NGHIÊN cứu TÍNH AN TOÀN và tác DỤNG của bài THUỐC “GIẢI NGỮ HOẠT HUYẾT THANG” điều TRỊ CHỨNG THẤT NGÔN ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não VÙNG bán cầu

---  ---NGUYỄN MINH TRANG NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “GIẢI NGỮ HOẠT HUYẾT THANG” ĐIỀU TRỊ CHỨNG THẤT NGÔN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO VÙNG BÁN CẦU ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN

- 

 -NGUYỄN MINH TRANG

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “GIẢI NGỮ HOẠT HUYẾT THANG” ĐIỀU TRỊ CHỨNG THẤT NGÔN Ở BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU NÃO VÙNG BÁN CẦU

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2013

- 

 -NGUYỄN MINH TRANG

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “GIẢI NGỮ HOẠT HUYẾT THANG” ĐIỀU TRỊ CHỨNG THẤT NGÔN Ở BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU NÃO VÙNG BÁN CẦU

Chuyên ngành :Y học cổ truyền

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS ĐẶNG KIM THANH PGS TS VŨ THỊ BÍCH HẠNH

HÀ NỘI – 2013

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

Tai biến mạch não (TBMN) là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnhthuộc hệ thần kinh, đã và đang là vấn đề y học và y tế lớn mang tính thời sự trêntoàn thế giới Bệnh có tần suất 0,2% trong cộng đồng, phần lớn ở người trên 65 tuổivới tỷ lệ xấp xỉ 1% [16] Trong đó, trên 80% các trường hợp TBMN có nguồn gốcthiếu máu cục bộ hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) [12]

Cùng với sự phát triển của xã hội và y học, tỷ lệ sống sót sau TBMN cànglớn cũng đồng nghĩa với tỷ lệ tàn tật do TBMN càng tăng Di chứng của bệnh nhânsau TBMN bao gồm các di chứng về vận động, cảm giác, các rối loạn chức năngcao cấp của vỏ não Một trong số đó là tình trạng thất ngôn, là nguyên nhân âmthầm gây cản trở về mặt hòa nhập xã hội cũng như về chất lượng cuộc sống củabệnh nhân sau tai biến Thất ngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương báncầu não, là bệnh lý của “các quá trình ngôn ngữ trung tâm”, gồm các thức ngôn ngữnhư: hiểu lời nói, hiểu chữ viết, diễn đạt bằng lời nói và chữ viết [8]

Nếu như trước đây, các nhà lâm sàng chỉ tập trung điều trị làm thế nào đểgiảm thiểu các di chứng về vận động thì ngày nay, khi xã hội phát triển, cuộc sốngcon người không ngừng được nâng cao, việc phục hồi rối loạn ngôn ngữ sau TBMNmang ý nghĩa y học, xã hội và nhân văn sâu sắc [17]

Trên thế giới, ngành ngôn ngữ trị liệu phát triển mạnh mẽ sau Chiến tranhThế giới thứ hai với việc hình thành môn khoa học chuyên nghiên cứu và điều trịcác rối loạn về phát âm Đây là cơ sở cho việc thực hành phục hồi ngôn ngữ chobệnh nhân sau nhồi máu não của chuyên ngành phục hồi chức năng

Nền y học cổ truyền phương Đông cũng đã có nhiều tài liệu đề cập đến vấn

đề này Lê Văn Hải nghiên cứu điều trị rối loạn phát âm ở bệnh nhân TBMN bằngđiện châm [17] Đào Hữu Minh và Triệu Kinh Sinh kết hợp đầu châm và thiệt châmđiều trị chứng thất ngôn sau TBMN [29] Kết quả cho thấy chức năng ngôn ngữ củabệnh nhân được điều trị đã được cải thiện rõ rệt so với nhóm đối chứng Như vậy,nền Y học cổ truyền đã quan tâm và có nhiều nghiên cứu phục hồi ngôn ngữ chobệnh nhân thất ngôn bằng châm cứu Tuy nhiên điều trị bằng châm cứu có một sốhạn chế như: thủ thuật chỉ thực hiện được ở cơ sở y tế, châm cứu kéo dài gây đau tạichỗ châm và phải có những khoảng nghỉ giữa các đợt điều trị… Một hướng mới

điều trị chứng thất ngôn ở bệnh nhân TBMN là dùng thuốc y học cổ truyền (YHCT)

đã được Trung Quốc áp dụng rộng rãi nhiều năm gần đây [15,28] Phương pháp nàyđược chứng minh là có hiệu quả điều trị và BN sử dụng rất thuận tiện, đây chính là

ưu thế so với phương pháp châm cứu

Năm 2012 chúng tôi đã nghiên cứu đánh giá tác dụng của bài thuốc “Thầntiên giải ngữ đan” điều trị bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ sau nhồi máu não và cókết quả khá tốt: trên 90% bệnh nhân có tiến triển độ thất ngôn[40] Tuy nhiên, từnghiên cứu, chúng tôi cũng rút ra một số hạn chế như: bài thuốc cổ phương có chứacam thảo, không phù hợp với những bệnh nhân có tăng huyết áp Bệnh nhân TBMN

đa phần là âm hư, huyết hư nếu dùng khương hoạt sẽ gây quá khô táo, ảnh hưởngtới phần âm huyết đã hư suy Hơn nữa, nhồi máu não là hậu quả của sự giảm tướimáu nuôi dưỡng một vùng não gây hoại tử vùng não tương ứng; nên việc điều trịbệnh nhân nhồi máu não để phục hồi “vùng tranh tối tranh sáng” càng nhanh càngtốt Theo một số nghiên cứu YHCT để phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máunão có kết quả tốt, các tác giả thường sử dụng nhiều các vị thuốc hoạt huyết nhưxuyên khung, đào nhân, đan sâm [9], [38] Chính vì vậy, chúng tôi mong muốnnghiên cứu bài thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” (do bài “Thần tiên giải ngữ đan”bỏ: cam thảo, khương hoạt; gia: xuyên khung, đào nhân, đan sâm) để có thể sử dụng

và đem lại hiệu quả điều trị tốt đối với các bệnh nhân thất ngôn sau nhồi máu nãotrên lâm sàng

Từ những hiểu biết và kinh nghiệm lâm sàng, với mong muốn góp phần nângcao hơn nữa hiệu quả phục hồi chức năng ngôn ngữ trên bệnh nhân nhồi máu não

bằng YHCT, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của

bài thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” điều trị chứng thất ngôn ở bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu”.

2.1 Nghiên cứu độc tính cấp và bán trường diễn của bài thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” trên thực nghiệm.

2.2 Đánh giá tác dụng của bài thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” điều trị chứng thất ngôn ở bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu sau giai đoạn cấp.

