ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trên lâm sàng, không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến ở các nước đã phát triển. Tại Mỹ và Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm do chảy máu đường tiêu hoá ước tính khoảng 150/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10%[1] . Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá rất đa dạng, bao gồm những trường hợp chảy máu tiềm ẩn ở mức vi thể hoặc chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ hoặc từng đợt cho đến những trường hợp xuất huyết ồ ạt, liên tục gây thiếu máu nặng và đe doạ tính mạng người bệnh. Chảy máu ruột non là nhóm bệnh lý ít gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá nói chung[2]. Trước năm 2000, nhóm bệnh lý này vẫn là một thách thức chẩn đoán trên lâm sàng do ruột non được coi là “vùng tối” của các bác sỹ nội soi tiêu hoá vì hầu như không thể tiếp cận trực tiếp được toàn bộ bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở. Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 là thời điểm bùng nổ của các phương pháp nội soi ruột non mới có thể giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát và tiếp cận được gần như toàn bộ niêm mạc ruột non. Nội soi ruột non được chia ra làm 2 nhóm chính, đó là nội soi viên nang có thể chụp ảnh, phát hiện tổn thương ở niêm mạc ruột và nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép, bóng đơn…) ngoài khả năng chẩn đoán nguyên nhân bệnh còn có thể tiến hành các can thiệp thủ thuật như sinh thiết chẩn đoán mô học hoặc điều trị cầm máu... Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả của các phương pháp nội soi này trong chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hoá tại ruột non. Nội soi viên nang có khả năng chẩn đoán nguyên nhân chảy máu từ 35% đến 83%, tuỳ từng nghiên cứu [3], [4]. Khả năng chẩn đoán của nội soi ruột non bóng kép trong chảy máu ruột non là từ 60% đến 86% và khả năng can thiệp cầm máu là từ 40% đến 73% [5-8]. Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả năng chẩn đoán tổn thương từ 41% đến 88% và khả năng can thiệp qua nội soi từ 7% đến 50% [9-11]. Khả năng chẩn đoán và can thiệp khác nhau tuỳ thuộc mức độ chảy máu là đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân được nội soi là cấp cứu hay không cấp cứu… Mỗi một phương pháp nội soi nói trên đều có ưu nhược điểm riêng, được áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết của người bệnh, trang bị của các cơ sở y tế cũng như hướng dẫn điều trị của mỗi quốc gia và khu vực. Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu thế hơn so với các phương pháp nội soi khác ở chỗ tỷ lệ soi hết được toàn bộ ruột non cao hơn [12]. Nghiên cứu của May và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi bóng kép là 66% còn nội soi bóng đơn là 22% [13]. Tương tự, Messer và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi xoắn ốc là 8%, trong khi tỷ lệ tương tự của nội soi bóng kép là 92% [14]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép được bắt đầu áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 2014. Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi mới này đã giúp bác sỹ tiêu hoá có thêm một phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá tại ruột non và giúp can thiệp điều trị cầm máu cho các tổn thương phù hợp. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non 2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== NGUYỄN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ TẠI RUỘT NON Chun ngành: Nội tiêu hố Mã ngành đào tạo: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Hoài Nam, Vũ Trường Khanh, Đào Văn Long (2020), Nội soi ruột non bóng kép chẩn đốn nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá ruột non”, Tạp chí nghiên cứu y học 132 (8), trang 206 – 214 Nguyễn Hồi Nam, Đào Văn Long, Nguyễn Cơng Long, Vũ Trường Khanh, “ Xuất huyết tiêu hoá túi thừa ruột non phát nội soi ruột non bóng kép”, Tạp chí khoa học Tiêu hố Việt Nam, 2021, tập IX, số 62, trang 3849-3857 Nguyễn Hồi Nam, Đào Văn Long, Nguyễn Cơng Long, Vũ Trường Khanh, “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nội soi ruột non bóng kép bệnh nhân xuất huyêt tiêu hố đại thể ruột non”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 507, tháng 10, số 1, 2021, trang 94 – 99 Nguyễn Hoài Nam, Đào Văn Long, “Đánh giá kết điều trị xuất huyết tiêu hố ruột non nội soi ruột non bóng kép”, Tạp chí Y học Việt Nam, 2022, tập 510, tháng 1, số 2, trang 207 - 212 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) ruột non bệnh lý gặp, chiếm 5% tổng số XHTH chung Biểu lâm sàng đa dạng, gồm chảy máu tiềm ẩn vi thể chảy máu đại thể, mức độ nhẹ, diễn biến đợt chảy máu ạt, đe doạ tính mạng người bệnh Bệnh lý trước thách thức chẩn đoán nội soi tiêu hố khơng thể tiếp cận hết toàn ruột non Từ năm 2000, số kĩ thuật nội soi ruột non (NSRN) đời giúp tiếp cận gần toàn niêm mạc ruột non Trong số đó, NSRN bóng kép (NSRNBK) có khả chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non từ 60 – 86% can thiệp cầm máu từ 40 – 73% Hơn nữa, NSRNBK có khả soi hết tồn ruột non vượt trội so với NSRN bóng đơn (66% so với 22%) NSRN xoắn ốc (92% so với 8%) Tại Bệnh viện Bạch Mai, NSRN bóng kép áp dụng từ 2014 giúp bác sỹ tiêu hố có thêm phương pháp để chẩn đốn nguyên nhân XHTH ruột non giúp can thiệp cầm máu cho số tổn thương phù hợp Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép nguyên nhân bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non Đánh giá kết số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hố đại thể ruột non NHỮNG ĐĨNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây nghiên cứu Việt Nam sử dụng NSRN bóng kép để chẩn đoán XHTH đại thể ruột non, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (BN) chặt chẽ giúp mô tả xác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân XHTH Đây đề tài Việt Nam đánh giá kết nội soi cầm máu, phẫu thuật điều trị nội khoa cho BN chảy máu ruột non Kết đề tài đóng góp vào y văn giúp mơ tả đặc điểm để chẩn đốn điều trị nhóm bệnh lý gặp XHTH đại thể ruột non CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án dài 121 trang, có chương chính, gồm đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết 30 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 39 bảng, biểu đồ, 21 hình, 176 tài liệu tham khảo (gồm 168 tài liệu tiếng anh tiếng việt; 15 tài liệu xuất sau năm 2020, 64 tài liệu từ 2015 – 2019 48 tài liệu từ 2010 - 2014) phụ lục hình ảnh tổn thương phát qua NSRNBK CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU XHTH ruột non theo phân loại Hội tiêu hoa Hoa Kỳ năm 2015 tính tổn thương gây chảy máu nằm đoạn ruột non từ papilla đến hết hồi tràng Về mức độ chảy máu, y văn chia làm loại XHTH đại thể, lâm sàng có đại tiện phân đen phân máu XHTH vi thể, biểu có hồng cầu ẩn phân thiếu máu thiếu sắt Để chẩn đốn XHTH ruột non, có hướng tiếp cận sử dụng chẩn đốn hình ảnh và/ NSRN Với chẩn đốn hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc sử dụng phổ biến nhất, nhiên Wang CS thấy khả chẩn đoán nguyên nhân chảy máu thấp NSRNBK (38% 78%) NSRN chia làm nhóm NSRN viên nang chụp ảnh bề mặt niêm mạc NSRN chun sâu có trợ giúp dụng, ngồi quan sát niêm mạc cịn tiến hành can thiệp thủ thuật Trong số loại NSRN chuyên sâu, NSRNBK có khả soi hết tồn ruột non cao áp dụng phổ biến NSRNBK giúp chẩn đoán nguyên nhân XHTH khoảng 60 – 86% trường hợp, tuỳ nghiên cứu Các nguyên nhân chia vào nhóm bất thường mạch máu, tổn thương tân sinh (gồm u polyp), túi thừa, loét ruột non số nguyên nhân gặp khác Các nghiên cứu chủng tộc vùng địa lý khác có tỷ lệ phân bố nhóm nguyên nhân khác Xin CS thấy nước phương đông, nguyên nhân viêm loét thường gặp (37,6%), bất thường mạch máu (26,7%) tổn thương u (26,4%) nước phương tây, tổn thương mạch máu chiếm tỷ lệ cao (65,9%), tổn thương viêm u gặp với tỷ lệ (15,7% 14,4%) Với ưu có kênh thủ thuật, NSRNBK giúp tiến hành can thiệp cầm máu cho 16 – 57% số bệnh nhân Theo Hội nội soi Nhật Bản, định can thiệp cầm máu áp dụng cho tổn thương chảy máu, cầm chảy máu can thiệp cho bất thường mạch máu < 1cm, túi thừa loét có lộ điểm mạch có cục máu đơng bám polyp có kích thước phù hợp để cắt qua nội soi Tỷ lệ thành công sau can thiệp nội soi báo cáo từ 43 đến 84%, nhờ giúp cho BN khơng phải điều trị phẫu thuật, điều trị can thiệp nặng nề với nhiều nguy rủi ro biến chứng mổ Hiện tại, phẫu thuật định cho trường hợp tình trạng XHTH cấp nặng đe doạ tính mạng, khơng đủ thời gian chuẩn bị nội soi, nguyên nhân chảy máu không điều trị triệt để qua nội soi bệnh lý u, túi thừa Meckel NSRN can thiệp khơng thành cơng Ở số BN tồn trạng yếu khơng phù hợp phẫu thuật, tiến hành can thiệp nút mạch, nhiên tỷ lệ thành công lâm sàng theo nghiên cứu 71,4% biến chứng nhồi máu ruột 4,3% Với tổn thương cầm chảy máu loét ruột non, BN điều trị tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh, ví dụ điều trị đặc hiệu loét lao ruột bệnh Crohn, phối hợp với sucrafate rebamipide Tại Việt Nam, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng BN XHTH ruột non cịn với vài báo cáo ca bệnh nghiên cứu Nguyễn Công Long CS năm 2009 2020 với 17 54 BN điều trị phẫu thuật Về NSRNBK, Phạm Hữu Tùng CS mô tả bước đầu việc áp dụng cho BN XHTH BV Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh Tại bệnh viện Bạch Mai, năm 2015 nhóm nghiên cứu chúng tơi