CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu chính thức
4.2.7.1. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị
Bảng 4.9. Các yếu tố liên quan đến kết quả khi xuất viện
Yếu tố OR
Khoảng tin cậy 95% của OR
Giá trị p Giới hạn dưới Lower Giới hạn trên Upper Chương trình kháng sinh 0,560 0,126 2,482 0,445 Số ngày nằm viện 0,983 0,902 1,072 0,704 Số lượng bệnh kèm 0,363 0,184 0,717 0,004 Số lượng KSĐ 0,728 0,278 1,904 0,518
Tuân thủ theo khuyến cáo của BV*
0,467 0,097 2,243 0,341
* Sử dụng KS điều trị NTT tuân thủ về chỉ định, liều dùng, thời gian dùng theo khuyến cáo BVcả về KN và KSĐ
Nhận xét: Số lượng bệnh kèm càng tăng sẽ làm cho tiên lượng khi xuất viện tốt hơn (p = 0,004), các yếu tố khác khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. 4.2.7.2. Các yếu tố liên quan đến chỉ số viêm CRP khi xuất viện
Bảng 4.10. Các yếu tố liên quan đến chỉ số viêm CRP khi xuất viện.
Yếu tố Hệ số
Beta
Khoảng tin cậy 95% của hệ số Beta Giá trị p Giới hạn dưới Lower Giới hạn trên Upper Chương trình kháng sinh -0,113 -11,175 2,778 0,236
Tuổi của bệnh nhân 0,457 0,014 0,311 0,032
Số ngày nằm viện 0,017 -0,399 0,456 0,896
Số lượng bệnh kèm -0,140 -4,303 1,518 0,346
Số lượng kháng sinh sử dụng
Nhận xét: Tuổi của bệnh nhân càng lớn sẽ làm tăng chỉ số viêm CRP (p =0,032). Số lượng kháng sinh sử dụng càng nhiều cũng sẽ làm tăng chỉ số CRP (p =0,041), các yếu tố khác khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
4.2.7.3. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ suy giảm chức năng thận (liên quan đến chỉ số GFR khi xuất viện) đến chỉ số GFR khi xuất viện)
Bảng 4.11. Các yếu tố liên quan đến chỉ số GFR khi xuất viện.
Yếu tố Hệ số
Beta
Khoảng tin cậy 95% của
hệ số Beta Giá trị p Giới hạn dưới Lower Giới hạn trên Upper Chương trình kháng sinh 0,134 5,562 27,259 0,003
Tuổi của bệnh nhân 0,585 0,451 0,913 <0,001
Số ngày nằm viện 0,152 0,188 1,518 0,012
Số lượng bệnh kèm 0,022 -3,813 5,238 0,756
Số lượng kháng sinh sử dụng 0,102 -2,014 14,256 0,139
Nhận xét:
Chương trình kháng sinh giúp cải thiện chỉ số GFR qua đó làm giảm nguy cơ suy thận (p =0,003). Tuổi của bệnh nhân càng nhỏ sẽ giúp cải thiện chỉ số GFR (p <0,001). Thời gian nằm viện càng lâu sẽ giúp cải thiện chỉ số GFR (p =0,012), các yếu tố khác khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
CHƯƠNG 5. BÀN LUẬN
5.1. ĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA BỆNH NHÂN 5.1.1. Giới tính 5.1.1. Giới tính
Trong nghiên cứu, nữ giới chiếm tỷ lệ lớn hơn so với nam giới ở cả hai giai đoạn TCT (nữ 50,7%, nam 49,3%) và SCT (nữ 56,0%, nam 44,0%) (Bảng 4.1). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Anat Zalmanovich và các cộng sự (2021) ghi nhận có 78,2% bệnh nhân mắc NTT là nữ [49]. Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Anh và các cộng sự (2019) cũng đã mô tả tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiểu ở nữ giới (28,4%) cao hơn so với nam giới (22,9%) [8]. Một trong những ngun nhân có thể giải thích cho vấn đề này đến từ đặc điểm giải phẩu do cấu trúc đường niệu đạo của nữ giới bình thường tương đối ngắn so với nam giới, do đó, làm tăng tần suất nhiễm trùng [9], [14], [18], [37], [59].
