CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3 Phương pháp nghiên cứu
3.3.2. Các giai đoạn nghiên cứu
Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Can thiệp của chương trình kháng sinh thực hiện bởi bộ phận Dược lâm
sàng - Khoa Dược Bệnh viện Thống Nhất lên quá trình điều trị NTT bệnh viện. Giai đoạn này được thực hiện bởi đội ngũ Dược sĩ lâm sàng của Khoa Dược Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh trong q trình điều trị từ ngày 01/01/2020. Từ ngày 01/01/2020, chương trình kháng sinh đã bắt đầu được triển khai tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh. Chương trình này bao gồm các hoạt động: đưa các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên dữ liệu vi sinh, xây dựng các quy trình theo dõi sử dụng các kháng sinh trong Quyết định 5631/QĐ-BYT, phê duyệt kháng sinh sử dụng cần kiểm soát, tham gia hội chẩn tại Khoa khi có vấn đề kháng sinh cần ý kiến, đánh giá sử dụng kháng sinh qua kiểm tra đột xuất khoa lâm sàng, chi phí sử dụng, theo dõi q trình kê đơn kháng sinh tại các Khoa [3]. Nếu có sai sót xảy ra, dược sĩ lâm sàng sẽ trực tiếp trao đổi với bác sĩ về sai sót. Nếu bác sĩ chấp thuận với đề nghị của dược sĩ thì đơn thuốc sẽ được gửi lại bác sĩ để chỉnh sửa và sau đó được cấp phát điều trị.
Giai đoạn 2: Nghiên cứu thử.
Bước 1: Khảo sát các hồ sơ bệnh án nội trú điều trị NTT tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh nhằm thu thập mã hồ sơ bệnh án tiềm năng phục vụ cho việc lấy mẫu tại phòng lưu trữ hồ sơ.
Bước 2: Tiến hành khảo sát 75 hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ để xây dựng phiếu thu thập thông tin.
Phiếu thu thập thông tin bao gồm:
- Tình trạng bệnh nhân, đặc điểm bệnh nền. - Tình trạng kê đơn, thuốc đang được sử dụng. - Tên hoạt chất hoặc tên nhóm thuốc.
- Thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh. - Kết quả vi sinh, kết quả kháng sinh đồ.
- Các chỉ số cận lâm sàng
- Có tình trạng nhiễm trùng thứ phát liên quan NTT. - Tình trạng khi xuất viện.
Bước 3: Xây dựng bảng tiêu chí đánh giá tuân thủ điều trị nội trú đối với các thuốc kháng sinh điều trị NTT bệnh viện.
Tiêu chí đánh giá bao gồm: đánh giá về điều trị, đánh giá tính tuân thủ của điều trị với kết quả vi sinh và đánh giá về tính hiệu quả của điều trị.
+ Đánh giá về tính tuân thủ điều trị
- Tính tuân thủ về chỉ định (tuân thủ – không tuân thủ). - Tính tuân thủ về liều dùng (tuân thủ – khơng tn thủ). - Tính tn thủ về thời gian dùng (tuân thủ – không tuân thủ).
- Tính tuân thủ đồng thời theo cả ba tiêu chí (tn thủ – khơng tn thủ).
Các tiêu chí để đánh giá tuân thủ được xây dựng dựa trên hướng dẫn IDSA 2016, hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh 2019, và kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ tại bệnh viện.
+ Đánh giá tính tuân thủ với các khuyến cáo của - Kháng sinh kinh nghiệm.
- Kháng sinh thay đổi theo kết quả KSĐ. + Đánh giá hiệu quả của điều trị
- Kết quả điều trị (đỡ, giảm – nặng hơn). - Cải thiện về các chỉ số cận lâm sàng
- Kết quả cấy mẫu nước tiểu (còn khuẩn – sạch khuẩn).
Giai đoạn 3: Nghiên cứu chính thức.
Trình tự thiết kế nghiên cứu:
- Sàng lọc hồ sơ nhằm thu thập mã số hồ sơ bệnh án tại Khoa Dược.
- Thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án cho đủ cỡ mẫu yêu cầu thỏa tiêu chí chọn mẫu và danh sách chọn mẫu ngẫu nhiên.
Bước 1: Sàng lọc hồ sơ nhằm thu thập mã số hồ sơ bệnh án tại Khoa Dược.
Nghiên cứu viên sẽ tới Khoa Dược bệnh viện và tham khảo trên hệ thống dữ liệu để chọn ra những hồ sơ bệnh án thỏa các tiêu chí chọn mẫu và khơng thuộc tiêu chí loại trừ đồng thời ghi nhận mã số hồ sơ bệnh án.
Thu thập hồ sơ bệnh án và dữ liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.
Bước 2: Xác định cỡ mẫu nghiên cứu.
Cơng thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa hai tỷ lệ:
Gọi p1 là tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tuân thủ theo hướng dẫn trong quá trình nghiên cứu thử của giai đoạn trước can thiệp (TCT).
