Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị, độ an toàn của thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản (EVL) kết hợp với octreotide trong điều trị XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản (GTMTQ).
344 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP DO GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA HUYẾT HỌC BV TRUNG TÂM AN GIANG Lâm Võ Hùng, Nguyễn Thanh Sơn, Hồ Hiền Sang, Bùi Thị Thanh Trúc Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu điều trị, độ an toàn thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản (EVL) kết hợp với octreotide điều trị XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản(GTMTQ) Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu 84 bệnh nhân XHTH cấp GTMTQ điểu trị khoa Nội Tiêu hóa huyết học, Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 Kết quả: nam có tỉ lệ 79,8%,, nữ 20,2%, tuổi trung bình 51.73 ± 12.13 Nguyên nhân gây xơ gan: rượu nhiều (52,4%), viêm gan siêu vi B (14,3%), viêm gan siêu vi C (16,7%), ung thư gan (3,6%), khác (13%) Lâm sàng: nơn máu tiêu phân đen có tỉ lệ 94%, tiêu phân đen 6%, vàng da 62%, cổ trướng 88% Phân độ Child-pugh có độ A 0%, độ B 9,5%, độ C 90,5% Hình ảnh nội soi dày tá tràng: giãn tĩnh mạch thực quản độ III nhiều 85,7%, độ II 14,3%, khơng có độ I, tổn thương dày kèm theo viêm dày 75%, loét dày tá tràng 25% Số vịng cao su trung bình thắt 4,3 ± 0,85, số ống octreotide trung bình 1,92 ± 1,33, số đơn vị hồng cấu lắng trung bình 15,5 ± 8,68 Tai biến, tác dụng phụ EVL: nuốt vướng 14,3%, đau sau xương ức 2,4%, khơng có tuột vịng Kết điều trị: viện chiếm đa số 96,4%, có hai bệnh nhân tử vong bệnh nhân chuyển viện Kết luận: Kết hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (EVL) với liệu pháp dùng thuốc co mạch tạng octreotide để điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp giãn tĩnh mạch thực quản có tính hiệu cao (96,4% BN viện), an tồn, tác dụng phụ làm giảm chi phí điều trị cho BN 345 Abstract Aims: Clinical, subclinical characteristics, therapeutic efficacy, safety of endoscopic variceal ligation (EVL) combined with octreotide in the treatment of acute upper variceal bleeding Methods: A retrospective cross-sectional study, description of 84 patients with acute upper variceal bleeding treated at Department of Gastro-enterology and Hematology, An Giang General Hospital from August 2017 to August 2018 Results: male ratio was 79.8%, female was 20.2%, average age was 51.73 ± 12.13 Causes of cirrhosis: alcohol (52.4%), hepatitis B (14.3%), hepatitis C (16.7%), liver cancer (3.6%), others (13%) Clinical manifestations: vomiting blood and melena were 94%, melena was 6%, jaundice was 62%, ascites was 88% Child-pugh has a Grade A of 0%, Grade B is 9.5%, Grade C is 90.5% Image of gastroduodenal endoscopy: esophageal varices grade III the most 85.7%, grade II 14.3%, there is no grade I, gastric lesion with gastric inflammation 75%, peptic ulcer is 25% The average hip circumference was 4.3 ± 0.85, the average number of octreotide ampoules was 1.92 ± 1.33, and the average number of red blood cells units was 15.5 ± 8.68 EVL side effects: stuck swallowing was 14.3%, pain in the back of the sternum was 2.4%, no loosening Outcome: 96.4% of the hospital discharge, two patients died and one patient was transferred Conclusion: Endoscopic variceal ligation (EVL) therapy with octreotide for the treatment of acute upper variceal bleeding was highly effective (94.2% of patients