Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình kháng sinh trong việc cải thiện hiệu quả điều trị nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân nội trú tại bệnh viện thống nhất thành phố hồ chí minh

TỔNG QUAN

Dịch tễ học

Tại Hoa Kỳ, khoảng 0,7% tình trạng cấp cứu liên quan đến nhiễm trùng tiểu, với nhiễm trùng tiểu là bệnh phổ biến thứ tư trong các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe, chiếm tỷ lệ 12,9% Đáng chú ý, 2/3 các trường hợp nhiễm trùng tiểu có liên quan đến việc sử dụng catheter Các dạng lâm sàng của nhiễm trùng tiểu bao gồm viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt và viêm bể thận.

Nhiễm trùng tiểu được phân loại thành nhiễm trùng đường niệu liên quan đến catheter (CAUTI) và nhiễm trùng tiểu liên quan đến bệnh viện (HAUTI) Đây là một trong những bệnh lý phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi, từ sơ sinh đến người già Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở nữ giới cao hơn nam giới do niệu đạo nữ ngắn và gần với hậu môn, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu Tại các nước phát triển, khoảng 50% phụ nữ trải qua ít nhất một lần nhiễm trùng tiểu trong đời, trong khi tỷ lệ này ở Việt Nam lên tới 70-80%.

Tỷ lệ nhiễm trùng nấm (NTT) tăng theo độ tuổi, với trẻ nhỏ dưới một tuổi có tỷ lệ NTT chỉ 1% Ở người trên 35 tuổi, tỷ lệ này tăng lên từ 10 đến 15% Đặc biệt, từ tuổi 20 trở đi, NTT xảy ra thường xuyên hơn do hoạt động tình dục.

Tác nhân gây bệnh

Nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn là một tình trạng lâm sàng với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau, thường do nhiều loại vi khuẩn gây ra Nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, nhưng chủ yếu đến từ hai nhóm vi khuẩn gây bệnh phổ biến.

Vi khuẩn gram dương Vi khuẩn gram âm

Infections caused by Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa are significant concerns in healthcare settings Notably, infections related to Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, and Enterococcus are often associated with the use of catheters in hospitals.

Nhiễm trùng tiểu phức tạp thường do các tác nhân như Enterococcus spp., K.pneumoniae, Candida spp., S.aureus, P.mirabilis, P.aeruginosa và GBS gây ra Quá trình nhiễm trùng bắt đầu từ việc vi khuẩn cư trú trong ruột xâm nhập vào niệu đạo, sau đó di chuyển đến bàng quang nhờ các cấu trúc như roi và pili Tác nhân gây bệnh tồn tại bằng cách xâm nhập vào biểu mô bàng quang, sản xuất độc tố và protease để chiếm đoạt chất dinh dưỡng từ tế bào chủ Khi vượt qua hệ miễn dịch của vật chủ, chúng có thể đến thận, nơi gây hại cho mô và xâm nhập vào máu.

K.pneumoniae và S.saprophyticus, có khả năng liên kết trực tiếp với biểu mô bàng quang, bao gồm các tế bào bề mặt, tế bào trung gian và tế bào đáy, đặc biệt là uroplakin Ngược lại, nhiễm trùng tiểu phức tạp bắt đầu khi vi khuẩn bám vào ống thông nước tiểu, sỏi thận hoặc sỏi bàng quang, hoặc khi chúng bị giữ lại trong đường tiết niệu do một vật cản vật lý [38]

2.2.2 Con đường gây bệnh và yếu tố nguy cơ

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường tiết niệu qua bốn con đường chính: nhiễm khuẩn ngược dòng, nhiễm khuẩn qua đường máu, nhiễm khuẩn qua đường bạch huyết, và lây lan từ các cơ quan lân cận.

Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu bao gồm nữ giới, quan hệ tình dục, bệnh đái tháo đường, béo phì và tiền sử gia đình Mặc dù quan hệ tình dục là một yếu tố nguy cơ, nhiễm trùng đường tiết niệu không phải là bệnh lây qua đường tình dục Ở phụ nữ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường xảy ra do cơ chế ngược dòng, do niệu đạo ngắn, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang qua giao hợp Ngoài ra, vi khuẩn có thể vào bàng quang và niệu quản rồi lên thận thông qua hiện tượng trào ngược nước tiểu Các thủ thuật can thiệp vào đường tiết niệu như dẫn lưu bàng quang, soi bàng quang và chụp niệu quản ngược dòng cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn thận thường do các loại vi khuẩn Gram dương như S.aureus gây ra.