công bố báo áp dụng NSRNBK thăm dò bệnh lý ruột non 38 BN thấy tỷ lệ phát tổn thương 68,4% Sử dụng NSRNBK chẩn đoán điều trị XHTH ruột non đề tài chúng tơi nghiên cứu tiến hành Việt Nam CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU BN chẩn đoán XHTH đại thể nghi ruột non, theo hướng dẫn Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ năm 2015, BN có đặc điểm sau: (1) lâm sàng có đại tiện phân đen và/ phân máu (2) Không thấy nguyên nhân chảy máu sau nội soi tiêu hoá nội soi đại tràng tồn bộ, có chứng điểm vị trí chảy máu ruột non (NSRN viên nang thấy điểm chảy máu từ ruột non soi dày thấy máu trào ngược từ hỗng tràng) Các BN làm NSRNBK để tìm nguyên nhân, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH ruột non lấy vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH ruột non: NSRNBK phát tổn thương ruột non vị trí papilla đến hết hồi tràng, đáp ứng tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương chảy máu làm NSRNBK, tổn thương cầm chảy máu thời điểm chụp cắt lớp vi tính có thuốc lịng ruột non phẫu thuật thấy tổn thương chảy máu (2) Tổn thương có dấu hiệu chảy máu: có cục máu đơng bám, lộ điểm mạch có máu đoạn ruột non gần tổn thương (3) Tổn thương cầm chảy máu: đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân XHTH xác định Shinozaki, Tanaka CS Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non cầm chảy máu nguyên nhân gây XHTH theo Shinozaki, Tanaka CS Tổn Nguyên nhân XHTH xác định Nguyên nhân XHTH thương không chắn Bất thường Loại 1B, 2, theo phân loại Loại 1A không chảy mạch máu YANO máu U/ polyp có loét bề mặt, có tăng sinh u < 2cm khơng có lt mạch có kích thước > 2cm bề mặt Túi thừa có lt Khơng thấy lt Lt Đường kính > 1cm Đường kính < 1cm Tiêu chuẩn loại trừ: - NSRNBK không phát tổn thương, phát tổn thương gây chảy máu đường tiêu hoá đại trực tràng - NSRNBK phát tổn thương thuộc nhóm ngun nhân khơng chắn theo phân loại Shinozako, Tanaka CS - BN có thai khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 ĐỊA ĐIỂM & THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: khoa tiêu hoá, Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 05/2015 đến 05/2020 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc đánh giá kết can thiệp theo mơ hình thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: XHTH ruột non bệnh lý gặp, chúng tơi tiến hành phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu: - Hệ thống NSRNBK Fujinon – Nhật Bản, gồm xử lý trung tâm VP3500H, nguồn sáng XL-4450, hệ thống bơm hút kiểm sốt áp lực bóng dây nội soi EN-450T5 EN-580T với ống trượt phù hợp - Nguồn cắt đốt ERBE 200 máy chụp C-ARM - Các dụng cụ can thiệp: kìm sinh thiết, kim tiêm cầm máu, kẹp clip, catheter APC, kẹp điện đông coagrasper, snare cắt polyp 2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.4.1 Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK - BN chẩn đoán XHTH đại thể nghi ruột non khai thác bệnh sử, khám lâm sàng theo bệnh án mẫu làm xét nghiệm - Phân loại mức độ nặng thiếu máu cấp lâm sàng xét nghiệm: Đặc điểm Lâm sàng Nhẹ Trung bình Nặng < 100 100 - 120 > 120 bình thường giới