luận án tiến sĩ y học 2022 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM THẢO CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LÂM THẢO CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Lâm Thảo Cường NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học lịch sử bệnh học dị dạng mạch máu 1.2 Sinh bệnh học dị dạng mạch máu bẩm sinh 1.3 Phân loại bất thường mạch máu bẩm sinh 1.4 Chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên đơn 1.5 Điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên 19 1.6 Đánh giá kết điều trị 28 1.7 Tình hình nghiên cứu 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 38 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.5 Liệt kê định nghĩa biến số 39 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 42 2.7 Quy trình nghiên cứu 44 2.8 Phương pháp phân tích liệu 62 2.9 Đạo đức nghiên cứu 63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 64 64 3.2 Kết trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch động tĩnh mạch ngoại biên cồn tuyệt đối 71 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 81 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 86 86 4.2 Kết trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch động tĩnh mạch ngoại biên cồn tuyệt đối 4.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 99 118 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT AVF Arteriovenous fistula Rò động tĩnh mạch AVM Arteriovenous malformation Dị dạng động-tĩnh mạch BN Bệnh nhân CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính CVM Dị dạng mạch máu bẩm sinh DSA Congenital vascular malformation Digital Subtraction Angiography EUROCAT European Surveillance Mạng lưới giám sát dị tật of Congenital sau sinh Châu Âu Anomalies International Society for Hiệp hội quốc tế nghiên cứu the Study of Vascular bất thường mạch máu MRI Anomalies International Union of Angiology Magnetic resonance imaging Liên đoàn mạch máu học giới Cộng hưởng từ VM Venous malformation Dị dạng tĩnh mạch ISSVA IUA Chụp mạch số hóa xóa NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học Ị DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1: Liệt kê biến số 39 Bảng 2.2: Tóm tắt chẩn đốn xác định dị dạng tĩnh mạch dị dạng động-tĩnh mạch 46 Bảng 2.3: Chỉ định điều trị dị dạng tĩnh mạch 46 Bảng 2.4: Chỉ định điều trị dị dạng động-tĩnh mạch 47 Bảng 2.5: Phân loại kết điều trị lâm sàng 56 Bảng 2.6: Phân loại kết điều trị hình ảnh MRI 56 Bảng 2.7: Chuyển đổi điểm số theo thang điểm câu hỏi SF-36 59 Bảng 2.8: Các câu hỏi thuộc lĩnh vực sức khỏe 60 Bảng 2.9: Đánh giá kết điều trị theo lâm sàng MRI 61 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 18 tuổi 65 Bảng 3.2: Lý vào viện 66 Bảng 3.3: Đặc điểm thương tổn lâm sàng 67 Bảng 3.4: Đặc điểm thương tổn MRI 68 Bảng 3.5: Đặc điểm phân loại thương tổn dị dạng tĩnh mạch 69 Bảng 3.6: Đặc điểm phân loại thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch 70 Bảng 3.7: Phương pháp tiếp cận thương tổn thủ thuật hỗ trợ 72 Bảng 3.8: Chi tiết điều trị cồn tuyệt đối 73 Bảng 3.9: Kết yếu tố cải thiện MRI 75 Bảng 3.10: So sánh chất lượng sống bệnh nhân 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch trước sau điều trị 77 Bảng 3.11: So sánh chất lượng sống bệnh nhân 18 tuổi mắc dị dạng động-tĩnh mạch trước sau điều