Nghiên cứu giá trị NT-proBNP trong dự báo suy tim và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hướng gia tăng. Bệnh nhân NMCT thường tử vong do các biến chứng cấp. Đôi khi, biến chứng rất nặng nếu không được phát hiện kịp thời và theo dõi điều trị phù hợp. Cách tiếp cận điều trị NMCT đã có nhiều thay đổi. Ngày nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da đã trở thành thường quy và phổ biến cho NMCT. Mỗi năm, ở Việt Nam có khoảng 20000 BN được đặt stent ĐMV trong đó có khoảng 5000 ca NMCT cấp. Dự báo suy tim và tiên lượng cho những bệnh nhân này là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Trên thế giới, NT-proBNP nổi lên như một dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng trong nhiều bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của NTProBNP trong chẩn đoán và điều trị các bệnh mạch vành, những nghiên cứu về chủ đề này ở Việt Nam chưa được thực hiện nhiều. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong dự báo biến chứng suy tim và tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân NMCT được can thiệp ĐMV. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá giá trị NT-proBNP và mối tương quan với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da 2. Khảo sát khả năng dự báo suy tim và tiên lượng tử vong của NT-proBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG ĐỨC HOÀN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62.72.33.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp (NMCTC) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Mỹ nước châu Âu Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT có xu hướng gia tăng Bệnh nhân NMCT thường tử vong biến chứng cấp Đôi khi, biến chứng nặng không phát kịp thời theo dõi điều trị phù hợp Cách tiếp cận điều trị NMCT có nhiều thay đổi Ngày nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da trở thành thường quy phổ biến cho NMCT Mỗi năm, Việt Nam có khoảng 20000 BN đặt stent ĐMV có khoảng 5000 ca NMCT cấp Dự báo suy tim tiên lượng cho bệnh nhân cần thiết để nâng cao hiệu điều trị chất lượng sống cho bệnh nhân Trên giới, NT-proBNP lên dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng nhiều bệnh lý tim mạch bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ Mặc dù có nhiều nghiên cứu vai trò NTProBNP chẩn đốn điều trị bệnh mạch vành, nghiên cứu chủ đề Việt Nam chưa thực nhiều Đặc biệt, chưa có nghiên cứu tìm hiểu giá trị NT-ProBNP dự báo biến chứng suy tim tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT can thiệp ĐMV Vì chúng tơi làm nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá giá trị NT-proBNP mối tương quan với số số lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Khảo sát khả dự báo suy tim tiên lượng tử vong NT-proBNP bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM NMCT định nghĩa tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV, gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV Nguyên nhân tắc nghẽn mảng xơ vữa động mạch NMCT cấp xảy mảng xơ vữa khơng ổn định nứt ra, hình thành nên huyết khối gây lấp tồn lòng mạch Chẩn đoán NMCT cấp theo TCYTTG (2003) dựa vào tiêu chuẩn: (1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút, dùng thuốc giãn mạch không đỡ; (2) Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo ngoại vi ≥ mm chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu blốc nhánh trái hoàn toàn; (3) Men CK tăng lên gấp lần giới hạn bình thường Điều trị nội khoa trường hợp NMCT cấp gồm có thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc hạ lipit máu nhóm statin Phương pháp can thiệp ĐMV qua da áp dụng cho nhóm NMCT cấp, nguy thấp, chức tâm thu thất trái tốt, khơng tổn