Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da dựa trên cộng hưởng từ tim mạch

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da thông qua so sánh sự thay đổi của các thông số phản ánh cấu trúc - tưới máu - chức năng thất trái trên cộng hưởng từ tim trước & sau can thiệp động mạch vành qua da. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM MẠCH Thân Hà Ngọc Thể*, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Hiệu can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) cấu trúc – tưới máu lẫn chức toàn vùng thất trái đánh giá cộng hưởng từ tim (CMR) chưa nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu CTĐMVQD thông qua so sánh thay đổi thông số phản ánh cấu trúc – tưới máu - chức thất trái CMR trước & sau CTĐMVQD Phương pháp nghiên cứu: Cộng hưởng từ tim đa kỹ thuật thực 53 bệnh nhân bệnh mạch vành trước sau CTĐMVQD 3-6 tháng Hiệu CTĐMVQD cấu trúc – tưới máu lẫn chức toàn vùng thất trái đánh giá qua so sánh thay đổi thông số CMR trước & sau can thiệp Kết quả: Khoảng cách thời gian trung bình lần làm CMR 132,4 ± 73,6 (ngày) Ghi nhận sau CTĐMVQD có giảm đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV 61,6 ± 48,1 ml thành 54,9 ± 51,2; p = 0.02); khối lượng tim (MM) số khối tim (MMI) thất trái giảm đáng kể (MM từ 94,0 ± 33,9 83,7 ± 27,0; p = 0,0009 MMI từ 57,9 ± 21,9 51,5 ± 17,4; p = 0.0014) sau CTĐMVQD Tỉ lệ bệnh nhân có hình ảnh khiếm khuyết tưới máu tắc nghẽn vi tuần hoàn CMR giảm đáng kể sau CTĐMVQD (28,2% 7,5% 17% 1,9% với p 0,005 0,008) Chức toàn thất trái cải thiện đáng kể với phân suất tống máu (EF) thất trái trước can thiệp 51,0 ± 15,7 % tăng lên thành 57,1 ± 17,1% sau CTĐMVQD (p < 0,0001), EF sau CTĐMVQD tăng trung bình 6,1 ± 8,7% Chức vùng thất trái cải thiện rõ rệt biểu qua bề dày thành phân đoạn (SWT) tăng lên đáng kể sau can thiệp (69,6 ± 28,0 lên 78,3 ± 32,4; p = 0.006), điểm vận động thành (WMS) trước can thiệp 8,9 ± 8,4 giảm xuống 6,6 ± 8,6 số điểm vận động thành (MSWI) từ 0,52 ± 0,49 giảm 0,39 ± 0,5 với p 0.0004 0.0005 Kết luận: CTĐMQD làm cải thiện đáng kể chức thất trái toàn lẫn vùng Có giảm đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu, khối lượng số khối lượng thất trái tỉ lệ bệnh nhân có biểu khuyết tưới máu tắc nghẽn vi tuần hồn CMR sau CTĐMVQD Từ khóa: Can thiệp động mạch vành qua da, cộng hưởng từ tim, chức toàn vùng thất trái ABSTRACT ASSESSMENT OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION’S EFFECT BY CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING Than Ha Ngoc The, Vo Thành Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 125 - 135 Background: The effect of percutaneous coronary intervention (PCI) for coronary artery disease (CAD) on left ventricular (LV) structure – perfusion and function evaluated by cardiac magnetic resonance * Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: Bs Thân Hà Ngọc Thể Chuyên Đề Nội Khoa I ** Khoa Tim Mạch Can thiệp BV Chợ Rẫy ĐT: 0903668993, Email: the2509@yahoo.com- 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 imaging (CMR) was not completely investigated, especially in Vietnam Objectives: The aim of this study was to investigate the effect of PCI on LV structure – perfusion and function by evaluating pre- and post-procedural CMR Methods: Multicomponent CMR was performed in 53 patients with CAD before and 3-6 months after PCI LV structure and perfusion change and improvement of global & regional LV function post-PCI were evaluated by comparision pre- & post-procedure CMR parameters Results: The mean time interval between baseline and follow-up cardiac MRI was 132.4 ± 7.6months There are remarkably decrease in post-PCI LV end-systolic volume (LVESV), myocardial mass (MM) and Myocardial Mass Index (MMI) The LV ejection fraction (LVEF) improved significantly after PCI (51.0 ± 15.7 % to 57.1 ± 17.1%, p < 0,0001), while WMS from 8.9 ± 8.4 reduced to 6.6 ± 8.6 and MSWI from 0.52 ± 0.49 to 0.39 ± 0.5 with p were 0.0004 and 0.0005 respectively Conclusion: PCI for CAD improves significantly both global and regional LV function and leads to LV favorable remodelling evaluated by pre and post-PCI CMR Keywords: Percutaneous coronary intervention, Cardiac magnetic resonance imaging, global & regional left venricular function tống máu thất trái (LVEF) xác ĐẶT VẤN ĐỀ thích hợp để khảo sát chức co bóp Việc điều trị can thiệp động mạch vành vùng thất trái(12) Ngoài CMR với qua da (CTĐMVQD) bệnh nhân bệnh động thuốc tương phản từ giúp khảo sát tưới mạch vành thiếu máu cục phổ biến máu tim, chẩn đốn tình trạng thiếu rộng rãi giới thập niên máu tim nội mạc, hoại tử sống qua Theo thống kê cập nhật năm 2010 tim(12) Do giới, bệnh tim đột quỵ Hội Tim Mỹ, ngày có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR CTĐMVQD hàng năm Mỹ lên đến để đánh giá hiệu CTĐMVQD Tại 1,4 triệu ca (4), vượt xa số bệnh nhân Việt Nam CMR lĩnh vực mẻ phẫu thuật bắc cầu động mạch vành non trẻ, chưa có nghiên cứu (500000 bệnh nhân hàng năm, số đánh giá hiệu tái thông động giảm xuống 10% năm)(11) Cùng với mạch vành CTĐMVQD dựa cộng cải tiến liên tục kỹ thuật hưởng từ tim Đó lý chúng tơi tiến hành tiến điều trị thuốc bổ sung quanh đề tài nghiên cứu này, với mục tiêu đánh giá thủ thuật, CTĐMVQD có hiệu rõ rệt hiệu CTĐMVQD thông qua so sánh việc cải thiện triệu chứng lâm sàng thay đổi thông số phản ánh cấu chức thất trái, làm giảm thiểu trúc – tưới máu chức thất trái biến cố mạch vành nặng cải thiện tiên cộng hưởng từ tim trước & sau CTĐMVQD lượng sống bệnh nhân bệnh tim thiếu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU máu cục (BTTMCB)(13) Với khả khảo sát đa dạng, bao gồm phần cấu trúc hình Đối tượng nghiên cứu thái (morphology) lẫn chức (function), Tất bệnh nhân can thiệp động ưu khả xác định đặc mạch vành qua da phòng thơng tim Bệnh tính mơ (tissue characterization), đồng thời Viện Nhân Dân 115 từ tháng 01/01/2009 đến tính an tồn tốt cho hình ảnh có chất 31/06/2010 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh lượng cao, cộng hưởng từ tim (Cardiac khơng có tiêu chuẩn loại trừ đưa vào Magnetic Resonance – CMR) chứng lô nghiên cứu minh phương pháp đánh giá phân suất 126 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn bệnh: Có chẩn đoán bệnh tim TMCB dù biểu lâm sàng (có hay khơng có triệu chứng, CĐTN ổn định hay khơng ổn định, NMCT có hay khơng có ST chênh lên…) CTĐMVQD thành cơng (về giải phẫu chụp mạch) phòng thơng tim can thiệp BV Nhân Dân 115 thời gian tiến hành nghiên cứu có điều kiện làm CMR lần: lần thứ trước hay sau CTĐMVQD ≤ ngày; lần thứ hai sau CTĐMVQD ≤ tháng Bệnh nhân giải thích lợi ích tiến trình thủ thuật, đồng ý ký giấy cam kết trước thủ thuật, đồng thuận tham gia nghiên cứu với đầy đủ bước theo thiết kế nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Tất bệnh nhân có chống định làm CMR: Có đặt máy tạo nhịp - Cấy máy phá rung tự động - Có dị vật kim loại quan quan trọng kẹp phình mạch não, vật cấy ghép hốc mắt… - Có chứng sợ bị giam giữ buồng kín (claustrophobia) - Rối loạn nhịp nhanh nhĩ hay thất Chụp động mạch vành CTĐMVQD tiến hành phòng thơng tim can thiệp bệnh viện Nhân Dân 115 Lưu ý: Các hệ van tim nhân tạo an toàn khảo sát MRI Tương tự, thép cột xương ức kẹp cầu nối mạch vành không bị ảnh hưởng khảo sát Hầu hết loại stent động mạch vành có mặt thị trường cấu tạo hợp kim không nhiễm từ nên khảo sát MRI an tồn sớm sau đặt Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ, tiền cứu, có so sánh bắt cặp trước sau can thiệp Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh thời gian nghiên cứu Trang thiết bị sử dụng nghiên cứu: CTĐMVQD với máy chụp mạch xoá AXIOM Artis FC/BC hãng Siemens (Đức) CMR với máy chụp cộng hưởng từ tim mạch AVENTO® 1,5 Tesla hãng Siemens (Đức) Thuốc cản từ: Gadolinium diethylenetriamine penta-acetic acid (DTPA) (DOTAREM®) Các buớc tiến hành nghiên cứu Chuyên Đề Nội Khoa I Trước can thiệp, bệnh nhân thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng bản: điện tâm đồ, siêu âm tim, men tim, sinh hóa thường qui, bilan lipid máu trắc nghiệm gắng sức cần thiết CMR lần thứ thực trước hay sau CTĐMVQD ≤ ngày, lần thứ hai sau CTĐMVQD ≤ tháng phòng MRI bệnh viện Nhân Dân 115 Theo dõi lâm sàng sau can thiệp qua tái khám định kỳ Thu thập, xử lý số liệu theo mục tiêu nghiên cứu Tiến trình thực CMR CMR thực lần trình bày CMR lần gọi CMR (baseline CMR) hay CMR CMR lần gọi CMR theo dõi (follow-up CMR) hay CMR Tất bệnh nhân làm đủ kỹ thuật MRI sau: MRI hình ảnh động (cineMRI) - MRI tưới máu có tiêm adenosine (firstpass perfusion CMR, with adenosine) - MRI tưới máu lúc nghỉ (rest - perfusion MRI) hình ảnh tăng tương phản muộn (delayed hyperenhancement imaging) Cine-MRI khảo sát 9-12 lát cắt liên trục ngắn dọc theo trục dọc nằm ngang (mặt phẳng buồng) thất trái để khảo sát hết tồn thất trái Adenosine bơm vào với liều 140g/kg/phút phút theo di liên tục huyết áp & điện tâm đồ Hình ảnh tưới máu first-pass thu nhận 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 30 đến 40 chu chuyển tim liên tiếp sau tiêm tĩnh mạch trực tiếp gadolinium DTPA (0,1 mmol/kg thể trọng; 5ml/giây vào tĩnh mạch trụ trước, có tống thêm 15ml nước muối sinh lý tốc độ 5ml/giây sau đó) đủ phần đáy, mỏm thất trái cine-MRI với bề dày lát cắt 8mm Tổng thời gian thu nhận hình ảnh 4050 giây, tổng thời gian truyền adenosine 33,5 phút Để khảo sát tưới máu lúc nghỉ, tiêm thêm gadolinium liều 0.075 - 0.10 mmol/kg, thơng số hình ảnh thu nhận giống khảo sát tưới máu lúc gắng sức Hình ảnh tăng tín hiệu muộn đuợc ghi nhận với chuỗi xung gradient-echo T1W chiều vào thời điểm 5-10 phút sau thu nhận hình ảnh