Đại học Nguyễn Tất Thành 75 Tạp chí Khoa học & Công nghệ Số 12 Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định Trần Thị Phương[.]
Tạp chí Khoa học & Cơng nghệ Số 12 75 Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định Trần Thị Phương Uyên Khoa Dược, Đại học Nguyễn Tất Thành ttpuyen@ntt.edu.vn Tóm tắt Xuất huyết tiêu hóa vấn đề phổ biến trường hợp khẩn cấp khoa nội tiêu hóa nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong (10 %) Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định đơn vị chuyên thực nhiệm vụ tầm soát, chẩn đoán, điều trị bệnh lí thuốc chun khoa nội tiêu hóa – gan mật, tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân Xuất huyết tiêu hóa lt dày – tá tràng Song, tình hình sử dụng phương pháp điều trị đánh giá hiệu chưa nhiều tác giả quan tâm Do đề tài tiến hành khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng bệnh viện, đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò thuốc ức chế bơm proton (PPI) phương pháp mô tả cắt ngang Kết thu 122 bệnh nhân mắc bệnh có độ tuổi trung bình 55,63 ± 19,30, Forrest IIa chiếm nhiều (31,97 %) Có 18,03 % bệnh nhân cho thở oxi, 46,72 % bệnh nhân truyền máu, nội soi cầm máu áp dụng cho 44,26 % bệnh nhân, 100 % bệnh nhân áp dụng bồi hoàn thể tích dùng PPI Nhóm PPI sử dụng với hoạt chất esomeprazol pantoprazol, 97,54 % đường tiêm PPI định cấp cứu, liều trung bình esomeprazol sử dụng (83,81 ± 24,39) mg/24 pantoprazol (88,73 ± 33,85) mg/24 97,54 % bệnh nhân dùng tiêm tĩnh mạch cấp cứu, sau 72 chuyển sang đường uống với viên/ngày viên/ngày Hầu hết tất bệnh nhân điều trị theo phác đồ điều trị Xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng cho kết điều trị đáng kể Nhận 04.12.2020 Được duyệt 17.12.2020 Công bố 30.12.2020 Từ khóa xuất huyết tiêu hóa, loét dày – tá tràng, ức chế bơm proton, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Helicobacter pylori ® 2020 Journal of Science and Technology - NTTU Đặt vấn đề Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vấn đề phổ biến trường hợp khẩn cấp khoa Nội tiêu hóa nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong (6 % -10 %) Có nhiều nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa trên: độ tuổi (đặc biệt xảy người lớn tuổi – nguyên nhân tiềm ẩn), Mallory-Weiss, giãn tĩnh mạch thực quản xơ gan, loét dày – tá tràng (DD-TT), ung thư dày… Trong đó, nguyên nhân phổ biến loét DD - TTchiếm khoảng 55 % Xuất huyết tiêu hóa gây gánh nặng đáng kể lâm sàng kinh tế, chiếm 507.000 ca nhập viện 4,85 tỉ đô la Mĩ vào năm 2016 [1] Do vậy, bác sĩ cần phải chẩn đốn kịp thời, hồi sức tích cực, phân tầng nguy để tư vấn sớm cho bệnh nhân Các phương pháp điều trị XHTH áp dụng nội soi cầm máu, truyền máu, bù thể tích khơng thể thiếu vai trị thuốc ức chế bơm proton (PPI) Tuy nhiên, để lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp, cần đánh giá mức độ nghiêm trọng xuất huyết, xác định xác vị trí xuất huyết phác đồ cụ thể cho bệnh nhân vấn đề gây nhiều tranh cãi Từ đó, đề tài tiến hành nhằm rút ý kiến đóng góp phương pháp điều trị góp phần cải thiện việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu cho bệnh nhân Hơn thế, thông tin thu thập làm sở thực tiễn cho nội dung giảng