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

3.1 Dịch tễ học TBMN và thất ngôn sau TBMN

3.1.1 Tình hình TBMN và thất ngôn trên thế giới

Trên thế giới, tỷ lệ mới phát hiện hằng năm của TBMN là 200 trường hợp đốivới 100.000 người Tỷ lệ tử vong là từ 28 (Hoa Kỳ) đến 200-300 (Đông Âu) cho100.000 người mỗi năm Ở Hoa Kỳ ước tính có khoảng 5,4 triệu người sống sót sauTBMN và hằng năm có tới 700.000-750.000 trường hợp tái phát hoặc mới mắc[23] Tài liệu dịch tễ học của TBMN tiến hành tại 35 bệnh viện ở khu vực ĐôngNam Á cho thấy: số bệnh nhân TBMN điều trị nội trú: Trung Quốc 40%, Ấn Độ11%, Indnexia 8%, Thái Lan 6%, Philippin 10%, Việt Nam 7%, Malaixia 2% [24]

Trong số các bệnh nhân sống sót sau TBMN chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25% dichứng nhẹ, còn lại di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn [33]

Held và cộng sự nghiên cứu 218 trường hợp liệt nửa người phải do tổnthương vùng bán cầu não trái có rối loạn ngôn ngữ trên 90%, bao gồm: 40% thấtngôn kiểu Broca, 36% thất ngôn kiểu Wernicke, 24% thất ngôn toàn bộ [theo 8]

Ở Trung Quốc, khoảng hơn 1/3 bệnh nhân TBMN có rối loạn ngôn ngữ ởcác mức độ khác nhau [theo 17]

3.1.2 Tình hình TBMN và rối loạn ngôn ngữ ở Việt Nam

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây TBMN có chiều hướng gia tăng rấtnhanh Theo Nguyễn Văn Đăng (1996) và cộng sự, tỷ lệ mắc là 98,44/100.000 dân,

tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000 và tỷ lệ tử vong là 27/100.000 Thống kê tại KhoaThần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến 1993 có 631 trường hợp TBMN,tăng gấp 2,5 lần so với thời kỳ từ 1986 đến 1989 [14]

Lê Văn Thành điều tra TBMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 thấy tỷ lệ hiệnmắc là 6060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ 4161/1.000.000 dân [37]

Theo nghiên cứu của Đinh Văn Thắng tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 đến

2003 cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990 [39]

Những thống kê về tình trạng rối loạn ngôn ngữ sau TBMN tại Việt Nam còn

ít và chỉ tập trung ở một số trung tâm lớn Tuy nhiên, các nghiên cứu của Nguyễn

Văn Đăng ở Hà Nội và Lê Văn Thành ở thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy tỷ lệgần giống y văn thế giới [13].

Theo Nguyễn Tài Thu và Vũ Thường Sơn có 82 trường hợp rối loạn ngôn ngữtrên 120 bệnh nhân TBMN điều trị tại Viện Châm cứu Việt Nam năm 1994 [theo17]

Hoàng Diệp tiến hành trắc nghiệm ngôn ngữ trên 120 bệnh nhân TBMN vàtìm ra được 35 bệnh nhân có thất ngôn, chiếm tỷ lệ 29,2% [8]

Nguyễn Thanh Hồng và Nguyễn Thi Hùng nghiên cứu mất ngôn ngữ ởbệnh nhân nhồi máu não trên lều cho thấy tỷ lệ mất ngôn ngữ là 36,7% Có sáuloại mất ngôn ngữ được ghi nhận: Broca 41%, Wernicke 8,2%, toàn bộ 3,8%,dẫn truyền 9,8%, cảm giác xuyên vỏ 4,9%, vận động xuyên vỏ 3,3% [25]

3.2 Nhồi máu não và thất ngôn theo Y học hiện đại (YHHĐ)

3.2.1 Định nghĩa TBMN và nhồi máu não

TBMN được định nghĩa như một “là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng cácrối loạn chức năng cục bộ của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhânmạch máu” Định nghĩa này cũng là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng có giá trị đặc hiệu

Nhồi máu não thể hiện điển hình là một khiếm khuyết thần kinh khu trú thuộcvùng cấp máu của một mạch đơn lẻ Các triệu chứng có thể thể hiện tối đa khi khởiphát, dao động tăng rồi giảm theo thời gian, xấu dần đi hay suy thoái dần từng bướcmột [12]

3.2.2 Giải phẫu sinh lý các cấu trúc bán cầu đại não có liên quan đến chức năng ngôn ngữ

3.2.2.1 Bán cầu ưu thế và chức năng hai bán cầu não

Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ là vùng nhận thức

tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết ở hồi góc Cácvùng này có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bênbán cầu kia, đó là bán cầu ưu thế Khoảng 95% số người thuận tay phải và bán cầutrái là ưu thế, còn lại 5% số người thì hoặc là cả hai bán cầu ưu thế như nhau hayhiếm hơn là chỉ bán cầu phải ưu thế [8] Hai bán cầu não được biệt hóa về chứcnăng: Bán cầu trái đặc trách về chuỗi chức năng theo trật tự; bán cầu phải có xuhướng về quá trình toàn thể Chức năng ngôn ngữ và lời nói mang tính quy trìnhchặt chẽ nên bán cầu trái có vai trò ưu thế hơn trong chức năng giao tiếp [30].

3.2.2.2 Vai trò quan trọng của một số vùng bán cầu ưu thế đối với chức năng ngôn ngữ

Hình 1.1 Các vùng ngôn ngữ của não [31

Vùng Broca và phần sau của hồi trán dưới có chức năng lập trình và thực hiệncác cử động nói

Vùng Wernicke nằm ở phần sau của hồi thái dương trên có vai trò quan trọngtrong hiểu những âm thanh nghe thấy Vùng này liên hệ với hồi trên viền và hồigóc, đóng vai trò quan trọng trong giải mã ngôn ngữ Ngoài ra còn một số vùngkhác của thùy thái dương có liên quan với việc đọc [27, 35]

Một số cấu trúc quan trọng khác có vai trò nối và liên hệ các vùng chức năngngôn ngữ Đặc biệt quan trọng là dải hình cung nối vùng Broca với vùng Wernicke.Tổn thương dải hình cung sẽ làm bệnh nhân khó khăn khi nhắc lại những điều vừanghe thấy do thông tin khó luân chuyển giữa vùng Broca và Wernicke Phức hợp

Vùng WernikeVùng Broca

vùng Broca – dải hình cung – vùng Wernicke đặc biệt quan trọng với chức năngngôn ngữ và lời nói Chính sự tổn thương phức hợp này dẫn tới tình trạng thất ngôn[19]

3.2.2.3 Giải phẫu sinh lý chức năng nhận thức ngôn ngữ của não [10, 36]

Nhận thức ở não là quá trình xử lý và tích hợp thông tin, nâng cấp dần từ cảmgiác giác quan lên mức nhận thức ngày càng cao hơn Trước tiên, hệ thần kinh tiếpnhận những tín hiệu của môi trường tác động lên cơ thể, rồi tập hợp phân tích, xử lýcác loại thông tin đó dẫn đến nhận thức về môi trường Từ đó có ý thức về cái tôiđang sống, đang tồn tại Tiếp đó hình thành tư duy đưa đến kế hoạch tạo hành vi cómục tiêu bảo tồn sự sống và được thể hiện - giao tiếp với môi trường xung quanhbằng ngôn ngữ [8]

* Nâng cấp thông tin từ vùng sơ cấp (cấp 1) lên vùng thứ cấp (cấp 2)

Ba vùng cảm giác là cảm giác thân thể, cảm giác nhìn và cảm giác nghe Mỗivùng cảm giác này đều chia thành:

- Vùng cấp 1: Liên hệ với thụ thể cảm giác giác quan đặc hiệu

- Vùng cấp 2: Nằm sát cạnh vùng sơ cấp, có chức năng rút ra ý nghĩa của tínhiệu cảm giác

Ví dụ: Vùng cấp 1 tiếp nhận thông tin thị giác về một hình tròn, màu vàng, vỏsần sùi; vùng cấp 2 nhận định đó là quả cam Như vậy quá trình diễn biến từ cácthông tin nhìn riêng lẻ, tập hợp lại rút ra nhận định là quả cam là quá trình nâng cấpnhận thức, tức là rút ra ý nghĩa của các tín hiệu nhìn

Với vùng vận động:

