luận án tiến sĩ y học đề tài NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON Ngành: Nội tiêu hoá Mã ngành đào tạo: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đào Văn Long HÀ NỘI – 2022 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON LỜI CÁM ƠN Trong q trình thực hồn thành luận án này, nhận giúp đỡ tận tình nhiều quan, tập thể, thầy cô giáo, anh chị đồng nghiệp Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ kính trọng lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng vơ biết ơn sâu sắc đến GS.TS Đào Văn Long người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên quan tâm giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ, tạo điều kiện Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp đặc biệt Trung tâm Tiêu hoá – Gan Mật, Bệnh viện Bạch Mai, nơi tiến hành nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Thày, Cô hội đồng chấm chuyên đề, luận án, phản biện đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Tơi xin chân thành cám ơn bệnh nhân nhiệt tình tham gia nghiên cứu, giúp tơi có số liệu khoa học xác Cuối cùng, tơi vơ biết ơn gia đình, người thân, bạn bè động viên, chia sẻ, dành điều kiện thuận lợi giúp vượt qua khó khăn để hồn thành luận án Tác giả luận án NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ TẠI RUỘT NON Nguyễn Hồi Nam LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Hồi Nam, nghiên cứu sinh khoá 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tiêu hoá, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn khoa học GS TS Đào Văn Long Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nghiên cứu sinh Nguyễn Hoài Nam DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT activated partial thromboplastin time – thời gian BUN thromboplastin phần hoạt hoá blood urea nitrogen –ni tơ ure máu CS Cộng CLVT Chụp cắt lớp vi tính DIII-IV Đoạn III, IV GIST GOT Gastrointestinal stromal tumor - u mô đệm dày ruột Glutamic-Oxaloacetic Transaminase GPT Glutamat Pyruvat Transaminase INR International Normalized Ratio – tỷ lệ chuẩn hoá quốc IQR tế interquartile range - khoảng tứ phân vị MRI Magnetic Resonance Imaging - chụp cộng hưởng từ NSAIDs thuốc chống viêm giảm đau không steroid NSRN Nội soi ruột non NSRNBK Nội soi ruột non bóng kép SPECT Single-photon emission computed tomography chụp Sp02 cắt lớp xạ đơn proton Độ bão hoà oxy máu ngoại vi XHTH Xuất huyết tiêu hoá MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non 1.1.2 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non 1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non 1.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 1.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non 1.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 1.3.1 Can thiệp nội soi 1.3.2 Phẫu thuật 1.3.3 Can thiệp mạch 1.3.4 Điều trị thuốc 1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 1.4.1 Chỉ định chống định NSRNBK 1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK 1.4.3 Khả chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non NSRNBK 1.4.4 Khả can thiệp cầm máu NSRNBK XHTH ruột non 1.4.5 Biến chứng NSRNBK 1.4.6 Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH ruột non 1.5 NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM 3 10 10 14 23 23 24 24 25 26 26 26 28 30 31 33 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.5.1 Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK 2.5.2 Kĩ thuật NSRNBK 2.5.3 Nhận định đánh giá tổn thương phát NSRNBK 2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK 36 36 37 37 37 37 38 39 39 40 41 44 2.5.5 Can thiệp phẫu thuật 2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau viện 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.7.1 Các biến số lâm sàng 2.7.2 Các biến số cận lâm sàng 2.7.3 Các biến số nội soi ruột non bóng kép 2.7.4 Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi 2.7.5 Các biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 2.7.6 Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.9 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1 Phân bố giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu 3.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 3.1.3 Tiền sử bệnh lý tiền sử dùng thuốc 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Mức độ thiếu máu xét nghiệm 3.2.2 Các xét nghiệm khác 3.2.3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền 3.2.4 Các bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 3.3.2 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH 3.3.3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH 3.3.4 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH 3.3.5 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH 3.3.6 Vị trí tổn thương gây XHTH 3.3.7 Phân bố nguyên nhân theo giới 3.3.8 Phân bố nguyên nhân theo tuổi 3.3.9 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nguyên nhân XHTH 3.3.10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền nguyên nhân XHTH 3.4 ĐIỀU TRỊ 46 47 47 48 49 49 50 51 53 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 61 61 62 63 63 64 64 64 66 67 68 68 70 71 73 74 75 3.4.1 Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu 3.4.2 Nội soi can thiệp 3.4.3 Phẫu thuật 3.4.4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 3.4.5 Tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị 3.4.6 Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH ruột non 3.5 Biến chứng tác dụng không mong muốn làm NSRNBK 75 76 79 81 82 83 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 4.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 4.1.3 Tiền sử bệnh lý 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 4.1.5 Mức độ thiếu máu xét nghiệm huyết học 4.1.6 Các kết xét nghiệm khác 4.1.7 Đặc điểm tổn thương ruột non chụp cắt lớp vi tính 4.2 ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 4.2.1 Tỷ lệ phát nguyên nhân gây XHTH ruột non 4.2.2 Phân bố tổn thương phát qua NSRNBK 4.2.3 Phân bố nguyên nhân gây XHTH ruột non 4.2.4 Vị trí tổn thương 4.3 ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 4.3.1 NSRNBK can thiệp cầm máu 4.3.2 Điều trị phẫu thuật 4.3.3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 85 85 85 86 86 87 89 92 93 94 94 95 101 102 103 104 114 117 118 KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Hình ảnh tổn thương phát qua nội soi ruột non bóng kép Bệnh án nghiên cứu Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học 119 121 DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương cầm chảy máu theo Shinozaki, Tanaka CS 29 Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka CS) 37 Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng máu cấp lâm sàng 39 Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu 43 Bảng 2-4: biến số lâm sàng 49 Bảng 2-5: biến số cận lâm sàng 50 Bảng 2-6: biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép 51 Bảng 2-7: biến số liên quan can thiệp nội soi 53 Bảng 2-8: biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 Bảng 2-9: biến số liên quan theo dõi bệnh nhân 54 Bảng 3-1: tổn thương phát nội soi ruột non bóng kép 56 Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 57 Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 