dạy môn học Dược lâm sàng cho chương trình đào tạo Dược sĩ đại học Đối tượng phương pháp nghiên cứu Bệnh án bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lt DD-TT chẩn đốn nội soi tiêu hóa thu thập Bệnh viện Nhân dân Gia Định Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 6/2018 đến 12/2018 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân chẩn đoán xác định XHTH loét DD - TT Đại học Nguyễn Tất Thành Tạp chí Khoa học & Công nghệ Số 12 76 - Được định điều trị với thuốc PPI - Bệnh nhân điều trị nội trú Các bệnh nhân XHTH loét DD-TT chẩn đoán dựa vào xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPI Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân bỏ không điều trị - Bệnh nhân chuyển viện viện vòng 24 - Bệnh nhân tử vong điều trị - Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khơng rõ ngun nhân Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang cách thu thập thông tin Do tỉ lệ mắc bệnh XHTH loét DD - TT không nhiều, lấy tất bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2018 đến tháng 12/2018 Dữ liệu phân tích phần mềm Excel 2010 Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu (Bảng 1) 35 Tỉ lệ % Bảng Đặc điểm chung đối tượng khảo sát Nội dung khảo sát < 20 tuổi 20 – 40 tuổi Độ tuổi 40 – 60 tuổi Trên 60 tuổi Tài xế Nội trợ Học sinh sinh viên Nghề nghiệp Cơng nhân lao động Hưu trí Khác Suy thận Bệnh gan Bệnh khác Bệnh mắc kèm Bệnh tim Đái tháo đường typ Tăng huyết áp < ngày Số ngày nhập viện ≥ ngày 29,51 30 Số BN Nữ 21 Nam 16 36 33 15 41 49 12 13 13 16 20 41 116 Tỉ lệ % BN 4,92 14,75 36,07 44,26 3,28 4,1 6,56 12,3 33,61 40,16 10,43 11,3 11,4 13,91 17,39 35,65 4,92 95,08 27,05 25 17,21 20 13,11 15 10 Nam Nữ 6,56 4,92 1,64 Nhóm tuổi 3 2,5 - < 2,5 > 30 20 - 30 < 20 Số bệnh nhân RBC ( triệu) 46 54 22 HCT (%) 39 64 19 HGB (g/l) Tỉ lệ (%) 37,7 44,26 18,03 31,97 52,46 15,57 Tạp chí Khoa học & Công nghệ Số 12 > 100 80 - 100 ≤ 70 79 35 28 59 PLT (G/l) 102 15 > 400 150 - 400 < 150 28,69 22,95 48,36 4,10 83,61 12,3 Có 22 bệnh nhân xét nghiệm số lượng hồng cầu ≤ 2,5 triệu/mm3 chiếm 18,03 %, 19 bệnh nhân có hematocrit ≤ 20 % chiếm 15,57 % có 59 bệnh nhân có nồng độ hemoglobin < 70 (g/L) chiếm 48,36 % Tiến hành xét nghiệm số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin cho thấy mức độ máu có can thiệp kịp thời truyền máu Đặc biệt theo dõi nồng độ hemoglobin Trong nghiên cứu này, khơng có phản ứng bất lợi truyền máu, bệnh nhân rối loạn động máu thường truyền tiểu cầu 3.3 Tình hình điều trị bệnh nhân XHTH 3.3.1 Các phương pháp sử dụng Bảng Các phương pháp điều trị cho bệnh nhân XHTH Số BN áp dụng Tỉ lệ (%) Số BN không áp dụng Tỉ lệ (%) Thở Oxi 22 18,03 100 81,97 Bồi hồn thể tích 122 100 0 Truyền máu 57 46,72 65 53,28 27 20 22,13 5,74 16,39 68 55,74 122 100 0 Phương pháp điều trị Nội soi cầm máu Chích adrenalin 1/10000 Kẹp cầm máu Cả hai Dùng PPI Có 22 bệnh nhân cho thở oxi (chiếm 18,03 %), 57 bệnh nhân truyền máu (chiếm 46,72 %), 100 % bệnh nhân áp dụng bồi hồn thể tích dùng PPI, thấy vai trị khơng thể thiếu nhóm thuốc cấp cứu XHTH công nhận bệnh viện Riêng nội soi cầm máu áp dụng cho 54 bệnh nhân (chiếm 44,26 %), kẹp cầm máu thực (5,74 %), chích adrenalin phối hợp biện pháp chiếm tỉ lệ cao (lần lượt 22,13 % 16,39 %) Marmo R cộng tổng hợp 27 nghiên cứu với 2.472 trường hợp XHTH loét DD - TT có nguy XH cao đưa kết luận: nội soi điều trị cầm máu phối hợp làm giảm nguy XH tái phát, giảm nhu cầu phẫu thuật giảm tỉ lệ tử vong Đặc biệt, điều trị phối hợp tốt đơn trị liệu epinephrine, khơng có khác biệt đơn trị liệu với phương pháp cầm máu học đơng cầm máu đầu dị nhiệt kẹp clip cầm máu Nghiên cứu ứng dụng phương pháp kẹp clip cầm máu Guo S.B cộng 68 bệnh nhân XHTH cho thấy, 42 trường hợp chảy máu có kết quả: cầm máu thành công 59 trường hợp (87 %), phẫu thuật cấp cứu trường hợp (8,8 %) tử vong trường hợp (4,4 %) Kết luận nghiên cứu này, kẹp clip cầm máu phương pháp an toàn hiệu cho xuất huyết cấp tính đường tiêu hóa không vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [7] 3.3.2 Các thuốc PPI sử dụng khoa Bảng Các thuốc PPI sử dụng khoa Hoạt chất Hàm lượng (mg) 40 Esomeprazol 80 40 Pantoprazol 80 Đường dùng Tiêm Uống Tiêm Uống Tiêm Uống Tiêm Uống Tổng 100 % bệnh nhân XHTH loét DD – TT vào khoa điều trị thuốc PPI sau tiến hành nội soi Mặc dù thuốc PPI sử dụng khoa có nhiều loại biệt dược khác nhau: Nexium, Pantoloc, Comenazol, Tần suất 21 78 68 14 11 67 39 306 Tỉ lệ (%) 2,61 6,86 25,49 22,22 4,58 3,59 21,9 12,75 100 Dulcero,Vintoloc, Asgizole, Estor, Esoprazole, Edizole bệnh nhân chủ yếu gồm loại hoạt chất esomeprazol, pantoprazol với hai hàm lượng 40 mg, 80 mg hai đường dùng tiêm tĩnh mạch uống Nhìn chung, Đại học Nguyễn Tất Thành Tạp chí Khoa học & Cơng nghệ Số 12 80 esomeprazol có tần suất sử dụng nhiều pantoprazol (57,19 % so với 42,94 %) Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng đường tiêm tĩnh mạch đường uống esomeprazol 80 mg chiếm nhiều 25,49 % 22,22 % Gần đây, PPI sử dụng bệnh nhân chảy máu tiêu hóa loét Các nghiên cứu chứng minh PPI có lợi so với thuốc kháng histamin H2 (H2RA) [8] Trong thử nghiệm in vitro, kết tập tiểu cầu, đông máu sợi tiêu huyết phụ thuộc nhiều vào PH nội mạc Green chứng kết tập tiểu cầu đông máu hoạt động tối ưu pH 7,4 Khi pH giảm xuống 6,8, kết tập tiểu cầu đông máu trở nên bất thường pH ngừng hoạt động Cuối cùng, pH giảm cục máu đơng fibrin hịa tan pepsin dày Chính thế, PPI liều cao trì pH nội mạc mức độ trung bình ức chế acid, cầm máu hiệu so với H2RA Esomeprazol đồng phân S omeprazol Trong nghiên cứu lâm sàng esomeprazol chứng minh ức chế acid lớn so với omeprazol, pantoprazol, lansoprazol rabeprazol Hơn nữa, sử dụng esomeprazol 40 mg tiêm tĩnh mạch pH nội tâm mạc cao đáng kể so với pantoprazol Trong nghiên cứu đa chủng tộc, sử dụng esomeprazol cho thấy tỉ lệ tái phát chảy máu thấp hiệu lâm sàng tốt so với giả dược [9] Phác đồ ban đầu PPI định cấp cứu XHTH Tỉ lệ bệnh nhân dùng đường tiêm ban đầu 97,54 % có 2,46 % bệnh nhân dùng đường uống ban đầu Việc bệnh nhân sử dụng đường dùng ban đầu tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân lí bệnh nhân định đường uống chẩn đoán máu nhẹ (FIIc FIII) Tuy nhiên, đa phần bệnh nhân nghiên cứu có nguy cao (Forrest IIa, Forrest Ib) huyết động không ổn định (HTC < 20 %, HGB ≤ 70 g/L) nên đường tiêm đường thường ưu tiên định cấp cứu để cầm máu cho bệnh nhân Liều dùng sử dụng cấp cứu 24 đường tiêm tĩnh mạch Liều trung bình