- Vùng cấp 1: có tế bào thần kinh gây co từng sợi cơ, bắp cơ

- Vùng cấp 2: tức vùng trước vận động và vùng bổ sung vận động thì phối hợpnhau và sắp xếp cường độ từng cơ: cơ nào co yếu, cơ nào co mạnh; trình tự co duỗi

cơ nào trước, cơ nào sau sao cho thực hiện đúng cử động đặc hiệu

* Tiếp tục nâng cấp từ vùng thứ cấp (cấp 2) lên vùng liên hợp (cấp 3)

Những vùng rộng trên vỏ não là các vùng liên hợp Về vị trí không gian, mộtvùng liên hợp thường ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều vùng cấp 2 Sau đây làmột số vùng liên hợp và các phân vùng quan trọng:

- Vùng liên hợp đỉnh-chẩm-thái dương: Vùng này rất rộng nằm trong khoảng

giữa vùng vỏ não cảm giác thân thể, vùng vỏ não nhìn và vùng vỏ não nghe Vùng này

có mức độ nhận thức cao vì nhận các loại tín hiệu quan trọng từ ba vùng cảm giác xungquanh, được chia thành các phân vùng chức năng nhỏ hơn từ trên xuống dưới là: vùngtọa độ thân thể, vùng Wernicke, vùng xử lý chữ viết, vùng gọi tên các vật

- Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke: Đây là vùng rất quan trọng, là vùng

nhận cảm giác cuối cùng Tại đây các loại cảm giác đặc hiệu sau nhiều lần nâng cấp

đã trở thành nhận thức tổng hợp, tức là nhận biết toàn diện về một vật thể VùngWernicke là nơi hợp lưu ít nhất ba dòng thông tin chủ yếu (nhìn, nghe, đụng chạm),mỗi dòng thông tin này trước khi đến đây đã được xử lý sơ bộ và trở thành nhậnthức bước đầu qua các vùng cấp 2

- Vùng xử lý chữ viết: Vùng này nằm chủ yếu ở hồi góc Đây là vùng xử lý

hình ảnh nhìn do thùy chẩm thu được từ trang sách đọc, rút ra ý nghĩa của chữ, rồiđưa thông tin đó sang vùng Wernicke Tổn thương vùng này thì vẫn hiểu tiếng nóinhưng chữ viết thì không hiểu

- Vùng gọi tên các vật: Vùng này nằm dưới cùng Khi não trẻ phát triển trong

quá trình giao tiếp xã hội thì nghe nói tên các vật, đồng thời hiểu bản chất vật thôngqua tín hiệu nhìn Vì vậy vùng này nằm trên đoạn đường từ vùng nghe đến vùngnhìn và tiếp giáp dưới vùng Wernicke

- Vùng liên hợp trước trán: Có vai trò quan trọng trong việc hình thành tư duy

với khả năng theo dõi nhiều thông tin cùng lúc, lưu giữ các thông tin đó vào khonhớ và có khả năng gọi ra khi cần

- Vùng lời nói Broca: Đây là một vùng nhỏ có một mạng tế bào thần kinh có

chức năng tạo lời nói và do đó có nhiều liên lạc thần kinh với các vùng tiếp giáp làvùng phối hợp vận động, vùng kế hoạch (trước trán) và vùng Wernicke

- Vùng liên hiệp viền hoặc vỏ não viền: Vùng này có chức năng hành vi, xúc

cảm và động cơ, và là bộ phận của hệ viền

- Vùng nhận mặt: Vùng này nằm ở mặt dưới của não Bị hủy hoại vùng này thì

không nhận diện được người đã quen biết nhưng các chức năng khác của não hầunhư vẫn bình thường

3.2.3 Khái niệm thất ngôn và phân loại

3.2.3.1 Khái niệm

Thất ngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương bán cầu não, điểnhình do TBMN Khái niệm này bao gồm một hoặc nhiều các rối loạn chức năng vềhiểu lời nói, hiểu chữ viết, thể hiện bằng lời nói và bằng chữ viết Có thể tất cả cáclĩnh vực ngôn ngữ đều bị tổn thương: âm vị học, hình thái học, ngữ nghĩa và dụnghọc Thông thường, tổn thương các hình thức và lĩnh vực ngôn ngữ đều có liên quanđến khu vực tổn thương của não [19]

Darley đưa ra định nghĩa: Thất ngôn là tình trạng do tổn thương não gây ranhững khiếm khuyết về khả năng diễn giải và hình thành các ký hiệu ngôn ngữ, sựgiảm hoặc mất nhiều kiểu trong việc giải mã một cách đầy đủ theo quy ước cácthành phần của ngôn ngữ, mà không có liên quan đến các khiếm khuyết chức năngtrí tuệ khác, không do suy giảm trí nhớ, mất cảm giác hoặc các rối loạn vận động;thể hiện rõ trong sự giảm đáng kể vốn từ vựng, sự sử dụng các quy tắc cú pháp vàkhoảng thời gian lưu trữ các thông tin nghe được, có khiếm khuyết rõ rệt trong việcchọn lọc kênh thông tin vào-ra [8]

Như vậy, thất ngôn phải là những trường hợp có tổn thương não; chính từnhững tổn thương này là nguyên nhân dẫn đến những khó khăn trong các kỹ năngngôn ngữ nghe, nói, đọc, viết Sự thiếu hụt đó thể hiện khá rõ ràng trong sự suygiảm vốn tử vựng, sự nghèo nàn sử dụng các cấu trúc cú pháp và mất khả năng hiểucác thông điệp dài hoặc các thông điệp hỗn hợp hình ảnh và âm thanh

Ngoài ra, các vấn đề của bệnh nhân thất ngôn không phải là hậu quả do các rốiloạn trong lập trình cử động nói, các khiếm khuyết trí tuệ nói chung hoặc các rốiloạn vận động đặc hiệu khác Do đó, thất ngôn cần được phân biệt với bệnh lý vongngôn (aphasia of speech), mất trí nhớ (dementia) hay thất vận ngôn (dysarthria).Các bệnh lý này cũng có thể đi kèm với thất ngôn nhưng đó là kết quả của cácnhóm triệu chứng khác và vì thế nó cũng đòi hỏi phương pháp trị liệu riêng [21]

Broca Vùng Broca ở sau dướithùy trán bên trái

Nói cực kỳ khó khăn, phải cố gắng hếtsức, khiếm khuyết về cấu âm, không cònngữ pháp, rối loạn nhịp điệu Khả nănghiểu tương đối bình thường

Wernicke Vùng Wernicke bên trái

phía sau thái dương trên

Nghe hiểu kém, thể hiện bằng lời nói lưuloát kèm theo nói nhịu Đọc và viếtthường bị khiếm khuyết nặng

Quên từ Đỉnh dưới thái dươngdưới

Nói được cấu âm một cách rõ ràng, đúngngữ pháp, lưu loát nhưng tìm từ rất khókhăn Nghe hiểu tương đối bình thường

Liên vỏ

giác quan

Đỉnh/Vùng Wernickenguyên vẹn

Nghe hiểu bị khiếm khuyết nặng, đọc bịlặp lại quá nhiều Định danh bị khiếmkhuyết nặng, nói lưu loát nhưng bị nhịu

và sáng tạo từ Thể này hiếm gặp

* Dựa trên tính lưu loát khi nói, các nhà ngôn ngữ học chia thất ngôn làm haithể: Thất ngôn không lưu loát và thất ngôn lưu loát

Nói lưu loát là khi các âm tiết được tạo ra một cách đều đặn và lời nói lênbổng xuống trầm phù hợp với ý nghĩa của phát ngôn Nói kém lưu loát trong thấtngôn là lời nói được phát ra một cách ngập ngừng, do dự, dừng lại rồi bắt đầu,không thay đổi âm sắc và ngữ điệu gần như bình thường Sự lưu loát là một trongcác tiêu chí để phân biệt thất ngôn do tổn thương phía trước hoặc sau bán cầu não