thương đoạn xa thân chung Sau NMCT, có ba rối loạn xảy ra, là: rối loạn huyết động; rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tái cấu trúc thất Các rối loạn nguyên nhân dẫn đến suy tim sau NMCT Trên lâm sàng, triệu chứng suy tim thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với bệnh khác Các tiêu chuẩn chẩn đoán thường dựa vào triệu chứng năng, thăm khám thực thể, chụp XQ đo phân suất tống máu Việc tìm thêm cơng cụ khách quan, xác để chẩn đoán suy tim, chất điểm sinh học cho suy tim, quan trọng cần thiết 3 1.2 Pro-BNP NT-proBNP tiết 70% từ thất lượng nhỏ t â m nhĩ Ngoài ra, NT-proBNP tiết não, phổi, thận, động mạch chủ tuyến thượng thận với nồng độ thấp tâm nhĩ Sau tổn thương thiếu máu tim NMCT cấp, peptide thải natri niệu (BNP NT-proBNP) phóng thích nhanh chóng : 1, tăng tình trạng căng giãn tế bào tim, dẫn đến rối loạn chức tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái ; 2, xuất tình trạng giãn tái đồng thất dẫn đến tăng áp lực thất đường kính tâm thất Các nghiên cứu giới cho biết NMCT, phần lớn BN có nồng độ BNP tăng vòng 24h đầu, sau giảm Nồng độ BNP tăng trở lại sau 3-7 ngày số bệnh nhân trì vài tuần Phân tử BNP thải qua thận gắn kết với thụ thể peptide thải natri niệu type C, bị phân cắt thành phân đoạn protein thông qua hoạt động men endopeptidase trung tính máu Ngược lại, NT-proBNP khơng có chế thải chủ động mà thải thụ động qua thận Các nghiên cứu chứng minh tỷ lệ tiết thận BNP NT-proBNP khoảng 15-20% Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP huyết p hương pháp miễn dịch điện hóa quỳnh quang phương tiện xét nghiệm hồn tồn tự động, tìm phát triển rộng rãi Trong xét nghiệm này, kháng thể gắn trực tiếp vào vị trí acid amin 1-21 39-50 phân tử NT-proBNP Khoảng giới hạn xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết 5-35000 pg/ml 4 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÕ NT-proBNP TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Trong năm qua, có nhiều nghiên cứu giới tìm hiểu vai trò NT-proBNP chẩn đốn suy tim sau nhồi máu tim Nghiên cứu Galvani cộng (2004) cho thấy tần suất suy tim nặng (phù phổi cấp choáng tim) tăng theo tứ phân vị nồng độ NT-proBNP bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên hội chứng vành cấp (HCVC) khơng có ST chênh lên Scirica cộng (2009) cho thấy nồng độ BNP yếu tố tiên đoán độc lập với nguy suy tim sau HCVC Estrada cộng (2006) thấy mức gia tăng nồng độ NT-proBNP liên quan có ý nghĩa với giảm chức thất trái Weber cộng (2006) nghiên cứu BN HCVC cho thấy có tương quan nghịch phân suất tống máu thất trái với giá trị nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện sau ngày Rất nhiều nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái bệnh nhân (BN) có HCVC NMCT cấp Đối với BN NMCT cấp, điều trị can thiệp ĐMV qua da phương pháp điều trị phổ biến giới Việt Nam Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò NT-proBNP đánh giá hiệu điều trị can thiệp ĐMV qua da Một số nghiên cứu NT-proBNP yếu tố phân tầng nguy biến cố điều trị can thiệp ĐMV qua da Ví dụ nghiên cứu Blom cộng (2004) cho biết nồng độ NT-proBNP tăng sau 24 yếu tố hữu ích để phân tầng nguy lâm sàng BN NMCT có ST chênh lên điều trị can thiệp ĐMV qua da cấp cứu Một số nghiên cứu khác cho thấy NT-proBNP phản ánh hiệu điều trị can thiệp Ví dụ nghiên cứu Jarai cộng (2010) cho thấy, bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP huyết >694 pg/ml có tỷ lệ xảy biến cố (tử vong, suy tim sung huyết choáng tim) 90 ngày cao nhất, so với BN có nồng độ NT-proBNP huyết < 694 pg/ml BN với dòng chảy cản quang TIMI-3 sau can thiệp ĐMV có nguy cao xuất biến cố nồng độ NT-proBNP >694 pg/ml Nhiều nghiên cứu giá trị NT-proBNP