trị 78 Bảng 3.12: So sánh chất lượng sống bệnh nhân 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch trước sau điều trị 79 Bảng 3.13: So sánh chất lượng sống bệnh nhân 18 tuổi mắc dị dạng động-tĩnh mạch trước sau điều trị 79 Bảng 3.14: Biến chứng điều trị 80 Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan hiệu điều trị dị dạng tĩnh mạch 81 Bảng 3.16: Các yếu tố liên quan hiệu điều trị dị dạng động-tĩnh mạch 82 Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng sống bệnh nhân 18 tuổi 84 Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng sống bệnh nhân 18 tuổi 85 Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi giới số nghiên cứu 87 Bảng 4.2: Tần suất thương tổn theo vị trí giải phẫu loại thương tổn 90 Bảng 4.3: So sánh hệ thống phân loại Yakes Do 99 Bảng 4.4: So sánh hiệu điều trị biến chứng theo tác nhân xơ hóa 102 Bảng 4.5: Kết cải thiện lâm sàng số nghiên cứu 107 Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng điều trị dị dạng động-tĩnh mạch cồn tuyệt đối số tác giả 117 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 64 Biểu đồ 3.2: Tuổi trung bình bệnh nhân theo loại thương tổn 65 Biểu đồ 3.3: Thời gian trung bình chẩn đốn, điều trị theo loại thương tổn 66 Biểu đồ 3.4: Chỉ định điều trị 71 Biểu đồ 3.5: Kết điều trị chung đánh giá lâm sàng 73 Biểu đồ 3.6: Mức độ cải thiện lâm sàng theo loại thương tổn 74 Biểu đồ 3.7: Kết điều trị đánh giá MRI 76 Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 44 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Hình ảnh dị dạng mạch máu cẳng tay trái y văn cổ Hình 1.2: Dị dạng tĩnh mạch vùng gối trái Hình 1.3: Dị dạng động tĩnh mạch vùng bàn chân phải Hình 1.4: Dị dạng động tĩnh mạch vùng mơi 10 Hình 1.5: Siêu âm phát vị trí rị động-tĩnh mạch 10 Hình 1.6: Dị dạng động-tĩnh mạch cộng hưởng từ 12 Hình 1.7: Dị dạng tĩnh mạch phim chụp mạch số hóa xóa 14 Hình 1.8: Phân loại dị dạng tĩnh mạch chụp mạch số hóa theo Puig 15 Hình 1.9: Hệ thống phân loại dị dạng động tĩnh mạch theo Yakes 17 Hình 1.10: Phân loại thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch theo Do 18 Hình 1.11: Minh hoại phương pháp phẫu thuật theo Belov 21 Hình 1.12: Điều trị xơ hóa dị dạng tĩnh mạch vùng cổ cồn tuyệt đối 24 Hình 1.13: Can thiệp nội mạch tiêm cồn tuyệt đối điều trị dị dạng động-tĩnh mạch vùng hàm mặt 27 Hình 1.14: Chọn mặt cắt bình diện cho kích thước lớn (mặt phẳng trán, khối thương tổn kẽ viền) 30 Hình 1.15: Dị dạng động-tĩnh mạch vùng gối 31 Hình 1.16: Dị dạng động-tĩnh mạch vùng tai 31 Hình 1.17: Dị dạng động-tĩnh mạch ngón I 32 Hình 2.1: Thủ thuật đâm kim trực tiếp điều trị dị dạng tĩnh mạch 49 Hình 2.2: Tiếp cận động mạch đùi thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch 50 Hình 2.3: Minh họa phương pháp chọn lựa cách tiếp cận ổ dị dạng 54 VII/ Hoạt động xã hội 32- Trong suốt tuần qua, thời gian vấn đề sức khỏe thể lực cảm xúc gây trở ngại đến hoạt động xã hội bạn (ví dụ thăm bạn bè, mối quan hệ ) ? □Suốt thời gian □Một thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Không VIII/ Sức khỏe chung 33- Tôi cảm giác dễ bị bệnh so với người khác □Hồn tồn □Thường sai □Thường □Khơng biết □Hồn tồn sai 34- Tơi khỏe số người mà tơi biết □Hồn tồn □Thường sai □Thường □Khơng biết □Hồn tồn sai 35- Tơi cảm thấy sức khỏe tơi xấu □Hồn tồn □Thường