Thất ngôn không lưu loát gồm các thể: Thất ngôn toàn bộ, thất ngôn Broca, thất ngôn liên vỏ vận động

Thất ngôn lưu loát gồm các thể: Thất ngôn Wernicke, thất ngôn dẫn truyền, thất ngôn liên vỏ giác quan, thất ngôn quên từ

Sơ đồ 3.2 Phân loại các dạng thất ngôn theo K.M Yorkston và D.R

Beukelman 1979 [theo 17]

3.2.5.3 Lượng giá và điều trị thất ngôn

Việc lượng giá chức năng ngôn ngữ cho bệnh nhân TBMN thường được tiếnhành một cách chính thức khi tình trạng tri giác của họ tương đối ổn định Bên cạnhviệc đánh giá ngôn ngữ, thầy thuốc còn cần đánh giá các chức năng liên quan đếnchức năng thuộc thần kinh vận động và hoạt động tư duy, nhận thức, cảm xúc củangười bệnh vì những chức năng này có liên quan chặt chẽ đến hiệu quả của hoạtđộng ngôn ngữ Ví dụ một người bị liệt nửa người, có thể kèm theo chứng mất thựcdụng, chứng quên không gian hoặc quên nửa người bên liệt, hoặc các rối loạn về trínhớ, sự tập trung… sẽ ảnh hưởng nhiều đến khả năng ngôn ngữ của họ [19]

* Nguyên tắc điều trị thất ngôn:

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân là tạo cho họ một phương pháp giao tiếp khảthi Các biện pháp can thiệp phải dựa trên mức độ và khả năng giao tiếp hiện tại của

họ Chẳng hạn đối với một người bị thất ngôn toàn bộ, các hoạt động can thiệp phảigiúp họ tạo nói được từ đơn kết hợp với dùng cử chỉ và dấu… Như vậy, mục tiêu

THẤT NGÔN

Toàn bộ BrocaLiên vỏ vận động

Toàn bộ

BrocaLiên vỏ vận động

Wernicke Liên vỏ giác quan Dẫn truyền Quên từ

Wernicke Liên vỏ giác quan Dẫn truyền Quên từ

Toàn bộ Liên vỏ vận độngBroca

Broca Liên vỏ vận động Liên vỏ giác quan Wernicke

Wernicke Liên vỏ giác quan Dẫn truyền Quên từ

Dẫn truyền Quên từ

Liên vỏ Giác quan truyền Dẫn

Dẫn truyền Quên từ

chính của ngôn ngữ trị liệu là phát hiện tối đa khả năng ngôn ngữ đồng thời sử dụngcác phương pháp hỗ trợ [19].

Nguyên tắc ở đây là giao tiếp tối đa và có hiệu quả với người bệnh dựa trêncác kỹ năng ngôn ngữ còn lại, cải thiện và tái hồi phục các hình thức ngôn ngữ bịtổn thương sau TBMN

* Các phương pháp điều trị thất ngôn theo y học hiện đại (YHHĐ)

- Ngôn ngữ trị liệu: Một bệnh nhân sau TBMN cần được lượng giá không chỉ

về vận động, các khiếm khuyết về nhận thức, trí nhớ, mà cả mức độ rối loạn ngônngữ Cách tiếp cận trong huấn luyện phát âm dựa trên kết quả chẩn đoán thể thấtngôn Ví dụ như ở bệnh nhân bị thất ngôn Broca, việc bắt đầu phát âm một câu rấtkhó khăn, khi bắt đầu dạy những bệnh nhân này cần tìm từ để nói, sử dụng phươngthức nhắc lời linh hoạt, gợi ý, gợi mở cho người bệnh [theo 17]

- Phương pháp thúc đẩy hiệu quả giao tiếp (kỹ thuật Pace): thầy thuốc vàngười bệnh cùng nhau giao lưu, phát thông tin, thực hiện hội thoại tự nhiên, ra hiệubằng tay để phục hồi khả năng giao tiếp thực tế [15]

- Cưỡng chế- dẫn dắt trị liệu: là phương pháp mới được đưa ra trong trị liệungôn ngữ Các chuyên gia đề ra ứng dụng lý luận trị liệu cưỡng chế- dẫn dắt của trịliệu ngôn ngữ dựa trên tâm lý học hành vi, hoạt động chức năng vỏ não, lấy sự lặplại làm công cụ cơ bản để kích thích sử dụng ngôn ngữ, thúc đẩy tối đa sự phục hồichức năng ngôn ngữ

Ngoài ra còn các phương pháp trị liệu bằng âm nhạc, khí áp suất cao đangđược nghiên cứu và đưa vào thử nghiệm điều trị thất ngôn [7, 15]

3.3 TBMN và thất ngôn theo Y học cổ truyền (YHCT)

Theo YHCT, TBMN thuộc chứng trúng phong, bệnh phát ra gấp vội, triệuchứng xuất hiện nhiều cách biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến củaphong, nên gọi là trúng phong [9]

Trong Linh Khu nói: “Hư tà xâm nhập nửa người , khu trú ở dinh vệ, dinh vệ hơisuy thì chân khí tán mất, tà khí đóng lại phát thành chứng thiên khô”.

Sách Kim Quỹ cho rằng: “Mạch lạc hư không, phong tà thừa cơ xâm nhập gâychứng trúng phong, tuy theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinh lạc haytạng phủ”

- Từ thời Hán – Đường về sau:

“Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”, nhiệt khí uất kết gây rabệnh

Trong “Đan khê tâm pháp – Trúng phong luận” cho rằng “Đàm thấp sinhnhiệt” mà gây nên bệnh

Diệp Thiên Sỹ thiên về phong dương: do huyết kém, thủy không hàm mộc,can dương cang thịnh, phong dương vọng động, âm dương cùng tổn thương lànguyên nhân gây trúng phong

- Ngày nay các nhà y học cho rằng nguyên nhân gây trúng phong có thể quythành các nguyên nhân sau :

+ Nội thương tinh tổn: do tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoảvượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm suy, can dươngthiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần khiếu đột nhiên mà phátbệnh

+ Lao dục quá độ: hao khí thương âm dễ gây nên dương khí bạo loạn, khíhuyết thượng nghịch mà phát bệnh

+ Ẩm thực bất tiết (ăn uống không điều độ): do ăn uống không điều độ, uốngnhiều rượu, ăn nhiều chất cay béo ảnh hưởng đến công năng tỳ vị, thấp nội sinh tích

tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong, thấp nhiệt nội thịnh phạmvào mạch lạc, thượng tắc thanh khiếu gây bệnh

+ Tổn thương về tình chí: do ngũ trí quá cực, tâm hỏa thịnh lên Hoặc ngườivốn âm hư, thủy không hàm mộc, lại vì tình chí làm tổn thương, can dương độnglên mạnh, dẫn động tâm hỏa, phong hỏa cùng bốc, khí huyết nghịch lên, tâm thầntối mờ đột nhiên ngã ra không biết gì

+ Khí xung trúng tà: thường còn được gọi dưới cái tên “Thốt trúng”, mà hiệnnay dễ liên hệ với trường hợp đột quỵ do chảy máu não

Như vậy nguyên nhân của trúng phong theo YHCT là do ngoại phong và nộiphong nhưng chủ yếu do nội phong là chính.