tưới máu Các biến số nghiên cứu – định nghĩa & cách thu thập Các biến số lâm sàng: Tuổi – Phái - Cân nặng – Chiều cao – Chỉ số khối lượng thể (BMI) – Diện tích thể (BSA) - Các yếu tố nguy bệnh mạch vành: hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, tiền gia đình bệnh động mạch vành sớm, nữ mãn kinh - Tiền – Lý nhập viện – Sinh hiệu & chẩn đoán lâm sàng lúc nhập viện – Điều trị thuốc trước, & sau CTĐMVQD Các biến số cận lâm sàng thường qui: Các xét nghiệm sinh hóa – Bilan mỡ máu - Đặc điểm ECG - Siêu âm tim qua thành ngực & trắc nghiệm gắng sức (nếu có) Các biến số liên quan chụp ĐMV & CTĐMVQD: độ nặng BMV (bệnh 1, hay nhánh ĐMV) - độ nặng sang thương (theo phân độ AHA/ACC) - Can thiệp cấp cứu/ chương trình – Can thiệp hồn tồn/ khơng hồn toàn – ĐM can thiệp – Số ĐM can thiệp - Số sang thương can thiệp – Số stent & loại stent (thường hay phủ thuốc) Các biến số liên quan CMR: bề dày thành thất (EDWT, ESWT), đường kính & thể tích thất trái (cuối tâm trương & cuối tâm thu) 128 (LVEDD, LVESD, LVEDV, LVESV), khối lượng số khối lượng thất trái (MM & MMI), độ dày thành phân đoạn [segmental wall thickening = SWT = (ESWT – EDWT)/EDWT x 100)], phân suất tống máu thất trái (EF), điểm vận động thành (WMS = Wall Motion Score = tổng điểm vận động vùng 17 phân đoạn tim), số vận động thành (WMSI = Wall Motion Score Index = WMS/17), điểm tăng tín hiệu muộn (DES – giúp đánh giá bán định lượng sẹo NMCT = tổng điểm tăng tín hiệu muộn 17 phân đoạn tim), số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI= DES/17), điểm khiếm khuyết tưới máu (PDS = tổng điểm KKTM 17 phân đoạn tim), số điểm khiếm khuyết tưới máu (PDSI = PDS/17), tắc nghẽn vi tuần hồn (MVO) Để đo thơng số trên, đường viền thượng tâm mạc nội tâm mạc phát cách tự động điều chỉnh lại tay mặt cắt trục ngắn chia làm 17 phân đoạn tim (myocardial segments)(5) với phương pháp đường trung tâm (phần mềm SYNGO®) Các nhú & bè xem phần thể tích hồ máu EF tính theo phương pháp mặt phẳng Simpson sử dụng mặt cắt theo trục dọc buồng buồng Điểm vận động vùng tính theo thang điểm sau: điểm: bình thường hay tăng động; điểm: giảm động nhẹ; điểm: giảm động nặng; điểm: vô động; điểm: loạn động (vận động nghịch thường) Điểm tăng tín hiệu muộn phân đoạn tính theo thang điểm sau: 0: bình thường, khơng có vùng tăng tín hiệu; 1: Vùng tăng tín hiệu ≤ 25%; 2: 26 - 50%; 3: 51 - 75%; 4: > 75% bề dày thành tim Điểm KKTM phân đoạn tính theo thang điểm sau: 0: bình thường, khơng sẹo NMCT, khơng khiếm khuyết tưới máu; 1: Khơng sẹo NMCT, có khiếm khuyết tưới máu; 2: Sẹo NMCT, không khiếm khuyết tưới máu; 3: Sẹo NMCT, có khiếm khuyết tưới máu; 4: Sẹo NMCT xuyên thành Các phân đoạn tim có SWT ≤ 45% xem rối Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 loạn chức năng(3) Các phân đoạn tim có rối loạn chức kèm DES ≤ (sẹo không xuyên thành) xem sống(3) Chỉ số sống tim (MVI = Myocardial Viability Index) tính cách chia tổng số phân đoạn sống cho 17 Chức tồn chức vùng thất trái xem cải thiện sau CTĐMVQD EF tăng >4% SWT tăng >10% (3) Tái định dạng thất trái bất lợi số thể tích thất trái cuối tâm trương tăng ≥ 20% (1-2) Phân tích thống kê Các thơng số thu thập xử lý phân tích theo phương pháp thống kê