Can thiệp động mạch vành qua da là phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung động mạch vành trái, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của phương pháp này. Mục tiêu đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung động mạch vành trái.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP ðỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ðỘNG MẠCH VÀNH TRÁI Vũ Thị Trang, Nguyễn Thị Bạch Yến, Nguyễn Quốc Thái, Hoàng Việt Anh, Nguyễn Mạnh Quân, Vũ Quang Ngọc, Nguyễn ðức Nhương Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Can thiệp ñộng mạch vành qua da phương pháp ñiều trị nhồi máu tim cấp tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái, nhiên chưa có nghiên cứu chứng minh hiệu phương pháp Mục tiêu: ðánh giá hiệu can thiệp ñộng mạch vành qua da b ệnh nhân nhồi máu tim cấp tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái ðối tượng phương pháp nghiên cứu: từ tháng 11/2011 ñến tháng 8/2014, 33 b ệnh nhân nhồi máu tim cấp chụp động mạch vành có tổn thương thân chung động mạch vành trái thủ phạm ñược can thiệp qua da, nghiên cứu mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian Kết cho thấy, tỷ lệ 84,8% thành công mặt thủ thuật, tỷ lệ tử vong viện 18,2%, ñến lúc kết thúc nghiên cứu 24,2% Tỷ lệ tái nhập viện b iến cố tim mạch ñến thời ñiểm kết thúc nghiên cứu 6,1% Can thiệp ñộng mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái cho thấy hiệu tái thơng động mạch vành ổn định nhanh tình trạng b ệnh nhân Từ khố: Nhồi máu tim, thân chung ñộng mạch vành trái, can thiệp ñộng mạch vành qua da I ðẶT VẤN ðỀ Thân chung ñộng mạch vành trái xuất phát từ xoang vành trái ñến ñoạn chia ñộng thương thân chung ñộng mạch vành t rái chiếm 2,2%, với tỷ lệ tử vong 55% sốc tim 74% [2] mạch liên t hất trước ñộng mạch mũ, cung Trên ñối tượng bệnh nhân này, ñặc biệt cấp máu cho khoảng 75 - 100% tim thất trái Do tổn thương nặng thân chung có sốc tim điều trị nội khoa đơn thường khơng đủ cải thiện tình trạng lâm giảm lượng lớn máu đến tim thất trái, dẫn sàng Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành c ấp ñến nguy cao biến cố đe doạ tính cứu phương pháp điều t rị hiệu t rước mạng [1] ñây, nhiên tốn nhiều thời gian có Nhồi máu tim cấp tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái chiếm tỷ lệ thấp nguy tổn thương tim lan rộng, khơng hồi phục thực tế hiệu không cao 0,5 - 4% tổng số ca nhồi máu tim c ấp Một số nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy có triệu chứng lâm sàng nặng nề, can thiệp ñộng mạch vành qua da nên thường gặp t ình trạng s ốc tim, rối loạn nhịp cân nhắc, tưới máu tim nhanh nặng tử vong Nghiên cứu Sakai so với phẫu thuật, dùng stent phủ thuốc làm cộng cho thấy nhồi máu tim cấp tổn giảm tái hẹp, giảm nguy ñột quỵ so với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [3; 4] ðịa liên hệ: Nguyễn Mạnh Quân, Bộ môn Tim mạch, Trường ðại học Y Hà Nội Email: quannttm@gmail.com Ngày nhận: 27/4/2015 Ngày ñược chấp thuận: 20/7/2015 64 Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cách hệ t hống c hứng minh hiệu c an thiệp ñộng mạch vành qua da ñối tượng này, có báo cáo trường hợp lâm sàng c TCNCYH 95 (3) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Võ Thành Nhân cộng [5] Do đề tài thời gian nằm viện, thời ñiểm tháng thứ 1, ñược thực nhằm mục tiêu: thứ thời ñiểm kết thúc nghiên cứu ðánh