tiên lượng biến cố tim mạch sau NMCT Kwon cộng (2009) cho thấy, nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện > 991 ng/mL có phân suất tống máu thất trái thấp hơn, thời gian nằm điều trị khoa hồi sức tích cực lâu tỷ lệ tử vong viện cao Valente cộng (2009) cho thấy tất BN tử vong thời gian nằm viện có tăng nồng độ NT-proBNP Westerhout cộng (2006) cho biết nồng độ NT- proBNP huyết nhóm tử vong NMCT 30 ngày cao so với nhóm sống khơng bị NMCT Khan cộng (2007)cho biết nồng độ NT-proBNP huyết tăng cao nhóm tử vong so với nhóm sống sót Weber cộng (2008) cho thấy nồng độ NT-proBNP >473 pg/ml giúp phân tầng nguy biến cố tim mạch tháng nhóm BN nguy thấp có nồng độ Troponin T bình thường Các nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết BN NMCT chất điểm mạnh chặt chẽ đến biến cố tim mạch, đặc biệt tiên lượng tử vong Nguy biến cố tim mạch liên quan đến tăng nồng độ NT-proBNP huyết độc lập với yếu tố nguy khác tuổi, giới, rối loạn chức thất, độ rộng thiếu máu tim, chức thận, CRP Troponin 6 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Các BN chẩn đoán NMCT điều trị Khoa Cấp cứu, Tim mạch can thiệp Bệnh viện Tim Hà Nội từ 1/1/2015-31/12/2016 Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN chẩn đoán xác định NMCT có triệu chứng sau: 1, Men tim Troponin T tăng (> 0,1 ng/ml); 2, Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên điểm J >0,2mV (nam) >0,l 5mV (nữ) V1 -V2; và/hoặc  0,1 mV chuyển đạo khác; 3, Và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực BN điều trị can thiệp ĐMV qua da Tiêu chuẩn loại trừ: - Tiền sử hẹp van động mạch chủ, hở van - Tiền sử suy tim, tim bẩm sinh tím - Rung nhĩ cuồng nhĩ - Nhồi máu tim vòng tháng, tai biến mạch máu não vòng năm - Viêm màng ngồi tim, chấn thương - Bệnh nhân dùng thuốc gây độc tim - Can thiệp thăm dò hay điều trị can thiệp trước tuần - Suy thận mức độ nặng (độ lọc cầu thận 50%) 123 bệnh nhân nghiên cứu, theo nhóm BN có ST chênh lên ST khơng chênh lên Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu điểm cắt - Khảo sát khả tiên lượng tử vong NT-proBNP: Xác định ngưỡng dự báo tử vong dựa vào đường cong ROC nồng độ NTproBNP trước can thiệp kết điều trị (2 nhóm: tử vong viện) Tiến hành phân tích đơn biến đa biến yếu tố liên quan đến tử vong, gồm yếu tố: tuổi, huyết áp, độ Killip, số lượng bạch cầu, hs-CRP, Troponin NT-proBNP Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: Chuẩn bị BN - Hỏi bệnh, tiền sử bệnh, khám lâm sàng cận lâm sàng - Định lượng nồng độ NT-proBNP hs-CRP huyết sau nhập viện - Chụp ĐMV: đánh giá độ hẹp ĐMV, dòng chảy TIMI, kiểu tổn thương ĐMV - Lượng giá thang điểm Killip, NYHA - Siêu âm tim giường: Điều trị: 1, Trước can thiệp: thuốc chống đông thuốc chống ngưng tập tiểu cầu; 2, Chụp ĐMV can thiệp thân chung ĐMV trái; 3, Sau can thiệp: thuốc chống kết tập tiểu cầu kép & thuốc khác theo tình trạng xét nghiệm lâm sàng bệnh nhân Theo dõi điều trị sau can thiệp ĐMV - Sau kết thúc can thiệp ĐMV, BN làm lại xét nghiệm huyết học sinh hóa, gồm XN quan trọng: NT-proBNP, SL bạch cầu, GOT, GPT, hs-CRP, CKMB, TnT - Siêu âm tim: đánh giá lại chức thất trái qua số EF Tiên lượng điều trị: Đánh giá biến chứng kết điều trị Xử lý số liệu: Số liệu kiểm tra, làm nhập phần mềm EPI DATA 6.0 Số liệu xử lý, phân tích chương trình SPSS 21 Số liệu trình bày dạng số lượng tỷ lệ %, giá trị trung bình độ lệch chuẩn ( X ± SD), giá trị trung vị, giá trị tối đa, tối thiểu Sử dụng phù hợp test thống kê: test χ2, test xác Fisher, test t - student, Mann-Whitney Test, Kruskal Wallis Test, Wilcoxon Signed Rank Các yếu tố liên quan độc lập phân tích đơn biến đa biến, phân tích tương quan Pearson, tương quan