CHƯƠNG 5 BÀN LUẬN
5.3. Đánh giá sự tuân thủ
5.3.1. Đánh giá sự tuân thủ của điều trị kháng sinh theo hai khuyến cáo IDSA và Bệnh viện IDSA và Bệnh viện
Đối với các kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Bảng 4.5): Tính tuân thủ theo khuyến cáo của BV điều trị NTT theo kinh nghiệm ở giai đoạn SCT tăng hơn so với TCT (về chỉ định với 48,0% (TCT) và 64,0% (SCT), liều dùng với 48,0% (TCT) và 64,0% (SCT) và thời gian dùng với 48,0% (TCT) và 64,0% (SCT)) của các kháng sinh. Tính tuân thủ theo khuyến cáo của IDSA điều trị NTT theo kinh nghiệm ở giai đoạn SCT có giảm so với TCT (về chỉ định với 17,3% (TCT) và 10,7% (SCT), liều dùng với 17,3% (TCT) và 10,7% (SCT) và thời gian dùng với 17,3% (TCT) và 10,7% (SCT)) của các kháng sinh. Bên cạnh đó, tỷ lệ khơng tn thủ theo cả hai khuyến cáo cũng khá cao nhưng có giảm ở giai đoạn SCT so với TCT với 34,7% (TCT) và 25,3% (SCT).
Đối với các kháng sinh điều trị theo KSĐ: Tính tuân thủ theo khuyến cáo của BV điều trị NTT theo KSĐ ở giai đoạn SCT tăng hơn so với TCT (về chỉ định với 46,7% (TCT) và 70,7% (SCT), liều dùng với 46,7% (TCT) và 70,7% (SCT) và thời gian dùng với 46,7% (TCT) và 70,7% (SCT)) của các kháng sinh. Tính tuân thủ theo khuyến cáo của IDSA điều trị NTT theo KSĐ ở giai đoạn SCT có giảm so với TCT (về chỉ định với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT), liều dùng với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT) và thời gian dùng với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT)) của các kháng sinh. Bên cạnh đó, tỷ lệ khơng tn thủ theo cả hai khuyến cáo cũng khá cao nhưng có giảm ở giai đoạn SCT so với TCT với 30,7% (TCT) và 18,7% (SCT).
Kết quả ghi nhận được từ các phân tích trên cho thấy sự can thiệp của chương trình kháng sinh được thực hiện bởi bộ phận Dược lâm sàng giúp cải thiện về sự tuân thủ theo cả ba tiêu chí (về chỉ định, liều dùng và thời gian dùng) của việc sử dụng kháng sinh. Ghi nhận này tương tự với nghiên cứu của tác giả Huaguang Wang (2019), khảo sát trên các nhiễm trùng nói chung, cho thấy sự can thiệp của chương trình kháng sinh thực hiện bởi của dược sĩ lâm sàng, sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nhân có liều dùng tuân thủ theo khuyến cáo quốc gia từ 71,11% lên 96,74%; và tỷ lệ tuân thủ về thời gian dùng
thuốc cũng tăng từ 2,84% lên đến 42,63% [47]. Theo nghiên cứu của tác giả J. Perron (2019) về việc đánh giá mức độ phù hợp của việc kê đơn carbapenem, sự tuân thủ các hướng dẫn theo kinh nghiệm chiếm 82% cao hơn đáng kể so với KSĐ (91% so với 65%, P <0,001). Tỷ lệ tuân thủ theo kinh nghiệm cao hơn là do khó khăn trong việc lựa chọn đơn thuốc trước khi có kết quả cận lâm sàng và bởi bản chất chủ quan của việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng [52].
5.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo cáo
Đối với kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Bảng 4.6) : Tính tuân thủ theo khuyến cáo của BV về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng được gia tăng ở nhóm áp dụng chương trình kháng sinh (OR = 2,343; CI 95%; 1,183 ÷ 4,624; p = 0,015) và số lượng kháng sinh càng được sử dụng nhiều (OR = 4,109; CI 95%; 1,441 ÷ 5,530; p < 0,001) đã góp phần làm tăng tính tn thủ theo khuyến cáo BV. Mặc dù tính tuân thủ theo khuyến cáo IDSA về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng, không được cải thiện ở chương trình kháng sinh (OR = 0,391; CI 95%; 0,148 ÷ 1,037; p = 0,059) nhưng số lượng kháng sinh được sử dụng nhiều (OR = 5,225; CI 95%; 1,839 ÷ 14,845; p = 0,002) đã góp phần làm tăng tính tn thủ theo khuyến cáo IDSA. Ngược lại, nghiên cứu cũng ghi nhận tuổi tác càng cao cũng làm tăng tính tuân thủ theo khuyến cáo (OR = 0,949; CI 95%; 0,926 ÷ 0,974; p <0,001).