Streptococcus là một loại vi khuẩn thường gây nhiễm trùng tiết niệu qua đường máu, trong khi vi khuẩn Gram âm hiếm khi xảy ra theo cách này Các bệnh lý tăng áp lực bàng quang có thể dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn vào thận qua dòng bạch huyết Nhiễm khuẩn ngược dòng là nguyên nhân chính của nhiễm trùng tiết niệu, thường gặp ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn ổ bụng, cơ quan sinh dục hoặc các rò rỉ tiêu hóa và bàng quang âm đạo Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào bàng quang qua ống thông, nơi mà biofilm vi khuẩn phát triển, bảo vệ chúng khỏi sự cuốn trôi và thuốc kháng sinh, làm cho việc loại bỏ trở nên khó khăn Nguy cơ nhiễm trùng tăng từ 3% đến 10% mỗi ngày khi ống thông được lưu lại Ở phụ nữ lớn tuổi, tình trạng đại tiện không tự chủ có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu Những thay đổi về miễn dịch theo tuổi tác cùng với các bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt ở những người sống trong cơ sở chăm sóc dài hạn, nơi họ dễ tiếp xúc với các mầm bệnh bệnh viện.

2.2.3 Phân loại và định nghĩa

Bảng 2.1 Phân loại và định nghĩa nhiễm trùng tiểu [37], [40]

Viêm thận bể thận bao gồm hai loại chính: viêm thận bể thận cấp và viêm thận bể thận mạn Nhiễm khuẩn tại các vị trí này có thể xảy ra đồng thời hoặc độc lập và có thể không biểu hiện triệu chứng rõ ràng.

Viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến và viêm niệu đạo là những dạng nhiễm khuẩn có thể xảy ra đồng thời hoặc độc lập Đáng lưu ý, các nhiễm khuẩn này có thể không biểu hiện triệu chứng rõ ràng.

Viêm bàng quang, viêm bể thận và nhiễm trùng niệu có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng, được xác định qua ít nhất hai tiêu chí: sốt trên 38 °C ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên; triệu chứng tiểu gấp, khó tiểu, đau cơ hoặc đau ở góc sống lưng không thể giải thích bằng các chẩn đoán khác; cấy nước tiểu dương tính với ít nhất 105 đơn vị hình thành khuẩn lạc/mL và không quá 2 loài vi sinh vật; và đái mủ với ≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu chưa phân hủy.

NTT không có biến chứng

Vi khuẩn hoặc nấm men được phân lập từ mẫu nước tiểu với số lượng định lượng thích hợp, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào liên quan đến đường sinh dục.

Viêm cấp tính ở đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang không phức tạp) và/hoặc đường tiết niệu trên (viêm bể thận không biến chứng) thường xảy ra ở nữ giới không mang thai, tiền mãn kinh, không có bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu cũng như không mắc các bệnh kèm theo.

NTT phức tạp Tất cả các trường hợp NTT không được xác định là không phức tạp, bao gồm NTT trên bệnh nhân có các yếu tố có thể

Phân loại và định nghĩa các yếu tố làm tăng tính phức tạp trong quá trình điều trị có thể dẫn đến việc điều trị kéo dài hoặc nguy cơ tái phát.

NTT liên quan ống thông tiểu

NTT trên bệnh nhân đang được đặt ống thông tiểu hoặc đã được đặt ống thông trong 48 giờ trước

Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Vi khuẩn niệu không triệu chứng trên bệnh nhân không đặt ống thông tiểu được xác định khi số lượng vi khuẩn là từ

10 5 CFU/mL trong mẫu nước tiểu (2 mẫu ở nữ giới cho cùng loại vi khuẩn, 1 mẫu ở nam giới) mà không kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng của NTT

Theo tài liệu [11], để chẩn đoán NTT cần phải xem xét cả ở mức độ số lượng vi khuẩn dưới 10 5 /ml Cụ thể:

- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 10 5 /ml, kết luận là NTT

Nếu số lượng vi khuẩn trong nước tiểu từ 10^4/ml đến dưới 10^5/ml, cần nghi ngờ nhiễm trùng tiểu (NTT) Trong trường hợp này, cần kết hợp thêm các triệu chứng lâm sàng và thực hiện xét nghiệm trực tiếp để kiểm tra số lượng bạch cầu niệu Nếu phát hiện có trên 1 bạch cầu trong một vi trường, cần xác định loại vi khuẩn, thực hiện kháng sinh đồ và cung cấp thông tin cho lâm sàng.