5.1.2. Tuổi
Xét về độ tuổi của mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân có độ tuổi khá cao, với tuổi trung vị là khoảng 79 (67÷85) tuổi (TCT) và khoảng 71 (60÷82) tuổi (SCT) (Bảng 4.1). Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác của tác giả Anne Holm và các cộng sự (2017) cũng đã mô tả độ tuổi mắc nhiễm trùng tiểu là khoảng 86 tuổi (TCT) và khoảng 89 tuổi (SCT) [32]. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Anh và các cộng sự (2019) cũng đã mô tả tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiểu tập trung ở nhóm >60 tuổi (30,5%) [8]. Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tơi tương đối cao, bởi vì Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tập trung điều trị cho các bệnh nhân thuộc thành phần hưu trí. Bên cạnh đó, mối liên quan giữa tình trạng NTT và tuổi tác cao của bệnh nhân có thể được giải thích là do khi bệnh nhân lớn tuổi thì hệ miễn dịch và chức năng tống xuất nước tiểu giảm xuống, từ đó tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển [58]. Kết quả nghiên cứu của tác giả João Luis Almeida da Silva và các cộng sự (2021) cũng cho thấy, trong số các đặc điểm lâm sàng, bệnh phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới (BPĐTTL) ở nam giới cao tuổi là một yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng đến nhiễm trùng tiểu, đại diện rằng một người cao tuổi mắc BPĐTTL có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 13 lần (p = 0.02, CI: 1.8 - 293.0). Tình trạng tiểu tiện và đại tiện khơng
tự chủ cũng góp phần vào tình trạng NTT với OR lần lượt là 2,7 (p = 0,031, CI: 1,14 - 5,54) và 5,3 (p = 1,79, CI: 15,42) [55].
5.1.3. Bệnh kèm
Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở cả hai giai đoạn đều mắc ít nhất một bệnh kèm trở lên (Bảng 4.1). Trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ mắc phải cao nhất với 66,7% (TCT) và 56,0% (SCT), theo sau đó là bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ mắc phải là 46,7% (TCT) và 26,7% (SCT). Bệnh lý dạ dày-GERD chiếm tỷ lệ mắc phải là 28,0% (TCT) và 40,0% (SCT), kế đến là bệnh lý viêm phổi (17,3% (TCT) và 13,3% (SCT)), theo sau đó là tình trạng rối loạn Lipid máu chiếm tỷ lệ mắc phải là 8,0% (TCT) và 20,0% (SCT) (Bảng 4.1). Tình trạng bệnh kèm này có thể được giải thích do đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi thuộc nhóm người cao tuổi, là những đối tượng có sự suy giảm chức năng của các mô cơ quan dẫn tới suy giảm hệ thống miễn dịch, suy dinh dưỡng, khuyết tật chức năng, thay đổi hc mơn [8], [58]. Các bệnh lý tăng huyết áp, rối loạn Lipid máu là các bệnh đi kèm với đái tháo đường, và theo một nghiên cứu, nhóm người cao tuổi mắc bệnh lý đái tháo đường có nguy cơ bị nhiễm trùng tiểu cao gấp 7 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ (p = 0,019, CI: 1,31 - 35,57) [55].
5.1.4 Đặc điểm thuốc điều trị bệnh kèm
Đa số các nhóm thuốc điều trị bệnh kèm ở giai đoạn trước và sau can thiệp có sự phân bố khác nhau (Bảng 4.3). Cụ thể, nhóm được kê đơn nhiều nhất là thuốc chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất là PPIs 28,0% (TCT) và 41,3% (SCT), tiếp theo sau là ARB 26,7% (TCT) và 28,0% (SCT), ACEi 28,0% (TCT) và 22,7%(SCT), Metformin 32,0% (TCT) và 8,0% (SCT). Nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng thấp nhất là Insulin 1,3% (TCT) và 5,3% (SCT). Sự phân bố tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc tương đồng với tình trạng bệnh kèm mà bệnh nhân mắc phải khi nhập viện với bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường chiếm đa số (Bảng 4.1).
5.1.5. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình của mỗi bệnh nhân ở hai giai đoạn là khoảng 10 (7÷17) ngày (TCT) và khoảng 9 (7÷13) ngày (SCT) (Bảng 4.1). Kết quả này phù hợp theo
nghiên cứu của tác giả Đặng Ngọc Thủy (2019) khảo sát tình trạng nhiễm trùng bệnh viện cho thấy thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân bị nhiễm trùng thường từ 7 đến 15 ngày [12]. Ngoài ra, một nghiên cứu khác ở BVĐK Đồng Nai cho thấy tỷ lệ nằm viện do nguyên nhân nhiễm trùng thường tập trung ở nhóm nằm viện trên 14 ngày (24%) và nhóm 7-14 ngày (9,1%) theo [13]. Nguyên nhân giải thích cho vấn đề này là do việc điều trị nhiễm trùng thường bao gồm cả giai đoạn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm và giai đoạn điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Bên cạnh đó theo các khuyến cáo nói chung thì việc sử dụng kháng sinh điều trị cho bệnh nhân nội trú và nhiễm trùng nặng theo thời gian ít nhất từ 7 đến 14 ngày, từ đó có thể kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [10], [19], [23].