Đối với kháng sinh điều trị theo KSĐ (Bảng 4.7): Tính tuân thủ theo khuyến cáo BV về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng được gia tăng ở nhóm áp dụng chương trình kháng sinh (OR = 2,717; CI 95%; 1,397 ÷ 5,284; p <0,003). Tính tn thủ theo khuyến cáo IDSA về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng được gia tăng ở nhóm áp dụng chương trình kháng sinh (OR = 0,305; CI 95%; 0,123 ÷ 0,758; p =0,011) và tuổi của bệnh nhân (OR = 0,947; CI 95%; 0,955 ÷ 0,994; p =0,011) đã góp phần làm tăng tính tn thủ theo khuyến cáo IDSA. Kết quả này cho thấy việc áp dụng chương trình kháng sinh do dược sĩ lâm sàng có ảnh hưởng tích cực giúp cho các bác sĩ tuân thủ theo khuyến cáo của bệnh viện, dù hiệu quả của chương trình này chưa ghi nhận rõ rệt ảnh hưởng tích cực lên theo khuyến cáo của
IDSA. Nguyên nhân của tình trạng này có thể là do khuyến cáo IDSA được ban hành năm 2016 và khuyến cáo của bệnh viện được ban hành năm 2019 do đó khuyến cáo của bệnh viện có tính cập nhật hơn và được các bác sĩ tin tưởng sử dụng hơn.
Các kết quả này trong nghiên cứu góp phần chứng minh vai trị quan trọng của chương trình kháng sinh của bác sĩ theo các khuyến cáo nói chung. Kết quả này tương tự nghiên cứu của tác giả Deirdre Engler và các cộng sự (2020) cho thấy mức độ tuân thủ theo khuyến cáo của bệnh viện ở trung ương quốc gia Nam Phi chiếm 73,5% [54]. Tương tự một nghiên cứu khác được thực hiện ở bệnh viện phụ sản Bắc Nigeria cho thấy việc áp dụng chương trình kháng sinh sẽ cải thiện đáng kể tuân thủ theo khuyến cáo của bệnh viện về tiêu chí thời điểm dùng thuốc từ 14,2% (TCT) lên 43,3%(SCT), (OR = 5,60; KTC 95%: 3,31–9,47) và thời gian điều trị từ 0% (TCT) lên 21,8% (SCT), (OR = 58,55; KTC 95%: 12,66–270,75) trong điều trị kháng sinh dự phòng [53]. Theo một số nghiên cứu cũng cho thấy độ tuổi của bệnh nhân mắc NTT đa số thuộc nhóm tuổi >60 tuổi, có nhiều bệnh mạn tính nên mức độ tn thủ càng cao. Ngồi ra, việc áp dụng chương trình kháng sinh sẽ gia tăng sự tuân thủ của các bác sĩ điều trị cũng như giảm thiểu nguy cơ đề kháng kháng sinh. Bên cạnh đó việc chương trình kháng sinh được can thiệp bởi dược sĩ lâm sàng sẽ giúp gia tăng tính hiệu quả và tính an tồn trong việc điều trị [21], [48].
5.3.3. Đặc điểm tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện
Tình trạng cải thiện bệnh hoặc khỏi bệnh khi xuất viện chiếm tỷ lệ đa số (97,3% TCT và 96,0% SCT). Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận 2,7% bệnh nhân ở nhóm TCT và 4,0% bệnh nhân ở nhóm SCT có tình trạng diễn tiến nặng khi xuất viện (Bảng 4.8). Kết quả có thể do đa phần bệnh nhân có mức độ NTT nặng và nhiều bệnh lý mạn tính kèm theo khi nhập viện. Những chỉ số sinh hóa (nhiệt độ) (Bảng 4.8) và cận lâm sàng (WBC, CRP, eGFR, Creatinin khi xuất viện) được dùng để đánh giá tình trạng và xác định mức độ NTT của bệnh nhân khi xuất viện. Nhìn chung ở giai đoạn TCT và SCT các chỉ số không khác biệt; kết quả thể hiện tình trạng viêm và nhiễm trùng có giảm rõ rệt. Kết quả nhiễm trùng thứ phát trong quá trình điều trị với 33,3% (TCT) và 29,3% (SCT). Về kết quả cấy mẫu bệnh phẩm sau cùng, tỷ lệ sạch khuẩn chiếm 98,7%
(TCT) và 100% (SCT) so với tỷ lệ còn khuẩn với 1,3% (TCT) và 0% (SCT). Kết quả này đánh dấu sự cải thiện của BN khi xuất viện.