hospitalization), safely, less side effects and reduce the cost of treatment for patients ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh mãn tính gan ảnh hưỡng đến khả sống bệnh nhân Một biến chứng xơ gan làm BN tử vong XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản, chiếm tỉ lệ khoảng 60% bệnh nhân xơ gan có báng bụng 8090% bệnh nhân xơ gan nói chung (2)(3) Đây biến chứng nặng nề tăng áp lực tĩnh mạch cửa cần phải cấp cứu khẩn trương áp dụng nhiều biện pháp điều trị 346 lúc để cấp cứu bệnh nhân Hiện nay, điều trị XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều phương pháp tùy theo điều kiện nhân lực, trang thiết bị sở y tế như: liệu pháp nội khoa dùng thuốc octreotide, terlipressine, thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su (endoscopic variceal ligation=EVL), tiêm chất gây xơ hóa búi giãn, tiêm chất cầm máu, đặt sonde Blackmore, TIPS, phẩu thuật tạo shunt cửa – chủ, ghép gan(1)(4)(5)(8) Tại BVĐKTT An giang, với điều kiện thực tế bệnh viện, áp dụng song song hai phương pháp: liệu pháp octreotide thắt búi tĩnh mạch thực quản giãn vòng cao su (EVL) từ năm 2017 đến Vì vậy, sau năm thực phối hợp hai phương pháp điều trị thực đề tài nhằm đánh giá kết rút kinh nghiệm thực tiễn MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định đặc điểm LS, CLS XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản 2/ Xác định hiệu điều trị, độ an toàn EVL phối hợp octreotide điều trị XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân 16 tuổi, nhập viện chẩn đoán XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản điều trị phối hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su octreotide khoa Nội tiêu hóa-Huyết học, BVĐKTT An Giang từ tháng 8/2017 đến 8/2018 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo Hội Nội soi Nhật (8): _ Độ I: giãn tĩnh mạch có kích thước nhỏ, phẳng, xẹp bơm _ Độ II: giãn tĩnh mạch có kích thước lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm < 1/3 lịng thực quản, khơng xẹp bơm _ Độ III: giản tĩnh mạch lớn giống khối u, chiếm > 1/3 lòng thực quản Đánh giá kết điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp dựa vào kết cục đợt nhập viện, cụ thể: 347 _ Ra viện: bệnh nhân hết hoàn toàn dấu hiệu lâm sàng XHTH, tiêu phân vàng, khuôn, sinh hiệu ổn định _ Tử vong, nặng xin _ Chuyển viện: lâm sàng khơng cải thiện, thay đổi tri giác, có kèm theo bệnh lý khả điều trị Phương tiện: máy nội soi OLYMPUS VIDEO V70 2.3 Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống kê STATA 10.0 _ Dùng lệnh tab1 khảo sát biến định tính: _ Dùng lệnh sum khảo sát biến định lượng: 2.4 Kỹ thuật thắt búi giãn TMTQ vòng cao su (7) 348 KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân XHTH cấp GTMTQ điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su phối hợp với octreotide khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, BVĐKTT An giang, chúng tơi có kết sau: 3.1 Đặc điểm chung: -Giới: Nam có 67 BN chiếm tỉ lệ 79,8%, nữ có 17 BN chiếm tỉ lệ 20,2% -Tuổi: nhỏ 29 tuổi, cao 88 tuổi, tuổi trung bình 51.7 ± 12.1 3.2 Nguyên nhân Bảng Nguyên nhân xơ gan Nguyên nhân Số BN (n) Tỉ lệ (%) Rượu 44 52.4 Viêm gan siêu vi B 12 14.3 Viêm gan siêu vi C 14 16.7 Ung thư gan 3.6 Khác 11 13 Nhận xét: nguyên nhân xơ gan rượu chiếm đa số 52,4% 3.3 Lâm sàng Bảng Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Số BN (n) Tỉ lệ (%) Nôn máu tiêu phân đen 79 94 Tiêu phân đen đơn Vàng da 52 62 Cổ trướng 74 88 Suy thận 16 19.1 A 0 B 9.5 C 76 90,5 Child Pugh 349 Nhận xét: nôn máu, cổ trướng, xơ gan Child pugh C chiếm đa số 3.4 Cận lâm sàng Bảng Kết nội soi thực quản dày tá tràng Kết nội soi DDTT Số BN (n) Tỉ lệ (%) Độ I 0 Độ II 12 14.3 Độ III 72 85.7 Viêm dày 63 75 Loét dày,tá tràng 21 25 Giãn TMTQ Nhận xét: GTMTQ độ III chiếm đa số, tổn thương viêm dày kèm theo chiếm phần lớn 3.5 Octreotide, hồng cầu lắng, số vòng cao su thắt Bảng Phương pháp điều trị\ Phương pháp điều trị Số tối thiểu Trung bình± độ lệch chuẩn Số tối đa 4,3 ± 0,8 Hồng cầu lắng (đơn vị) 1,9 ± 1,33 Octreotide (ống) 15,5 ± 8,6 37 Số vòng cao su thắt (vòng) Nhận xét: Số vịng cao su trung bình thắt 4,3; liều octreotide trung bình 15,5; số hồng cầu lắng trung bình phải truyền 1,9 3.6 Tai biến, phản ứng phụ EVL Bảng Tai biến, phản ứng phụ EVL Tai biến, phản ứng phụ Số BN (n) Tỉ lệ (%) Nuốt vướng 12 14,3 Đau sau xương ức 2,4 Tuột vịng 0 Nhận xét: khơng có tai biến tuột vịng 3.7 Kết cục điều trị 350 Bảng Kết cục điều trị Kết cục Số BN (n) Tỉ lệ (%) Ra viện 81 96,4 Tử vong, nặng 2,4 Chuyển viện 1,2 Nhận xét : có 96,4% BN viện BÀN LUẬN Qua nghiên cứu này, khảo sát 84 bệnh nhân XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vịng cao su (EVL) phối hợp với octreotide, chúng tơi nhận thấy giới có 79,8% nam phù hợp với nguyên nhân gây xơ gan rượu nghiên cứu Quách Trọng Đức (2) Về tuổi, chủ yếu lứa tuổi trung niên, lứa tuổi có biểu xơ gan rõ trước bị viêm gan siêu vi hay thói quen uống rượu (1)(3) Đặc điểm lâm sàng XHTH chủ yếu nôn máu, biểu tiêu phân đen đơn Triệu chứng nôn máu ạt dấu điểm gợi ý XHTH tăng áp lực tĩnh mạch cửa BN xơ gan bù (5)(6)(7)(8) Các dấu hiệu vàng da, cổ trướng cho thấy tình trạng diễn tiến nặng bệnh lý xơ gan có tăng áp lực TM cửa nhiều (8) Phân độ Child-Pugh phù hợp nhận xét trên, chủ yếu ChildPugh C (78 BN), có BN Child-pugh B khơng có BN thuộc xếp loại Childpugh A Về nguyên nhân, rượu chiếm ưu (52.4%), có BN bị ung thư gan nguyên phát, viêm gan siêu vi B,C cao Ở Việt Nam, nguyên nhân gây xơ gan viêm gan siêu vi B,C rượu (luan), kết tương tự tác giả nước khác (1)(2)(3) GTMTQ độ III, GTMTQ độ II có dấu đỏ định thắt búi GTMTQ vịng cao su (5)(8), kết hình ảnh nội soi chúng tơi đa số GTMTQ độ III (85.7%), khơng có BN GTMTQ độ I Tất 84 BN có định làm EVL Tổn thương dày, tá tràng kèm theo cho thấy BN có bệnh lý dày tăng áp cửa Một số có loét dày tổn thương phối hợp 351 Can thiệp nội soi XHTH tăng áp lực tĩnh mạch cửa lựa chọn hàng đầu (5)(6)(7)(8)(9) Hiện nay, Việt Nam áp dụng phổ biến hai phương pháp chích xơ búi giãn thắt búi giãn vòng cao su Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu điểm thắt búi giãn vòng cao su so với chích xơ búi giãn (9) Hiệu cầm máu hai phương pháp thắt búi giãn làm giảm nguy tái xuất huyết, làm tắt nghẽn búi giãn tĩnh mạch nhanh hơn, an toàn chích xơ (7)(8)(9), Chích xơ búi giãn có nhiều tai biến loét, thủng, hẹp thực quản, tái xuất huyết, suy thận, phù phổi (9) Thắt búi giãn tĩnh mạch cho thấy cải thiện sống còn, giảm tái xuất huyết tác dụng phụ (9) Vì vậy, thắt búi giãn tĩnh mạch lựa chọn đầu tay điều trị XHTH cấp GTMTQ (5)(7)(9) Qua khảo sát 84 BN này, nhận thấy EVL đạt hiệu cao an tồn, tác dụng phụ Có 81 BN xuất viện, khơng cịn chảy máu búi giãn tĩnh mạch, đạt tỉ lệ 96,4%, nhiên có hai BN tử vong, nặng xin bệnh lý nặng (ung thư gan nguyên phát) BN chuyển viện tuyến để làm tạo shunt cửa-chủ xuyên gan qua tĩnh mạch cảnh (transjugular intrahepatic portosystemic shunt= TIPS) Thắt búi GTMTQ nhóm khảo sát có tác dụng phụ, 14,2% BN bị nuốt vướng, 2,4% BN có cảm giác đau sau xương ức khơng