57 Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3-8: mức độ thiếu máu bệnh nhân xét nghiệm huyết học 61 Bảng 3-9: kết xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác 62 Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu 63 Bảng 3-11: bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát qua NSRNBK 64 Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước 64 Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non 65 Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương u ruột non 65 4.1.3 Biến chứng NSRNBK lần Biến cố Đường miệng Có Khơng Đường hậu mơn Có Khơng (1) Hạ HA (< 90/60mmHg) (2) Giảm SpO2 < 90% (3) Nhịp chậm (4) tăng tiết đờm rãi (5) chảy máu (6) thủng ruột (7) viêm tuỵ cấp (8) viêm phổi trào ngược (9) khác Xử trí (chọn cách dưới) Xử trí: (1) Xử trí nội khoa lúc soi, dừng thủ thuật (2) Can thiệp nội soi, khơng ảnh hướng đến q trình điều trị chung (3) Phải điều trị nội khoa thêm, kéo dài thời gian điều trị chung (4) Phải can thiệp phẫu thuật , nút mạch để kiểm soát điều trị biến chứng (5) Khơng kiểm sốt được, nặng tử vong 4.2 NSRNBK lần 2, NSRNBK lần đường miệng đường hậu môn đường Thời gian soi (phút) Đặt nội khí quản Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Propofol (mg) Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Không □ Là: Là: Là: ……………… ……………… ……………… … ……………… … ……………… … ……………… Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Buscopan(mg) Thuốc khác NSRNBK lần đường miệng đường hậu môn đường Thời gian soi (phút) Đặt nội khí quản Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Propofol (mg) Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Liều: …………… Liều: …………… Liều: …………… Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Là: Là: Là: ……………… ……………… ……………… … ……………… … ……………… … ……………… Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Buscopan(mg) Thuốc khác 4.3 Biến chứng NSRNBK lần 2, NSRNBK lần Biến cố Đ.miệng Có Khơn g NSRNBK lần Đ Hậu mơn Có Khơn g Đ.miệng Có Khơn g Đ Hậu mơn Có Khơn g (1) Hạ HA (2) Giảm SpO2 < 90% (3) Nhịp chậm (4) tăng tiết đờm rãi (5) chảy máu (6) thủng ruột (7) viêm tuỵ cấp (8) viêm phổi trào ngược (9) khác Xử trí: Xử trí nội khoa lúc soi, khơng phải dừng thủ thuật □ Can thiệp nội soi, không ảnh hướng đến trình điều trị chung □ Phải điều trị nội khoa thêm, kéo dài thời gian điều trị chung □ Phải can thiệp phẫu thuật , nút mạch để kiểm sốt điều trị biến chứng □ Khơng kiểm soát được, nặng tử vong □ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 LỜI CAM ĐOAN Nguyễn Hồi Nam DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép nguyên nhân bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non CHƯƠNG TỔNG QUAN RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON Giải phẫu ruột non Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non Các nguyên nhân gây XHTH ruột non CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Chụp mạch Chụp cộng hưởng từ Chụp cắt lớp xạ đơn proton Các kĩ thuật nội soi ruột non Nội soi ruột non viên nang Nội soi ruột non bóng kép Nội soi ruột non bóng đơn Nội soi ruột non xoắn ốc Dụng cụ nội soi NaviAidTM BGE Ưu điểm nội soi ruột non chuyên sâu NSRNBK ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON Can thiệp nội soi Phẫu thuật Can thiệp mạch Điều trị thuốc NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON Chỉ định chống định NSRNBK Các bước tiến hành NSRNBK NSRNBK đường miệng NSRNBK đường hậu mơn Khả chẩn đốn ngun nhân XHTH ruột non NSRNBK Khả can thiệp cầm máu NSRNBK XHTH ruột non Biến chứng NSRNBK Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH ruột non NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn loại trừ: ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK Kĩ thuật NSRNBK Nhận định đánh giá tổn thương phát NSRNBK Tổn thương u Tổn thương polyp Túi thừa ruột non Bất thường mạch máu Tổn thương loét Các tổn thương khác Vị trí tổn thương Can thiệp cầm máu qua NSRNBK Can thiệp phẫu thuật Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật Theo dõi bệnh nhân sau viện SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU Các biến số lâm sàng Các biến số cận lâm sàng Các biến số nội soi ruột non bóng kép Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi Các biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH XỬ LÝ SỐ LIỆU KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI CHƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Phân bố giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu Tiền sử xuất huyết tiêu hoá Tiền sử bệnh lý tiền sử dùng thuốc Triệu chứng lâm sàng ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Mức độ thiếu máu xét nghiệm Các xét nghiệm khác Số lượng chế phẩm máu phải truyền Các bất thường phát chụp cắt lớp vi tính ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH Tổn thương polyp ruột non Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH Vị trí tổn thương gây XHTH Phân bố nguyên nhân theo giới Phân bố nguyên nhân theo tuổi Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nguyên nhân XHTH Số lượng khối hồng cầu phải truyền nguyên nhân XHTH ĐIỀU TRỊ Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu Nội soi can thiệp Tổn thương gây XHTH phương pháp can thiệp cầm máu Kết sau can thiệp cầm máu qua nội soi Tỷ lệ tái chảy máu nhóm bệnh nhân can thiệp nội soi Xử trí bệnh nhân nhóm can thiệp nội soi tái chảy máu Phẫu thuật Loại phẫu thuật Kết phẫu thuật Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật Tỷ lệ tái chảy máu Tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH ruột non Biến chứng tác dụng không mong muốn làm NSRNBK CHƯƠNG BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Đặc điểm tuổi giới Tiền sử xuất huyết tiêu hoá Tiền sử bệnh lý Triệu chứng lâm sàng Mức độ thiếu máu xét nghiệm huyết học Các kết xét nghiệm khác Đặc điểm tổn thương ruột non chụp cắt lớp vi tính ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON Tỷ lệ phát nguyên nhân gây XHTH ruột non Phân bố tổn thương phát qua NSRNBK Bất thường mạch máu ruột non gây XHTH Tổn thương túi thừa ruột non gây XHTH Tổn thương loét ruột non gây XHTH Các tổn thương khác ruột non Phân bố nguyên nhân gây XHTH ruột non Vị trí tổn thương ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON NSRNBK can thiệp cầm máu Tỷ lệ tái chảy máu nhóm nội soi can thiệp Can thiệp nội soi cho bất thường mạch máu Can thiệp cầm máu cho túi thừa ruột non Cầm máu nội soi cho tổn thương khác Biến chứng, tác dụng không mong muốn làm NSRNBK Điều trị phẫu thuật Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, NSRNBK nguyên nhân XHTH Hình ảnh NSRNBK nguyên nhân gây XHTH đại thể ruột non Kết điều trị XHTH ruột non Điều trị phẫu thuật Điều trị nội khoa KHUYẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN QUA NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP Tổn thương u ruột non Tổn thương polyp ruột non Bất thường mạch máu Loét ruột non tổn thương khác BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHIẾU CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU 4.4 Tổn thương phát NSRNBK 4.4.1 Có phát bất thường: 4.4.2 Có □ Bất thường mạch máu: Có □ Khơng □ Khơng □ Phân loại bất thương mạch máu theo YANO: ……… Vị trí: (1) tá tràng □; (2) hỗng tràng □; 4.4.3 Loét ruột non (ko ác tính): Có □ Ngun nhân: (3) hồi tràng □; (4) nhiều vị trí □ Khơng □ (1) Crohn □ (2) lao □ (3) miệng nối □ (4) NSAIDs □ (5) khơng RNNN □ (6) khác……… Vị trí: (1) tá tràng □; tràng □; (2) hỗng tràng □; (3) hồi (4) nhiều vị trí □ Kích thước: ≤ 0,5cm □; 0,5 – cm □; ≥ 1cm □ Sinh thiết: Có □ Khơng □ 4.4.4 Viêm: Có □ Khơng □ Vị trí: (1) tá tràng □; (2) hỗng tràng □; 4.4.5 Túi thừa ruột non: Có □ Loại túi thừa: (1) Meckel □ Vị trí: (1) tá tràng □; (3) hồi tràng □; Không □ (2) không Meckel □ (2) hỗng tràng □; Loét đáy túi thừa: (1) Có □ (4) nhiều vị trí □ (3) loại □ (3) hồi tràng □; (2) Không □ (4) nhiều vị trí □ (3) khơng xác định □ Bất thường mạch máu đáy túi thừa: (1) Có □; (2) Không □; (3) không xác định □ 4.4.6 U ruột non: Có □ GPB u Khơng □ (1) GIST □ (2) Adenocarcinoma □ (4) U carcinoid □ (5) u mạch □ Loại u: (1) lớp niêm mạc □ (3) u lympho □ (6) khác: ………………… (2) lớp hạ niêm mạc □ Phân loại Paris cho u lớp niêm mạc:……… Nếu ung thư sớm (typ – Paris): loại gì:……… Lt bề mặt u: Có ☐ Kích thước u: Không ☐ ≤ 1cm □ Không quan sát rõ ☐ – cm □ Vị trí: (1) tá tràng □; (2) hỗng tràng □; Làm sinh thiết: Có □ Khơng □ Sinh thiết kết mơ học: Có □ ≥ 2cm □ (3) hồi tràng □; (4) nhiều vị trí □ Khơng □ Sinh thiết có phù hợp với mơ học sau mổ: (1) Có □; (2) Không □; (3) không mổ □ 4.4.7 Polyp ruột non: Có □ Loại polyp Khơng □ (1) tăng sản □ (2) PL tuyến □ (3) Peutz Jegher □ (4) tuyến Bruner □ (5) không làm GPB □ (6) khác ……………… Kích thước lớn nhất: ≤ 0.5cm □ 0.5 – 1cm □ 1- 2cm □ ≥ 2cm □ Vị trí: (1) tá tràng □; (2) hỗng tràng □; (3) hồi tràng □; (4) nhiều vị trí □ Dạng polyp (1) lồi, có cuống □ (3) phẳng < 1cm □ (2) lồi, không cuống □ (4) phẳng > 1cm (LST) □ 4.4.8 Nhiễm ký sinh trùng: Có □ Khơng □ Loại KST (1) giun móc, tóc □ (3) giun đũa □ (2) sán ruột □ Vị trí: (1) tá tràng □; khác:………………………………… (2) hỗng tràng □; (3) hồi tràng □; 4.4.9 Loạn sản bạch mạch (lymphagiectasia): Có □ Vị trí: (1) tá tràng □; (2) hỗng tràng □; 4.4.10 Tổn thương khác: Có □ (4) nhiều vị trí □ Không □ (3) hồi tràng □; (4) nhiều vị trí □ Khơng □ Vị trí tổn thương Loại tổn thương khác Tá tràng Hỗng tràng Hồi tràng Nhiều vị trí 4.5 Ngun nhân gây XHTH 4.5.1 Có chẩn đốn ngun nhân XHTH RN Có ☐ Khơng ☐ 4.5.2 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn nghiên cứu: (1) Tổn thương chảy máu NSRNBK, MSCT, phẫu thuật □ (2) Tổn thương có dấu hiệu chảy máu tạm cầm □ (3) Tổn thương cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH theo □ tiêu chuẩn Shinozako (4) Tổn thương cầm chảy máu nguyên nhân không chắn theo tiêu □ chuẩn Shinozako (5) không thấy nguyên nhân XHTH □ 4.5.3 Loại nguyên nhân gây XHTH (1) bất thường mạch máu □ (4) u/ polyp □ (2) loét ruột non □ (5) khác…………………………………… (3) túi thừa ruột non □ (6) không thấy nguyên nhân □ 4.5.4 Vị trí nguyên nhân gây XHTH Vị trí: (1) tá tràng □; (2) hỗng tràng □; (3) hồi tràng □; (4) nhiều vị trí □ 4.5.5 Đường NSRNBK phát tổn thương (1) đường miệng □ (2) đường hậu môn □ (3) hai đường □ 4.6 Soi hết tồn RN khơng Nếu NSRNBK đường, có soi hết tồn RN: Có □ Lý không soi hết: Không □ (1) sẹo mổ cũ □ (2) có biến chứng □ (3) hẹp RN □ (4) thấy tổn thương, không soi tiếp □ (5) không rõ nguyên nhân □ Khác: ……………………………………………………… ĐIỀU TRỊ 5.1 Can thiệp nội soi: Có □ Khơng □ Kĩ thuật can thiệp cầm máu áp dụng (1) tiêm Adrenalin □ (2) kẹp clip □ (3) APC □ (4) cắt polyp □ (5) tiêm Histoacryl □ Khác…………………… … Kết tức sau can thiệp cầm máu (1) thành cơng cầm máu, viện □ (2) thành công cầm máu tạm thời để chuyển phẫu thuật □ (3) không thành công, phẫu thuật □ (4) không thành công, tự cầm □ Chảy máu lại nằm viện: Có □ (5) khác:…………………………………… Khơng □ Xử trí chảy máu lại nằm viện (1) NSRNBK lại tổn thương can thiệp tiếp (2) NSRNBK lại, có can thiệp thành công (3) Phẫu thuật (4) Điều trị nội khoa (5) Khác …………………………………… Nếu có can thiệp cầm máu qua NSRNBK lần 2, kĩ thuật cầm máu áp dụng (1) tiêm Adrenalin □ (2) kẹp clip □ (3) APC □ (4) cắt polyp □ (5) tiêm Histoacryl □ Khác……………………… Kết NSRNVBK can thiệp cầm máu lần (1) thành công cầm máu, viện □ (2) thành công cầm máu tạm thời để chuyển phẫu thuật □ (3) không thành công, phẫu thuật □ (4) không thành công, tự cầm □ (5) khác:…………………………………… 5.2 Điều trị phẫu thuật: Có □ Khơng □ Loại phẫu thuật (1) mổ cấp cứu sau NSRNBK chẩn đoán □ (2) mổ có chuẩn bị sau NSRNBK chẩn đốn □ (3) mổ sau NS can thiệp cầm máu KHƠNG thành cơng □ (4) mổ sau NS can thiệp cầm máu thành công tạm thời □ (5) khác ……………………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật (1) cắt đoạn ruột non có tổn thương □ (2) khâu cầm máu, không cắt đoạn ruột non □ (3) không loại bỏ nguyên nhân không tìm thấy □ (4) khơng loại bỏ ngun nhân tổn thương lan toả rộng □ (5) khác ……………………………………………………………… Kết sau phẫu thuật (1) loại bỏ nguyên nhân, viện □ (2) không loại bỏ NN, viện □ (3) nặng lên, tử vong □ (4) khác:…………………………… THEO DÕI SAU RA VIỆN Bệnh nhân thuộc nhóm: (1) can thiệp nội soi □ (2) phẫu thuật □ (3) không can thiệp phẫu thuật, thủ thuật Chảy máu thời gian theo dõi: Có □ Chẩn đốn chảy máu lại bằng: □ Không □ (1) triệu chứng BN kể lại □ (2) chẩn đoán BV khác □ ………………… (3) chẩn đoán BV Bạch Mai □ 10 Thời điểm chảy máu lại (ngày, tháng, năm)::…………… Xử trí chảy máu lại sau viện (1) NSRNBK lại, không can thiệp □ (5) phẫu thuật (2) NS can thiệp lại, thành công □ (6) điều trị nội khoa, cầm máu □ (3) NS can thiệp KHÔNG thành □ □ (7) khác:……………………… cơng, phẫu thuật ….……………………………… (4) NS can thiệp KHƠNG thành công, □ điều trị nội khoa Kết cục sau xử trí chảy máu lại (1) Cầm chảy máu, khơng tái phát chảy máu □ (2) Cầm chảy máu, có tái phát chảy máu □ (3) Tử vong □ BN có tử vong thời gian theo dõi: Có □ Lý tử vong: Không □ (1) XHTH □ (2) bệnh lý khơng có XHTH □ (3) bệnh lý khác □ (4) khác: …………………………………………………… Thời điểm theo dõi tái chảy máu cuối cùng: ………………… Người làm bệnh án Nguyễn Hoài Nam 11 PHIẾU CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP Họ tên bệnh nhân: Tuổi : giới:…… Điện thoại liên hệ: …………………………………… Địa : Sau bác sỹ thơng báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng lợi ích đối tượng tham gia vào nghiên cứu : NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TẠI RUỘT NON Tơi (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (đồng ý thực phương pháp nội soi ruột non bóng kép) Tơi xin tn thủ quy định nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm …… Họ tên người làm chứng Họ tên Đối tượng (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) ... không can thiệp phẫu thuật, thủ thuật 82 Biểu đồ 3-3 : Phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm điều trị 82 Biểu đồ 3-4 : Phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm ngun nhân 83 DANH MỤC HÌNH Hình 1-1 :... dụng không mong muốn khác 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1 : phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm bệnh nhân can thiệp nội soi 78 Biểu đồ 3-2 : phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm bệnh nhân... số liên quan nội soi ruột non bóng kép 51 Bảng 2-7 : biến số liên quan can thiệp nội soi 53 Bảng 2-8 : biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 Bảng 2-9 : biến số liên quan theo dõi