Ngoại phong: do ảnh hưởng của khí hậu, phong tà nhân chính khí cơ thể suygiảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc trống rỗng mà xâm nhập vào

Nội phong: phong do bên trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cân bằng,chính khí cơ thể suy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến can thận Can là tạngthuộc phong, nếu can âm suy kém sẽ dẫn đến can hoả vượng, nhiệt hoá hoả, hoảthịnh thì phong động, che lấp các khiếu, rối loạn thần minh gây nên chứng trúngphong Nếu nhẹ là trúng phong kinh lạc (TPKL), nặng là trúng phong tạng phủ

(TPTP), chữa không kịp thời sẽ tử vong hoặc để lại di chứng bán thân bất toại

* Di chứng trúng phong

Sau khi bị Trúng phong, bệnh nhân còn lại các di chứng:

- Bán thân bất toại: thượng hạ chi của bán thân bên phải hoặc bên trái tê dại, không

cử động, có thể còn có cảm giác biết đau, biết nóng, lạnh, tay không còn cầm nắmđược, chân không đi lại được Chia làm các thể:

a/ Khí hư huyết trệ, lạc mạch ứ trở:

Khí trệ không vận được huyết, khí không vận hành được, huyết không vinhdưỡng được, nên khí huyết ứ trệ, lạc mạch trở tắc, chân tay mình mẩy tàn phếkhông cử động được

- Triệu chứng: liệt nửa người, chân tay mềm vô lực, thường kiêm tay chân bênliệt phù thũng, mặt vàng ải hoặc tối nhợt không tươi Rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi tímnhợt hoặc lệch Mạch tế sác vô lực

- Pháp điều trị: Bổ khí, hoạt huyết, thông kinh lạc

- Bài thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang (sinh kỳ, quy vĩ, địa long, xuyên

khung, đào nhân, hồng hoa, xích thược)

b/ Can dương thịnh lên, lạc mạch ứ trở:

Can dương thịnh lên hỏa bốc phong động, khí huyết cũng nghịch lên trên, lạc vỡhuyết tràn, kinh mạch trở tắc, gây nên liệt nửa người mất vận động

- Triệu chứng: Phía bên liệt co cứng, kiêm chóng mặt nhức đầu, mặt đỏ tai ù,lưỡi đỏ rêu vàng mỏng, mạch huyền cứng có lực

- Pháp điều trị: Bình can tiềm dương, tức phong thông lạc

- Bài thuốc: Trấn can tức phong thang (ngưu tất, long cốt, thược dược, thiên

môn, mạch nha, đại giả thạch, mẫu lệ, huyền sâm, cam thảo, quy bản, nhân trần,xuyên luyện tử)

Hoặc bài “Thiên ma câu đằng ẩm” (thiên ma, câu đằng, thạch quyết minh,

tang ký sinh, ngưu tất, đỗ trọng, hoàng cầm, chi tử, ích mẫu, dạ giao đằng, phụcthần)

- Pháp điều trị: Trừ phong đàm, tuyên khiếu, thông lạc

- Bài thuốc: Giải ngữ đan (phòng phong, bào phụ tử, linh dương giác, thiên

ma, toan táo nhân, quan quế, chích thảo, khương hoạt)

Hoặc bài “Thần tiên giải ngữ đan”.

b/ Thận hư tinh suy:

Thận hư tinh khí không thừa tiếp lên trên được, gân mạch ở họng khôngđược nuôi dưỡng

- Triệu chứng: Thanh âm yếu, không nói được Tâm quý, đoản khí, eo lưngđầu gối đau mỏi

- Pháp điều trị: Tư âm bổ thận, lợi khiếu

- Bài thuốc: Địa hoàng ẩm tử gia giảm (bỏ nhục quế, phụ tử; gia hạnh nhân,

cát cánh).(Địa hoàng, ba kích, sơn thù, thạch hộc, nhục dung, phụ tử, ngủ vị, bạchlinh, mạch môn, thạch xương bồ, viễn trí)

- Miệng mắt méo xếch (liệt mặt)

Phần nhiều vì phong đàm cản trở đường lạc mà gây ra

- Pháp điều trị: Trừ phong, trừ đàm, thông lạc

- Bài thuốc: Khiên chính tán (bạch phụ tử, cương tàm, toàn yết).

3.3.2 Cơ sở lý luận theo YHCT về chứng thất ngôn

Lời nói của con người liên quan mật thiết với lục phủ ngũ tạng Nếu chứcnăng tạng phủ bình thường, khí huyết điều hòa, âm bình dương bí (âm khí bình hòa,

dương khí kín đáo), thì ý thức rõ ràng, tư duy nhạy bén, phát âm lưu loát Lời nóiliên quan mật thiết với tâm, phế, thận Tâm chủ trì thần chí, khai khiếu ở lưỡi, củathủ thiếu âm tâm ở gốc lưỡi (thiệt bản) Phế chủ khí, phế khí tốt thì tiếng nói sangsảng, phế khí yếu thì tiếng nói thều thào, yếu ớt Thận tàng tinh, kinh của túc thiếu

âm thận ở gốc lưỡi Thận sinh tủy, sinh não và sinh huyết hỗ trợ tâm dư thiệt, thậnkhí tốt thì não tủy phát triển đầy đủ, lời nói rõ ràng, minh mẫn Chức năng sinh lý củacác tạng tâm, phế, thận bình thường thì các chức năng ngôn ngữ như phát âm, cấutrúc âm, ngữ điệu cũng bình thường Tâm khai khiếu tại thiệt, nên khi tâm khí bị rốiloạn, lưỡi của người bệnh bị rụt lại, kém linh hoạt gây nên chứng khó nói hoặc khôngnói được Nếu thận tinh suy nhược, tân dịch không thể đi lên được, hoặc đàm huyếtkết với nhau, che mất tâm khiếu, thiệt khiếu không còn tác dụng; hoặc huyết ứ ở não,thần không chủ trì được, thì đều có thể dẫn đến rối loạn ngôn ngữ, nhẹ thì nói khônglưu loát, nói ngọng, nặng thì mất ngôn ngữ, không nói được [1]

Thất ngôn hậu trúng phong thuộc phạm trù thiệt cương, thiệt ám, bất ngữ… Bệnh

cơ của bệnh là do phong thấp trở ngại kinh lạc, kinh lạc bất thông, khí huyết trở ngại,kinh mạch không được nuôi dưỡng mà dẫn tới lưỡi cứng, không nói được [11]

Thất ngôn theo ghi chép cổ đại có bệnh cơ đa dạng Trước thời Đường, Tốnglấy lập luận ngoại phong, nhấn mạnh ngoại phong xâm nhập gây thất ngôn như

“Trung tạng kinh” có nói: “tâm tỳ đều trúng phong mà lưỡi cứng không thể nói, tỳthông vị, liên lạc với lưỡi, hai tạng bị trúng phong, lưỡi cứng mà không nói được”

“Ngoại thác thư yếu” viết: “Can phong mà miệng không nói được, tỳ phong mà lờikhông ra” Tùy theo lâm sàng mà triệu chứng phong phú

Bệnh cơ của trúng phong có thể quy nạp lấy: Phong, hỏa, đàm, ứ trệ Bốn thứ

tà khí làm tổn thương bốn tạng: tâm, can, tỳ, thận Tâm chủ thần minh, tâm khíthông với lưỡi, tâm thần thất dưỡng, có xuất hiện thiệt cương, ngôn ngữ không lợi.Não là phủ của nguyên thần, phong trúng vào lạc của não, làm cho mạch não tắctrở, khí huyết không lưu thông hoặc thận suy tinh hao, phong-hỏa-đàm trong kinhlạc làm trở ngại các khiếu, thậm chí làm thần mê, thất ngôn [15]

Tuy nhiên nhiều y gia vẫn còn nặng nề, như Minh Triều Vương Khẳng Đườngcho rằng thất ngôn phần nhiều do âm dương của thận bị hao tổn Cho nên vì thận suy

mà lạc thận (mạch thận) và bào lạc không thông được lên trên, mạch thận không lên

được hầu họng lên lưỡi mà không nói được Lâm Bội Cầm cho rằng bệnh ở tâm, tỳ,can, thận Lưỡi có quan hệ với bốn tạng này, tà ở trong kinh mạch, tắc đàm mê đóngkhí đạo, cơ của lưỡi không hoạt động được [32].