hạn thấp thấp Ý thức tỉnh lo lắng ngất xỉu hemoglobin(g/l) > 90 70 - 90 ≤ 70 mạch (lần/ phút) Huyết áp Xét nghiệm - BN chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng Nếu nội soi tiêu hố soi đại tràng thấy máu đỏ trào từ ruột non làm NSRNBK ngay, khơng chụp CLVT để can thiệp cầm máu kịp thời, đảm bảo lợi ích cho BN - BN hồi sức, bù dịch truyền khối hồng cầu để trì hemoglobin máu khoảng 70 – 80g/l Nếu BN > 60 tuổi, có bệnh tim mạch kèm theo cần trì hemoglobin máu khoảng 90 – 100g/l BN có rối loạn đơng máu truyền huyết tương tươi, khối tiểu cầu 2.4.2 Nội soi ruột non bóng kép - Lựa chọn đường soi: thông thường soi đường miệng trước, trừ BN có đại tiện phân máu đỏ CLVT gợi ý tổn thương đoạn cuối hồi tràng soi đường hậu môn trước Với đường miệng, BN cần nhịn ăn uống tối thiểu 6h, soi đường hậu môn, BN cần làm ruột Fortran - BN gây mê propofol, phối hợp midazolam, fentanyl đặt nội khí quản theo dõi bác sỹ gây mê - Nếu soi đường phát tổn thương nguyên nhân gây XHTH, khơng cần soi đường cịn lại Nếu không thấy nguyên nhân, thấy nguyên nhân có nhiều tổn thương rải rác ruột non đánh dấu vị trí soi cuối kẹp clip Khi soi đường lại (nếu cần), thấy clip đánh dấu nghĩa soi hết toàn ruột non 2.4.3 Nhận định, đánh giá tổn thương phát NSRNBK - Tổn thương chảy máu, có dấu hiệu chảy máu (lộ điểm mạch, có cục máu đơng bám có máu đoạn ruột non quanh tổn thương) cầm chảy máu đáp ứng tiêu chuẩn nguyên nhân XHTH xác định Shinozaki CS coi nguyên nhân XHTH - - - - Tổn thương u, polyp chẩn đốn mơ học bệnh phẩm sau mổ, sau cắt qua nội soi sinh thiết, kết đọc theo phân loại WHO năm 2019 Trung tâm Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Bạch Mai Bất thường mạch máu phân loại theo Yano CS Bảng 2-2: phân loại YANO cho bất thường mạch máu nội soi Loại 1A Mạch máu giãn dạng chấm < 1mm, có Tổn thương khơng có chảy máu khơng theo nhịp đập loạn sản mạch Loại 1B Mạch máu giãn thành mảng (vài mm), có khơng chảy máu khơng theo nhịp đập Loại 2A Điểm mạch kích thước < 1mm, có chảy máu Tổn thương theo nhịp đập Dieulafoy Loại 2B điểm mạch đỏ lồi lên, đập theo nhịp, không kèm giãn tĩnh mạch xung quanh Loại điểm đỏ lồi lên, đập, có kèm giãn tĩnh mạch Thông động xung quanh tĩnh mạch Loại tổn thương khác, kích thước lớn, khơng xếp Khác loại vào nhóm Túi thừa ruột non phân loại túi thừa Meckel không Meckel + Túi thừa Meckel: nằm đoạn cuối hồi tràng cách van Bauhin 80 – 100cm, phẫu thuật thấy nằm bờ tự do, nối với rốn dây chằng xơ mơ học thấy có mơ lạc chỗ + Túi thừa không Meckel: thường nằm tá tràng hỗng tràng rải rác nhiều vị trí khác Tổn thương loét: phân loại theo nguyên nhân gây bệnh Vị trí tổn thương: chia nhóm, dựa theo hình ảnh niêm mạc ruột đường nội soi: + Đoạn cao ruột non: niêm mạc ruột non quanh tổn thương dầy hơn, nếp niêm mạc rõ dầy, mạch máu niêm mạc to tổn thương phát nội soi đường miệng Vị trí đoạn III - IV tá tràng xác định tổn thương nằm đoạn papilla hết đoạn gập góc thứ ruột non + Đoạn thấp ruột non: niêm mạc ruột non xung quanh mỏng, nếp niêm mạc ngang mỏng thưa, mạch máu niêm mạc nhỏ mảnh, tổn thương phát nội soi đường hậu môn 2.4.4 Can thiệp cầm máu