giá hiệu can thiệp ñộng mạch Xử lý số liệu: số liệu nghiên vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cứu ñược xử lý phần mềm SPSS 16.0, cấp tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái sử dụng thuật toán thống kê y học II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ðối tượng - Bao gồm 33 bệnh nhân chẩn đốn xác định nhồi máu tim cấp theo tiêu chuẩn ACC/ESC 2012 (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Châu Âu), ñã ñược chụp ñộng mạch vành khẳng ñịnh tổn thươ ng thân chung ñộng mạch vành trái thủ phạm ñược can thiệp cấp cứu qua da, ñược ñiều trị theo dõi viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 11 năm 2011 ñến tháng năm 2014 ðạo ñức nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ ba nguyên tắc ñạo ñức nghiên cứu y sinh học: - Tơn trọng quyền cá nhân đối tượng nghiên cứu - Hướng t hiện: nghiên cứu nhằm mục ñích ñánh giá phương pháp ñiều trị mang lại kết tốt cho bệnh nhân - Công bằng: bệnh nhân ñược theo dõi, khám lại, làm xét nghiệm định kỳ, điều trị tích cực xảy biến cố III KẾT QUẢ - Tiêu chu)n lo-i tr0: Những bệnh nhân nhồi máu tim cấp tổn thương thân chung động mạch vành trái khơng can thiệp qua da Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian - Các bước tiến hành thông số nghiên cứu: + Bệnh nhân ñược thăm khám lâm sàng, làm xét nghiêm ñầy ñủ (xét nghiệm máu, ñiện tâm ñồ, siêu âm tim), thơng tin ghi nhận theo mẫu bệnh án nghiên cứu + Các bệnh nhân ñược ñiều trị nội khoa tối - Tuổi trung bình 64,6 ± 10,3 tuổi, nam giới chiếm 81,6%, chiếm lần nữ giới (18,2% ) - 21 bệnh nhân ñã có ñau ngực trước ñó chiếm 63,6%, 22 bệnh nhân có tiền sử tăng huyêt áp chiếm 66,7%, 24 bệnh nhân hút thuốc chiếm 72,7% Chỉ có bệnh nhân (21,2% ) chẩn đốn đái tháo đường typ bệnh nhân (15,2%) có rối loạn lipid máu trước ưu theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt - 100% bệnh nhân vào viện với triệu chứng Nam, ñược chụp can thiệp thân chung đau thắt ngực điển hình, có 12,1% sốc động mạch vành trái phòng Tim mạch can tim, có S T chênh lên avR chiếm 84,8%, thiệp viện Tim mạc h Việt Nam phân số tống máu tâm thu thất trái EF < 50% + Sau can thiệp, bệnh nhân ñược theo 2015 ðặc ñiểm chung bệnh nhân nghiên cứu chiếm 57,6%, số số x ét nghiệm máu ± 45,2 µmol/l, dõi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, ban ñầu Creatinin 104,8 biến cố tim mạch (tử vong, tái nhồi Glucose 7,7 ± 4,4 mmol/l, LDL - C 2,8 ± 0,9 máu tim cấp, tái can thiệp cấp cứu, ñột quỵ) mmol/l, bạch cầu 12,8 ± 6,9 G/l TCNCYH 95 (3) - 2015 65 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Hình ảnh ñiện tâm ñồ bệnh nhân Nguyễn ðình Y - nhồi máu tim thứ - Chụp ñộng mạch vành 100% bệnh nhân có tổn thương nặng thân chung ñộng mạch vành trái với mức ñộ hẹp từ 90 ñến 100%, chia làm typ: typ tổn t hương bao gồm lỗ vào chiếm 21,2%, typ tổn thương ñơn ñoạn chiếm 12,1% typ tổn thương bao gồm chỗ chia đơi chiếm 66,7% Dòng chảy sau hẹp đạt TIMI chiếm 63,6%, TIMI ≤ chiếm tỷ lệ 36,4%, TIMI bệnh nhân chiếm 12%, ñiểm SY NTA X trung bình 23,4 ± 9,1; thấp 10 ñiểm tương ứng với tổn thương ñơn ñộc thân chung ñộng mạch vành trái cao 42 ñiểm có tổn thương phức tạp Bảng Kết chụp động mạch vành nhóm bệnh nhân nghiên cứu n % 22 66,7 18,2 12 / / 36,4/ 24,2 / 21,2 TIMI ≤ 10 30,3 Ưu vành phải 33 100 Syntax ≥ 33 10 30,3 Tuần hoàn bàng hệ 10 30,3 Tổn thương typ Tổn thương thân chung