HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ HỆ TẠO HUYẾT TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THANH SON,1 NGUYỄN HỒNG HẢI2, LƯU HÙNG VŨ3, PHẠM XUÂN DŨNG4 TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình nhiễm trùng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân (BN) ung thư hệ tạo huyết khoa Nội Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 47 BN ung thư hệ tạo huyết chẩn đoán điều trị khoa nội Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/08/2017 đến 31/01/2018 Kết quả: Tỷ lệ nhiễm trùng khoa 11,7% (trong nhiều nhiễm trùng đường hơ hấp 44,7% BN nhiễm trùng) Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh 20/47 BN (42,5%) (trong tỷ lệ cấy đàm dương tính 10/47 BN (21,3%) với tác nhân chủ yếu Pseudomonas, Klebsiella Staphylococcus aureus, tỷ lệ cấy máu dương tính 2/47 BN (4,3%) với tác nhân chủ yếu Salmonella Klebsiella) Đa số trường hợp nhiễm trùng xuất BN hóa trị chu kỳ (51%) sốt giảm bạch cầu hạt độ - (47%) Hầu hết chủng vi khuẩn đề kháng cao với kháng sinh thông thường, tỷ lệ nhạy cao với Imipenem, Piperacillin Kết luận: Nhiễm trùng biến chứng thường gặp điều trị bệnh lý ung thư hệ tạo huyết Ở BN nhiễm trùng nặng, phác đồ đầu tay đề nghị Imipenem 2g/ngày (mỗi giờ) phối hợp với Amikacin 1g/ngày hay Piperacillin 12g/ngày (mỗi giờ) phối hợp với Amikacin 1g/ngày 7-14 ngày, sau giảm liều tình trạng bệnh nhân cải thiện Chỉ định cấy máu tìm vi khuẩn từ vị trí trở lên để tăng tỷ lệ phát tác nhân gây bệnh khoa bệnh viện ABSTRACT Infection of patients with hematologic malignancies at medical oncology department HCM City Oncology Hospital Purpose: To determine characteristics of infection and antibiotic sensitivity in hematologic malignancies at medical oncology department - HCM city Oncology Hospital Materials and methodes: Fourty - seven patients with hematologic malignancy treated at the HCM City Oncology Hospital from August 2017 to January 2018 were analyzed retrospectively Results: The proportion of infection was 11,7% (respiratory infections accounted for the highest rate of 44,7%) 42,5% of cases identified bacteria (the proportion of sputum culture was 21,3% with the most common agents were Pseudomonas, Klebsiella Staphylococcus aureus) Most cases of infection occured in the first febrile neutropenia cycle The sensitivity of Imipenem, Piperacillin were high Conclusion: Infection is the most common complication in hematologic malignancy following chemotherapy Imipenem/cislatin plus Amikacin or Piperacillin Amikacin should be chosen initially ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng biến chứng thường gặp BN ung thư, đặc biệt BN mắc bệnh huyết học ác tính vốn xếp vào nhóm có nguy cao bị nhiễm khuẩn Hơn nữa, hóa trị với phác đồ liều cao dẫn đến tình trạng suy tủy, nguyên nhân gây giảm dòng tế bào máu kèm bất ThS.BS Bộ môn Ung Bướu Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch - BS Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Trưởng Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BSCKII Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, Trưởng Bộ môn Ung Bướu Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 90 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT thường đáp ứng miễn dịch tổn thương niêm mạc tạo điều kiện cho nhiễm trùng xuất diễn tiến nặng nề chí tử vong Ngoài ra, hầu hết BN điều trị ngoại trú, điều kiện chăm sóc hỗ trợ BN hóa trị cịn thấp Điều làm thay đổi đặc điểm nhiễm trùng, thời gian nhiễm trùng hiệu điều trị kháng sinh BN ung thư huyết học Vì quan trọng việc lựa chọn kháng sinh đặc biệt kháng sinh theo kinh nghiệm phải phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh tỷ lệ nhiễm trùng loại vi khuẩn thường gặp khoa lâm sàng Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân ung thư huyết học điều trị khoa Nội Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, để có thêm hiểu biết tình hình nhiễm trùng tình trạng đề kháng kháng sinh khoa, góp phần cho bác sỹ lâm sàng có định hướng tác nhân vi khuẩn thường gặp nhằm sử dụng kháng sinh hợp lý hiệu Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình hình nhiễm trùng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân ung thư huyết học khoa Nội Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất BN chẩn đoán điều trị bệnh lý huyết học ác tính khoa Nội 2, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM khoảng thời gian từ 01/08/2017 đến 31/01/2018 Có tình trạng nhiễm trùng Sốt (t ≥ 38,5oC) kèm triệu chứng nhiễm trùng: Có thực xét nghiệm ni cấy định danh vi khuẩn kháng sinh đồ kháng sinh thường sử dụng + Cấy máu BN sốt ≥ 38º5 kéo dài + Cấy nước tiểu bệnh nhân có biểu tiểu gát buốt xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thấy bạch cầu + Cấy đàm bệnh ho có đàm + Cấy mủ vị trí viêm mơ tế bào tạo áp xe hóa mủ hốc mũi Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả Chúng thu thập liệu theo bảng thu thập qua hồ sơ bệnh án Dữ liệu nhập xử lý phần mềm Excel 2003 KẾT QUẢ Qua ghi nhận hồi cứu hồ sơ từ 01/08/2017 đến 31/01/2018 khoa Nội Bệnh viện Ung Bướu TP HCM có 47 trường hợp BN đưa vào nghiên cứu Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) < 30 tuổi 10,6 30-60 tuổi 32 68,1 >60 tuổi 10 21,3 21 44,7 26 55,3 Lymphôm không Hodgkin 41 87,2 Lymphôm Hodgkin 6,4 Đa u tủy 4,2 Bạch cầu lymphôm cấp 2,2 Đái tháo đường 8,5 Bệnh lý tim mạch 14,9 Chăm sóc nội khoa 6,4 Hóa trị 44 93,6 Hóa trị chu kỳ 24 51 Tuổi + Nhiễm trùng hầu họng: Những vết loét lưỡi, nướu răng, niêm mạc má Giới Nam + Nhiễm khuẩn đường hơ hấp: Ho có đàm, khó thở, nghe phổi có rales Chụp XQ tim phổi có dấu hiệu gợi ý viêm phổi Nữ + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Tiểu gát buốt Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu trung tính + Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: Tiêu chảy phân nhầy máu mủ, có đau quặn, mót rặn + Viêm mô tế bào áp xe mô mềm: Sưng nóng đỏ đau vùng mơ mềm, có ổ áp xe hóa mủ + Nhiễm