Đang tải... (xem toàn văn)
Nội soi ruột non bóng kép là kĩ thuật mới được áp dụng tại Việt Nam để điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non. Bài viết trình bày xác định tỷ lệ áp dụng kĩ thuật, tỷ lệ cầm máu thành công và tỷ lệ chảy máu tái phát của nội soi ruột non bóng kép can thiệp ở bệnh nhân bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 510 - THÁNG - SỐ -2022 ngừng tuần hoàn ngoại viện cho thấy rối loạn điện tâm đồ chủ yếu vơ tâm thu mạch cịn điện tim [8] 2.4 Các triệu chứng bệnh nhân ngừng tuần hồn Trong nghiên cứu chúng tơi, dấu hiệu ngừng thở - ngừng tim triệu chứng hay gặp chiếm 60,8%, sau đến SpO2 (độ bão hồ oxy máu)giảm (42,2%) tim chậm, rời rạc (39,2%) (Bảng 6) Dấu hiệu ngừng thở ngừng tim xác định mạch trung tâm khơng bắt khơng có tiếng tim nghe tim Ngừng thở ngừng tim thường giai đoạn muộn ngừng tuần hoàn Một số bệnh nhân ngừng thở ngừng tim nghiên cứu chúng tơi chủ yếu ngừng tuần hồn ngoại viện số trường hợp ngừng tuần hoàn nội viện phát muộn Giai đoạn bệnh nhân thường cấp cứu hiệu để lại di chứng thần kinh thiếu oxy Trong dấu hiệu SpO2 giảm nhịp tim chậm rời rạc cho thấy bệnh nhân phát ngừng tuần hoàn sớm Trên thực tế, hầu hết bệnh nhân ngừng tuần hồn có q trình diễn biến trước ngừng thở ngừng tim dấu hiệu nhịp tim chậm rời rạc SpO2 giảm dấu hiệu sớm cảnh báo bệnh nhân bị ngừng tuần hồn Xử trí cấp cứu giai đoạn thường hiệu thành công cao để lại di chứng thần kinh cho bệnh nhân V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 102 trẻ có cấp cứu ngừng tuần hoàn Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 6/2018 - 6/2019, đưa kết luận: Ngừng tuần hồn thường gặp nhóm tuổi chủ yếu xảy khoa cấp cứu khoa hồi sức cấp cứu Bệnh lý tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp nguyên nhân thường gặp gây ngừng tuần hoàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Melaku Bimerew, Adam Wondmieneh, Getnet Gedefaw, at al Survival of pediatric patients after cardiopulmonary resuscitation for in-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis Italian Journal of Pediatrics, 2021; 47(1):118 Atkins D., Everson-Stewart S., Sears G.K., et al Epidemiology and outcomes from out-ofhospital cardiac arrest in children: the resuscitation outcomes consortium epistry-cardiac arrest Circulation, 2009; 119: 148-4 Claudio Sandroni, Sonia D’Arrigo, Jerry P Nolan, et al Prognostication after cardiac arrest Critical Care, 2018; 22:150 Lopez-Herce J, Garcia C, Dominguez P, et al Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children Resuscitation, 2004; 63: 311- 20 K Maconochie, Robert Bingham, Christoph Eich, et al European Resuscitation Council Guidelines for esuscitation 2015 Section Paediatric life support, Resuscitation, 2015; 95, 223–248 Martha Matamoros, Roger Rodriguez, Allison Callejas, et al In-hospital Pediatric Cardiac Arrest in Honduras Pediatric Emergency Care, 2015; 31(1):31-5 Jung Lee, Wen-Chieh Yang, En-Pei Lee, at al Clinical Survey and Predictors of Outcomes of Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest Admitted to the Emergency Department, Scientific Reports, 2019; (1):7032) Tania MiyukiShimoda-Sakano, Cláudio Schvartsman, Amélia GoreteReisEpidemiology of pediatric cardiopulmonary resuscitation Jornal de Pediatria, 2020; 96 (4), 409-421 Morris MC, Nadkarni VM Pediatric cardiopulmonary -cerebral resuscitation: an overview and future directions Critical Care Clinics, 2003; 