- Nếu số lượng vi khuẩn < 10 4 /ml kết luận không có NTT

- Nếu có trên 2 loài vi khuẩn có thể là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu, bệnh phẩm cần lấy lại và cấy lần 2 [11].

Điều trị

Trước khi điều trị thuốc phải cấy nước tiểu

Lựa chọn kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là rất quan trọng, nên sử dụng kháng sinh có hiệu lực cao và ít độc hại cho thận Đối với nhiễm trùng đơn giản, thời gian điều trị nên kéo dài từ 3-5 ngày, trong khi nhiễm trùng có biến chứng có thể cần điều trị trong nhiều tuần Đặc biệt, nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể yêu cầu điều trị kéo dài trong nhiều tháng.

Sau một đợt điều trị cần theo dõi bằng cách cấy nước tiểu sau 3 tuần, 6 tuần, sau 3 tháng thử nước tiểu lại để phát hiện tái phát

Bệnh nhân NTT xuất hiện triệu chứng sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu, cần được điều trị kháng sinh khởi đầu qua đường tĩnh mạch, theo hướng dẫn từ phết nhuộm gram nước tiểu.

Để điều trị nhiễm trùng tiểu tái phát, cần phải xác định và điều trị nguyên nhân như sỏi niệu, u chèn ép, hoặc dị dạng bẩm sinh Mục tiêu cuối cùng của việc điều trị nhiễm trùng tiểu là giảm thiểu sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiết niệu.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng theo hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA, 2016) được xây dựng dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và dược sĩ, áp dụng khi chưa có kết quả nuôi cấy hoặc khi kết quả nuôi cấy âm tính nhưng vẫn có dấu hiệu nhiễm khuẩn Trong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh, việc điều trị kháng sinh ban đầu đóng vai trò quyết định đến diễn tiến của bệnh Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp không chỉ nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian sử dụng thuốc kháng sinh, từ đó giảm tỷ lệ tử vong Kháng sinh ban đầu cần phải bao phủ các vi khuẩn có khả năng gây bệnh, và việc dự đoán loại vi khuẩn cũng như lựa chọn kháng sinh cần dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của chúng tại từng cơ sở điều trị.

Năm 2016, có khuyến cáo rằng cần điều chỉnh kháng sinh ban đầu dựa trên kết quả kháng sinh đồ Nghiên cứu của chúng tôi xác định việc điều chỉnh này được gọi là kháng sinh thay đổi theo kết quả kháng sinh đồ.

Năm 2018, Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP) đã cập nhật hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cung cấp cái nhìn tổng quan về dịch tễ học, sinh bệnh học, các yếu tố nguy cơ, và đặc điểm của các vi khuẩn gây bệnh Hướng dẫn này cũng đưa ra các chỉ định điều trị cụ thể cho từng loại nhiễm trùng đường tiết niệu, nhằm nâng cao hiệu quả trong việc quản lý và điều trị bệnh.

Ngoài ra, hướng dẫn này còn đưa ra các nguyên tắc điều trị chung [36]:

(i) Đầu tiên phải phân loại được NTT theo diễn biến, vị trí/loại NTT

Phác đồ điều trị cho nhiễm trùng tiểu không biến chứng cần được điều chỉnh dựa trên mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tại từng bệnh viện, đặc biệt là đối với E.coli.

(iii) Cân nhắc sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazol nếu mức độ đề kháng trimethoprim/sulfamethoxazol tại bệnh viện < 20%, sử dụng fluoroquinolon nếu mức độ đề kháng fluoroquinolon < 10%

Mục tiêu điều trị chính là giảm triệu chứng cho bệnh nhân, với phác đồ kháng sinh phù hợp, đáp ứng lâm sàng thường xuất hiện trong 24 giờ đối với viêm bàng quang và trong 48-72 giờ đối với viêm bể thận Nếu không có cải thiện sau 72 giờ, cần xem xét lại phác đồ kháng sinh Việc lựa chọn kháng sinh nên ưu tiên các loại có độc tính thấp và ít ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột.

The successful treatment of urinary tract infections (UTIs) relies more on the concentration of antibiotics in urine than in serum This principle is outlined in the "EAU Guidelines on Urological Infections," established by the European Association of Urology (EAU) and first published in [insert year].