Thất ngôn do trúng phong được chia làm hai nguyên nhân, tùy theo nguyênnhân mà biện chứng luận trị Các thể trên lâm sàng là:

- Phong đàm trở lạc

- Thận hư tinh suy

3.3.2 Một số nghiên cứu điều trị thất ngôn sau trúng phong bằng YHCT

Tại Trung Quốc, châm cứu và điện châm đã được sử dụng từ rất sớm trong điềutrị các di chứng trúng phong, trong đó có di chứng về rối loạn phát âm-lời nói Gần đâymới bắt đầu có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này

Lưu Lập An, Mâu San, Hạ Hâm và Lý Thục Chi đã dùng phương pháp điệnchâm huyệt ở đầu kết hợp với luyện nói trong điều trị chứng mất ngôn ngữ doTBMN [1]

Đào Hữu Minh và Triệu Kim Sinh đã nghiên cứu lâm sàng điều trị chứng thấtngôn sau TBMN bằng phương pháp kết hợp đầu châm và thiệt châm tại Viện Lâmsàng số 2 Trường Đại Học Trung Y dược Nam Kinh, Trung Quốc Kết quả cho thấychức năng ngôn ngữ của nhóm bệnh nhân được điều trị cải thiện rõ rệt hơn nhómđối chứng (p < 0,01) [29]

Lý Từ Bình dùng thiệt châm điều trị thất vận ngôn sau trúng phong cho hiệu quảđiều trị 93,48% so với nhóm đối chiếu 69,4% (với p<0,01) [7]

Thuyền Xuân Bình điều trị thất ngôn cho 86 trường hợp thất ngôn hậu trúngphong, sử dụng thiệt châm kết hợp thể châm, phối hợp với thuốc: xạ hương, đởmnam tinh, ngưu hoàng, thấy kết quả rất khả quan, tỷ lệ có hiệu quả đạt 98,8% [7].Chu Kiến Quân nghiên cứu tác dụng của băng phiến kết hợp với “Giải ngữđan” trong điều trị chứng thất ngôn do trúng phong Kết quả cho thấy nhóm phốihợp băng phiến có hiệu quả điều trị hơn so với nhóm dùng “Giải ngữ đơn” đơnthuần [34]

Vương Hoành Đào, Hoàng Chí Lương nghiên cứu lâm sàng bài thuốc “Thầntiên giải ngữ đan” điều trị chứng thất ngôn sau trúng phong đã nhận thấy kết quả cảithiện ngôn ngữ là 88,8%, hơn nhóm đối chứng với tỷ lệ 60,5% [11] Các tác giả

khác sử dụng nhiều bài thuốc điều trị thất ngôn do trúng phong như Triệu Thị dùngbài “Lợi ngôn thang”, Đỗ Thị dùng bài “Khai ngữ thang”, Lôi Thị dùng bài “Giảingữ thang”, Trình Thị dùng bài “Cao giải ngữ thông lạc”, Vương Thị dùng “Trúngphong hồi xuân cao” cũng đạt được kết quả rất tốt, tỷ lệ hồi phục ngôn ngữ từ 83,3đến 95,38% [7].

Ở Việt Nam, điện châm được sử dụng từ những năm 1970 để điều trị di chứngnói khó do TBMN và đã thu được những hiệu quả đáng kể Những người có cônglớn trong lĩnh vực này là các giáo sư Nguyễn Tài Thu, Trần Thúy, Hoàng BảoChâu Một số kết quả nghiên cứu dùng điện châm phục hồi tiếng nói cho bệnh nhânTBMN đã được đăng trên tạp chí Châm cứu Việt Nam, trên báo chí Pháp và trên tạpchí Đông Nam Á tại Paris [theo 17]

Lê Văn Hải và Vũ Thường Sơn nghiên cứu điều trị các rối loạn phát âm ởbệnh nhân bị TBMN bằng điện châm cũng thu được kết quả rất khả quan: 41,2%hồi phục tốt, 37,2% hồi phục khá [17]

Điều trị thất ngôn bằng thuốc YHCT ở Việt Nam chưa được sử dụng hay đềcập nghiên cứu Đây có thể là một hướng mới để nâng cao hiệu quả điều trị thấtngôn hiện tại và trong tương lai

3.4 Bài thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang”

* Nguồn gốc, xuất xứ:

Đây là bài “Thần tiên giải ngữ đan” gia giảm: bỏ Khương hoạt, Cam thảo;

gia thêm Thục địa, Sơn thù, Ba kích để ích thận âm, ôn thận dương; thêm Xuyênkhung, Đào nhân, Đan sâm để hoạt huyết, bổ huyết

“Thần tiên giải ngữ đan” có nguồn gốc từ “Phụ nhân đại toàn lương

phương”, quyển 3 của tác giả Trần Tự Minh (năm 1237 sau Công nguyên).[18]

* Thành phần: Bạch phụ tử 4g; Thiên ma 12g; Toàn yết 4g; Nam tinh 10g; Thạch

xương bồ 12g; Viễn trí 10g; Xuyên khung 12g; Đan sâm 12g; Đào nhân 12g, Mộchương 6g

* Công dụng: Trừ phong hóa đàm, hành khí hoạt huyết.

* Chủ trị: Trúng phong thất ngôn, nói khó, đàm trở tắc khiếu, bán thân bất toại.

* Dược tính các vị thuốc:[4]

- Bạch phụ tử: (Radix Aconiti lateralis) Là rễ củ nhánh của cây Ô đầu, họ

Hoàng Liên Vị tân cam, đại nhiệt; vào các kinh tâm thận ,tỳ Có tác dụng trừ đàm , tánhàn, chỉ thống; chủ trị trúng phong đờm bế, mất tiếng, miệng mắt méo xệch, đau nửađầu,

- Thiên ma: (RhizomaGastrodiae elatae) Là thân rễ của cây thiên ma Tính

ôn vị tân, vào kinh can Có tác dụng bình can tức phong, củ trị nhức đầu, bán thânbất toại, động kinh

- Toàn yết: (Scorpio) Là toàn thân đã chế biến của con bọ cạp Tính ôn vị

cay, quy vào kinh can Có tác dụng trừ phong giải độc tán kết

- Nam tinh: (Araceae Rhizoma) Là thân rễ của cây thiên nam tinh, họ ráy.