qua nội soi - Chỉ định can thiệp áp dụng theo Hội tiêu hoá Nhật Bản, bao gồm: + Các tổn thương chảy máu + Bất thường mạch máu loại 1, theo Yano loại 3, < 1cm + Loét túi thừa có lộ điểm mạch có cục máu đơng bám + Tổn thương polyp gây chảy máu cắt qua nội soi - Can thiệp nội soi chia làm loại: + Nội soi đủ cầm máu, BN theo dõi nhóm nội soi can thiệp + Cầm máu tạm thời chuyển mổ, áp dụng cho tổn thương điều trị triệt u, túi thừa Meckel BN theo dõi nhóm phẫu thuật - Chỉ định kỹ thuật cầm máu: + Tiêm Adrenalin: định cho tổn thương chảy máu nhằm giảm tốc độ chảy giúp xác định xác điểm chảy để kẹp clip điện đông Không cầm máu tiêm Adrenalin đơn + Điện đông: định cho tổn thương loạn sản mạch (Yano loại 1) + Kẹp clip: định cho tổn thương lộ điểm mạch, tổn thương Dieulafoy (Yano loại 2) tổn thương khác ≤ 1cm + Cắt polyp nội soi cho polyp có cuống snare, có thắt loop cuống polyp trước cắt - Nội soi can thiệp thành cơng lâm sàng khơng có biểu tái chảy máu vòng 12h sau thủ thuật Nội soi không thành công tiếp tục chảy máu sau can thiệp có đáu hiệu tái chảy máu vịng 12h sau thủ thuật Chẩn đốn tái chảy máu khi: + Tái phát phân đen phân máu sau BN đại tiện phân vàng + Tái phát rối loạn huyết động sau kiểm soát mạch, huyết áp ổn định BN đại tiện phân đen + Giảm hemoglobin máu > 20g/l 24h và/ phải truyền máu - Nội soi can thiệp không thành công, BN lâm sàng tiếp tục chảy XHTH tiến triển điều trị phẫu thuật can thiệp mạch 2.4.5 Can thiệp phẫu thuật - Chỉ định phẫu thuật khi: + Nguyên nhân XHTH không điều trị triệt để qua nội soi được, gồm khối u, polyp lớn, bất thường mạch máu > 1cm, loét nghi ngờ ác tính gây tắc ruột, thủng túi thừa Meckel + Tổn thương không can thiệp nội soi can thiệp thất bại Phẫu thuật không áp dụng cho bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, u lympho lan toả nhiều đoạn ruột non tự cầm chảy máu 2.4.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật - Bao gồm BN có: + Nguyên nhân XHTH cầm chảy máu loét túi thừa không Meckel đáy sạch, u lympho lan toả, ung thư giai đoạn cuối + Tổn thương có định phẫu thuật BN khơng đồng ý mổ - Điều trị cụ thể gồm điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân điều trị hỗ trợ sucrafate rebamipide 2.4.7 Theo dõi BN sau viện - BN theo dõi định kỳ có dấu hiệu tái chảy máu bất thường khác tái khám vấn qua điện thoại - Tiêu chí đánh giá: tỷ lệ XHTH tái phát nhóm điều trị - Khoảng thời gian theo dõi tính từ thời điểm ngày BN can thiệp phẫu thuật, thủ thuật ngày nội soi (nếu BN điều trị nội khoa) thời điểm cuối BN XHTH tái phát, tử vong kết thúc nghiên cứu, tuỳ theo thời điểm xuất trước 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu xử lý phần mềm SPSS21, sử dụng kiểm định χ2, T-test, One-way INOVA test phân tích sống cịn Kaplan-Meier kiểm định Log rank Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 100 lần/ phút 20,3% BN có huyết áp thấp 3.1.2 Mức độ thiếu máu số lượng khối hồng cầu phải truyền Nồng độ hemoglobin (Hgb) trung bình máu ngoại vi 84 BN 74,2 ± 17,4 g/l [39,0 – 123,0], 37/84 BN (44,0%) có Hgb ≤ 70g/l; 32/84 BN (38,1%) có Hgb từ 71–90g/l 15/84 BN (17,9%) có Hgb > 