5.1.6. Các chỉ số sinh hóa và cận lâm sàng khi nhập viện
Các chỉ số sinh hóa ở cả hai giai đoạn được ghi nhận với kết quả như sau (Bảng 4.1): chỉ số bạch cầu - WBC (k/µL) là 12,51 ± 9,72 (TCT) và 10,71 ± 4,91 (SCT); bạch cầu hạt trung tính - NEU (%) là 73,55 ± 16,66 (TCT) và 69,08 ± 17,22 (SCT); bạch cầu Lympho - LYM (%) là 18,32 ± 16,50 (TCT) và 18,29 ± 12,13 (SCT); chỉ số CRP (mg/dL) là 47,46 (7,52 ÷ 109,46) (TCT) và 31,19 (4,50 ÷ 79,12) (SCT); độ lọc cầu thận - GFR (ml/phút) là 60,66 ± 26,04 (TCT) và 70,77 ± 28,33 (SCT). Độ thanh thải – Creatinin (micromol/L) là 92,00 (70,30 ÷ 121,0) (TCT) và 82,00 (86,00 ÷ 115,0) (SCT) và cuối cùng là nhiệt độ với 37,67 ± 0,85 (TCT) và 37,70 ± 1,08 (SCT). Những chỉ số sinh hóa và cận lâm sàng này được dùng để đánh giá tình trạng và xác định mức độ NTT của bệnh nhân [57]. Nhìn chung ở giai đoạn TCT các chỉ số WBC, CRP và ở giai đoạn SCT có chỉ số CRP tăng hơn so với mức bình thường và các chỉ số cịn lại ở trong khoảng tham chiếu; kết quả thể hiện tình trạng viêm, có nhiễm trùng.
5.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG
5.2.1. Mức độ nhiễm trùng tiểu khi nhập viện
Xét về mức độ NTT khi nhập viện, mức độ nặng chiếm đa số với 62,7% (TCT) và 54,7% (SCT). Mức độ nhẹ - trung bình chỉ chiếm 37,3% (TCT) và 45,3% (SCT) (Bảng 4.1). Mức độ NTT khi nhập viện có liên quan mật thiết với hiệu quả điều trị, lựa chọn thuốc trong điều trị của bệnh nhân và có liên quan đến các bệnh kèm mà
bệnh nhân mắc phải. Do độ tuổi BN trong nghiên cứu này khá cao nên tình trạng NTT ở mức độ nặng chiếm đa số.
5.2.2. Đặc điểm vi sinh
Tình trạng NTT của bệnh nhân ở cả hai giai đoạn đều ghi nhận mắc một tác nhân gây bệnh 50,7% (TCT) và 36,0% (SCT) và khơng có BN mắc trên một tác nhân (Bảng 4.2). Cụ thể E.coli là tác nhân gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,0% (TCT) và
17,4% (SCT), và tác nhân gây bệnh có tỷ lệ thấp nhất là Pseudomonas aeruginosa với 2,7% (TCT) và 1,3% (SCT). Kết quả này phù hợp với các báo cáo và tài liệu ghi nhận E.coli và các chủng Enterobacteria là những tác nhân gây bệnh thường gặp
trong bệnh lý nhiễm trùng tiết niệu [18], [56]. Bên cạnh đó, các tình trạng nhiễm trùng trong BV cũng ghi nhận các tác nhân như Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram dương như chủng Staphylococcus cũng thường là yếu tố gây bệnh có thể mắc phải [18], [31]. Lý do dẫn đến kết quả này là do hầu hết các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu là do sự xâm nhập của hệ vi khuẩn đường ruột ở hậu môn- trực tràng thơng qua các hoạt động như quan hệ tình dục hoặc vệ sinh khi đại tiện [16], [51].