Vị cay, đắng, ngứa, tính ấm, vào kinh phế, can tỳ Có tác dụng táo thấp trừ đàm,khu phong tán kết

- Thạch xương bồ: (Rhizoma Acori) Là thân rễ phơi khô của cây thạch

xương bồ Tính ôn vị cay, vào kinh tâm, can, tỳ Có tác dụng thông khiếu, trục đờm,tán phong Chủ trị bệnh phong điên giản, đờm vít tắc, hôn mê

- Viễn trí: (Radix Polygalae) Là rễ khô của cây viễn trí Vị đắng, tính ôn,

vào kinh tâm, thận Có tác dụng hóa đàm, gây an thần, chống co giật

- Xuyên khung: (Rhizoma Ligustici wallichii) Là thân rễ phơi khô hay sấy

khô của cây xuyên khung Tính ôn, vị cay, vào các kinh can, đởm, tâm bào Có tácdụng hành khí hoạt huyết, trừ phong, giảm đau

- Đan sâm: (Radix Salviae miltiorrhizae) Là rễ phơi hoặc sấy khô của cây

đan sâm, họ bạc hà Vị đắng, tính hàn, vào các kinh tâm, can Có tác dụng hoạthuyết, giảm đau, thanh tâm lương huyết

- Đào nhân: (Semen Pruni) Là hạt lấy ở quả chín phơi khô của cây đào hoặc

cây sơn đào, họ hoa hồng Tính bình, vị khổ, cam, vào các kinh tâm, can Có tácdụng hoạt huyết khứ ứ, nhuận tràng

- Mộc hương: (Radix Helenii) Là rễ khô của cây mộc hương Tính ôn, vị cay

đắng, vào kinh tỳ vị, đại tràng, can Có tác dụng hành khí kiện tỳ, trừ đàm

* Phân tích bài thuốc: Trong phương “Giải ngữ hoạt huyết thang”:

- Bạch phụ tử: Trừ phong hóa đàm.

- Thiên ma trừ phong thông lạc, tức phong trấn kinh, bình can dương

- Thục địa, sơn thù: Bổ ích thận âm

- Thạch xương bồ: Hóa thấp tiêu đàm, khai khiếu

- Nam tinh: Thanh nhiệt hóa đàm, tức phong

- Viễn trí kết hợp với Thạch xương bồ tiêu đàm khai khiếu

- Toàn yết thông kinh hoạt lạc

- Ba kích ôn thận tráng dương, phối hợp Thục địa, Sơn thù làm cho nguyêndương được ôn dưỡng

- Đan sâm: Hoạt huyết, bổ huyết

- Đào nhân, xuyên khung: Hoạt huyết thông lạc

- Mộc hương: Hành khí tam tiêu, làm thông kinh lạc, trừ ngoại phong, tiêuđàm

Toàn phương vừa có tác dụng khai khiếu hóa đàm, tuyên thông kinh lạc; dùng chocác trường hợp sau trúng phong không nói được, phong đàm nhiễu loạn gây tắc khiếu.Trên lâm sàng phù hợp với các chứng trạng thất ngôn hậu trúng phong thể phong đàmtrở lạc

4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm

4.1.1 Chất liệu nghiên cứu:

Bài thuốc nghiên cứu: “Giải ngữ hoạt huyết thang”

* Thành phần bài thuốc: Bạch phụ tử 4g; Thiên ma 12g; Toàn yết 4g; Nam tinh

10g; Thạch xương bồ 12g; Viễn trí 10g; Xuyên khung 12g; Đan sâm 12g; Đào nhân12g, Mộc hương 6g

* Thuốc dùng nghiên cứu trên thực nghiệm được bào chế dưới dạng cao lỏng có tỷ

lệ 5:1 (5g dược liệu/1ml cao)

4.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà Nội

4.1.3 Đối tượng nghiên cứu

- Chuột nhắt trắng 250 con chủng Thụy Sỹ (Swiss)

- Thỏ chủng Orytolagus Cuniculus 30 con.

- Các hóa chất dùng trong thực nghiệm

4.1.4 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

4.1.4.1 Tiêu chuẩn chọn chất liệu nghiên cứu: Dược liệu trong bài thuốc được bào

chế và bảo quản theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam IV (Nhà xuất bản Y học,2009)

4.1.4.2 Tiêu chuẩn chọn động vật thí nghiệm

- Chuột nhắt trắng chủng Thụy Sỹ, thuần chủng, cả hai giống, 6 tuần tuổi, trọnglượng 20 ± 2g, đạt tiêu chuẩn thí nghiệm, do Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương cungcấp

- Thỏ chủng Orytolagus Cuniculus, cả hai giống, khỏe mạnh, nặng 1,8-2,5kg, đạttiêu chuẩn thí nghiệm, do Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương cung cấp

4.1.5 Phương pháp nghiên cứu

4.1.5.1 Nghiên cứu độc tính cấp: [42] Theo phương pháp Litchfield Wilcoxon.

Chuột nhắt trắng nhịn đói 12 giờ, được chia thành các lô khác nhau, mỗi lô

10 con Chuột được uống thuốc nghiên cứu với liều tăng dần trong cùng một khốilượng để xác định liều thấp nhất gây chết 100% số chuột và liều cao nhất gây chết0% số chuột Chuột được theo dõi tình trạng chung trong suốt 7 ngày và tỷ lệ chếttrong 72 giờ của từng lô sau khi uống thuốc

4.1.5.1 Nghiên cứu độc tính bán trường diễn: [43]

Các thỏ của mỗi thí nghiệm đều được chia thành ba lô, mỗi lô 10 con:

- Lô 1: Lô chứng Uống dung môi là nước muối sinh lý NaCl 0,9%

- Lô 2: Lô uống dung dịch thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” với liều tương

đương liều dùng cho người trên lâm sàng

- Lô 3: Lô uống dung dịch thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” với liều gấp 5 lần liềudùng cho người trên lâm sàng

Thỏ được uống thuốc vào buổi sáng, liên tục trong 30 ngày với thể tích 5mg/

kg Các chỉ tiêu theo dõi trước và trong quá trình nghiên cứu ở tất cả các lô thỏ nhưsau:

+ Tình trạng chung, thể trọng của thỏ

+ Đánh giá chức năng tạo máu thông qua các chỉ số: Số lượng hồng cầu,Hemoglobin, Hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.+ Đánh giá chức năng gan bằng định lượng các men AST, ALT.

+ Chức năng thận được đánh giá bằng định lượng ure, creatinin huyết thanh

+ Cấu trúc đại thể và vi thể của gan, thận

Các xét nghiệm đều được đánh giá tại ba thời điểm: Trước uống thuốc, sauuống thuốc 15 và 30 ngày Riêng hình thái đại thể và các xét nghiệm về cấu trúc vithể được đánh giá tại thời điểm sau uống thuốc 30 ngày

4.2 Nghiên cứu trên lâm sàng:

4.2.1 Chất liệu nghiên cứu:

* Thuốc nghiên cứu: Bài thuốc “Giải ngữ hoạt huyết thang” Mỗi thang gồm128g dược liệu Các vị thuốc được bào chế và bảo quản theo tiêu chuẩn Dược điểnViệt Nam IV

Thuốc sắc bằng máy sắc thuốc Hàn Quốc (Model DH700) của Hãng Koreatechnopak, tại Phòng bào chế Dược, Khoa Y học cổ truyền, Bệnh viện Bạch Mai

Liều dùng: Mỗi ngày 1 thang Mỗi thang sắc thành 2 túi, mỗi túi 150ml;uống sáng – chiều

Thời gian điều trị: 30 ngày

* Phác đồ nền (Thuốc điều trị cơ bản của cả hai nhóm): Theo phác đồ điều trịTBMN của Khoa Y học cổ truyền, Bệnh viện Bạch Mai

+ Gliatilin (Cholin alfoscerate) 1g x 2 ống / ngày – tiêm bắp sáng, chiều (Sản xuấtbởi Italfamaco S.p.A, Italy)

+ Thủy châm Neurobion 5000 (Thiamin HCl + Pyridoxol HCl + Cyanocobalamin)ngày 1 ống (huyệt thủ tam lý, túc tam lý- bên liệt) (Sản xuất bởi Merch ExportGMBH)

+ Nootropyl (Piracetam) 0,8g x 3 viên/ngày (Sản xuất bởi UCB Pharma S.A,Belgium)