ñơn Tổn thương thân chung + nhánh/ 66 TCNCYH 95 (3) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thân chung động mạch vành trái tắc hồn tồn Hình Hình ảnh chụp ñộng mạch vành trước can thiệp bệnh nhân Nguyễn Văn N 68 tuổi, tổn thương Typ 3, TIMI Kết can thiệp ñộng mạch vành qua da - 33 bệnh nhân ñều ñược can thiệp thân chung động mạc h vành trái bệnh nhân ñược ñặt stent thường (6,1%) 31 bệnh nhân ñặt stent phủ thuốc (93,9% ), can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái kèm theo ñộng mạch liên thất trước chiếm 69,7% - Tỷ lệ thành công mặt thủ thuật 84,8% (dòng chảy TIMI sau can thiệp phần trăm hẹp sau can thiệp < 20%) Kết theo dõi viện - Có bệnh nhân tử vong viện chiếm 18,2%, có bệnh nhân nhập viện tình trạng sốc tim kèm rối loạn nhịp t hất sau can thiệp tình trạng sốc tim khơng cải thiện, tử vong rối loạn nhịp thất trầm trọng Kết theo dõi dọc theo thời gian Ngoài bệnh nhân tử vong viện, chúng tơi theo dõi 26/27 bệnh nhân, ñạt tỷ lệ 96,3% Thời gian theo dõi trung bình 18,6 ± 10,9 tháng Các biến cố tim mạch ghi nhận tử vong tái nhập viện đau ngực, suy tim, biến cố khác tai biến mạch não, chảy máu sau tháng, tháng thời ñiểm kết thúc nghiên cứu Biểu ñồ Các biến cố lâm sàng cộng dồn theo dõi dọc theo thời gian 2015 TCNCYH 95 (3) - 2015 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Có bệnh nhân tử vong q trình So sánh đặc điểm tuổi giới với nhóm theo dõi chiếm tỷ lệ 24,2%, có bệnh bệnh nhân số nghiên cứu khác tác nhân tử vong thời gian nằm viện giả Giorvani [4], Pappalardo [3] khơng có bệnh nhân tử vong sau viện tháng ñột khác biệt Các yếu tố nguy tim mạch tử nhà nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi Có bệnh nhân tái nhập viện sau tháng bao gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, ñái tháo suy tim NYHA IV, ñã ñược ñiều trị viện ñường, rối loạn lipid máu 72,7%, tuần, viện uống thuốc ñều, t ại sau 21,2%, 15,2% so với nghiên cứu Dươ ng theo dõi 25 tháng tình trạng ổn định, NYHA II Thu Anh can thiệp thân chung ñộng mạch Có bệnh nhân can thiệp stent thường vành trái tương ñươ ng [6] cao so sau tháng tái nhập viện ñau ngực, ñược với nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn chụp lại ñộng mạch vành tái hẹp 90% nhồi máu tim khơng tổn thương thân stent, phẫu thuật bắc cầu nối chủ chung [7] Như bệnh nhân có tổn thươ ng vành sau ngày, ổn ñịnh thân c ñộng mạch vành trái có nhiều y ếu Như c ó 10 bệnh nhân ghi nhận tố nguy nhóm bệnh nhân khác Tuy có biến cố tim mạch thời ñiểm kết nhiên, ñây yếu tố nguy thay thúc nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 30,3%, đổi tử vong bệnh nhân chiếm 24, 2%, tái nhập viện biến cố tim mạch (suy tim, ñau ngực) bệnh nhân chiếm 6,1% Các bệnh nhân nghiên cứu ñều ñược tiến hành chụp ñộng mạch vành qua da, so sánh với tác giả khác thu ñược kết bảng ñây: IV BÀN LUẬN Bảng So sánh kết chụp ñộng mạch vành với tác giả khác Chúng Hurtado [8] Pappalardo [3] Sakai [2] n = 33 n = 71 n = 48 n = 38 Tổn thương typ 66,7% 48% 71% 65,7% Thân chung ñơn ñộc 18,2% 14% 8% TIMI < 30,3% 29% 94,7% Tuần hoàn bàng hệ 30,3% 48% 42,1% Như thấy tổn thương typ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23,4 ± thường ưu thế, thật thách thức đối 9,1, có 10 bệnh nhân có ñiểm với nhà can thiệp kỹ thuật phức tạp SYNTA X ≥ 33 ñiểm, chiếm tỷ lệ 30,3%, cho hơn, tỷ lệ tái hẹp cao Các bệnh nhân thấy tổn thương t hân chung ñộng