y học chương trình STATA 10.0 Kết biến số trình bày theo tỉ lệ phần trăm (biến định tính), trị trung bình ± độ lệch chuẩn (biến định lượng) So sánh nhóm theo phép kiểm McNemar chi bình phương (biến định tính bắt cặp), phép kiểm matched t-test (2-tailed) (biến định lượng có phân phối bình thường), phép kiểm Wilcoxon signed-rank test (biến định lượng khơng có phân phối bình thường) Ngưỡng có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 53bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào phân tích nghiên cứu với đặc điểm tóm tắt bảng & Bảng 1: Các đặc điểm bệnh nhân Tuổi Nam Chỉ số khối thể (BMI) (g/m2) Các yếu tố nguy BMV Hút thuốc Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn mỡ máu Tiền NMCT trước Lý nhập Đau ngực viện Khó thở Chẩn đốn CĐTNOĐ Chun Đề Nội Khoa I 55,8 ± 13,8 40 (75,5) 22,2 ± 1,9 16 (30,2) 26 (49,1) 07 (13,2) 42 (91,3) 10 (18,9) 50 (94,3) 10 (50) 04 (7,6) Nghiên cứu Y học Tuổi CĐTNKOĐ NSTEMI STEMI BCTTMCB Thời gian từ lúc khởi ≤ 12 phát triệu chứng đến ≤ 24 lúc nhập viện (bn ≤72 NMCT) > 72 Sóng Q/ ECG lúc nhập viện Vị trí NMCT Trước vách Trước rộng Dưới Sau Thất P Bên cao Bilan mỡ lúc nhập Cholesterol toàn phần viện (mg/100ml) LDL-C HDL-C Triglyceride Rối loạn mỡ máu (+) Thuốc sử dụng Aspirin Clopidogrel Thuốc đối vận glycoprotein IIb/IIIa Statin Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể Angiotensine Ức chế beta Ức chế can-xi Nitrat Lợi tiểu lúc nhập viện 55,8 ± 13,8 10 (18,9) 08 (15,1) 32 (60,4) (5,7) 14 (35) 05 (12,5) 05 (12,5) 16 (40,0) 41 (77,4) 11 (34,5) 09 (28,1) 12 (37,5) 01 (3,1) 02 (3,8) 206,0 ± 60,3 125,8 ± 35,8 37,0 ± 10,7 224,1 ± 167,6 42(91,3) 51 (96,2) 52 (98,1) (3,8) 53 (100) 43 (81,1) 07 (13,2) 35 (66) 04 (7,6) 44 (83,0) 19 (35,9) (Các giá trị trình bày dạng trị số n (%) hay trung bình ± độ lệch chuẩn) Bảng 2: Đặc điểm chụp ĐMV & CTĐMVQD Độ nặng BMV nhánh nhánh nhánh Phân loại sang Type A thương theo Type B1 ACC/AHA Type B2 Type C Sang thương mạch máu tự nhiên Sang thương tắc nghẽn hoàn toàn < tháng ≥ tháng Huyết khối ĐMV Can thiệp cấp cứu 28 (52,8) 12 (22,6) 18 (24,6) (1,9) (7,5) 14 (26,4) 34 (64,2) 53 (100) 18 (34) 10 (55,6) 08 (44,4) 13 (24,5) (17) 129 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Độ nặng BMV nhánh nhánh nhánh Can thiệp hoàn toàn Tổng số lần can thiệp/ bệnh nhân Tổng số ĐM can thiệp Số ĐM can thiệp/ bệnh nhân ĐM can thiệp ĐM xuống trước trái (LAD) ĐM mũ trái (LCx) ĐM vành phải (RCA) 28 (52,8) 12 (22,6) 18 (24,6) 41 (77,4) 1,2 ± 0,5 75 1,4 ± 0,6 35 (46,7) Tổng số sang thương can thiệp Số sang thương can thiệp/ 1bệnh nhân Tổng số stent sử dụng Số stent/1 bệnh nhân Loại Stent Stent phủ thuốc Stent thường 81 1,5 ± 0,8 16 (21,3) 24 (32) 89 1,7 ± 0,9 34 (38,2) 55 (61,8) Đặc điểm MM (g) MMI (g/m2) DE (+) DES DESI PD (+) PDS PDSI MVO (+) CMR CMR ∆ p 94,0 ± 83,7 ± 27,0 -10,4 ± 0,0009 33,9 21,4 * 57,9 ± 51,5 ± 17,4 -6,4 ± 13,8 0.0014 21.9 * 35 (66,0) 36 (67,9) 0,8364 8,7 ± 9,2 9,3 ± 9,8 -0,5 ± 3,3 0,2396 0,51 ± 0,54 ± 0,58 -0,03 ± 0,2396 0,54 0,20 15 (28,2) (7,5) 11 (20,8) 0,0053 * 9,6 ± 8,9 10,0 ± 10,0 0,4 ± 5,2 0,5654 0,57 ± 059 ± 0,59 0,02 ± 0,5654 0,52 0,31 (17,0) (1,9) (15,1) 0.0079 * * Khác biệt có ý nghĩa thống kê (Các giá trị