trùng huyết: Bệnh cảnh thường nặng nề, sốt hay lạnh run với lần cấy máu tìm thấy nguyên nhân gây bệnh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Chẩn đốn bệnh Tiền sử bệnh Điều trị 91 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Nhận xét: Nhóm tuổi mắc nhiễm trùng nhiều 30-60 tuổi, nhóm BN > 60 tuổi, tỷ lệ BN Lymphôm không Hodgkin chiếm chủ yếu hầu hết BN hóa trị trước nhiễm trùng Các triệu chứng lâm sàng Bảng Các dấu hiệu nhiễm trùng Dấu hiệu Số BN Tỷ lệ (%) Sốt 35 74,4 Ho đàm 21 44,7 Tiểu gát buốt 14,9 Chảy dịch mũi hôi 4,2 Sang thương da có mủ 10,6 CRP tăng 40 85 Số lượng Neutrophil Tăng 25 53,9 < 1000 22 47 Nhận xét: Khoảng ½ BN có sốt giảm bạch cầu hạt độ 3, trước nhiễm trùng Vị trí nhiễm trùng Tạp khuẩn 2,1 Tìm thấy vi khuẩn gây bệnh 20 42,5 Tổng cộng 47 100 Nhận xét: Tỷ lệ cấy bệnh phẩm dương tính gần ½ trường hợp Kết phân lập vi khuẩn theo bệnh phẩm Bảng Kết phân lập vi khuẩn theo bệnh phẩm Máu (BN, %) Đàm (BN, %) Mủ (BN, %) Nước tiểu (BN, %) Vi khuẩn không mọc 13 (93,6) 11 (23,4) (2,1) Tạp khuẩn (2,1) 0 Tìm thấy vi khuẩn gây bệnh (4,3) 10 (21,2) (14,9) (4,3) 47 (100) 47 (100) 47 (100) 47 (100) Tổng số bệnh phẩm Phân bố loại vi khuẩn Bảng Phân bố loại vi khuẩn Bảng Vị trí nhiễm trùng Số BN Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng đường hô hấp 21 44,7 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 6,4 Nhiễm trùng sang thương da 10,6 Hốc mũi 4,3 Không xác định ổ nhiễm 10 21,2 Nhận xét: Gần ½ BN có vị trí nhiễm trùng đường hơ hấp Phân bố loại bệnh phẩm Bảng Phân bố loại bệnh phẩm Số BN Tỷ lệ (%) Cấy máu 16 34 Cấy đàm 21 44,7 Cấy mủ 14,9 Cấy nước tiểu 6,4 Số BN Tỷ lệ (%) Pseudomonas aeruginosa 35 Klebsiella sp 25 Enterobacter Escherichia coli Salmonella spp Staphylococcus aureus 20 Tổng cộng 20 100 Vi khuẩn Gram (-) Vi khuẩn Gram (+) Nhận xét: Vi khuẩn thường gặp Pseudomonas (35%), Klebsiella (25%) Staphylococcus (20%) Phân bố vi khuẩn theo loại bệnh phẩm Máu Bảng Phân bố vi khuẩn mẫu cấy máu Nhận xét: Hầu hết mẫu bệnh phẩm đàm Kết phân lập vi khuẩn Bảng Kết phân lập vi khuẩn Vi khuẩn không mọc 92 Số BN Tỷ lệ (%) 26 55,4 Số BN Tỷ lệ (%) Salmonella spp 50 Klebsiella sp 50 100 Tổng cộng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Đàm Bảng Phân bố vi khuẩn mẫu cấy đàm Số BN Tỷ lệ (%) Pseudomonas eruginosa 40 Klebsiella sp 40 Staphylococcus aureus 20 10 100 Tổng cộng Tỷ lệ (%) Pseudomonas aeruginosa 42,9 Staphylococcus aureus 28,6 14,25 Escherichia coli 14,25 100 Tổng cộng Nước tiểu Bảng 11 Phân bố vi khuẩn mẫu cấy nước tiểu Mủ Bảng 10 Phân bố vi khuẩn mẫu cấy mủ Số BN Enterobacter Klebsiella sp Tổng cộng Số BN Tỷ lệ (%) 100 100 Sự nhạy cảm kháng sinh loại vi khuẩn thường gặp Bảng 12 Sự nhạy cảm kháng sinh loại vi khuẩn Pseudomonas (%) Klebsiella sp (%) Staphylococcus aureus (%) Enterobacter (%) Escherichia coli (%) Salmonella spp (%) Ampicillin, Đề kháng Đề kháng Đề kháng Đề kháng Đề kháng Đề kháng Amikacin 71,4 83 75 Nhạy Amoxicillin/ clavulanic Đề kháng Đề kháng Đề