Vào năm 2018, Hội Tiết niệu châu Âu đã cập nhật hướng dẫn với những thông tin và khuyến nghị mới dựa trên các bằng chứng lâm sàng, trong đó phân loại NTT và cung cấp hướng dẫn điều trị cụ thể cho từng loại NTT.

Bảng 2.2 Dữ liệu Stanford Health Care 2020 về E.coli phân lập từ cấy nước tiểu - cơ sở nội trú và khoa cấp cứu [23]

Phân loại Số lượng phận lập Ampicillin Amoxicillin/ clavulanate Cefazolin Ceftriaxone Nitrofurantoin TMP/SMX Cirpofloxacin Levofloxacin Bệnh nhân nội trú 349 45.2%

Bảng 2.3 Các nhóm kháng sinh điều trị NTT theo IDSA 2016 và BV

2019; và các ADRs tương ứng theo DTQGVN 2015 [1], [4], [44]

Nhóm thuốc – thuốc Liều dùng – cách dùng ADRs

15-20mg/kg IV mỗi 24 giờ

5-7mg/kg IV mỗi 24 giờ 5-7mg/kg IV mỗi 24 giờ

Chóng mặt, protein niệu, tăng creatinin và ure máu, giảm thính lực, buồn nôn, mất thăng bằng,…

500mg IV mỗi 6 giờ hoặc 1g IV mỗi 8 giờ

1g IV mỗi 8 giờ Đau đầu, buồn nôn, tiêu chảy, nhiễm nấm âm đạo, ban da, thiếu máu, tăng enzyme gan, suy thận,…

Buồn nôn, tiêu chảy, ban da, đau chỗ tiêm, đau đầu, viêm tắc tĩnh mạch, sốc phản vệ, tăng men gan,…

Linezolid 600mg IV/PO mỗi 12 giờ

Giảm tiểu cầu, buồn nôn, tăng huyết áp, bệnh thần kinh ngoại biên, giảm thị giác, nhiễm acid lactic,…

Chóng mặt, thao thức, phản ứng tại chỗ tiêm, viêm gân, sốc phản vệ, viêm thận kẽ, huyết khối tĩnh mạch,…

Vancomycin 15mg/kg/ngày IV mỗi 12 giờ

Viêm tĩnh mạch khi tiêm truyền, độc tai, sốc phản vệ, ban đỏ, chóng mặt, hạ huyết áp, hội chứng Redman,…

Tiêm truyền được khuyến cáo cho bệnh nhân có cân nặng dưới 70 kg với liều khởi đầu 400 mg mỗi 12 giờ, cho ba liều, sau đó duy trì 400 mg mỗi ngày một lần Đối với bệnh nhân có cân nặng trên 70 kg, liều khởi đầu là 6 mg/kg, cũng cách 12 giờ một lần.

Ban da, phản ứng quá mẫn, sốt, giảm bạch cầu trung tính, điếc, viêm tĩnh mạch huyết khối, co thắt phế quản và buồn nôn là những tác dụng phụ có thể xảy ra Liều dùng được khuyến cáo là 3 liều ban đầu, sau đó 6mg/kg một lần mỗi ngày Ngoài ra, cần lưu ý đến hội chứng Lyell và tình trạng tróc vảy.

Bảng 2.4 Các nhóm kháng sinh điều trị NTT theo Guidelines 2017 [24]

Thuốc Liều Điều chỉnh liều theo chức năng thận Amoxicillin 500mg PO 3 lần/ngày CrCl 10-50 mL/phút: 500mg 2 lần/ngày CrCl < 10 mL/ phút: 500mg mỗi ngày

Ceftriaxone 1g IM/IV mỗi 24 giờ

Cefpodoxime 100 - 200mg PO 3 lần/ngày CrCl < 30 mL/ phút mỗi ngày

Cephalexin 500mg PO 2-4 lần/ngày CrCl 10-50 mL/ phút: liều tối đa

500mg 3 lần/ngày CrCl < 10 mL/ phút: mỗi ngày

Ciprofloxacin 250 – 500mg PO 2 lần/ ngày

CrCl < 30 mL/phút mỗi ngày

Doxycycline 100mg PO 2 lần/ ngày

Fluconazole 200mg PO mỗi ngày CrCl < 50 mL/phút: 100mg mỗi ngày

Gentamicin ≤ 60kg: 60mg IM/IV mỗi 24h

61-80kg: 80mg IM/IV mỗi 24h

≥81kg: 100-120mg IM/IV mỗi 24h (1mg/kg)

CrCl < 30 mL/phút: sử dụng thận trọng, có thể cần khoảng thời gian dùng thuốc kéo dài