mạch vành chúng tơi có tổn thương thân chung động mạch vành trái mức độ nặng, 10 trái nhồi máu tim cấp thườ ng phức tạp, ảnh hưởng ñến nhiều nhánh ñộng mạch bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,3% có dòng chảy vành bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng TIMI < sau hẹp, điểm SY NTA X trung bình nặng nề 68 TCNCYH 95 (3) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trong số 33 bệnh nhân chúng t ôi có tim nặng nề, sốc tim, rối loạn nhịp tử vong bệnh nhân đặt stent thường, lại nhanh chóng khơng tưới máu sớm, 93,9% bệnh nhân ñược ñặt stent phủ thuốc, tỷ bệnh nhân tử vong nhà lệ đặt stent phủ thuốc chúng t ôi cao trình vận chuyển, bệnh nhân so với nghiên cứu khác giới Theo Pappalardo tỷ lệ 61% [3] Các nghiên ñến sớm, tỷ lệ sốc tim biểu cao, Chia 90%, Grundeken 69% [9; cứu giới lợi ích rõ 10], cao hẳn so với nghiên cứu rệt việc can thiệp thân chung động mạch chúng tơi, ngun nhân phần lớn bệnh vành trái stent phủ thuốc so với stent nhân nhồi máu tim ñến thường giảm tỷ lệ tử vong, nguy tái hẹp muộn, điều kiện hồn cảnh t hực tế Tỷ lệ thành công mặt tổn thương sau c an nước ta thiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu Một bệnh nhân sau tháng tái hẹp 84,8% 5/33 bệnh nhân stent, phải mổ bắc cầu nối chủ vành, bệnh lại chiếm tỷ lệ 15,2% có dòng chảy TIMI ≤ nhân ñược ñặt stent thường thân chung sau can thiệp Kết tương tự với động mạch liên t hất trước Có thể nghĩ ñến nghiên cứu c Hurtado 83% [8] Tuy nhiên stent thường yếu tố nguy gây tái hẹp, thấp so với nghiên cứu Dương Thu nghiên cứu giới ñều cho thấy ñặt stent Anh hiệu can thiệp thân chung ñộng thường có tỷ lệ tái hẹp cao so với stent mạch vành trái 98,2%, giải thích phủ thuốc chọn lựa bệnh nhân nhồi máu tim cấp phần lớn bệnh nhân Dươ ng V KẾT LUẬN Thu Anh đau ngực khơng ổn định ổn định [6] Chúng tơi c ó 6/33 bệnh nhân tử vong mạch vành trái ñược can t hiệp qua da viện trình nằm viện chiếm tỷ lệ 18,2%, tương Tim mạch Việt Nam từ tháng 11/2011 ñến tự so với nghiên cứu P appalardo với 21% tháng 8/2014 cho thấy: Giovani Pedrazzini với 16% [3; 4] - Can thiệp ñộng mạch vành qua da c ó tỷ Các bệnh nhân sau viện lệ thành cơng mặt thủ thuật (dòng chảy theo dõi dọc theo thời gian, t hời ñiểm kết TIMI 3, hẹp < 20% sau can thiệp) 84,8% thúc nghiên cứu, biến cố tim mạch Bệnh nhân nhanh chóng tái tưới máu chúng tơi ghi nhận 10 bệnh nhân, tim, ổn định tồn trạng tử vong bệnh nhân (24,2%), bệnh - Tỷ lệ tử vong viện 18, 2%, cho nhân tái nhập viện suy tim sau tháng đến kết thúc nghiên cứu 24,2% Tỷ lệ tái bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ nhập viện biến cố tim mạch (suy tim, ñau vành sau tháng Kết so sánh với nghiên cứu khác giới tỷ lệ tử vong ngực) có 6,1% (2/33 bệnh nhân) thấp hơ n nghiên cứu 2015 Qua nghiên cứu 33 bệnh nhân nhồi máu tim cấp tổn thương thân chung ñộng TÀI LIỆU THAM KHẢO Izumikawalà 44%, Chia 65% hay Grun- De Luca, G (2003) Outcome in patients deken 64% [9; 10] ðiều giải treated with primary angioplasty for acute thích nhồi máu tim cấp t ổn myocardial infarction due to left main coronary thương thân chung, t ình trạng thiếu máu artery occlusion Am J Cardiol, 91(2), 235 - 238 TCNCYH 95 (3) - 2015 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Sakai, K (2004) P rimary angioplasty of unprotected left main c oronary artery for acute anterolateral myocardial infarction J