Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
36 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nghiên cứu tính khả thi hiệu can thiệp động mạch vành đầu qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp TS Phạm Mạnh Hùng(*); ThS Đào Trọng Thành (**); Ths Nguyễn Ngọc Quang (*) Đặt vấn ñeà Bệnh mạch vành xơ vữa bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển có Việt Nam Trong số bệnh mạch vành nhồi máu tim (NMCT) cấp bệnh lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao Theo thống kê, NMCT cấp nguyên nhân gây tử vong cao Mỹ nước Châu Âu Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày gia tăng Điều trị NMCT cấp đạt nhiều tiến thời gian gần Trong đó, chụp can thiệp động mạch vành qua da (PCI) biện pháp chẩn đốn điều trị hàng đầu cho phép xác định xác động mạch thủ phạm gây NMCT cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu tim (*): Viện Tim Mạch Việt Nam; (**): Bệnh Viện Hữu Nghị phục hồi tim bị tổn thương Chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới đường kinh điển, truyền thống Tuy nhiên biến chứng xuất huyết biến chứng khác chỗ chọc kim động mạch đùi lại hay gặp làm tăng nguy chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong viện tỷ lệ tử vong sau can thiệp Các biến chứng ngày hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc tiêu huyết khối can thiệp mạch vành Chính lí đó, nhiều tác giả giới Campeau (1989) sau Kiemeneij Laarman (1993) phát triển kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế nhược điểm đường động mạch đùi Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi hiệu 37 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 phương pháp chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp Tìm hiểu ưu điểm nhược điểm phương pháp chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất bệnh nhân NMCT cấp có định chụp can thiệp động mạch vành qua da trừ trường hợp có chống định - Có mạch quay rõ Tiêu chuẩn loại trừ - Mất mạch quay - Bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi từ trước có bất thường giải phẫu (ví dụ thơng động tĩnh mạch ) - Bệnh nhân có bất thường SpO2 - Bệnh nhân cần đặt dụng cụ lớn ( ≥ Fr) - Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính Cân nhắc số bệnh nhân có: - Mạch quay yếu - Bệnh nhân cần lấy động mạch quay để làm cầu mạch vành cầu tay để chạy thận nhân tạo Địa điểm thời gian nghiên cứu - Từ tháng 6/2009 đến tháng 9/2009 Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam - Thủ thuật coi thành công khi: chụp can thiệp động mạch vành thành công - Thủ thuật coi thất bại khi: Không chọc động mạch quay Chọc động mạch quay không tiến hành chụp can thiệp động mạch vành được, phải chuyển qua chụp can thiệp đường động mạch đùi Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu dọc theo thời gian Các bước tiến hành nghiên cứu Các bước tiến hành nghiên cứu bao gồm: + Thăm khám bệnh nhân theo mẫu bệnh án: khai thác phần hành chính, tiền sử bệnh tật (can thiệp động mạch vành, THA, ĐTĐ, RLMM, hút thuốc ), bệnh sử, khám phát triệu chứng lâm sàng + Làm xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ (ECG); ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CPK, CK-MB, Troponin T/I huyết thanh; siêu âm tim + Chụp động mạch vành, can thiệp động mạch vành lấy số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu + Khám bệnh nhân theo dõi biến cố sau can thiệp, đặc biệt biến cố có liên quan đến nơi chọc Thu thập số liệu 38 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các liệu lâm sàng cận lâm sàng - Ngày vào viện, ngày can thiệp