CrCl< 20-49 mL/ phút 750 mg mỗi 48h

CrCl 10-20 mL 750 mg sau đó

Thuốc Liều Điều chỉnh liều theo chức năng thận Nitrofurantoin

100mg PO 2 lần/ ngày CrCl < 30 mL/ phút: không dùng

TMP-SMX 1 SS viên 2 lần/ ngày (người lớn tuổi)

1 DS viên (800-160mg) PO BID (cho CrCL bình thường)

CrCl 15-30 mL/ phút: 1 DS viên mỗi ngày hoặc 1 SS viên 2 lần/ ngày CrCl < 15 mL/ phút: không dùng

Fosfomycin 3g gói trong 1 liều duy nhất

3 g gói mỗi 48-72 giờ đối với NTT phức tạp

Bảng 2.5 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm được đề xuất cho bệnh nhân NTT theo Sanford Guide 2020 [23]

NTT Lựa chọn điều trị Thời gian lưu ý

Macrobid 100 mg PO 2 lần/ngày Cephalexin 500 mg PO 2 lần/ngày Amoxicillin/clavulanate 500/125 mg PO 2 lần/ngày

5 ngày Tránh ở phụ nữ cao tuổi có CrCl 0,05).

4.2.5 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo

Các yếu tố ảnh hưởng đến tính tuân thủ theo hai khuyến cáo của IDSA và BV về việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và theo kết quả của KSĐ trong điều trị NTT được trình bày trong Bảng 4.6 và Bảng 4.7.

Bảng 4.6 Các yếu tố liên quan đến tính tuân thủ theo khuyến cáo IDSA và BV trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm NTT

Khoảng tin cậy 95% của OR

Giới hạn trên Upper Tuân thủ theo khuyến cáo BV (về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng)

Tuân thủ theo khuyến cáo IDSA (về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng)

Tuân thủ khuyến cáo của bệnh viện cho thấy rằng chỉ có việc áp dụng chương trình kháng sinh và số lượng kháng sinh có cải thiện tính tuân thủ, trong khi các yếu tố khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Theo khuyến cáo của IDSA, tuổi tác của bệnh nhân có ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị, trong khi số lượng kháng sinh sử dụng lại làm tăng tính tuân thủ Các yếu tố khác không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 4.7 trình bày các yếu tố liên quan đến tính tuân thủ của việc sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo của IDSA và BV, dựa trên kết quả KSĐ trong điều trị nhiễm trùng.

Khoảng tin cậy 95% của OR

Giới hạn trên Upper Tuân thủ theo khuyến cáo BV (về chỉ định, liều dùng và thời gian dùng)

Tình trạng khi nhập viện 0,620 0,299 1,283 0,198

Tuân thủ theo khuyến cáo IDSA (về chỉ định, liều dùng và thời gian dùng) Chương trình kháng sinh 0,305 0,123 0,758 0,011

Tình trạng khi nhập viện 2,825 0,997 7,999 0,051

Việc tuân thủ khuyến cáo của bệnh viện được cải thiện đáng kể nhờ vào việc áp dụng chương trình kháng sinh, với giá trị p = 0,003, trong khi các yếu tố khác không cho thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Theo khuyến cáo của IDSA, việc áp dụng chương trình kháng sinh có ảnh hưởng tiêu cực đến tính tuân thủ theo khuyến cáo (p = 0,011) Ngoài ra, tuổi của bệnh nhân cũng làm giảm tính tuân thủ (p = 0,011), trong khi các yếu tố khác không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

4.2.6 Đặc điểm tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện

Nhận xét: ngoại trừ chỉ số CRP khi xuất viện ở cả hai giai đoạn TCT và SCT với p

=0,013, thì các đặc điểm khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Bảng 4.8 Đặc điểm tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện Đặc điểm

Kết quả xuất viện Đỡ, giảm 73 97,3 72 96,0

WBC khi xuất viện (k/uL) 8,15±3,25 8,24±2,30 0,263

CRP khi xuất viện (mg/dL)

(2,10÷12,23) 0,013 eGFR khi xuất viện (ml/phút) 80,85±29,06 82,56±27,02 0,711 Creatinin khi xuất viện