esomeprazol sử dụng (83,81 ± 24,39) mg/24 pantoprazol (88,73 ± 33,85) mg/24 Liều tiêm tĩnh mạch esomeprazol pantoprazol khuyến nghị sử dụng 192 mg/ngày bolus 80 mg [10] Liều dùng PPI bệnh nhân thấp so với liều khuyến nghị sử dụng Lợi ích PPI xuất rõ rệt bệnh nhân phương Đơng Điều lí giải acid dày thấp, tỉ lệ nhiễm H.pylori cao Thời gian sử dụng PPI cấp cứu thời gian từ lúc định PPI tiêm tĩnh mạch bệnh cầm máu đổi sang phác đồ trì Bệnh nhân dùng tiêm tĩnh mạch cấp cứu ≥ 72 chiếm 71,43 % bệnh nhân dùng thời gian < 72 28,58 % Thông thường, chảy máu tái phát phát triển vịng (2 – 3) ngày Do đó, thời gian truyền dịch PPI ngày, sau điều trị nội soi Tuy nhiên, truyền liên tục PPI ngày, tỉ lệ chảy máu tái phát cao số bệnh nhân có diện bệnh mắc kèm, bệnh tiềm ẩn Trong 122 bệnh nhân có 50 trường hợp thay đổi thuốc PPI cấp cứu Trong đó, có 60 % bệnh nhân thay đổi thuốc esomeprazol thành pantoprazol 40 % bệnh nhân thay đổi từ pantoprazol thành esomeprazol Có thay đổi thuốc q trình điều trị bệnh lúc đầu bác sĩ định bệnh nhân sử dụng thuốc PPI khoa dược hết thuốc PPI nên cần thay đổi thuốc PPI khác 3.3.3 Phác đồ PPI trì sau cấp cứu Sau bệnh nhân cấp cứu với PPI đường tiêm tĩnh mạch bệnh nhân định qua đường uống Trong nghiên cứu này, có 100 % bệnh nhân dùng đường uống trì sau cấp cứu Bảng Liều dùng thuốc PPI đường uống sau cấp cứu Hoạt chất Esomeprazol 40 mg Pantoprazol 40 mg Tổng viên x lần (sáng - chiều) Số bệnh nhân 60 39 99 Bệnh nhân dùng liều viên PPI x lần (sáng - chiều) nhiều liều viên PPI x lần (sáng) với tần số 99 so với 23 Đối với liều viên PPI x lần (sáng - chiều), tỉ lệ esomeorazole 40 mg chiếm cao 60,61 % pantoprazol 40 mg chiếm 39,39 % Đối với liều viên PPI x lần (sáng), tỉ lệ bệnh nhân dùng esomeprazol 40 mg chiếm cao 69,75 % pantoprazol 40 mg chiếm 30,43 % Cách dùng thuốc PPI trước ăn 30 phút Theo phác đồ điều trị ESGE nghiên cứu trước đưa đề xuất hiệu tối ưu tiêm tĩnh mạch 80 mg sau truyền liên tục mg/giờ ngày Đại học Nguyễn Tất Thành Tỉ lệ (%) 60,61 39,39 100 viên x lần (sáng) Số bệnh nhân 16 23 Tỉ lệ (%) 69,75 30,43 100 tiếp tục trị liệu với PPI đường uống [11] Đa số bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị Sau tiêm tĩnh mạch chậm 24 giờ, bệnh nhân tiếp tục tiêm truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9 % cách dùng bơm tiêm tự động với tốc độ mL/giờ vòng ngày tùy theo tình trạng bệnh nhân khơng cho tiêm truyền tĩnh mạch chậm mà cho dùng đường uống ln Khi bệnh nhân dùng đường uống cho thấy tình trạng bệnh nhân khơng cịn nguy hiểm việc dùng PPI đường uống với mục đích ngăn ngừa tình trạng chảy máu tái phát Tạp chí Khoa học & Cơng nghệ Số 12 81 Chỉ có bệnh nhân có thay đổi thuốc PPI đường uống điều trị (chiếm 4,1 %) Trong đó, bệnh nhân chuyển từ thuốc esomeprazol thành pantoprazol chiếm 80 % có bệnh nhân chuyển từ pantoprazol thành esomeprazol chiếm 20 % Có thay đổi thuốc trình điều trị bệnh lúc đầu bác sĩ định bệnh nhân sử dụng thuốc PPI khoa dược hết thuốc PPI nên cần thay đổi thuốc PPI khác 3.3.4 Phác đồ tiệt trừ H.pylori Bảng Phác đồ diệt trừ H.pylori bệnh nhân Tên biệt dược Nexium Amoxicillin Klacid Forte Tên hoạt chất Esomeprazol Amoxicillin Clarithromycin Hàm lượng 40 mg 500 mg 500 mg Theo nghiên