19(3):337-6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ RUỘT NON BẰNG NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP Nguyễn Hồi Nam1,2, Đào Văn Long2 TĨM TẮT 51 Nội soi ruột non bóng kép (NSRNBK) kĩ thuật áp dụng Việt Nam để điều trị xuất huyết tiêu hoá (XHTH) đại thể ruột non (RN) Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ áp dụng kĩ thuật, tỷ lệ 1Trung 2Đại tâm Tiêu hoá - Gan mật, Bệnh viện Bạch Mai học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồi Nam Email: namthbm@gmail.com Ngày nhận bài: 12.11.2021 Ngày phản biện khoa học: 28.12.2021 Ngày duyệt bài: 13.01.2022 cầm máu thành công tỷ lệ chảy máu tái phát NSRNBK can thiệp bệnh nhân (BN) XHTH đại thể RN Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu Kết quả: nghiên cứu 84 BN XHTH RN Có 29/84 BN (34,5%) cầm máu qua (nội soi) NS với kĩ thuật cầm máu kẹp clip (51,5%) điện đơng (39,4%) Kết 100% cầm máu thành công sau can thiệp NS, BN cầm máu tạm thời chuyển phẫu thuật điều trị triệt 23 BN ổn định viện Theo dõi dọc 23 BN điều trị can thiệp NS thời gian trung bình 160,6 ± 86,5 tuần, có 4/23 BN (17,4%) chảy máu tái phát Kết luận: can thiệp cầm máu qua NSRNBK kĩ thuật áp dụng để điều trị XHTH đại thể RN có hiệu 207 vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2022 Từ khoá: xuất huyết tiêu hoá ruột non, nội soi ruột non bóng kép Danh mục viết tắt: BN - bệnh nhân, XTTH – xuất huyết tiêu hoá, NS – nội soi, NSRNBK – nội soi ruột non bóng kép, RN: ruột non SUMMARY TREATMENT OF SMALL INTESTINAL BLEEDING BY DOUBLE-BALLOON ENTEROSCOPY Double-balloon enteroscopy (DBE) is a new technique, which has been applied recently in Vietnam to treat overt small intestinal bleeding (OSIB) The study objective: to determine the rate of technique application, the successful hemostasis, and the rebleeding rate of hemostasis therapeutic DBE in OSIB patients Research method: progression description analysis Results: the study was conducted on 84 patients with OSIB There were 29/84 patients (34.5%) who received endoscopic hemostasis with main techniques: clipping (51.5%) and electrocoagulation (39.4%) 100% of patients stopped bleeding after the endoscopic intervention, patients were transferred to surgery for tumor lesions or Meckel's diverticulum and 23 patients were discharged from the hospital Follow up of 23 patients with a mean period of 160.6 ± 86.5 weeks, 4/23 patients (17.4%) had recurrent bleeding Conclusion: DBE hemostasis therapy was an effective method to treat OSIB I ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) đại thể ruột non (RN) bệnh gặp Nội soi ruột non bóng kép (NSRNBK) phương pháp đời năm 2001 giúp chẩn đoán bệnh điều trị cho số tổn thương phù hợp [1] Hiện nay, cầm máu qua nội soi (NS) định cho bất thường mạch máu nhỏ tổn thương chảy máu lộ điểm mạch, nhờ giúp bệnh nhân (BN) khơng phải phẫu thuật, nhiên có tỷ lệ BN bị chảy máu tái phát, theo y văn từ 20 – 46% [2],[3],[4] NSRNBK áp dụng Việt Nam từ 2014 nay, chưa có nghiên cứu đánh giá kết áp dụng kĩ thuật để cầm chảy máu cho tổn thương RN Vì vậy, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: xác định tỷ lệ áp dụng kĩ thuật, tỷ lệ cầm máu thành công tỷ lệ chảy máu tái phát NSRNBK can thiệp bệnh nhân (BN) XHTH đại thể RN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đốn XHTH đại thể RN NSRNBK có phát tổn thương nằm đoạn RN từ papilla hết hồi tràng Các tổn thương coi nguyên nhân gây chảy máu RN đáp ứng tiêu chuẩn đây: Tổn