Nhiễm trùng thứ phát trong quá trình điều trị 25 33,3 22 29,3 0,597

Kết quả cấy mẫu bệnh phẩm sau cùng

4.2.7 Các yếu tố liên quan đến hiệu quả và tính an toàn của điều trị

4.2.7.1 Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị

Bảng 4.9 Các yếu tố liên quan đến kết quả khi xuất viện

Khoảng tin cậy 95% của OR

Giá trị p Giới hạn dưới

Tuân thủ theo khuyến cáo của BV*

* Sử dụng KS điều trị NTT tuân thủ về chỉ định, liều dùng, thời gian dùng theo khuyến cáo BVcả về KN và KSĐ

BÀN LUẬN

Đặc điểm nền của bệnh nhân

Trong nghiên cứu, tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới ở cả hai giai đoạn TCT (50,7% nữ và 49,3% nam) và SCT (56,0% nữ và 44,0% nam) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Anat Zalmanovich và cộng sự (2021), cho thấy 78,2% bệnh nhân mắc NTT là nữ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Anh và cộng sự (2019) cũng ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở nữ giới (28,4%) cao hơn nam giới (22,9%) Nguyên nhân có thể do cấu trúc đường niệu đạo của nữ giới ngắn hơn, dẫn đến tăng tần suất nhiễm trùng.

Nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm trùng tiểu khá cao, với tuổi trung vị khoảng 79 tuổi (TCT) và 71 tuổi (SCT) Một nghiên cứu của Anne Holm và cộng sự (2017) ghi nhận độ tuổi mắc nhiễm trùng tiểu lần lượt là 86 tuổi (TCT) và 89 tuổi (SCT) Thêm vào đó, nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Anh và cộng sự (2019) chỉ ra rằng tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiểu tập trung chủ yếu ở nhóm trên 60 tuổi, chiếm 30,5%.

Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh tương đối cao, chủ yếu do đây là cơ sở y tế điều trị cho người hưu trí Sự liên quan giữa tình trạng nhiễm trùng tiểu (NTT) và tuổi tác cao có thể được giải thích bởi việc hệ miễn dịch và chức năng tống xuất nước tiểu suy giảm ở người lớn tuổi, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Nghiên cứu của tác giả João Luis Almeida da Silva và các cộng sự cũng đã chỉ ra những yếu tố này.

Nghiên cứu năm 2021 cho thấy bệnh phì đại tuyến tiền liệt (BPĐTTL) ở nam giới cao tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng tiểu, với nguy cơ mắc bệnh cao gấp 13 lần (p = 0.02, CI: 1.8 - 293.0) Ngoài ra, tình trạng tiểu tiện và đại tiện không tự chủ cũng góp phần vào nguy cơ này, với tỷ lệ Odds Ratio (OR) lần lượt là 2,7 (p = 0,031, CI: 1,14).

5.1.3 Bệnh kèm Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở cả hai giai đoạn đều mắc ít nhất một bệnh kèm trở lên (Bảng 4.1) Trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ mắc phải cao nhất với 66,7% (TCT) và 56,0% (SCT), theo sau đó là bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ mắc phải là 46,7% (TCT) và 26,7% (SCT) Bệnh lý dạ dày-GERD chiếm tỷ lệ mắc phải là 28,0% (TCT) và 40,0% (SCT), kế đến là bệnh lý viêm phổi (17,3% (TCT) và 13,3% (SCT)), theo sau đó là tình trạng rối loạn Lipid máu chiếm tỷ lệ mắc phải là 8,0% (TCT) và 20,0% (SCT) (Bảng 4.1) Tình trạng bệnh kèm này có thể được giải thích do đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm người cao tuổi, là những đối tượng có sự suy giảm chức năng của các mô cơ quan dẫn tới suy giảm hệ thống miễn dịch, suy dinh dưỡng, khuyết tật chức năng, thay đổi hoóc môn

Bệnh tăng huyết áp và rối loạn lipid máu thường đi kèm với đái tháo đường Một nghiên cứu cho thấy, người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ nhiễm trùng tiểu cao gấp 7 lần so với những người không mắc bệnh này.