cứu, 42 bệnh nhân chẩn đốn dương tính với H.pylori định diệt trừ H.pylori dùng 14 ngày Phác đồ điều trị bệnh nhân áp dụng phù hợp với phác đồ Bộ Y tế Trong nghiên cứu với bệnh nhân XHTH loét DD - TTliên quan đến H.pylori, tỉ lệ chảy máu tái phát sau 12 tháng theo dõi 27 % bệnh nhân không trải qua liệu pháp diệt trừ H.pylori so với % bệnh nhân trải qua tiệt trừ H.pylori [12] 3.3.5 Các thuốc khác điều trị khoa Ngoài việc thuốc khác kết hợp với thuốc PPI để điều trị XHTH lt DD - TTthì cịn có tác dụng điều trị hỗ trợ bệnh lí mắc kèm bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lí gan, tim Chính thế, cần xem xét tương tác thuốc để điều trị bệnh cách hiệu Liều dùng 1v x lần 2v x lần 1v x lần Chú ý sử dụng Uống trước ăn 30 phút Uống sau ăn Uống sau ăn Ngoài thuốc PPI để điều trị XHTH loét DD – TT có thuốc hỗ trợ cho việc điều trị loét gellux, phospholugel, mucosta, elthon, labavie, agite, duphalac, trymo, grangel Các thuốc thường thuốc trung hòa acid dịch vị bảo vệ niêm mạc cách tăng sản xuất chất nhầy Quá trình sử dụng thuốc bệnh nhân khơng ghi nhận có tương tác Trong nghiên cứu, có số bệnh nhân sau điều trị PPI gây táo bón không đáng kể 3.3.6 Hiệu điều trị điều trị sau XHTH bệnh nhân Kết điều trị đánh giá thông qua triệu chứng lâm sàng chẩn đoán bác sĩ Hiệu kết luận từ bác sĩ bao gồm mức độ: khỏi, đỡ giảm, không thay đổi, nặng tử vong Bảng Hiệu sau điều trị XHTH Hiệu điều trị Còn tiêu phân đen Còn đau thượng vị Chưa tiêu Không đau thượng vị Triệu chứng lâm sàng Không nơn ói Khơng chóng mặt, hoa mắt Tiêu phân vàng Khỏi Đỡ giảm Không thay đổi Kết Nặng Tử vong Sau trình dùng thuốc PPI điều trị XHTH loét DD TT ghi nhận kết triệu chứng lâm sàng sau: tỉ lệ bệnh nhân tiêu phân vàng 34,66 % chiếm tỉ lệ cao nhất, bệnh nhân có triệu chứng máu (chóng mặt, hoa mắt) giảm nhiều với tỉ lệ 24,55 %, bệnh nhân khơng nơn ói chiếm 18,41 %, khơng đau thượng vị chiếm 11,19 % Tuy nhiên, số bệnh nhân triệu chứng xuất huyết triệu chứng loét DD - TT tiêu phân đen (2,53 %) đau thượng vị (3,25 %) Nhưng nhìn chung, sau Số bệnh nhân 15 31 51 68 96 117 1 Tỉ lệ (%) 2,53 3,25 5,42 11,19 18,41 24,55 34,66 2,46 95,9 0,82 0,82 trình điều trị bệnh tình trạng xuất huyết giảm đáng kể Kết nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân đỡ giảm cao có 117 bệnh nhân chiếm 95,9 %, số bệnh nhân chữa khỏi bệnh chiếm 2,46 %, có bệnh nhân (0,82 %) không thay đổi Trong nghiên cứu ghi nhận trường hợp nặng Điều liên quan đến việc bệnh nhân bị xuất huyết nặng với nhiều bệnh nặng mắc kèm khơng có trường hợp tử vong Đại học Nguyễn Tất Thành ... bơm proton PPI Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân bỏ không điều trị - Bệnh nhân chuyển viện viện vòng 24 - Bệnh nhân tử vong điều trị - Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khơng rõ ngun nhân Phương pháp... thấy bệnh lí mắc kèm bệnh nhân bị XHTH loét DD - TT, bệnh nhân bị tăng huyết áp chiếm nhiều có 41 bệnh nhân (35,65 %) Theo sau bệnh đái tháo đường tuýp có 20 bệnh nhân (17,39 %) Ngồi ra, bệnh nhân. .. điều trị XHTH loét DD - TTthì cịn có tác dụng điều trị hỗ trợ bệnh lí mắc kèm bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lí gan, tim Chính thế, cần xem xét tương tác thuốc để điều trị bệnh