động mạch vành, ngày viện - Tuổi, giới tính - Tiền sử: can thiệp động mạch vành, THA, thuốc điều trị THA dùng, ĐTĐ, TBMN, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hoá lipid máu, tiền sử dùng thuốc chống đông chống ngưng tập tiểu cầu - Chẩn đoán vào viện Thời gian chiếu tia Động mạch vành cần can thiệp số stent đặt Các thủ thuật khác tiến hành can thiệp: tạo nhịp tạm thời Các liệu theo dõi sau chụp can thiệp động mạch vành - Chảy máu vết chọc - Hematoma kích thước nhỏ (đường kính < 3cm) - Các triệu chứng lâm sàng: nhịp tim, huyết áp, rối loạn nhịp - Hematoma kích thước lớn (đường kính < 3cm) - Các triệu chứng cận lâm sàng: glucose máu, ure máu, creatinin máu, men gan (GOT, GPT), siêu âm tim, điện tâm đồ - Bắt mạch quay đánh giá độ nảy so với trước can thiệp - Men tim: CPK, CK-MB, Troponin T I Các liệu trình thực thủ thuật - Số lần chọc mạch quay - Số kim luồn - Số lần thủ thuật qua đường động mạch quay thất bại phải chuyển qua đường động mạch đùi - Thời gian chọc ĐMQ: thời gian tính từ lúc bắt đầu chọc kim đến đặt sheath vào động mạch quay - Thời gian chụp ĐMV: thời gian tính từ lúc bắt đầu chụp động mạch vành đến chụp xong động mạch vành - Thời gian thực thủ thuật: thời gian tính từ lúc bắt đầu chọc kim kết thúc trình chụp can thiệp động mạch vành (đến rút sheath) - Mất mạch quay - Thông động - tĩnh mạch - Giả phình - Thiếu máu cục chi tắc mạch quay - Các biến chứng khác nơi chọc sau can thiệp - Thời gian nằm viện Xử lý số liệu Các số liệu thu thập từ nghiên cứu xử lý theo thuật tốn thống kê y học máy vi tính chương trình phần mềm SPSS 16.0 - 2007 EPI INFO 2000 Các số liệu định tính (biến rời rạc) trình bày dạng tỷ lệ % Các số liệu định lượng (biến liên tục) trình bày dạng TB ± độ lệch chuẩn Nếu giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê 39 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 Kết nghiên cứu Tình hình chung bệnh nhân Các đặc điểm chung bệnh nhân Bảng Các đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Giá trị (n) Tỷ lệ (%) Tuổi 64,2 ± 11,1 Nam/Nữ 117/32 78,52/21,48 Can thiệp ĐMV 13 8,7 THA 78 52,3 Dùng thuốc THA 64 43,0 ĐTĐ 19 12,8 TBMN 4,0 Hút thuốc 87 58,4 Rối loạn lipid máu 11 7,4 Các triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Bảng Các triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Đơn vị đo Số lượng (n) Giá trị thu Nhịp tim CK / phút 149 82,25 ± 16,021 Rung nhĩ % 5,40 HA tối đa mm Hg 149 122,7 ± 22,53 HA tối thiểu mm Hg 149 76,6 ± 14,04 Glucose mmol / l 149 7,42 ± 3,465 Ure mmol / l 149 6,83 ± 2,166 Creatinin μmol / l 149 97,07 ± 25,537 GOT UI / l 149 147,3 ± 169,59 GPT UI / l 149 53,5 ± 46,07 CPK UI / l 149 1148,76 ± 1484,688 CK-MB UI / l 149 108,62 ± 143,890 Troponin T/I ng / ml 149 2,32 ± 3,316 40 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân NMCT cấp Tỷ lệ thành công phương pháp Bảng Tỷ lệ thành công thất bại phương pháp Số lượng (n) Giá trị (%) Thành công 138 92,62 Thất bại 11 7,38 Tổng số 149 100 Các nguyên nhân thất bại phương pháp Bảng Các nguyên nhân thất bại Số lượng (n) Giá trị (%) Chọc mạch quay thất bại 2,68 Luồn guidewire thất bại 4,03 Luồn guiding catheter thất bại 0,67 Tổng số 11 7,38 Thời gian thực thủ thuật Bảng Thời gian thực thủ thuật Thời gian (phút) Thời gian chọc mạch 2,28 ± 0,727 Thời gian chụp ĐMV 4,42 ± 1,116 Thời gian thực thủ thuật 42,79 ± 14,336 Thời gian chiếu tia 12,29 ± 5,414 Các dụng cụ biện pháp tiến hành thủ thuật Bảng Số stent đặt thủ thuật Số stent đặt Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 29 19,5 99 66,4 20 13,4 0,7 Tổng 149 100 41 