sai □Thường □Khơng biết □Hồn tồn sai 36- Sức khỏe tơi tuyệt vời □Hồn tồn □Thường sai □Thường □Hồn tồn sai □Khơng biết Phụ lục 3: BẢNG CÂU HỎI Peds QL Trong vòng tháng qua, mức độ khó khăn mà ơng (bà) gặp phải thực hoạt động sau? Chức vận động Đi lại khó khăn Chạy nhảy khó khăn Khó khăn thể dục thể thao Khó nâng vật nặng Khó khăn tự tắm Làm việc nhà khó khăn Cảm thấy đau thể Cảm thấy cạn kiệt nặng lượng Chức nâng cảm xúc Cảm thấy sợ hãi Cảm thấy buồn bã, chán nản Cảm thấy giận Cảm thấy khó ngủ Cảm thấy lo lắng Khô ng 0 0 0 0 Khô ng 0 0 Gần không 1 1 1 1 Gần không 1 1 Thỉ nh thoả ng 2 2 2 2 Thỉ nh thoả ng 2 2 Thườ ng xuyê n 3 3 3 3 Thườ ng xuyê n 3 3 Rấ t thườ ng xuyê n 4 4 4 4 Rất thườ ng xuyê n 4 4 Khó hịa đồng với bạn Rất thườ ng xuyê n Các bạn không muốn chơi Bị bạn trêu chọc 4 Chức xã hội Không làm việc phù hợp lứa tuổi Khó theo kịp bạn vui chơi Chức học tập Khó ý lớp học Khó nhớ học tập Khó theo kịp vỡ lớp Nghỉ học cảm thấy không khỏe Nghỉ học để điều trị bệnh Khô ng Khô ng 0 0 Gần không Gần không 1 1 Thỉ nh thoả ng Thỉ nh thoả ng 2 2 Thườ ng xuyê n Thườ ng xuyê n 3 3 Rất thườ ng xuyê n 4 4 Phụ lục 4: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Phụ lục 4.1: Minh họa hình ảnh dị dạng động-tĩnh mạch loại IIb-Yakes Bệnh nhân Hồ Kiều Tr, nữ 15 tuổi, MHS: N20-0047190, thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch vùng cánh tay phải Tăng tín hiệu, bắt thuốc mạnh T1W xóa mỡ sau tiêm thuốc tương phản từ (a), MRI động học dựng hình động mạch cấp máu cho ổ dị dạng (b), hình ảnh MRI sau điều trị, giảm bắt thuốc tương phản từ(c), DSA, nhánh động mạch cấp máu từ động mạch cánh tay (d), tĩnh mạch dẫn lưu phình-giãn (e), siêu chọn lọc thuyên tắc-xơ hóa nhánh động mạch cấp máu (f), ổ dị dạng xơ hóa gần hồn tồn (g) a b c d e f g Phụ lục 4.2: Minh họa hình ảnh dị dạng động-tĩnh mạch loại III-Yakes Bệnh nhân Trần Việt H, nam, 19 tuổi, MHS: N19-0016456, thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch vùng mặt Tổn thương giảm tín hiệu T1W T1W, (mũi tên) (a), MRI động học dựng hình động mạch cấp máu cho ổ dị dạng (b), hình ảnh MRI sau điều trị, tín hiệu mơ xơ (c), giảm kích thích ổ dị dạng MRI động học dựng hình mạch máu (d), nhiều động mạch cấp máu từ nhánh hàm nhiều tĩnh mạch dẫn lưu phình-giãn (e), siêu chọn lọc thuyên tắc-xơ hóa nhánh động mạch cấp máu (f), ổ dị dạng xơ hóa gần hồn tồn (g) a b e c f d g Phụ lục 4.3: Minh họa hình ảnh dị dạng tĩnh mạch loại II-Puig Bệnh nhân Trương Thành D, nam, 58 tuổi, MHS: A07-0043541, thương tổn dị dạng tĩnh mạch vùng mặi Trên mặt phẳng trán, tăng tín hiệu, bắt thuốc mạnh T1W xóa mỡ sau tiêm thuốc tương phản từ (mũi tên) (a), tăng tín hiệu, bắt thuốc mạnh T1W xóa mỡ sau tiêm thuốc tương phản từ mặt phẳng ngang (mũi tên) (b), giảm thể tích tín hiệu MRI sau điều trị (c), DSA, thương tổn dị dạng tĩnh mạch vùng mặt hồi lưu tĩnh mạch cảnh ngồi (d), thương tổn giảm kích thước sau điều trị lần 1(e), thương tổn xơ hóa gần hoàn toàn sau điều trị lần (f) a b c d e f Phụ lục 4.4: Minh họa hình ảnh dị dạng tĩnh mạch loại II-Puig Bệnh nhân Nguyễn Trung Đ, nam, tuổi, MHS: N18-0277717, thương tổn dị dạng tĩnh mạch vùng môi Trên mặt phẳng đứng dọc, tăng tín hiệu, bắt thuốc mạnh T1W xóa mỡ vùng môi sau tiêm thuốc tương phản từ (a), sau điều trị, thương tổn giảm thể tích, giảm tín hiệu, bắt