5.2.3. Đặc điểm thuốc kháng sinh điều trị NTT
Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm: kết quả nghiên cứu ghi nhận tình trạng dùng một kháng sinh chiếm đa số với 74,7% (TCT) và 72,0% (SCT), tỷ lệ dùng hai kháng sinh là 17,3% (TCT) và 9,3% (SCT). Trong các kháng sinh sử dụng, nhóm fluoroquinolon (bao gồm ciprofloxacin, levofloxacin) chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất là 41,3% (TCT) và 33,3% (SCT), theo sau là cephalosporin (bao gồm cefepime, ceftriazone, cefuroxime, ceftazidime, cefoxitin) với 29,3% (TCT) và 34,7% (SCT), β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase (bao gồm piperracillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/ sulbactam) với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT). Nhóm kháng sinh sử dụng ít nhất là carbapenem (bao gồm imipenem, meropenem, doripenem) với 8,0% (TCT) và 1,3% (SCT), aminoglycoside (bao gồm amikacin, netilmicin) với 5,3% (TCT) và 4,0% (SCT).
Về kháng sinh điều trị theo kết quả KSĐ: kết quả nghiên cứu ghi nhận tình trạng dùng một kháng sinh chiếm đa số, cụ thể là tỷ lệ dùng một kháng sinh chiếm 41,3% (TCT)
và 56,0% (SCT), tiếp theo sau tỷ lệ dùng hai kháng sinh là 38,7% (TCT) và 32,0% (SCT), và tỷ lệ dùng ba kháng sinh chiếm ít nhất với 2,7% (TCT) và 1,3% (SCT). Trong đó nhóm β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase (bao gồm piperracillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam) chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất là 34,7% (TCT) và 41% (SCT), theo sau là nhóm fluoroquinolon (bao gồm ciprofloxacin, levofloxacin) 32,0% (TCT) và 30,7% (SCT), cephalosporin (bao gồm cefepime, ceftriazone, cefuroxime, ceftazidime, cefoxitin) 26,7% (TCT) và 42,7% (SCT), carbapenem (bao gồm imipenem, meropenem, doripenem) là 17,3% (TCT) và 6,7% (SCT), và nhóm kháng sinh sử dụng ít nhất là aminoglycoside (bao gồm amikacin, netilmicin) là 8,0% (TCT) và 13,3% (SCT) (Bảng 4.4).
Tình trạng phân bố kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu có thể được giải thích theo nghiên cứu của tác giả Lilian M. Abbo (2014) cho thấy nhóm fluoroquinolon và β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase có hiệu quả lâm sàng cao trong điều trị NTT với tỷ lệ thành công lần lượt là 90% và 89% [19]. Điều này có thể giải thích do fluoroquinolon và β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase là các nhóm kháng sinh có phổ rộng, đặc biệt trên vi khuẩn gram âm như E.coli và chủng Enterobacteria,
thâm nhập vào mô tốt, thải trừ qua đường tiểu, do đó được lựa chọn để điều trị [19]. Theo nghiên cứu của tác giả Lona Mody và các cộng sự (2014), tỷ lệ BN mắc bệnh nhiễm E.coli đề kháng fluoroquinolones hiện nay tăng từ 274 lên 512 trên 100.000 người [10], do đó lựa chọn ưu tiên theo KSĐ là kháng sinh thuộc nhóm β-lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase. Ngồi ra, các lựa chọn điều trị như aminoglycosides, carbapenem cũng được sử dụng nhiều hơn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm do có hiệu quả trên Pseudomonas spp và các vi khuẩn gram dương các nhiễm trùng Gram âm MDR ở những bệnh nhân có lựa chọn điều trị hạn chế [2] hoặc thay thế cho các NTT vi khuẩn E.coli có tỷ lệ kháng cao với nhóm β- lactam phối hợp chất ức chế β-lactamase, cephalosporin và fluoroquinolones (levofloxacin) do carbapenem và aminoglycoside có tỷ lệ kháng lần lượt khoảng 40% và 15,4% (amikacin) [14].
5.3. ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ
5.3.1. Đánh giá sự tuân thủ của điều trị kháng sinh theo hai khuyến cáo IDSA và Bệnh viện IDSA và Bệnh viện
Đối với các kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Bảng 4.5): Tính tuân thủ theo khuyến cáo của BV điều trị NTT theo kinh nghiệm ở giai đoạn SCT tăng hơn so với TCT (về chỉ định với 48,0% (TCT) và 64,0% (SCT), liều dùng với 48,0% (TCT) và 64,0% (SCT) và thời gian dùng với 48,0% (TCT) và 64,0% (SCT)) của các kháng sinh. Tính tuân thủ theo khuyến cáo của IDSA điều trị NTT theo kinh nghiệm ở giai đoạn SCT có giảm so với TCT (về chỉ định với 17,3% (TCT) và 10,7% (SCT), liều dùng với 17,3% (TCT) và 10,7% (SCT) và thời gian dùng với 17,3% (TCT) và 10,7% (SCT)) của các kháng sinh. Bên cạnh đó, tỷ lệ khơng tn thủ theo cả hai khuyến cáo cũng khá cao nhưng có giảm ở giai đoạn SCT so với TCT với 34,7% (TCT) và 25,3% (SCT).