5.1.4 Đặc điểm thuốc điều trị bệnh kèm Đa số các nhóm thuốc điều trị bệnh kèm ở giai đoạn trước và sau can thiệp có sự phân bố khác nhau (Bảng 4.3) Cụ thể, nhóm được kê đơn nhiều nhất là thuốc chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất là PPIs 28,0% (TCT) và 41,3% (SCT), tiếp theo sau là ARB 26,7% (TCT) và 28,0% (SCT), ACEi 28,0% (TCT) và 22,7%(SCT), Metformin 32,0% (TCT) và 8,0% (SCT) Nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng thấp nhất là Insulin 1,3% (TCT) và 5,3% (SCT) Sự phân bố tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc tương đồng với tình trạng bệnh kèm mà bệnh nhân mắc phải khi nhập viện với bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường chiếm đa số (Bảng 4.1)

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân ở hai giai đoạn là khoảng 10 ngày (7÷17) cho TCT và 9 ngày (7÷13) cho SCT Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đặng Ngọc Thủy (2019), cho thấy thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân nhiễm trùng thường từ 7 đến 15 ngày Nghiên cứu tại BVĐK Đồng Nai cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nằm viện do nguyên nhân nhiễm trùng thường tập trung ở nhóm bệnh nhân nằm viện lâu hơn.

Theo nghiên cứu, thời gian điều trị nhiễm trùng thường kéo dài từ 7 đến 14 ngày, với 24% bệnh nhân điều trị trong 14 ngày và 9,1% trong nhóm 7-14 ngày Nguyên nhân chính là do quy trình điều trị bao gồm cả giai đoạn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm và điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ Các khuyến cáo cho thấy bệnh nhân nội trú và nhiễm trùng nặng cần được điều trị bằng kháng sinh ít nhất từ 7 đến 14 ngày, dẫn đến việc kéo dài thời gian nằm viện.

5.1.6 Các chỉ số sinh hóa và cận lâm sàng khi nhập viện

Các chỉ số sinh hóa trong nghiên cứu cho thấy sự khác biệt giữa hai giai đoạn TCT và SCT Cụ thể, chỉ số bạch cầu WBC ở giai đoạn TCT là 12,51 ± 9,72 (k/àL) và giảm xuống 10,71 ± 4,91 ở giai đoạn SCT Bạch cầu hạt trung tính NEU (%) cũng giảm từ 73,55 ± 16,66 (TCT) xuống 69,08 ± 17,22 (SCT), trong khi bạch cầu Lympho LYM (%) duy trì ổn định Chỉ số CRP cho thấy sự gia tăng đáng kể từ 47,46 (TCT) xuống 31,19 (SCT), phản ánh tình trạng viêm và nhiễm trùng Độ lọc cầu thận GFR giảm từ 60,66 ± 26,04 (TCT) xuống 70,77 ± 28,33 (SCT), và độ thanh thải Creatinin cũng có sự khác biệt Nhiệt độ cơ thể ghi nhận ở hai giai đoạn gần như không thay đổi Những chỉ số này được sử dụng để đánh giá tình trạng và mức độ NTT của bệnh nhân, cho thấy tình trạng viêm và nhiễm trùng trong cơ thể.

Đặc điểm nhiễm trùng

5.2.1 Mức độ nhiễm trùng tiểu khi nhập viện

Mức độ nhiễm trùng nặng khi nhập viện chiếm 62,7% (TCT) và 54,7% (SCT), trong khi mức độ nhẹ - trung bình chỉ chiếm 37,3% (TCT) và 45,3% (SCT) Nhiễm trùng nặng có mối liên hệ chặt chẽ với hiệu quả điều trị, lựa chọn thuốc và các bệnh kèm theo của bệnh nhân Độ tuổi cao của bệnh nhân trong nghiên cứu này là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng nhiễm trùng nặng chiếm ưu thế.

Trong nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân, cả hai giai đoạn đều cho thấy tỷ lệ mắc tác nhân gây bệnh lần lượt là 50,7% (TCT) và 36,0% (SCT) Đặc biệt, E.coli là tác nhân gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất, với 32,0% trong tổng số ca bệnh.

Tỷ lệ tác nhân gây bệnh trong nhiễm trùng tiết niệu cho thấy E.coli và các chủng Enterobacteria chiếm ưu thế, với 17,4% (SCT), trong khi Pseudomonas aeruginosa chỉ chiếm 2,7% (TCT) và 1,3% (SCT) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, cho thấy E.coli là tác nhân phổ biến trong bệnh lý này Ngoài ra, Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram dương như Staphylococcus cũng thường gặp trong các tình trạng nhiễm trùng tại bệnh viện Nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu là sự xâm nhập của vi khuẩn từ hệ tiêu hóa qua hậu môn - trực tràng, thường do quan hệ tình dục hoặc vệ sinh không đúng cách.