Invasive Cardiol, 16(11), 621 - 625 Pappalardo, A (2011) Perc utaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease as culprit lesion in patients with acute myocardial infarction JACC Cardiovasc Interv, 4(6), 618 - 626 Pedrazzini, Giorvani.B (2011) Primary ñộng mạch qua da ñiều trị nhồi máu tim cấp Luận án tiến sỹ Y học, Hà Nội Hurtado, J (2009) Emergency percut aneous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries Predictors of mortality and impact of cardiogenic shock Rev Esp Cardiol, 62(10), 1118 - 1124 Grundeken, outcomes M.J (2013) after percutaneous Clinical or surgical percutaneous coronary intervention for unpro- revascularisation of unprotected left main tected left main disease in patients with acute coronary artery - related acute myocardial ST-s egment elevation myocardial infarction infarction: a single-centre experience Heart, the AMIS (Acute Myocardial Infarction in S wit- 99(10), 690 - 699 zerland) plus registry experienc e JACC Cardiovasc Interv, 4(6), 627 - 633 Chia, P.L 2009) Primary perc utaneous coronary intervention for acute myocardial Võ Thành Nhân (2009) Can thiệp cấp infarction secondary to acute left main coro- cứu tắc thân chung ñộng mạch vành trái nary occlusion in an institution without on-site Nguyễn Quang Tuấn (2005) Nghiên cứu hiệu phương pháp c an thiệp tion, 4(5), 617 - 619 cardiothoracic surgical support EuroInt erven- Summary EVALUATE THE EFFICIENCY OF PERCUTANOUS CORONARY INTERVENTION ON PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARTION CAUSED BY LEFT MAIN CORONARY DAMAGED Percutaneous coronary intervention (P CI) is a therapy for acute myocardial infarction (AMI) caused by damaged left main coronary; however,the efficiency of this therapy was not fully evaluated in Viet Nam This study aims to evaluat e the efficiency of PCI on patients with AMI caused by damaged left main coronary Thirty - three (33) patients with AMI caused by damaged left main coronary who underwent PCI from 11/ 2011 to 8/2014 were recruited for cross - sectional and c hronological tracking study The P CI procedure had an immediate success rate of 84.8% However, the post-op death rates were high with18 2% deaths occurred while the patients were still inthe hospital, and 24.2% deaths occurred after the completion of this study The rehospitalization rate resulting from cardiovascular events was 6.1% at the end of the study In conclusion, PCI on patients with AMI c aused by left main coronary damaged showed the procedure was efficient in coronary re-catheterization but post-op stabilization was moderate with a high rate of post-op deat hs Keywords: Myocardial infarction, left main coronary, percutaneous coronary intervention 70 TCNCYH 95 (3) - 2015 ... chung động mạch vành trái tắc hồn tồn Hình Hình ảnh chụp động mạch vành trước can thiệp bệnh nhân Nguyễn Văn N 68 tuổi, tổn thương Typ 3, TIMI Kết can thiệp ñộng mạch vành qua da - 33 bệnh nhân. .. hẹp cao Các bệnh nhân thấy tổn thương t hân chung động mạch vành chúng tơi có tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái mức ñộ nặng, ñó 10 trái nhồi máu tim cấp thườ ng phức tạp, ảnh hưởng ñến nhiều... ñược can thiệp thân chung ñộng mạc h vành trái ñó bệnh nhân ñược ñặt stent thường (6,1%) 31 bệnh nhân ñặt stent phủ thuốc (93,9% ), can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái kèm theo ñộng mạch