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 Bảng Mạch vành can thiệp thủ thuật Mạch vành can thiệp RCA 51 LAD 69 LCx Tổng số 80,5% Không can thiệp Tổng số 29 149 19,5% 100% Các thủ thuật khác tiến hành can thiệp Trong số 149 trường hợp NMCT cấp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ, chúng tơi thấy có 16 trường hợp (chiếm 10,7%) phải đặt tạo nhịp tạm thời qua guidewire trình làm thủ thuật Tất trường hợp bệnh nhân NMCT sau NMCT thất phải Ngồi có 41 trường hợp (chiếm 27,5%) hút huyết khối trước nong đặt stent động mạch vành Các biến chứng sau can thiệp Bảng Các biến chứng sau can thiệp Số lượng (n) Giá trị (%) Chảy máu nặng 0,00 Hematoma nhỏ 12 8,05 Mạch quay yếu 15 10,07 Mất mạch quay 0,00 Thơng động-tĩnh mạch 0,00 Giả phình 0,00 Thiếu máu cục chi 0,00 Tổng số 27 18,12 Thời gian nằm viện Bảng Thời gian nằm viện Số lượng (n) Thời gian (ngày) Nhóm chụp ĐMV 29 2,97 ± 1,569 Nhóm can thiệp ĐMV 120 3,80 ± 1,668 Chung nhóm 149 3,64 ± 1,677 p < 0,05 42 bàn luận Về kết trình chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay Về tỷ lệ thành công thất bại phương pháp Trong số 149 bệnh nhân làm thủ thuật chọc ĐMQ, có 138 lần chúng tơi thành cơng, chiếm tỷ lệ 92,62%; có 11 lần thất bại phải chuyển qua chọc đường động mạch đùi, chiếm tỷ lệ 7,38% Tỷ lệ thành công phương pháp nghiên cứu tương đương với kết tác giả khác khu vực TS Tse, V Y T Lim, Lê Văn Cường, Võ Thành Nhân thấp so với tác giả Châu Âu Yousef A, Yves Louvard (đạt đến 98,0%) Tuy nhiên tất nghiên cứu từ trước tới nay, tỷ lệ thành công phương pháp chọc ĐMQ cao, kết chúng tơi khơng nằm ngồi số Điều cho thấy kỹ chúng ta, mà nhà can thiệp Viện Tim mạch Việt Nam đại diện, hồn tồn sánh ngang với quốc gia khác giới Hơn nữa, cho thấy khả ứng dụng lớn việc can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ Trong tổng số 149 trường hợp chọc ĐMQ, chúng tơi có 11 trường hợp (chiếm 7,38%) chọc thất bại, phải chuyển qua động mạch đùi Trong có trường hợp chọc động mạch quay thất bại (chiếm 2,68%), trường hợp luồn guidewire thất bại (chiếm 4,03%) trường hợp luồn NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG guiding catheter thất bại (chiếm 0,67%) So sánh với tác giả khác, nhận thấy nghiên cứu cho kết tương tự Về thời gian thực thủ thuật Kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay đời từ năm 1989 Campeau đề xuất, năm sau (1993) Kiemeneij đưa kỹ thuật can thiệp ĐMV qua đường động mạch quay Kỹ thuật sau ngày áp dụng rộng rãi trung tâm tim mạch can thiệp cho dù nhiều hạn chế Trong đó, thời gian thực thủ thuật nhược điểm phương pháp chụp can thiệp ĐMV qua đường động mạch quay so với đường động mạch đùi Tuy nhiên, với tiến dụng cụ can thiệp, thục bác sĩ can thiệp mà thời gian thực thủ thuật ngày rút ngắn lại So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác, chúng tơi nhận thấy có kết tương đồng với tác giả Lê Văn Cường, Jang-Young Kim José Carlos Brito với độ tin cậy cao Còn so sánh với tác Yousef A, TS Tse, YAN Zhen-xian, Yves Louvard, Võ Thành Nhân LI Wei-min tổng thời gian thực thủ thuật thời gian chiếu tia thấp rõ rệt Chúng chưa lý giải khác biệt này, chúng tơi cho kinh nghiệm kỹ làm thủ thuật 43 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 tốt nên thời gian làm thủ thuật chúng tơi rút ngắn Ngồi ra, số lượng bệnh nhân can thiệp Viện Tim mạch đơng, đòi hỏi làm việc khẩn trương hiệu bác sĩ can thiệp làm nên kết Về dụng cụ biện pháp tiến hành thủ thuật a- Về số stent đặt thủ thuật So sánh với tác giả tiến hành đặt stent ĐMV qua đường động mạch quay khác, chúng tơi nhận thấy số stent trung bình