5.3.4. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả và tính an tồn của điều trị
Mặc dù không được cải thiện bởi chương trình kháng sinh (OR = 0,560 – CI 95% 0,126 ÷ 2,482, p = 0,445) nhưng số lượng bệnh kèm càng tăng sẽ làm cho tiên lượng khi xuất viện tốt hơn (OR = 0,363 – CI 95% 0,184 ÷ 0,717, p = 0,004) (Bảng 4.9). Điều này có thể được giải thích ở nghiên cứu này đa phần là bệnh nhân cao tuổi và nhiều bệnh kèm nên mức độ theo dõi điều trị và chăm sóc cũng sẽ cẩn trọng hơn. Mặc dù khơng được cải thiện bởi việc áp dụng chương trình kháng sinh (OR = -0,113 – CI 95% -11,175 ÷ 2,778, p = 0,236) nhưng tuổi của bệnh nhân càng lớn (hệ số Beta = 0,457 – CI95% 0,014 ÷ 0,311, p =0,032) và số lượng kháng sinh sử dụng càng nhiều (hệ số Beta = 0,299 – CI95% 0,235 ÷ 10,697, p =0,041) sẽ làm tăng chỉ số viêm CRP (Bảng 4.10). Bệnh nhân lớn tuổi thì đáp ứng viêm mạnh hơn, khó đáp ứng với thuốc nên khả năng hồi phục chỉ số CRP khó hơn. Số lượng kháng sinh càng nhiều thường có thể do nguyên nhân mắc nhiều vi khuẩn và tình trạng nhiễm trùng diễn tiến nặng, nguy cơ đề kháng cao. Đây cũng chính là nguyên nhân dẫn đến chỉ số CRP tăng cao và khó hồi phục.
Đối với nguy cơ độc tính trên thận, việc áp dụng chương trình kháng sinh làm giảm nguy cơ suy giảm chức năng thận (thể hiện qua chỉ số eGFR) (hệ số Beta = 0,134 – CI95% 5,562 ÷ 27,259, p =0,003), tuổi của bệnh nhân càng lớn (hệ số Beta = 0,585 – CI95% 0,451 ÷ 0,913, p <0,001) và thời gian nằm viện càng lâu (hệ số Beta = 0,152– CI95% 0,188 ÷ 1,518, p =0,012) cũng sẽ giúp cải thiện chỉ số GFR (Bảng 4.11). Vai trị của chương trình kháng sinh trong cải thiện chức năng thận tương tự với nghiên cứu của tác giả Alemayehu B Mekonnen (2016) về việc đánh giá hiệu quả của các chương trình kháng sinh do can thiệp của dược sĩ đối với kết quả lâm sàng cho thấy kết quả tích cực. Cụ thể nghiên cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tái khám do mọi nguyên nhân (19%), các lần nhập viện khoa cấp cứu do mọi nguyên nhân (28%) và số lần nhập viện liên quan đến biến cố có hại do thuốc (67%) với kết quả hồi quy trong các lần tái khám tại bệnh viện liên quan đến biến cố có hại do thuốc giảm có ý
nghĩa thống kê (RR= 0,33; CI 95% 0,20 đến 0,53), nguy cơ nhập viện cấp cứu giảm có ý nghĩa thống kê (RR= 0,72; CI 95% 0,57 đến 0,92) và số lần nhập viện giảm có ý nghĩa thống kê (RR= 0,81; CI 95% 0,70 đến 0,95) ở nhóm can thiệp bằng chương trình kháng sinh so với nhóm chăm sóc thơng thường [56]. Ngồi ra, theo tác giả Westphal J.F (2010), thì việc tuân thủ đúng theo các khuyến cáo về chỉ định, về liều dùng khi sử dụng kháng sinh sẽ gia tăng hiệu quả diệt khuẩn, giảm thiểu nguy cơ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện, giúp bệnh nhân hồi phục tốt hơn [50]. Riêng đối với yếu tố tuổi và thời gian nằm viện, những bệnh nhân lớn tuổi thường sẽ được chăm sóc và hiệu chỉnh liều thuốc cẩn trọng hơn nên mức độ ảnh hưởng của chức năng thận cũng giảm đi. Tương tự, thời gian nằm viện kéo dài cũng gia tăng thời gian theo dõi đáp ứng của thuốc và chức năng thận, từ đó gia tăng cơ hội hiệu chỉnh liều dùng và làm giảm khả năng suy giảm chức năng thận.