thuốc T1W xóa mỡ sau tiêm thuốc tương phản (b), DSA, thương tổn dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu tĩnh mạch hàm (c), thương tổn xơ hóa gần hồn tồn sau điều trị lần (d) a b c d Phụ lục 5: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên Nhà tài trợ: Khơng Nghiên cứu viên chính: Lâm Thảo Cường Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Dị dạng mạch máu bất thường bẩm sinh không gặp người lớn trẻ em Bệnh lý gây ảnh hưởng đến hình thái, chức thẩm mỹ người bệnh Trong năm qua, việc chẩn đoán, phân loại điều trị bệnh lý có bước tiến vượt bậc Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh triển khai có hiệu phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh lý dị dạng mạch máu từ năm 2019 Đề tài thực nhằm mục tiêu nghiên cứu hình thái lâm sàng đặc điểm cận lâm sàng dị dạng mạch máu ngoại biên Bên cạnh đó, đề tài đánh giá kết bước đầu điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên Việc tham gia vào nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, khơng ép buộc dụ dỗ Ơng/Bà tham gia nghiên cứu Ơng/Bà ngừng tham gia chương trình nghiên cứu lúc Xin Ơng/Bà vui lịng đọc kỹ thơng tin Nếu Ơng/Bà khơng đọc được, có người đọc giúp Ơng/Bà Ơng/Bà có quyền nêu thắc mắc người phụ trách chương trình giải thích cặn kẽ trước Ơng/Bà định Nếu Ông/Bà đồng ý tham gia nghiên cứu, xin Ông/Bà vui lòng điền đầy đủ chi tiết ký tên làm dấu vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học Lý thực nghiên cứu cách tiến hành gì? • Dị dạng mạch máu ngoại biên bệnh lý bẩm sinh phức tạp, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức vùng quan bị ảnh hưởng Nghiên cứu thực nhằm mục đích khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý đánh giá kết phương pháp điều trị • Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh triển khai có hiệu phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh lý dị dạng mạch máu từ năm 2019 • Đây nghiên cứu theo dõi dọc tiến cứu kết hợp hồi cứu Các số liệu ghi nhận theo bệnh án mẫu thống Tiêu chuẩn chọn bệnh tất bệnh nhân chẩn đoán điều trị dị dạng mạch máu vùng đầu, mặt, cổ, thân tứ chi; Có triệu chứng biến chứng dị dạng mạch máu: đau, sưng, loét, hoại tử da, nhiễm trùng thứ phát, chảy máu; Và/hoặc ảnh hưởng tâm lý thẩm mỹ: tự ti hình dáng, khuyết điểm vùng da bị dị dạng mạch máu Tiêu chí loại ra: Những bệnh nhân chẩn đốn "u máu" dị dạng mạch máu khác (dị dạng mao mạch, dị dạng bạch mạch, rò động-tĩnh mạch), dị dạng mạch máu kết hợp (mao mạch-động mạch-tĩnh mạch-bạch mạch) bất thường đặc biệt (Klippel-Trenaunay, Sturge-Weber, Bannayan-Riley-Ruvalcaba) • Dự kiến cỡ mẫu 125 bệnh nhân Chuyện xảy cho Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu này? • Ơng/Bà điều trị theo quy trình kỹ thuật áp dụng thường quy bệnh viện • Khi Ơng /Bà đồng ý tham gia nghiên cứu, thơng tin Ơng/Bà bảo mật theo quy định bệnh viện Các nguy lợi ích xảy cho Ông/Bà tham gia nghiên cứu? • Nguy mà Ơng/Bà phản ứng dị ứng hay phản vệ thực phương tiện chẩn đốn hình ảnh, can thiệp có sử dụng thuốc cản quang Các thuốc trình điều trị hậu phẫu Hiện chưa ghi nhận biến cố bệnh nhân điều trị dị dạng mạch máu Bên cạnh đó, q trình điều trị, NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN luận án tiến sĩ y học biến cố phẫu thuật xảy Tuy nhiên tỷ lệ biến cố nguy thấp