Spearman Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu thông qua Hội đồng khoa học Viện Nghiên cứu khoa học Y dược 108 Nghiên cứu đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội Bệnh nhân giải thích mục đích, yêu cầu nội dung nghiên cứu Chỉ BN đồng ý đưa vào làm đối tượng nghiên cứu 10 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tuổi giới BN nghiên cứu: Trong số 123 BN nghiên cứu, phần lớn số BN vào nhóm tuổi từ 50-75 (84,6%) Có BN nhóm tuổi 75 tuổi (4,9%) Tuổi trung bình BN 58,29 ± 9,94 Số lượng bệnh nhân chủ yếu nam (85,4%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 14,6% Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng theo nhóm BN có ST chênh ST khơng chênh Đặc điểm LS Khó thở Nhịp tim (ck/p) HATĐ (mmHg) HATT (mmHg) Gan to BMI Có Khơng ≥ 90 < 90 ≥140 0,05 > 0,05 > 0,05 11 Nhận xét: Trong dấu hiệu lâm sàng vào viện, 85,4% có khó thở; 77,2% có trị số huyết áp tối đa < 140 mmHg, bệnh nhân có triệu chứng gan to (2,4%) Phần lớn bệnh nhân (87%) có số khối thể mức bình thường So sánh dấu hiệu lâm sàng nhóm BN có ST chệnh ST khơng chênh, có khác biệt HATĐ có YNTK, tỷ lệ HATĐ ≥140 mmHg nhóm BN có ST chênh cao tỷ lệ nhóm BN có ST khơng chênh (32,2% 14,1%) Lý vào viện: Hầu hết bệnh nhân (97,5%) vào viện lý đau ngực, hoàn cảnh xuất đau ngực tự nhiên (91,9%) Khoảng ½ số ca đau thắt ngực điển hình 38,2% BN đến viện vòng 12 kể từ xuất đau ngực Bảng 3.8 Thời gian từ đau ngực đến vào viện (giờ) ST chênh ST không chênh (n=59) (n=64) Thời gian Tổng (n=123) n % n % n % < 12 31 52,5 16 25,0 47 38,2 12-24 14 23,7 34 53,1 48 39,0 > 24 X ± SD 14 23,7 14 21,9 28 22,8 33,25 ± 59,94 27,28 ± 31,67 p < 0,05 30,73 ± 54,68 1-360 3-168 1-360 Min-max Nhận xét: 38,2% BN đến viện vòng 12 kể từ xuất đau ngực 50% số BN nhóm ST chênh lên vào viện vòng 12 đầu 50% BN nhóm ST khơng chênh lên vào viện khoảng 12- 24 đầu Sự khác biệt có YNTK với p < 0,05 Bảng 3.9 cho thấy: 66,7% BN có giá trị EF ≤ 50% lúc vào viện Trong nhóm BN có ST chênh lên, 80% có EF ≤ 50%, tỷ lệ 55% nhóm ST khơng chênh (p < 0,05) 12 Bảng 3.9 Phân suất tống máu thất trái (%) siêu âm tim lúc vào viện theo nhóm BN có ST chênh ST khơng chênh ST chênh ST không chênh (n=59) (n=64) EF Tổng (n=123) n % n % n % ≤ 50% 47 79,7 35 54,7 82 66,7 > 50% 12 20,3 29 45,3 41 33,3 X ± SD 45,74 ± 7,42 48,66 ± 10,59 p < 0,05 46,71 ± 8,65 28-65 25-71 25-71 Min-max Một số số cận lâm sàng vào viện: 35,8% BN có số lượng bạch cầu tăng 9000 g/l; 75,4% số BN có GOT tăng 34 U/l; 52,5% số BN có xét nghiệm GPT 40 U/l; 74,8% BN có số hs-CRP tăng mg/l; 98,4% BN có XN CKMB 10 U/l; 99,2% BN có XN TnT trên14 ng/l Sự khác biệt số CLS lúc vào viện nhóm BN có ST chênh khơng chênh khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.2 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƢƠNG QUAN VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LS, CLS Ở BN NMCT CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA Bảng 3.18 Giá trị nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trƣớc sau can thiệp ĐMV (n=123) Trước can thiệp X ±SD 2148,49 ± 5439,61 Sau can thiệp p 1390,87 ± 3507,29 Trung vị 740,83 472,75 Min 13,53 5,07 Max 47105,49 34995,07 < 0,01 13 Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy nồng độ NT-proBNP thay đổi giảm rõ rệt trước sau can thiệp ĐMV BN NMCT cấp (p 75 5564,45 ± (n=6) 5830,09 pb 4725,98 Sau can thiệp X ±SD Trung vị 1558,96 ± 998,77 1527,33 1236,50 ± 435,54 3575,11 3703,07 ± 1887,60 4925,70 0,045 pa < 0,01 < 0,01 < 0,05 0,072 Nhận xét: Bảng 3.19 cho thấy nồng độ NT-proBNP thay đổi giảm rõ rệt trước sau can thiệp ĐMV nhóm tuổi (p 0,05 809,33 < 0,01 -Nồng độ NT-proBNP lúc vào viện tăng dần theo độ tăng phân độ Killip phân độ NYHA (p