5.2.3 Đặc điểm thuốc kháng sinh điều trị NTT

Nghiên cứu về kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho thấy, tỷ lệ sử dụng một kháng sinh chiếm đa số với 74,7% (TCT) và 72,0% (SCT), trong khi tỷ lệ sử dụng hai kháng sinh là 17,3% (TCT) và 9,3% (SCT) Nhóm fluoroquinolon, bao gồm ciprofloxacin và levofloxacin, có tỷ lệ sử dụng cao nhất là 41,3% (TCT) và 33,3% (SCT), tiếp theo là cephalosporin với 29,3% (TCT) và 34,7% (SCT) Các kháng sinh β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase chiếm 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT) Ngược lại, nhóm kháng sinh sử dụng ít nhất là carbapenem với 8,0% (TCT) và 1,3% (SCT), cùng với aminoglycoside chiếm 5,3% (TCT) và 4,0% (SCT).

Nghiên cứu về kháng sinh điều trị theo kết quả KSĐ cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh một mình chiếm 41,3% (TCT) và 56,0% (SCT), trong khi tỷ lệ dùng hai kháng sinh là 38,7% (TCT) và 32,0% (SCT), và tỷ lệ dùng ba kháng sinh thấp nhất với 2,7% (TCT) và 1,3% (SCT) Nhóm β-lactam kết hợp chất ức chế β-lactamase (như piperracillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam) có tỷ lệ sử dụng cao nhất, đạt 34,7% (TCT) và 41% (SCT) Tiếp theo là nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) với 32,0% (TCT) và 30,7% (SCT), cephalosporin (cefepime, ceftriazone, cefuroxime, ceftazidime, cefoxitin) 26,7% (TCT) và 42,7% (SCT), carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem) 17,3% (TCT) và 6,7% (SCT), và nhóm aminoglycoside (amikacin, netilmicin) sử dụng ít nhất với 8,0% (TCT) và 13,3% (SCT).

Tình trạng phân bố kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu (NTT) cho thấy nhóm fluoroquinolon và β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase có hiệu quả lâm sàng cao, với tỷ lệ thành công đạt 90% và 89% (Lilian M Abbo, 2014) Các kháng sinh này có phổ rộng, đặc biệt hiệu quả trên vi khuẩn gram âm như E.coli và Enterobacteria, thâm nhập vào mô tốt và thải trừ qua đường tiểu Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm E.coli kháng fluoroquinolones đã tăng từ 274 lên 512 trên 100.000 người (Lona Mody, 2014), dẫn đến việc ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase Ngoài ra, aminoglycosides và carbapenem cũng ngày càng được sử dụng để điều trị các nhiễm trùng do Pseudomonas spp và vi khuẩn gram dương, đặc biệt ở bệnh nhân có lựa chọn điều trị hạn chế, trong bối cảnh kháng thuốc gia tăng với β-lactam và fluoroquinolones.

Đánh giá sự tuân thủ

5.3.1 Đánh giá sự tuân thủ của điều trị kháng sinh theo hai khuyến cáo

Tính tuân thủ theo khuyến cáo của Bệnh viện trong điều trị nhiễm trùng (NTT) theo kinh nghiệm ở giai đoạn SCT đã tăng lên so với TCT, với tỷ lệ chỉ định, liều dùng và thời gian dùng đều đạt 64,0% so với 48,0% Tuy nhiên, tuân thủ theo khuyến cáo của IDSA lại giảm, chỉ còn 10,7% ở SCT so với 17,3% ở TCT Mặc dù tỷ lệ không tuân thủ cao, nhưng cũng đã giảm từ 34,7% ở TCT xuống 25,3% ở SCT Đối với kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ (KSĐ), tỷ lệ tuân thủ của Bệnh viện đã tăng lên 70,7% ở SCT, trong khi tuân thủ theo IDSA giảm xuống 10,7% Tỷ lệ không tuân thủ cũng giảm từ 30,7% ở TCT xuống 18,7% ở SCT.

Kết quả từ các phân tích cho thấy chương trình can thiệp kháng sinh của bộ phận Dược lâm sàng đã cải thiện sự tuân thủ về chỉ định, liều dùng và thời gian sử dụng kháng sinh Nghiên cứu của Huaguang Wang (2019) cũng ghi nhận rằng can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã tăng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ liều dùng khuyến cáo từ 71,11% lên 96,74% và tỷ lệ tuân thủ thời gian dùng thuốc từ 2,84% lên 42,63%.

Năm 2019, một nghiên cứu đã đánh giá mức độ phù hợp trong việc kê đơn carbapenem, cho thấy tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn theo kinh nghiệm đạt 82%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ tuân thủ theo khuyến cáo (91% so với 65%, P