đặt thủ thuật kết nghiên cứu khơng có khác biệt Nhìn chung, bệnh nhân NMCT cấp, trình can thiệp, bác sĩ thường tiến hành tái tạo mạch cho ĐMV thủ phạm Các ĐMV khác tổn thương tiến hành can thiệp Như tránh việc thời gian can thiệp kéo dài, ảnh hưởng không tốt cho người bệnh b- Về mạch vành can thiệp thủ thuật Chúng nhận thấy kết tương đồng với Jang-Young Kim vị trí mạch vành can thiệp thủ thuật, so sánh với kết tác giả khác cơng bố, chúng tơi can thiệp ĐMV phải ĐMV trái nhiều hẳn, tiến hành can thiệp ĐMV khác (như LCx) Về biến chứng sau can thiệp Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng xảy nhiều hematoma nhỏ vị trí chọc kim Chúng tơi cho ngun nhân rút sheath khỏi động mạch quay sau kết thúc trình làm thủ thuật để máu chảy khỏi động mạch tạo thành hematoma Điều hồn tồn hợp lý tất trường hợp hematoma chúng tơi nhỏ, có đường kính < 3cm Về thời gian nằm viện Có biến thiên lớn thời gian nằm viện tác giả khác Tối đa 7,3 ngày, tối thiểu 0,59 ngày Tuy nhiên tác giả thống với điểm quan trọng thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân can thiệp qua đường ĐMQ hẳn so với nhóm bệnh nhân qua đường động mạch đùi Thời gian nằm viện 3,6 ngày, ngắn cách có ý nghĩa so với nghiên cứu khác Điều có ích hồn cảnh thực tế số lượng bệnh nhân cần can thiệp Viện Tim mạch lớn, số lượng máy chụp hạn chế, nên dẫn đến tình trạng bệnh nhân bị dồn ứ Rút ngắn thời gian nằm viện bệnh nhân NMCT cấp đường can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ phương pháp hiệu để giải tình trạng bệnh nhân nêu Về ưu điểm nhược điểm phương pháp Trong trình nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy phương pháp chụp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ có ưu điểm áp dụng cho bệnh nhân tiến hành qua đường động mạch đùi, đặc biệt 44 bệnh nhân có bất thường cột sống: gù vẹo cột sống bẩm sinh mắc phải Từ tất lý kể trên, chụp qua đường ĐMQ làm giảm chi phí nằm viện Tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp nơi chọc ưu điểm to lớn, mà việc sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu (như GP IIb/IIIa, Aspirin) thuốc chống đông máu (như Lovenox, Fraxiparin) ngày rộng rãi Kết luận Nghiên cứu 149 bệnh nhân nhồi máu tim cấp chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay, rút số kết luận sau: Phương pháp chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp kỹ thuật an toàn, khả thi mang lại hiệu cao Trong đó: NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG - Tỷ lệ thành công phương pháp 92,62% - Tỷ lệ thất bại 7,38% - Tỷ lệ biến chứng thấp: + Hematome nhỏ 8,05% + Mạch quay yếu 10,07% - Khơng có biến chứng nặng - Thời gian nằm viện ngắn 3,6 ± 1,7 ngày Ưu điểm phương pháp là: tiến hành can thiệp động mạch vành bệnh nhân không can thiệp đường động mạch đùi, mang lại cảm giác thoải mái cho bệnh nhân, biến chứng chảy máu biến chứng khác ít, bệnh nhân viện sớm, giảm chi phí nằm viện.Lestrud ercil cons er sit aut wis nonsequi te magna facin ut ad eumsan velis at alissisit illaor sum digna aliquisl utatie exeraes equatumsan esecte magnim nulputp atumsan volorper ... nhân nhồi máu tim cấp chụp can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay, rút số kết luận sau: Phương pháp chụp can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp. .. động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất bệnh nhân NMCT cấp có định chụp can thi p... CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 phương pháp chụp can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp Tìm hiểu ưu điểm nhược điểm phương pháp chụp can thi p động