kháng Đề kháng Nhạy Đề kháng Cefaclor Đề kháng 33 Nhạy KKS Đề kháng KKS Cefoperazone Đề kháng 66 Nhạy KKS Nhạy KKS Cefotaxime Đề kháng 33 Đề kháng Đề kháng Đề kháng Nhạy Ceftazidine 28,6 33 Đề kháng Đề kháng Đề kháng Nhạy Ceftriaxone 28,6 33 Nhạy KKS Nhạy KKS Ciprofloxacin 85,7 66 75 Nhạy Nhạy Nhạy Đề kháng Colistin 85,7 83 KKS Đề kháng Nhạy KKS Oxacillin KKS KKS 100 KKS KKS KKS Imipenem 42,9 KKS 100 Nhạy Nhạy Nhạy Ertapenem KKS 66 KKS Nhạy KKS Nhạy Meropenem KKS KKS KKS Nhạy KKS Nhạy Gemtamicin KKS KKS Nhạy Nhạy Nhạy Nhạy Levofloxacin 85,7 66 75 KKS Nhạy KKS Ofloxacin 85,7 33 KKS KKS KKS Đề kháng KKS KKS KKS KKS KKS Ticarcillin/ clavulanic acid 100 100 Nhạy Nhạy Nhạy Đề kháng Piperacillin/ clavulanic KKS KKS Nhạy Nhạy Nhạy Nhạy Trimethoprim/ sulfamethoxazole KKS KKS Nhạy Nhạy Nhạy Nhạy Fosfomycin *KKS: không khảo sát TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 93 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Sự đáp ứng với điều trị nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm Tất trường hợp chẩn đoán nhiễm trùng nghiên cứu điều trị với kháng sinh theo kinh nghiệm lúc đầu thời gian nhận kết kháng sinh đồ thường chậm, trung bình 5-7 ngày Phác đồ thường sử dụng nhiều Imipenem/ Cilastin Amikacin, Piperacillin/ Tazobactam Amikacin, kết hợp thêm Vancomycin nghi ngờ nhiễm vi khuẩn gram dương Bảng 13 Sự đáp ứng với điều trị nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm Đặc điểm Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch 20 BN Số ngày trung bình điều trị kháng sinh 14 ngày 15 BN (75%) >14 ngày 05 BN (25%) Thời gian đáp ứng với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm 3,5 ngày Thời gian nằm viện trung bình 14 ngày lập vi khuẩn 37% theo Trần Việt Hà năm 2001, tỷ lệ phân lập vi khuẩn 65,6% Như vậy, tỷ lệ phân lập vi khuẩn nghiên cứu thấp so với nghiên cứu nước, chúng tơi chưa có khoa vi sinh, kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm chưa tập huấn nhiều nên cịn sai sót q trình lấy mẫu Vị trí nhiễm trùng Trong nghiên cứu vị trí nhiễm trùng thường gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp (44,7%), tiếp đến nhiễm trùng da (10,6%), nhiễm khuẩn tiết niệu (6,4%) Ngồi chúng tơi cịn gặp trường hợp Lymphơm hốc mũi với tỷ lệ cấy dịch từ hốc mũi dương tính 4,3% Theo Minoru Yoshida (Nhật) năm 1999, tỷ lệ nhiễm trùng 577 BN bạch cầu cấp sau hóa trị, nhiễm trùng hơ hấp hay gặp (26,6%), sau nhiễm trùng huyết (18%), theo Trần Việt Hà năm 2001, nghiên cứu 136 BN, kết thấy nhiễm trùng hầu họng vị trí nhiễm trùng hay gặp chiếm 40,5%, tiếp đến nhiễm trùng đường hô hấp chiếm 30,5%, nhiễm khuẩn huyết 9,2% Bảng 14 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng theo nghiên cứu Tác giả BÀN LUẬN Tỷ lệ nhiễm trùng Trong thời gian từ tháng 08/2017 đến 01/2018 khoa Nội điều trị khoảng 400 bệnh nhân ngoại trú nội trú, có 47 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu Như vậy, tỷ lệ nhiễm trùng khoa thời gian nghiên cứu 11,7% Theo kết điều