thương có dấu hiệu chảy máu làm NSRNBK, chụp cắt lớp vi tính phẫu thuật Tổn thương có dấu hiệu chảy máu tạm cầm có cục máu đơng bám, lộ điểm mạch có máu đoạn RN quanh tổn thương Tổn thương cầm chảy máu, đáp ứng tiêu chuẩn nguyên nhân XHTH xác định Shinozaki CS [2] Bảng 0-1: Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây XHTH RN cho tổn thương cầm chảy máu theo Shinozaki CS [2] Tổn thương Bất thường mạch máu U/ polyp RN Túi thừa RN Loét RN Nguyên nhân XHTH xác định Loại 1B, typ 2, typ theo phân loại YANO có loét bề mặt, có tăng sinh mạch có kích thước > 2cm có lt Đường kính > 1cm Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân nghi ngờ XHTH ruột non NSRNBK không phát tổn thương, phát tổn thương nhóm ngun nhân khơng chắn theo Shinozaki CS, không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuật tiện XHTH RN bệnh lý gặp, kết n = 84 BN Địa điểm thời gian nghiên cứu: khoa Tiêu hoá, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, thời 208 Nguyên nhân không chắn Loại 1A khơng chảy máu u < 2cm khơng có lt bề mặt Khơng nhìn thấy lt Đường kính < 1cm gian từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2020 Các bước tiến hành nghiên cứu: a Chẩn đoán nguyên nhân XHTH RN NSRNBK b Chỉ định can thiệp cầm máu qua NSRNBK: áp dụng theo Hội NS tiêu hoá Nhật Bản, bao gồm [1]: - Các tổn thương chảy máu - Các tổn thương tạm cầm chảy máu, định can thiệp NS với: + Bất thường mạch máu (theo phân loại Yano): loại (loạn sản mạch), loại (tổn thương TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 510 - THÁNG - SỐ -2022 Dieulafoy) loại 3, kích thước < 1cm + Loét RN túi thừa RN (Meckel khơng phải Meckel) có lộ điểm mạch + Polyp chảy máu cắt polyp qua NS Bảng 0-2: phân loại Yano cho bất thường mạch máu [3] Loại Loại 1A Loại 1B Loại 2A Loại 2B Loại Loại Đặc điểm nội soi chấm xung huyết < 1mm, có khơng có chảy máu mảng xung huyết (vài mm), có khơng có chảy máu tổn thương chấm < 1mm, có chảy máu theo nhịp đập điểm đỏ lồi lên, đập, không kèm giãn tĩnh mạch xung quanh điểm đỏ lồi lên, đập, có kèm giãn tĩnh mạch xung quanh tổn thương khác, kích thước lớn, khơng xếp loại vào nhóm c Tiến hành kĩ thuật cầm máu nội soi - Kẹp clip: áp dụng cho tổn thương lộ điểm mạch - Điện đông: áp dụng cho tổn thương loạn sản mạch tổn thương lộ điểm mạch nhỏ < 2mm - Tiêm cầm máu: áp dụng tổn thương chảy máu nhiều để giảm tốc độ dịng chảy, giúp xác định xác vị trí chảy để kẹp clip điện đông - Cắt polyp snare: áp dụng cho polyp chảy máu c Can thiệp NS chia làm nhóm: - Can thiệp cầm máu tạm thời: tổn thương cầm máu NS cần phẫu thuật triệt căn, gồm tổn thương u RN túi thừa Meckel chảy máu - Can thiệp NS điều trị cầm máu chính, triệt để d Can thiệp cầm máu NS thành công: lâm sàng khơng có biểu tái chảy máu vòng 12h sau thủ thuật e Các điều trị khác: tổn thương khơng có định can thiệp cầm máu nội soi điều trị phẫu thuật điều trị nội khoa f Theo dõi tái chảy máu - Theo dõi BN khám lâm sàng vấn qua điện thoại định kỳ Mô học Tổn thương loạn sản mạch Tổn thương Dieulafoy Thông động tĩnh mạch tái chảy máu - Chẩn đốn XHTH tái phát BN có đại tiện phân đen phân máu tồn bãi có thiếu máu (Hemoglobin < 130g/l nam < 120g/l nữ giảm > 20g/l so với viện) phải truyền khối hồng cầu BN xác nhận chẩn đoán điều trị sở y tế Các biến số nghiên cứu - Nguyên nhân gây XHTH RN - Tỷ lệ áp dụng cầm máu qua NSRNBK tỷ lệ thành công, kĩ thuật cầm máu - Tỷ lệ tái chảy máu sau viện Xử lý số liệu: Số liệu nhập EPIDATA xử lý