Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 251 ĐÁNH GIÁ VIỆC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM HẦU BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT) TẠI BỆ[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol ĐÁNH GIÁ VIỆC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM HẦU BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT) TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN PHƯƠNG1, NGƠ TRUNG NGHĨA2 TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát qui trình xạ trị VMAT điều trị bệnh nhân ung thư vịm hầu Trong đó, tập trung vào việc khảo sát, phân tích đánh giá qui trình lập kế hoạch xạ trị chất lượng kết kế hoạch điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lý thuyết nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh nhân ung thư vòm hầu xạ trị kĩ thuật VMAT bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 05/2018 đến 03/2020 Khối bướu hạch nguyên phát (PTV70) nhận liều định 70Gy với phân liều xạ từ 33 - 35; đánh giá dựa tiêu chuẩn RTOG 0615, số phù hợp CI số đồng HI Các quan quí vùng đầu - cổ nằm giới hạn cho phép theo tiêu chuẩn RTOG Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng liều PTV70 73,3% Chỉ số CI HI đạt 1,28 ± 0,25 0,07 ± 0,02 (tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng 86,7% 100%) Đa số quan nằm giá trị cho phép; đó, liều tối đa vào thân não, tủy sống giao thoa thị 48,89 ± 5,63[Gy]; 36,32 ± 2,86[Gy] 27,34 ± 21,62[Gy] (tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng 100%, 100% 93,3%) Liều trung bình vào tuyến mang tai trái 27,92 ± 5,03[Gy] tuyến mang tai phải 28,76 ± 5,34[Gy] Kết luận: Kĩ thuật xạ trị VMAT điều trị bệnh nhân ung thư vòm hầu đạt hiệu điều trị cao; từ việc đảm bảo khối bướu nhận đủ liều; bảo vệ tốt quan quí góp phần hạn chế biến chứng nâng cao chất lượng bệnh nhân trong/ sau điều trị tốt hơn; đặc biệt bướu giai đoạn T1,T2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm hầu loại ung thư phổ biến châu Á, Đơng Nam Á Tại Việt Nam, ung thư vịm hầu đứng hàng thứ suất độ thường gặp[1] Tuy nhiên, ung thư vịm hầu khó để phát sớm vùng vịm hầu khơng dễ dàng để kiểm tra triệu chứng ung thư gần giống với triệu chứng bệnh thông thường khác Hiện nay, xạ trị phương pháp điều trị phổ biến kết điều trị mang lại hiệu cao Ung thư vịm hầu có vị trí khối bướu nằm sâu bên vùng đầu - cổ, vùng gồm nhiều nhóm hạch bạch huyết có hệ quan quí phức tạp thường nằm liền kề khối bướu Do đó, kĩ thuật xạ trị vừa đáp ứng bướu nhận đủ liều định vừa Địa liên hệ: Lê Văn Phương Email:phuongvanle007@gmail.com bảo vệ tất quan q khơng phải điều đơn giản Các kỹ thuật xạ trị trước 2D, 3D-CRT nhiều có hạn chế Sau đó, kĩ thuật xạ trị điều biến cường độ IMRT đời nhằm khắc phục hạn chế 3D-CRT Những hình thức IMRT ngày cải tiến phát triển, hình thức bật IMRT là kĩ thuật xạ trị điều biến thể tích hình cung VMAT (Rapid Arc) Năm 2008, kĩ thuật VMAT đời nhằm đáp ứng kỳ vọng xạ trị, hướng tới không liều xạ vào khối bướu đạt độ phù hợp cao, đủ liều định; bảo vệ quan q ngưỡng cho phép mà cịn kiểm sốt liều xạ vùng mơ nằm trường chiếu hiệu quả, hạn chế biến chứng cách tối ưu đảm bảo chất lượng sống bệnh nhân tốt Ngày nhận bài: 05/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Kỹ sư Vật lý Y khoa - Công ty TNHH TM ĐT Vinh Khang Kỹ sư - Phó Trưởng Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 251 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Cho đến nay, nghiên cứu báo cáo kĩ thuật VMAT Việt Nam ỏi, đặc biệt xạ trị ung thư vịm hầu nói riêng ung thư vùng đầu - cổ nói chung Trong nghiên cứu cơng trình này, chúng tơi tiến hành khảo sát phân tích hồi cứu kết kế hoạch xạ trị VMAT ung thư vịm hầu Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 30 bệnh nhân chẩn đốn ung thư vịm hầu tiến hành xạ trị kĩ thuật VMAT Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 05/2018 đến 03/2020 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu 30 ca Phân loại giai đoạn bệnh theo số TNM Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế UICC 1997[5] Phương tiện: Phần mềm lập kế hoạch Eclipse 13.6 máy gia tốc Truebeam hãng Varian quay từ 10 - 45° dạng “đối dấu” (ví dụ: cung xạ thứ chọn chuẩn trực quay 20° cung xạ thứ hai chọn chuẩn trực quay -20°), đồng thời kết hợp quay bàn với góc thích hợp[3] Tối ưu hóa Khi thơng số cung xạ chọn, máy tính tiến hành tối ưu hóa kế hoạch VMAT dựa mục tiêu, tiêu chí ràng buộc đặt vào Bao gồm: Mục tiêu cho bướu quan quí: Được tối ưu dựa mục tiêu liều lượng - thể tích (DoseVolume, DV) Ngồi ra, số quan q như: thân não, tủy sống, tuyến mang tai,… tối ưu hóa dựa mục tiêu liều tương đương tổng quát (Generalized equivalent uniform dose, gEUD) Mục tiêu kiểm sốt liều cho vùng bên ngồi thể tích bướu (Normal tissue object, NTO): Liều từ 90 - 100% liều định bướu giảm xuống mức 50% liều định vùng thể tích cách bướu từ - 2cm[4] Độ phân giải (Resolution): 2,5mm Quy trình xạ trị VMAT: Lựa chọn bệnh nhân Cố định - Mô bệnh nhân Lập kế hoạch xạ trị Đảm bảo chất lượng kế hoạch Xạ trị Theo dõi Đánh giá kế hoạch Tất kế hoạch đánh giá cách cẩn thận, chi tiết hợp tác chặt chẽ bác sĩ kĩ sư vật lí y khoa mặt định tính mặt định lượng, bao gồm: Quy trình lập kế hoạch xạ trị VMAT tiến hành theo trình tự sau Đánh giá dựa vào biểu đồ liều lượng - thể tích (Dose Volume Histogram, DVH) Xác định thể tích đích quan quí (OAR) Các thể tích đích (GTV, CTV, PTV) xác định theo hướng dẫn ICRU số 50, ICRU số 62 đồng thuận chung tổ chức: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG Trong đó, liều xạ vào khối bướu hạch nguyên phát (PTV70) 70Gy với 33 - 35 phân liều[2] Đánh giá dựa vào phân bố liều lát cắt CT Các quan quí vùng đầu - cổ như: thân não, tủy sống, thần kinh thị, giao thoa thị, tuyến mang tai, khoang miệng, Trong đó, quan có cấu trúc nối tiếp (Serial organ) cần xác định thể tích quan quí có nguy chiếu xạ (Planning organ at risk volume, PRV)[2] Thiết kế thông số cung xạ Số cung xạ: - cung Các cung bao gồm: toàn cung (full arc, cung quay 360o), nửa cung (half arc, cung quay 180o độ) cung (partial arc, cung quay góc bất kì)[3] Tâm cung xạ: Tại quản[4] Quay hệ chuẩn trực (collimator) quay bàn (kĩ thuật “non-coplanar”): Các góc chuẩn trực 252 Đánh giá dựa vào số đồng HI số phù hợp CI Tiêu chuẩn đánh giá Thể tích PTV70 quan quí: Tiêu chuẩn RTOG[6-9] Chỉ số phù hợp CI: Công thức ICRU 62[10] tiêu chuẩn RTOG[13]: thể tích PTV70; thể Trong đó: tích đường liều tham chiếu, nghiên cứu này, dùng Chỉ số đồng HI: Cơng thức ICRU 83[11] tiêu chuẩn RTOG[12]: Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol : liều vào x (cc) thể tích D_max, D_min, D_mean: liều tối đa, liều tối thiểu liều trung bình : liều vào x% thể tích KẾT QUẢ - THẢO LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Bảng Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Thông số Số lượng Tỉ lệ Từ 26 - 74 tuổi, Tuổi Trung bình: 50 tuổi Giới tính Nam 21 70% Nữ 30% T1 10 33,3% T2 30% T3 26,7% T4 10% I 10% II 23,3% III 14 46,7% IV - A 10% IV - B 10% Khối bướu Giai đoạn Kết xạ trị Bảng Thống kê giá trị trung bình liều hấp thụ PTV70 Cấu trúc TV70 Thông số Liều yêu cầu (Gy) (RTOG 0615) Liều hấp thụ (Gy) Liều vào 95% thể tích (D95%) ≥ 70 70,04 ± 0,70 Liều vào 99% thể tích (D99%) ≥ 65,1 68,90 ± 1,43 Liều vào 20% thể tích (D20%) ≤ 77 73,16 ± 0,91 Liều vào 5% thể tích (D5%) ≤ 80 74,00 ± 1,00 Liều trung bình (D_mean) ≤74 72,08 ± 0,73 253 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Biểu đồ Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng tiêu chí PTV70 theo RTOG 0615 Bảng Thống kê giá trị trung bình số CI, HI PTV 70 Chỉ số Tiêu chuẩn RTOG Kết CI ≤ CI ≤ 1,28 ± 0,25 HI ≤ HI ≤ 0,07 ± 0,02 Biểu đồ Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng số CI, HI PTV70 Bảng Thống kê giá trị trung bình liều lượng quan quí Cấu trúc Thân não Tủy sống Giao thoa thị Thông số Liều yêu cầu (Gy) D_max < 54 48,89 ± 5,63 D1% < 60 45,02 ± 5,87 D_max < 45 36,32 ± 2,86 D_max < 54 27,34 ± 21,62 D1% < 60 D_max < 54 D1% < 60 Thần kinh thị 254 Liều hấp thụ (Gy) 26,03 ± 21,02 Trái: 21,31 ± 20,02 Phải: 21,13 ± 21,05 Trái: 20,30 ± 19,34 Phải: 19,94 ± 20,31 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Mắt Thủy tinh thể