Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 BỘ GIÁ O DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON Ngành: Nội tiêu hoá Mã ngành đào tạo: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI – 2022 LỜI CÁM ƠN Trong trình thực hồn thành luận án này, tơi ln nhận giúp đỡ tận tình nhiều quan, tập thể, thầy cô giáo, anh chị đồng nghiệp Nhân dịp này, xin bày tỏ kính trọng lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng vô biết ơn sâu sắc đến GS TS người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên quan tâm giúp tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ, tạo điều kiện Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp đặc biệt Trung tâm Tiêu hoá – Gan Mật, Bệnh viện Bạch Mai, nơi tiến hành nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Thày, Cô hội đồng chấm chuyên đề, luận án, phản biện đóng góp ý kiến quý báu để tơi hồn thiện luận án Tơi xin chân thành cám ơn bệnh nhân nhiệt tình tham gia nghiên cứu, giúp tơi có số liệu khoa học xác Cuối cùng, tơi vơ biết ơn gia đình, người thân, bạn bè ln động viên, chia sẻ, dành điều kiện thuận lợi giúp tơi vượt qua khó khăn để hồn thành luận án Tác giả luận án LỜI CAM ĐOAN Tôi , nghiên cứu sinh khoá 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tiêu hoá, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn khoa học GS TS Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nghiên cứu sinh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT activated partial thromboplastin time – thời gian thromboplastin phần hoạt hoá BUN blood urea nitrogen –ni tơ ure máu CS Cộng CLVT Chụp cắt lớp vi tính DIII-IV Đoạn III, IV GIST Gastrointestinal stromal tumor - u mô đệm dày ruột GOT Glutamic-Oxaloacetic Transaminase GPT Glutamat Pyruvat Transaminase INR International Normalized Ratio – tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế IQR interquartile range - khoảng tứ phân vị MRI Magnetic Resonance Imaging - chụp cộng hưởng từ NSAIDs thuốc chống viêm giảm đau không steroid NSRN Nội soi ruột non NSRNBK Nội soi ruột non bóng kép SPECT Single-photon emission computed tomography - chụp cắt lớp xạ đơn proton Sp02 Độ bão hoà oxy máu ngoại vi XHTH Xuất huyết tiêu hoá MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ… ………………… ……………………………… ………… ……1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1 Giải phẫu ruột non 1 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non 1 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 2 Các kĩ thuật nội soi ruột non ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON Can thiệp nội soi Phẫu thuật 3 Can thiệp mạch Điều trị thuốc NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON Chỉ định chống định NSRNBK Các bước tiến hành NSRNBK Khả chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non NSRNBK 4 Khả can thiệp cầm máu NSRNBK XHTH ruột non Biến chứng NSRNBK Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH ruột non NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK Kĩ thuật NSRNBK Nhận định đánh giá tổn thương phát NSRNBK Can thiệp cầm máu qua NSRNBK 3 10 10 14 23 23 24 24 25 26 26 26 28 30 31 33 34 36 36 37 37 37 37 38 39 39 40 41 44 5 Can thiệp phẫu thuật Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật Theo dõi bệnh nhân sau viện SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU Các biến số lâm sàng Các biến số cận lâm sàng Các biến số nội soi ruột non bóng kép Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi Các biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH XỬ LÝ SỐ LIỆU KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1 Phân bố giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 3 Tiền sử bệnh lý tiền sử dùng thuốc Triệu chứng lâm sàng ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Mức độ thiếu máu xét nghiệm 2 Các xét nghiệm khác 3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền Các bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 3 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 3 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH 3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH 3 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH 3 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH 3 Vị trí tổn thương gây XHTH 3 Phân bố nguyên nhân theo giới 3 Phân bố nguyên nhân theo tuổi 3 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nguyên nhân XHTH 3 10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền nguyên nhân XHTH ĐIỀU TRỊ 46 47 47 48 49 49 50 51 53 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 61 61 62 63 63 64 64 64 66 67 68 68 70 71 73 74 75 Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu Nội soi can thiệp Phẫu thuật 4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật Tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH ruột non Biến chứng tác dụng không mong muốn làm NSRNBK CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1 Đặc điểm tuổi giới Tiền sử xuất huyết tiêu hoá Tiền sử bệnh lý 4 Triệu chứng lâm sàng Mức độ thiếu máu xét nghiệm huyết học Các kết xét nghiệm khác Đặc điểm tổn thương ruột non chụp cắt lớp vi tính ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON Tỷ lệ phát nguyên nhân gây XHTH ruột non 2 Phân bố tổn thương phát qua NSRNBK Phân bố nguyên nhân gây XHTH ruột non 4 Vị trí tổn thương ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON NSRNBK can thiệp cầm máu Điều trị phẫu thuật 3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật 4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI KẾT LUẬN …… ……… …………… ………………… …… … … 75 76 79 81 82 83 84 85 85 85 86 86 87 89 92 93 94 94 95 101 102 103 104 114 117 118 …119 KHUYẾN NGHỊ ………… ……………… …………… ……………… … 121 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Hình ảnh tổn thương phát qua nội soi ruột non bóng kép Bệnh án nghiên cứu Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương cầm chảy máu theo Shinozaki, Tanaka CS 29 Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka CS) Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng máu cấp lâm sàng Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu 37 39 43 Bảng 2-4: biến số lâm sàng 49 Bảng 2-5: biến số cận lâm sàng 50 Bảng 2-6: biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép 51 Bảng 2-7: biến số liên quan can thiệp nội soi 53 Bảng 2-8: biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 Bảng 2-9: biến số liên quan theo dõi bệnh nhân 54 Bảng 3-1: tổn thương phát nội soi ruột non bóng kép 56 Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 57 Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 57 Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3-8: mức độ thiếu máu bệnh nhân xét nghiệm huyết học 61 Bảng 3-9: kết xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác 62 Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu 63 Bảng 3-11: bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát qua NSRNBK 64 Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước 64 Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non 65 Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương u ruột non 65 Bảng 3-16: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương dạng polyp 66 Bảng 3-17: loại túi thừa ruột non gây XHTH 66 Bảng 3-18: phân loại Yano vị trí bất thường mạch máu gây XHTH 67 Bảng 3-19: phân loại tổn thương loét gây XHTH ruột non 68 Bảng 3-20: vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 68 Bảng 3-21: tính chất phân vị trí nguyên nhân gây XHTH ruột non 69 Bảng 3-22: Tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin vị trí tổn thương 69 Bảng 3-23: phân bố nguyên nhân theo giới 70 Bảng 3-24: Phân loại bất thường mạch máu theo giới 70 Bảng 3-25: phân loại túi thừa ruột non theo giới 71 Bảng 3-26: nguyên nhân XHTH ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 71 Bảng 3-27: Tuổi trung bình bệnh nhân theo nguyên nhân XHTH 72 Bảng 3-28: loại túi thừa ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 73 Bảng 3-29: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo nguyên nhân XHTH 73 Bảng 3-30: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo vị trí XHTH 74 Bảng 3-31: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo nguyên nhân XHTH 74 Bảng 3-32: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH 75 Bảng 3-33: tổn thương gây XHTH can thiệp cầm máu qua nội soi 76 Bảng 3-34: Kết cầm máu sau can thiệp nội soi 77 Bảng 3-35: tái chảy máu nhóm can thiệp cầm máu nội soi 77 Bảng 3-36: tổn thương gây XHTH ruột non can thiệp phẫu thuật 80 Bảng 3-37: loại phẫu thuật tiến hành bệnh nhân XHTH ruột non 80 Bảng 3-38: nguyên nhân XHTH nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa 81 Bảng 3-39: tác dụng không mong muốn khác 84 ...O DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON Ngành: Nội tiêu hoá Mã ngành... nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non Đánh giá kết số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non CHƯƠNG TỔNG QUAN 1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1 Giải phẫu ruột non. .. TỔNG QUAN 1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1 Giải phẫu ruột non 1 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non 1 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON Các