có BN bị tuột vịng để thắt lại Điều phù hợp với kết luận nghiên cứu khác (8)(9) Octreotide thuộc nhóm somatostatine có tác dụng co mạch tạng, làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa gây co mạch (4)(7) Liều dùng khuyến cáo 50µg / ngày kéo dài ngày (đồng thuận Baveno lần thứ 15), tổng liều theo lý thuyết khoảng 60 ống octreotide (100µg/ống) cho BN (4) Chúng kết hợp thắt búi giãn tĩnh mạch với liệu pháp octreotide làm giảm số lượng sử dụng octreotide, cụ thể số ống octreotide trung bình 15,5 ống, thấp nhiều so với liều khuyến cáo Chỉ định để giảm ngưng sử dụng octreotide sau thắt búi giãn tĩnh mạch theo dõi lâm sàng : BN khơng cịn ói máu, tiêu phân đen, chuyển sang tiêu phân vàng, dấu hiệu sinh tồn ổn định (4) Do đó, kết hợp hai phương pháp điều trị làm tăng hiệu điều trị làm giảm chi phí nằm viện cho BN Tương tự, nhu cầu truyền hồng cầu lắng giảm theo, cụ thể số 352 đơn vị hồng cầu lắng trung bình sử dụng 1,92 đơn vị, có BN khơng cần truyền hồng cầu lắng KẾT LUẬN Kết hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (EVL) với liệu pháp dùng thuốc co mạch tạng octreotide để điều trị XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản có tính hiệu cao (96,4% BN viện), an tồn, tác dụng phụ làm giảm chi phí điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Chiêu Dương et al, Hiệu phương pháp tiêm Histoacryl điều trị xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch dày Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập IX, số 50, 2018, tr 3119-3126 Quách Trọng Đức et al, Giá trị mơ hình tiên lượng dựa điểm số MELD xuất huyết tiêu hóa cấp tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập IX, số 44, 2018, tr 2772-2778 3.Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng et al, Giá trị thang điểm AIMS65 tiên lượng xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan, Tóm tắt báo cáo Hội nghị Tiêu hóa tồn quốc 2017, tr 44 Abid S et al, Terlipressin vs octreotide in bleeding esophageal varices as an adjuvant therapy with endoscopic band ligation: a randomized double-blind placebocontrolled trial, Am J Gastroentero 2009 Mar;104(3),p 617-23 Abraldes JG et al, Medical management of variceal bleeding in patients with cirrhosis, Can J Gastroenterol, 2004 Feb;18(2),p 109-13 Brunner F et al, Prevention and treatment of variceal haemorrhage in 2017, Liver Int, 2017 Jan;37 Suppl 1,p 104-115 Garcia-Pagan JC et al, Acute vareal bleeding, Semin Respir Crit Care Med 2012 Feb;33(1)p 46-54 353 Garbuzenko DV, Current approaches to the management of patients with liver cirrhosis who have acute esophageal variceal bleeding, Curr Med Res Opin 2016;32(3),p 467-75 Sakthivel H et al, Comparison of Endoscopic Variceal Ligation with Endoscopic Sclerotherapy for Secondary Prophylaxis of Variceal Hemorrhage: A Randomized Trial, Cureus 2018 Jul; 10(7): e2977 ... XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản điều trị phối hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su octreotide khoa Nội tiêu hóa -Huyết học, BV? ?KTT An Giang từ tháng 8/2017 đến 8/2018 Phân độ giãn. .. búi giãn TMTQ vòng cao su (7) 348 KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân XHTH cấp GTMTQ điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su phối hợp với octreotide khoa Nội Tiêu hóa -Huyết học, BV? ?KTT... nhân XHTH cấp giãn tĩnh mạch thực quản điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su (EVL) phối hợp với octreotide, nhận thấy giới có 79,8% nam phù hợp với nguyên nhân gây xơ gan rượu