+ Các thuốc điều trị bệnh kèm theo nếu có

+ Điện châm: Các huyệt:

- Liệt vận động: kiên tỉnh, kiên ngung, tý nhu, khúc trì, thủ tam lý, ngoại quan, hợpcốc, phong thị, dương lăng tuyền, túc tam lý, huyền chung (bên liệt)

- Thất ngôn: bàng liêm tuyền, ngoại kim tân, ngoại ngọc dịch

Liệu trình điện châm ngày 1 lần

4.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Y học cổ truyền, Bệnh viện Bạch Mai

4.2.3 Đối tượng nghiên cứu:

Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: Cỡ mẫu tính theo công thức nghiên cứu lâmsàng của Tổ chức Y tế thế giới:

n1= n2= {[ Z1-α/2√[2P(1-P)+Zα√P1(1-P1)+P2(1-P2)]}2/(P1-P2)2

n1: Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NNC)

n2: Cỡ mẫu nhóm đối chứng (NĐC-1)

Z1-α/2: Hệ số tin cậy 95% (=1,96)Zα: Lực mẫu (=1,645)

P1: tỷ lệ BN nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 88%

P2: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm chứng đạt tốt: ước lượng là 65%

P= (P1+P2) /2Kết quả tính toán cỡ mẫu nhóm NC và nhóm ĐC: n1=n2=39 BN lấy tròn mỗinhóm ít nhất là 40 bệnh nhân

4.2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não có tình trạng thất ngôn điều trị nội trútại khoa Y học cổ truyền, Bệnh viện Bạch Mai

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại

- Bệnh nhân bị nhồi máu não vùng bán cầu ưu thế đã được chẩn đoán lâm sàng

và cận lâm sàng (Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân), cótình trạng thất ngôn từ mức độ 1 trở lên

- Thời gian mắc bệnh lần đầu tiên đã trên 15 ngày, ý thức tỉnh táo, được điềutrị ổn định các rối loạn tim mạch, hô hấp, thần kinh ở giai đoạn cấp

- Tuổi từ 18 đến 80, không phân biệt giới, nghề nghiệp

- Bệnh nhân không có các rối loạn tâm thần, các bệnh lý về giọng nói, lời nói

và ngôn ngữ trước khi bị bệnh

- Nói tiếng Việt phổ thông

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tuân thủ đúng các yêu cầu của nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền[3]

Bệnh nhân nhồi máu não được tuyển chọn theo tiêu chuẩn của YHHĐ ở trên,sau tiếp tục được phân loại bằng YHCT thông qua tứ chẩn chọn những bệnh nhân

có tình trạng thất ngôn thuộc thể Phong đàm trở lạc

Thể

Tứ chẩn

Phong đàm trở lạc

Vọng Liệt nửa người, chân tay co cứng, lưỡi cứng, to bè, chất lưỡi bệu đỏ

hoặc tím tối, rêu lưỡi trắng nhớt hoặc vàng nhớt

Văn Nói ngọng, khó nói; có thể có ho, đàm nhiều

Vấn Chóng mặt đau đầu, ù tai Chi thể tê bì, mất hoạt động

Thiết Mạch huyền hoạt

4.2.3.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ do các nguyên nhân: Chảy máu não, chấnthương sọ não, u não, bệnh lý tâm thần…

- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bị TBMN tái phát

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc phá vỡ cam kết nghiên cứu

- Bệnh nhân nhồi máu não có kèm thêm các bệnh khác (Lao, HIV/AIDS )

4.2.4 Phương pháp nghiên cứu

4.2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh trước và

châm theo công thức huyệt ở trên).

+ Nhóm nghiên cứu: 40 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ nền như trên phốihợp với “Giải ngữ hoạt huyết thang” 1 thang/ngày trong thời gian 30 ngày

4.2.4.2 Quy trình nghiên cứu

- Các bệnh nhân nghiên cứu điều trị nội trú

* Theo dõi và đánh giá

- Thông tin bệnh nhân được khai thác cụ thể theo mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất (phụ lục 1; phụ lục 2, phụ lục 3 và phụ lục 4)

- Tất cả các bệnh nhân được theo dõi, đánh giá đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứutại ba thời điểm:

+ Ngày bắt đầu điều trị N1

+ Sau 15 ngày điều trị N15

+ Sau 30 ngày điều trị N30

4.2.4.3 Các chỉ tiêu theo dõi

a/ Các chỉ tiêu lâm sàng

* Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, vị trí tổn

thương trên lâm sàng, tiền sử cá nhân, bệnh kèm theo, thể thất ngôn

* Đánh giá mức độ di chứng theo chỉ số Orgogozo [2]: Đánh giá trạng thái

chức năng thần kinh của bệnh nhân sau TBMN Thang điểm này gồm 10 mục kiểmtra dựa trên quan sát và thăm khám chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vậnđộng tứ chi với thang điểm là 100 (phụ lục2)

- Cách đánh giá và phân độ:

+ Độ I: Tốt: 90-100 điểm

+ Độ II: Khá: 70-89 điểm

+ Độ III: Trung bình: 50-69 điểm.

+ Độ IV: Kém: dưới 50 điểm

* Lượng giá chức năng vận động bàn tay theo Nghiệm pháp nghiên cứu vận động tay ARA test (Action Research Arm test): Quy trình lượng giá gồm 4 nội dung

đánh giá với tổng cộng 57 điểm (phụ lục 3) [6]

- Dụng cụ lượng giá: Gồm có: 4 khối lập phương bằng gỗ với kích thước khác nhau,

3 ống nhựa, quả bóng nhỏ, hòn đá, 2 hòn bi, 2 cốc nước

- Đánh giá kết quả: Từ 42 đến 57 điểm: Tốt

Từ 21 đến 39 điểm: Khá ≤ 18 điểm: Kém

* Đánh giá và chẩn đoán thất ngôn theo thang điểm của trắc nghiệm BDAE

(trắc nghiệm ngôn ngữ Bạch Mai) với sáu mức độ nặng nhẹ từ độ 0 đến 5 (độ 0 lànặng nhất và độ 5 là bình thường; độ 1-2 là thất ngôn nặng, độ 3-4 là thất ngôn vừa)(phụ lục 4)

- Thang điểm đánh giá mức độ nặng của tình trạng thất ngôn:

Độ 0: Nặng nhất, bệnh nhân không thể nói hoặc không thể nghe hiểu

Độ 1: Toàn bộ cuộc giao tiếp bị ngắt đoạn; người nghe cần nhiều sự gợi ý,

hỏi và đoán ý Các thông tin trao đổi được rất hạn chế Bệnh nhân giao tiếp bằngnhững mẩu phát ngôn, người đối thoại liên tục phải hỏi lại

Độ 2: Có thể trò chuyện quanh những chủ đề quen thuộc với sự giúp đỡ của

người đối thoại Bệnh nhân thường mắc lỗi khi diễn đạt ý nhưng họ đã chia sẻ đượcmột phần trong cuộc giao tiếp với người khám

Độ 3: Bệnh nhân có thể thảo luận hầu hết các vấn đề hằng ngày với một ít trợ

giúp hoặc không cần Tuy nhiên, do sự giảm khả năng diễn đạt nói và/hoặc hiểu lờinói khiến việc đối thoại về một chủ đề mở rộng khó khăn hoặc không thực hiệnđược

Độ 4: Giảm độ lưu loát trong khi nói hoặc giảm tính linh hoạt trong cách

hiểu, đoán ý; khi trình bày ý kiến hoặc diễn đạt bị hạn chế nhẹ, không gặp khó khănkhi diễn đạt ý tưởng hoặc tìm ý tưởng