Gọi p2 là tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tuân thủ theo hướng dẫn trong quá trình nghiên cứu thử của giai đoạn sau can thiệp (SCT).
Khoảng tin cậy 1 – α = 0,95 𝑍(1−𝛼/2)= 1,96
Với n1 = n2, ta có cỡ mẫu cho mỗi giai đoạn trong nghiên cứu chính thức, được tính bằng cơng thức dưới đây:
𝑛 = 2𝐶[𝑃1(1 − 𝑃1) + 𝑃2(1 − 𝑃2)] (|𝑃1− 𝑃2| − 𝑑)2
Trong đó:
- n là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần phải đạt được cho nghiên cứu.
- d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ của quần thể mà ngườin ghiên cứu mong muốn.
- C là hằng số thể hiện mối liên quan giữa sai sót loại I () và II ().
Dựa vào nghiên cứu của Michelle T. Hecker [30], ta có: P1= 44%, P2= 82%, từ đó tính ra n= 46. Vậy ta chọn cỡ mẫu là 50 hồ sơ bệnh án cho mỗi giai đoạn.
Bước 3: Thu thập hồ sơ bệnh án và dữ liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Thống Nhất. Việc thu thập sẽ được tiến hành đến khi có đủ cỡ mẫu nghiên cứu theo yêu cầu.
Bước 5: Thống kê, xử lý số liệu và báo cáo.
Các biến số của nghiên cứu Biến số liên quan đến bệnh nhân
- Tuổi (xác định bằng năm hiện tại trừ năm sinh của bệnh nhân): biến liên tục. - Giới (nam và nữ): biến định danh.
- Bệnh mắc kèm (có hay khơng): biến định danh. - Số lượng bệnh kèm: biến liên tục.
- Thuốc điều trị bệnh kèm: biến định danh.
- Chức năng thận tại được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin tính và độ lọc cầu thận tính theo cơng thức Cockcroft-Gault. Chức năng thận chỉ được đánh giá trên các bệnh nhân có đủ thơng tin về cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh. - Tình trạng nhập viện (nhẹ-trung bình/nặng): biến định danh.
- Chỉ số cận lâm sàng: biến liên tục.
Biến số liên quan đến thuốc điều trị
- Tên hoạt chất: biến định danh. - Chẩn đoán: biến định danh. - Liều dùng: biến định danh.
- Thời gian dùng thuốc: biến định danh.
Biến số liên quan đến phù hợp điều trị
- Phù hợp kê đơn nói chung (có/khơng): biến định danh. - Phù hợp liều (có/khơng): biến định danh.
- Phù hợp chỉ định (có/khơng): biến định danh.
- Phù hợp thời gian dùng thuốc (có/khơng): biến định danh.
Biến số về thời gian nằm viện
- Số ngày nằm viện: biến liên tục.
Biến số liên quan đến kết quả cấy mẫu bệnh phẩm
- Vi khuẩn gây bệnh: biến định danh.
- Chức năng thận tại được đánh giá thông qua chức năng thận và nồng độ creatinin huyết thanh.
Mục tiêu đánh giá
- Khảo sát tình hình bệnh lý NTT (về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh). - Khảo sát tính hình điều trị NTT.
- So sánh sự cải thiện về điều trị ở hai nhóm trước và sau can thiệp bằng chương trình kháng sinh.
- So sánh sự cải thiện về tính tuân thủ điều trị với các khuyến cáo tham khảo ở hai nhóm trước và sau can thiệp.
- So sánh sự cải thiện về tính an tồn của điều trị ở hai nhóm trước và sau can thiệp. - Tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tính tuân thủ theo các khuyến
cáo và tính an tồn của điều trị.
Xử lý và trình bày số liệu
- Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.
- Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số (phân phối chuẩn và phương sai đồng nhất) được trình bày bằng trung bình ± SD.
- Biến liên tục khơng thỏa mãn kiểm định tham số (không phân phối chuẩn và/ hoặc phương sai khơng đồng nhất) được trình bày bằng trung vị (min – max)
- Các biến phân loại được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm.
- Dùng thống kê mô tả để xác định phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, các bệnh lý mắc kèm.
- Sử dụng phép kiểm Chi bình phương để so sánh tỉ lệ của 2 nhóm độc lập, sử dụng pháp kiểm Independent T – Test để so sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập có dữ liệu phân bố chuẩn.
- Sử dụng phép kiểm Mc Nemar để so sánh tỉ lệ trước – sau trong cùng nhóm, sử dụng phép kiểm Paired T – Test để so sánh 2 giá trị trung bình trước – sau trong cùng nhóm có dữ liệu phân bố chuẩn.
- Sử dụng phép kiểm hồi quy Binary logistic hoặc hồi quy tuyến tính đa biến để tìm mối liên quan giữa các yếu tố đặc điểm nền, yếu tố điều trị, yếu tố vi sinh và các tiêu chí đánh giá.