SPSS 21 với thuật toán phân tích sống cịn Kaplan-Meier kiểm định Log rank Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Khía cạnh đạo đức đề tài: Nghiên cứu thông qua hội đồng đạo đức Nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Hà Nội (QĐ số 187/HĐĐĐĐHYHN) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 05/2015 đến 05/2020, nghiên cứu thu thập 84 BN đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH RN Kết nghiên cứu sau: Nguyên nhân XHTH RN phương pháp điều trị Bảng 0-3: nguyên nhân gây XHTH phương pháp điều trị Nguyên nhân XHTH RN Bất thường mạch máu Loại (1A + 1B) Loại (2A + 2B) Loại Loại N % 20 12 23,8 Nội soi can thiệp Phẫu thuật Nội khoa ĐT Tạm thời 16 12 3 1 209 vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2022 Túi thừa 25 Meckel 19 29,8 19 Không Meckel Khối u/ polyp 30 35,7 26 (**) Loét 10,7 Tổng 84 100 23(27,4%) (*) 50(59,5%) 11(13,1%) (*) BN cầm máu NS tạm thời chuyển phẫu thuật (tính cho số liệu phẫu thuật) (**) u lympho RN lan toả u tuỵ giai đoạn di RN, phổi, lách Tỷ lệ áp dụng can thiệp cầm máu qua NSRN bóng kép BN XHTH RN 34,5% (29/84 BN), 27,4% BN can thiệp cầm máu nội soi điều trị 7,1% BN can thiệp nội soi cầm máu tạm thời trước chuyển phẫu thuật Loại can thiệp cầm máu áp dụng qua NSRNBK Bảng 0-4: loại can thiệp cầm máu qua NS áp dụng nghiên cứu N (tổn Tiêm AdreĐiện Loop + Tổng số Kẹp clip thương) nalin đông(*) cắt snare can thiệp Bất thường mạch máu 16 12 19 Túi thừa 7 U/ polyp Loét 1 Tổng 29 17 13 33 (*) 12 can thiệp điện đông APC can thiệp coagrasper Loại tổn thương Tỷ lệ tổn thương gây XHTH can thiệp nội soi là: bất thường mạch máu 55,2% (16/29), túi thừa RN 24,1% (7/29), u/polyp 17,2% (5/29) loét 3,5% (1/29) 51,5% (17/33) can thiệp cầm máu qua NS kẹp clip 39,4% (13/33) điện đông Tỷ lệ cầm máu sau NSRNBK can thiệp Bảng 0-5: Kết tức sau can thiệp cầm máu qua nội soi Kết can thiệp cầm máu N % Cầm máu viện 23 74.2 Cầm máu tạm thời chuyển mổ tổn thương cần điều trị 25.8 phẫu thuật triệt căn* Tổng 29 100.0 (*) phẫu thuật tổn thương khối u tổn thương túi thừa Meckel Tỷ lệ cầm máu sau NSRNBK can thiệp 29/29 BN, chiếm tỷ lệ 100% Nghiên cứu không gặp biến chứng nặng thủng, chảy máu… liên quan đến NS cầm máu Tỷ lệ tái chảy máu sau viện Biểu đồ 0-1: phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu BN can thiệp NS 210 Theo dõi BN nhóm can thiệp NS khoảng thời gian trung bình 122,2 ± 80,4 tuần [0,4 – 312,1 tuần], có BN (17,4%) tái chảy máu với tổn thương bất thường mạch máu tổn thương loét miệng nối Phân tích Kaplan-Meier cho thấy thời điểm 11 tuần (2,5 tháng) sau NS can thiệp, xác xuất không tái chảy máu tích luỹ 87,0% thời điểm từ 63 tuần (14 tháng) sau nội soi can thiệp, xác xuất khơng tái chảy máu tích luỹ 81,5% Trong BN XHTH tái phát, có BN chảy máu lại vòng ngày NSRNBK lần BN can thiệp cầm máu bổ sung BN lại XHTH tái phát sau 30 ngày, có BN chẩn đốn bất thường mạch máu loại kích thước 1cm, NSRNBK lần tiên lượng không can thiệp triệt để nên chuyển phẫu thuật BN cịn lại lt miệng nối hỗng– hỗng tràng có tái chảy máu vài lần, cuối phẫu thuật IV BÀN LUẬN Trước đây, điều trị XHTH RN thường phẫu thuật thăm dò cho BN chảy máu nặng, tái phát nhiều lần điều trị nội khoa chảy máu nhẹ, tự cầm NSRNBK đời giúp chẩn đoán nguyên nhân can thiệp cầm máu cho số tổn thương phù hợp, tránh cho BN phải phẫu thuật Theo hội NS Nhật Bản, can thiệp cầm máu NS áp dụng cho tổn thương mạch máu (chủ yếu cho YANO loại 1, loại 3, kích thước nhỏ