90g/l Có 68/84 BN (81,0%) phải truyền khối hồng cầu với số lượng trung bình 6,8 đơn vị (250ml), trung vị 5,5 đơn vị, khoảng IQR [2,8 – 8,4], với BN phải truyền đơn vị, cao 32 đơn vị 3.1.3 Bất thường phát chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Bảng 3-3: bất thường phát CLVT (n=80) Bất thường phát CLVT n % U ruột non 15 18,8 Thoát thuốc lòng ruột non 7,5 Bất thường mạch máu thành ruột non 5,0 Viêm túi thừa ruột non 3,8 Dày thành ruột non 2,5 Không thấy bất thường ruột non 50 62,5 Tổng 80 100,0 Nhận xét: có 37,5% BN phát bất thường ruột non CLVT 10 3.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 3.2.1 Nguyên nhân XHTH ruột non Bảng 3-4: nguyên nhân gây XHTH phát qua NSRNBK vị trí Vị trí tổn thương Nguyên nhân XHTH n % Đoạn cao ruột non Đoạn thấp ruột Tổn thương tân sinh U ruột non Polyp ruột non Túi thừa Meckel Không phải Meckel Bất thường mạch máu Loét Tổng 30 28 25 19 20 84 (DIII-IV tá tràng) non 35,7 24 (5)* 29,8 (2) 19 23,8 10,7 100 16 (1) 52 (61,9%) 32 (38,1%) (*): số tổn thương nằm đoạn III – IV tá tràng Nhận xét: nguyên nhân thường gặp tổn thương tân sinh, túi thừa bất thường mạch máu vị trí tổn thương hay gặp đoạn cao ruột non Bảng 3-5: phân loại mơ học, đặc điểm hình thái nội soi tổn thương tân sinh Hình thái nội soi n % U lớp niêm mạc U mô đệm(GIST) 16 57,2 15 U mạch 21,4 U lympho ác tính 7,1 U di 7,1 K biểu mô tuyến 3,6 U carcinoid 3,6 28 100 23 Polyp tuyến Bruner 50 Polyp viêm 50 100 Phân loại mô học U thể khối lồi U thể loét, thâm nhiễm Polyp có cuống Tổn thương u Tổng 1 1 Tổn thương polyp Tổng 11 Polyp không cuống Nhận xét: loại u thường gặp u GIST (57,2%) u mạch (21,4%) Loại 1A 15,0% Loại 4 20,0% Loại 3 5,0% Loại 2B 5,0% Loại 1B 45,0% Loại 2A 10,0% Biểu đồ 3-1: phân loại Yano tổn thương mạch máu (n=20) Loét không rõ nguyê n nhân 55,6% Loét miệng nối 22,2% Loét Crohn 11,1% Loét NSAID & Aspirin 11,1% Biểu đồ 3-2: phân loại tổn thương loét ruột non (n=9) 3.2.2 Tính chất phân vị trí tổn thương XHTH, đường NSRNBK Bảng 3-6: tính chất phân vị trí tổn thương Vị trí tổn thương Tổng Tính chất phân Đoạn cao ruột non Đoạn thấp ruột non Phân đen đơn 41 14 55 Phân máu 11 18 29 Tổng 52 32 84 p OR = 4,792 [95%CI 1,826 – 12,575], p 65 Tổng Tổn thương tân sinh 14 16 30 14 30 Túi thừa 21 25 16 25 Bất thường mạch máu 13 20 20 Loét 9 Tổng 55 29 84 33 32 19 84 p p 0,05 p > 0,05 Nhận xét: khơng có khác biệt nồng độ hemoglobin máu, khối hồng cầu cần truyền theo nguyên nhân XHTH Bảng 3-9: lượng Hgb máu khối hồng cầu truyền theo vị trí tổn thương Vị trí giải phẫu Hemoglobin máu (g/l) Khối hồng cầu (đơn vị 250ml) n (TB±SD) n Trung vị (IQR) tổn thương Đoạn cao ruột non 52 72,0 ± 17,7 45 5,6 (2,8 – 10,0) Đoạn thấp ruột non 32 77,7 ± 16,6 23 4,2 (2,8 – 7,6) p p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: khơng có khác biệt nồng độ hemoglobin máu, khối hồng cầu cần truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH 13 3.3 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON 3.3.1 Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu XHTH ruột non (n=84) Cầm máu nội soi (n=29) Nội soi can thiệp (n=23) n=6 n=44 Phẫu thuật (n=50) Nội khoa (n=11) Hình 3-1: phương pháp điều trị cho BN XHTH ruột non 3.3.2 NSRNBK can thiệp cầm máu 29/84 BN (34,5%) cầm máu nội soi, 25/29 BN (86,2%) sử dụng kĩ thuật 4/29 BN (13,8%) phối hợp nhiều kĩ thuật cầm máu Bảng 3-10: nguyên nhân gây XHTH can thiệp cầm máu qua nội soi n Tiêm Loop Tổng Kẹp Điện Loại tổn thương (tổn Adre+ cắt số can clip đông thương) nalin snare thiệp Bất thường mạch máu 16 12 19 Túi thừa 7 Tổn thương tân sinh U ruột non Polyp ruột non Loét 1 Tổng 29 17 13 33 Nhận xét: can thiệp cầm máu nội soi thường áp dụng cho tổn thương mạch máu (16/29, 55,2%), túi thừa (7/29, 24,1%) Hai kĩ thuật cầm máu áp dụng nhiều kẹp clip (17/33, 51,5%) điện đông (13/33, 39,4%) 3.3.3 Kết sau can thiệp cầm máu nội soi tái chảy máu sau viện Trong số 29 BN nội soi can thiệp, 100% cầm máu thành cơng 6/29 BN chuyển mổ tổn thương khối u túi thừa Meckel cần phẫu thuật triệt 23/29 BN viện, theo dõi khoảng thời gian trung bình 122,2 ± 80,4 tuần [0,4 – 312,1 tuần] 14 Bảng 3-11: tái chảy máu nhóm can thiệp cầm máu nội soi (n=23) Thời điểm sau Bệnh nhân có tái chảy Bệnh nhân cịn lại can thiệp máu (%) khơng tái chảy máu ≤ 72 23 72 - ngày 2* 21 – 30 ngày 21 31– 90 ngày 1* 20 > 90 ngày ** 19 Tổng (17,4%) (*) bất thường mạch máu, (**) loét ruột non Nhận xét: tỷ lệ tái chảy máu BN can thiệp nội soi 17,4% BN tái chảy máu ngày nội soi lại, BN can thiệp cầm máu bổ sung, theo dõi tiếp đến kết thúc nghiên cứu, không tái chảy máu BN tái chảy máu sau 30 ngày phẫu thuật tổn thương loét miệng nối xơ chai tái phát nhiều lần, bất thường mạch máu typ 1cm không hết sau can thiệp nội soi, theo dõi sau phẫu thuật đến kết thúc nghiên cứu không tái chảy máu 3.3.4 Phẫu thuật Bảng 3-12: nguyên nhân gây XHTH ruột non can thiệp phẫu thuật Nguyên nhân XHTH n % U ruột non 26 52,0 Túi thừa 19 38,0 túi thừa Meckel 18 túi thừa không Meckel 6cm Bất thường mạch máu (typ IV, > 1.5cm) 6,0 Loét 4,0 Crohn có bán tắc ruột Loét, chảy máu sau sinh thiết Tổng 50 100 Nhận xét: phẫu thuật áp dụng chủ yếu cho tổn thương khối u (52,0%) túi thừa ruột non (38,0%) Kết 100% BN cắt bỏ đoạn ruột non có tổn thương, 5/50 BN (10%) phối hợp hoá trị liệu bổ xung Theo dõi 50 BN khoảng thời gian trung bình 185,3 ± 75,8 tuần [54,3 – 332,0 tuần], khơng có BN bị tái chảy máu 15 3.3.5 Điều trị nội khoa Bảng 3-13: nguyên nhân gây XHTH ruột non điều trị nội khoa Nguyên nhân XHTH n % Loét ruột non 54,5 U ruột non 18,2 U tuỵ giai đoạn di ruột non, phổi, hạch U lympho ruột non lan toả Túi thừa 18,2 Meckel * Meckel Bất thường mạch máu typ III / suy thận mạn * 9,1 Tổng 11 100 (*) bệnh nhân gia đình không đồng ý can thiệp phẫu thuật Nhận xét: 54,5% BN điều trị nội khoa nguyên nhân loét ruột non Theo dõi 11 BN thời gian trung bình 128,9 ± 110,2 tuần [1,7 – 320,7 tuần], có 3/11 (27,3%) BN với tổn thương u tuỵ di căn, u lympho loét ruột non BN dùng chống đông bị tái chảy máu 3.3.6 So sánh tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị Biểu đồ 3-3: so sánh biến cố tái chảy máu nhóm điều trị Nhận xét: phân tích Kaplan Meier kiểm định Log rank thấy có khác biệt xác suất tái chảy máu nhóm phẫu thuật can thiệp nội soi (p