trình bày dạng trị số n (%)hay trung bình ± độ lệch chuẩn) (Các giá trị trình bày dạng trị số n (%) hay trung bình ± độ lệch chuẩn) So sánh đặc điểm CMR trước & sau CTĐMVQD Kết cho thấy, sau CTĐMVQD cấu trúc hình thái thất trái có thay đổi có ý nghĩa thống kê sau: Khoảng cách thời gian CMR ngày can thiệp là: 0,8 ± 6,3 (ngày) (trung vị, 25th,75th: 1, -3, 4) Giảm thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV) Khoảng cách thời gian CMR CMR là: 3.66 ± 0.62 (tháng) Giảm khối lượng (MM) số khối lượng thất trái (MMI) Khoảng cách thời gian CMR ngày can thiệp là:3.7 ± 0.63 (tháng) Giảm số bệnh nhân có biểu KKTM MVO CMR Các đặc điểm cấu trúc & chức thất trái CMR trước sau CTĐMVQD liệt kê so sánh bảng & Bảng 4: So sánh đặc điểm CMR chức toàn & vùng thất trái Bảng 3: So sánh đặc điểm CMR cấu trúc hình thái – tưới máu thất trái Đặc điểm EDWT (mm) ESWT (mm) LVEDD (mm) LVESD (mm) LVEDV (ml) LVESV (ml) 130 CMR CMR 8,1 ± 1,6 7,6 ± 1,8 ∆ p -0,5 ± 1,9 0,0638 13,1 ± 2,4 13,0 ± 2,2 -0,1 ± 1,7 0,7218 49,8 ± 8.8 48,1 ± 8.1 -1,7 ± 8.1 0,1244 33,0 ± 9,4 32,4 ± 10,8 -0,6 ± 7,2 0,5704 114,8 ± 113,2 ± 50.3 -1,6 ± 26,5 0,6639 48,1 61,6 ± 54,9 ± 51,2 -6,7 ± 20,5 0,0217 48,1 * Đặc điểm EF (%) CMR CMR ∆ p 51,0 ± 57,1 ± 6,1 ± 8,7 12 sau khởi phát triệu chứng với 40% nhập viện trễ > 72 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Có 96,2% bệnh nhân lơ nghiên cứu điều trị aspirin, 98,1% điều trị clopidogrel 100% điều trị statin trước lẫn sau CTĐMVQD, phù hợp với phác đồ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu áp dụng phổ biến sau can thiệp tất phòng thơng tim giới 79,3% bệnh nhân có dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp có 3,8% dùng thuốc đối vận glycoprotein IIb/IIIa Có 94,3% bệnh nhân dùng thuốc ức chế hệ renin – angiotensin, 81,1% dùng thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), 13,2% dùng ức chế thụ thể angiotensine Tỉ lệ bệnh nhân dùng ức chế beta thời gian nằm viện 66% Về đặc điểm chụp ĐMV, kết cho thấy có 52,8% bệnh nhân BMV nhánh, 22,6% BMV nhánh 24,6% BMV nhánh với đa số sang thương mạch vành nặng phức tạp: 90,6% tổn thương type B2 C Có 34% bệnh nhân có sang thương tắc nghẽn hồn tồn (trong 44,4% tắc hồn tồn >3 tháng) Có 13 bệnh nhân (chiếm 72,2% trường hợp tắc nghẽn hoàn tồn) có huyết khối ĐMV Về đặc điểm CTĐMVQD, Trong 53 bệnh nhân lô nghiên cứu, đa số can thiệp theo chương trình (83%), có bệnh nhân (17%) CTĐMVQD cấp cứu Có 77,4% bệnh nhân can thiệp hồn tồn Có 75 động mạch (ĐM) can thiệp, số ĐM can thiệp trung bình bệnh nhân 1,2 ± 0,5, can thiệp LAD 46,7%, RCA 32% 21,3% LCx Tổng số sang thương can thiệp 81, số sang thương can thiệp trung bình bệnh nhân 1,5 ± 0,8; tổng số stent sử dụng 89, trung bình bệnh nhân đặt 1,7 ± 0,9 stent Tỉ lệ stent phủ thuốc 38,2% Về hiệu CTĐMVQD cấu trúc – hình thái – tưới máu thất trái Đa số CMR làm trước hay sau CTĐMVQD ngày (trung vị ngày) 132 Khoảng cách thời gian trung bình lần làm CMR xấp xỉ khoảng cách thời gian ngày can thiệp CMR2 với trị trung vị 104 105 ngày tức CMR làm khoảng tháng sau CTĐMVQD Việc lựa chọn thời điểm làm CMR lần (theo dõi) thay đổi tùy theo nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu(7) Trong nghiên cứu này, chủ yếu muốn khảo sát thay đổi hình thái, cấu trúc, chức (tồn & vùng) tưới máu thất trái sau CTĐMVQD bệnh nhân bệnh mạch vành, đa phần NMCT cấp có ST chênh lên, nên chọn mốc theo dõi đến tháng sau can thiệp, thời gian thích hợp để đánh giá phục hồi, đặc biệt phục hồi chức Vào thời điểm 3-6 tháng sau STEMI, kích thước vùng nhồi máu ổn định hơn, việc đánh giá phân suất phun thất trái ổn định giai đoạn này, tim chống váng có chuyển trạng thái Ngồi ra, thời điểm thuận lợi để đánh giá tái định dạng thất trái(7) Qua so sánh CMR trước sau CTĐMVQD đặc điểm hình thái - cấu trúc tưới máu thất trái, ghi nhận sau CTDĐMVQD có giảm đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV), khối lượng (MM) số khối lượng thất trái (MMI), số bệnh nhân có biểu KKTM MVO CMR Hiện tượng giảm đáng kể LVESV phản ánh phần cải thiện chức co bóp tồn thất trái Số bệnh nhân có biểu KKTM MVO CMR giảm đáng kể sau can thiệp góp phần phản ánh hiệu cải thiện tưới máu CTĐMVQD Hiện tượng giảm đáng kể MM & MMI qua theo dõi lần CMR lý giải thông qua thay đổi mô học tim sau NMCT đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Về hiệu CTĐMVQD chức thất trái Qua so sánh thông số CMR phản ánh chức thất trái trước sau can thiệp, nhận thấy CTĐMVQD làm cải thiện đáng kể chức co bóp tồn lẫn chức co bóp vùng thất trái Sự cải thiện chức toàn thất trái biểu qua tăng EF EF đo CMR trước can thiệp 51,0 ± 15,7 % tăng lên thành 57,1 ± 17,1% sau CTĐMVQD khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 (hình 1) EF sau CTĐMVQD tăng trung bình 6,1 ± 8,7 có 37 bệnh nhân (69,8%) có mức tăng EF ≥ 4% (là giá trị mà số tác giả người Hà lan sử dụng xem có cải thiện chức để tính khả chẩn đoán CMR tiên đoán cải thiện EF sau can thiệp sử dụng nghiên cứu làm tiêu chuẩn xác định cải thiện chức tâm thu toàn thất trái)(3) Kết phù hợp với kết Chuyên Đề Nội Khoa I nghiên cứu gần giới đề tài (bảng 5) 40 Phan suat tong mau 50 60 70 80 So sanh phan suat tong mau truoc va sau can thiep 30 NMCT Qua khảo sát thực nghiệm sinh lý bệnh lành sẹo & tái định dạng thất trái sau NMCT cấp tạo chó, người ta thấy trình lành sẹo tiến trình động với lan rộng vùng nhồi máu vài ngày đầu, theo sau q trình ly giải hấp thu (resorption) mơ nhồi máu, hình thành sẹo mỏng thành (sau tuần) Các tế bào tim bị hoại tử, phù mô kẽ, xuất huyết, tế bào viêm tái hấp thu thay mô sẹo collagen Như vậy, vòng vài ngày đầu sau nhồi máu, kích thước vùng nhồi máu tăng sau giảm & ổn định sau tuần, thể tích tim sống lúc đầu giảm tăng lên trình lành sẹo phì đại tim Những thay đổi toàn khối thất trái phản ảnh tổng thay đổi xảy vùng nhồi máu vùng tim sống với khuynh hướng giảm dần khối thất trái theo thời gian(1, 7) Nghiên cứu Y học ps_tuoi_mau_1 ps_tuoi_mau_2 Hình 1: So sánh phân suất tống máu thất trái trước sau CTĐMVQD Bảng 5: So sánh thay đổi EF trước & sau CTĐMVQD nghiên cứu Nghiên cứu Beek AM & cộng (2003)(3) Joao C Silva (2005)(6) Bask Timo (2006)(2) Baks Timo (2006)(1) Kirshbaum SW (2008)(9) Kirshbaum SW (2010)(8) Larose (10) (2010) Chúng EF trước can thiệp 51 ± EF sau can thiệp Giá trị P 53 ± 10 NS Tăng 5% 61 ± 61 ± 11 0,54 Tăng 7% 60 ± 63 ± 11 0,11 46 ± 12 51 ± 13 < 0,0001 51 57 Tăng 5.8 ± 14.1 57,1 ± 17,1 Tăng 6,1 ± 8,7