Đối với các kháng sinh điều trị theo KSĐ: Tính tuân thủ theo khuyến cáo của BV điều trị NTT theo KSĐ ở giai đoạn SCT tăng hơn so với TCT (về chỉ định với 46,7% (TCT) và 70,7% (SCT), liều dùng với 46,7% (TCT) và 70,7% (SCT) và thời gian dùng với 46,7% (TCT) và 70,7% (SCT)) của các kháng sinh. Tính tuân thủ theo khuyến cáo của IDSA điều trị NTT theo KSĐ ở giai đoạn SCT có giảm so với TCT (về chỉ định với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT), liều dùng với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT) và thời gian dùng với 22,7% (TCT) và 10,7% (SCT)) của các kháng sinh. Bên cạnh đó, tỷ lệ khơng tn thủ theo cả hai khuyến cáo cũng khá cao nhưng có giảm ở giai đoạn SCT so với TCT với 30,7% (TCT) và 18,7% (SCT).
Kết quả ghi nhận được từ các phân tích trên cho thấy sự can thiệp của chương trình kháng sinh được thực hiện bởi bộ phận Dược lâm sàng giúp cải thiện về sự tuân thủ theo cả ba tiêu chí (về chỉ định, liều dùng và thời gian dùng) của việc sử dụng kháng sinh. Ghi nhận này tương tự với nghiên cứu của tác giả Huaguang Wang (2019), khảo sát trên các nhiễm trùng nói chung, cho thấy sự can thiệp của chương trình kháng sinh thực hiện bởi của dược sĩ lâm sàng, sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nhân có liều dùng tuân thủ theo khuyến cáo quốc gia từ 71,11% lên 96,74%; và tỷ lệ tuân thủ về thời gian dùng
thuốc cũng tăng từ 2,84% lên đến 42,63% [47]. Theo nghiên cứu của tác giả J. Perron (2019) về việc đánh giá mức độ phù hợp của việc kê đơn carbapenem, sự tuân thủ các hướng dẫn theo kinh nghiệm chiếm 82% cao hơn đáng kể so với KSĐ (91% so với 65%, P <0,001). Tỷ lệ tuân thủ theo kinh nghiệm cao hơn là do khó khăn trong việc lựa chọn đơn thuốc trước khi có kết quả cận lâm sàng và bởi bản chất chủ quan của việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng [52].
5.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo cáo
Đối với kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Bảng 4.6) : Tính tuân thủ theo khuyến cáo của BV về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng được gia tăng ở nhóm áp dụng chương trình kháng sinh (OR = 2,343; CI 95%; 1,183 ÷ 4,624; p = 0,015) và số lượng kháng sinh càng được sử dụng nhiều (OR = 4,109; CI 95%; 1,441 ÷ 5,530; p < 0,001) đã góp phần làm tăng tính tn thủ theo khuyến cáo BV. Mặc dù tính tuân thủ theo khuyến cáo IDSA về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng, không được cải thiện ở chương trình kháng sinh (OR = 0,391; CI 95%; 0,148 ÷ 1,037; p = 0,059) nhưng số lượng kháng sinh được sử dụng nhiều (OR = 5,225; CI 95%; 1,839 ÷ 14,845; p = 0,002) đã góp phần làm tăng tính tn thủ theo khuyến cáo IDSA. Ngược lại, nghiên cứu cũng ghi nhận tuổi tác càng cao cũng làm tăng tính tuân thủ theo khuyến cáo (OR = 0,949; CI 95%; 0,926 ÷ 0,974; p <0,001).
Đối với kháng sinh điều trị theo KSĐ (Bảng 4.7): Tính tuân thủ theo khuyến cáo BV về cả ba tiêu chí chỉ định, liều dùng và thời gian dùng được gia tăng ở nhóm áp dụng chương trình kháng sinh (OR = 2,717; CI 95%; 1,397 ÷ 5,284; p <0,003). Tính tn