tra Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1988, nhiễm trùng bệnh viện 8,7% [23] Tại số Bệnh viện Hà Nội năm 2006 tỷ lệ nhiễm trùng 10% Như tỷ lệ nhiễm trùng nghiên cứu cao nghiên cứu khác, điều lý giải đối tượng nghiên cứu BN hóa trị với phác đồ liều cao nên tỷ lệ giảm bạch cầu đa nhân trung tính (31,9%), suy giảm miễn dịch, điều kiện chăm sóc hỗ trợ BN ngoại trú nội trú chưa tốt Tất điều làm cho vi khuẩn thường trú hay có sẵn mơi trường có điều kiện phát triển Nhiễm trùng hầu họng Minoru (1999) Nhiễm trùng hô hấp Nhiễm trùng huyết Apxe mô mềm 26,6% 11,8% 11,3% 9,2% 7,6% Madani (2000) 21,7% 13,2% Trần Việt Hà (2001) 40,5% 30,5% Nhiễm trùng tiết niệu 4,6% Hầu hết tác giả thấy nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao sau nhiễm khuẩn huyết, hai vị trí nhiễm khuẩn quan trọng dễ có nguy tử vong Trong nghiên cứu nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao Tùy vào đặc trưng phương pháp điều trị nơi đối tượng chẩn đốn mà có khác biệt vị trí nhiễm khuẩn ngồi nhiễm khuẩn hô hấp Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số BN điều trị hóa chất làm giảm bạch cầu hạt trung tính gây tổn thương niêm mạc, có niêm mạc đường hơ hấp tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Tỷ lệ phân lập vi khuẩn Tỷ lệ phân lập vi khuẩn theo nghiên cứu chúng tơi 42,5%, đó, nhiều cấy mủ (100%) đàm (47,6%), tỷ lệ cấy máu thấp với 12,5% Theo nghiên cứu, Yoshida M năm 1997 BN ung thư huyết học, tỷ lệ phân 94 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Sự phân bố loại vi khuẩn KẾT LUẬN Bảng 15 Sự phân bố vi khuẩn theo nghiên cứu Nhiễm trùng biến chứng thường gặp điều trị bệnh lý ung thư hệ tạo huyết với tỷ lệ 11,7% nhiễm trùng đường hơ hấp thường gặp Tỷ lệ 42,5% trường hợp mẫu bệnh phẩm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu Pseudomonas Tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao với nhóm kháng sinh thơng thường, cần thiết sử dụng kháng sinh mạnh, liều cao phối hợp kháng sinh từ đầu thời gian chờ đợi kết kháng sinh đồ sau giảm liều dần sau tuần lâm sàng BN cải thiện Năm Tác giả Nhóm Vi khuẩn hay gặp Chủng vi khuẩn hay gặp theo thứ tự 1997 Chanock - SJ Trực khuẩn Gram (-) Enterococcus kháng Vancomycin 1999 Salaza Cầu khuẩn Gram (+) S.aureus 2001 Trần Việt Hà Trực khuẩn Gram (-) Acinetobacter baumanii, Pneudomonas aeruginosa Escherichia coli, Klebsiella Chủng vi khuẩn thường gặp nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới nước Theo Mandani (2000), việc sử dụng kháng sinh dự phòng, kháng sinh phổ rộng số thủ thuật xâm nhập bệnh nhân ung thư bao gồm: đặt sonde tiểu, sinh thiết, catheter tĩnh mạch trung tâm lâu ngày làm cho tình trạng nhiễm khuẩn nặng lên, đặc biệt trực khuẩn Gram (+) Còn khoa chúng tơi có lẽ thủ thuật xâm nhập nên tỷ lệ nhiễm khuẩn cầu khuẩn Gram (+) thấp Sự nhạy cảm loại vi khuẩn Đối với Pseudomonas aeruginosa, qua nghiên cứu ghi nhận mức độ đề kháng kháng sinh cao nhóm thuốc thơng thường nhóm Cephalosporins, ampicillin, tỷ lệ