Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh thuận

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG KHOA DƯỢC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN ĐỒNG NAI, THÁNG 7/2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG KHOA DƯỢC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN ĐỒNG NAI, THÁNG 7/2022 i TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhận thấy vấn đề “tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường” ngày phổ biến nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng Tăng huyết áp đái tháo đường hai bệnh độc lập, có mối liên quan với làm gia tăng nguy mắc bệnh mạch máu, nghiêm trọng tử vong Tại Bệnh viện đa khoa Ninh Thuận tính đến thời điểm chưa có nghiên cứu dịch tễ học việc dùng thuốc bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Do việc thực đề tài “Khảo sát đánh giá tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận” thực cần thiết Mục tiêu đề tài: - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận - Đánh giá tính hợp lý việc kê đơn thuốc tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường - Khảo sát tỷ lệ tái khám hiệu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả bệnh nhân có tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ 08/02/2021 đến 10/12/2021 Kết quả: Trong 295 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ 60,68%, nam 39,32% Tuổi trung bình nghiên cứu 64,04 ± 10,038 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm bệnh rối loạn lipid chiếm 37,63% cao mẫu nghiên cứu Có 76,95% bệnh nhân có số huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg thời điểm ban đầu Có nhóm thuốc sử dụng để điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường, nhóm ức chế thụ thể sử dụng nhiều (61,69%) cụ thể Losartan (44,07%) Phác đồ sử dụng nhiều phác đồ đơn trị liệu (51,53%), cụ thể nhóm ức chế thụ thể (36,95%) Ngồi phác đồ thuốc chiếm tỷ lệ (38,31%) chủ ức chế men chuyển kết hợp với chẹn ii beta giao cảm (16,95%) Tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo Bộ Y Tế 2020 3,05% phù hợp với khuyến cáo ACC/AHA 2017 49,15% Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đường nữ Về tuổi tác tuổi cao tỷ lệ mắc tăng huyết áp đái tháo đường cao Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường mẫu nghiên cứu có nhóm ức chế thụ thể sử dụng nhiều Từ khoá: Tăng huyết áp, Đái tháo đường iii MỤC LỤC TÓM TẮT i DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ix LỜI CẢM ƠN x Chương ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 2.1 Tổng quan bệnh tăng huyết áp đái tháo đường 2.1.1 Định nghĩa bệnh Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường 2.1.2 Phân độ tăng huyết áp 2.1.3 Dịch tễ học bệnh Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 2.1.3 Sinh lý bệnh Tăng huyết áp bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 2.1.3.1 Đặc điểm Tăng huyết áp bệnh nhân mắc Tăng huyết áp Đái tháo đường 2.1.3.2 Sinh lý bệnh Tăng huyết áp bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 10 2.1.4 Một số biến chứng Tăng huyết áp bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 15 2.1.5 Các yếu tố nguy THA kèm ĐTĐ 19 2.1.6 Chẩn đoán Tăng huyết áp Đái tháo đường 20 2.1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp 20 2.1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường 20 2.1.7 Điều trị Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường 21 2.1.7.1 Nguyên tắc điều trị 21 2.1.7.2 Mục tiêu điều trị 22 2.1.7.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 23 2.1.7.4 Điều trị dùng thuốc 24 2.1.7.5 Kế hoạch theo dõi sau điều trị 30 2.1.8 Tuân thủ điều trị 31 2.2 Một số nghiên cứu tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 iv 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 3.2 Phương pháp nghiên cứu 34 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 3.2.2 Cỡ mẫu 34 3.3 Chỉ tiêu đánh giá 35 3.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 3.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 36 3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 36 3.4.1 Cơ sở phân tích tính phù hợp phác đồ điều trị sử dụng 36 3.4.2 Cơ sở đánh giá chức thận bệnh nhân 37 3.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 38 3.4 Phương pháp thu nhập số liệu 38 3.5 Khái niệm riêng nghiên cứu 38 3.6 Phương pháp xử lý số liệu 39 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 40 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân 41 4.1.3 Phân loại số huyết áp 42 4.1.4 Thể trạng bệnh nhân 42 4.1.5 Các số xét nghiệm 43 4.1.6 Chức thận bệnh nhân 44 4.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc 45 4.2.1 Thực trạng sử dụng tăng huyết áp điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường 45 4.2.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp 46 4.2.3 Tần suất sử dụng thuốc huyết áp 48 4.2.4 Phân tích lựa chọn thuốc phác đồ phù hợp với khuyến cáo 48 4.3 Kết điều trị thời điểm tái khám 50 4.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám 50 4.3.2 Tại thời điểm T1 51 4.3.3 Hiệu kiểm soát huyết áp sau tháng điều trị 53 4.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau tháng điều trị 53 Chương BÀN LUẬN 55 v 5.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 55 5.1.1 Các đặc điểm dịch tễ 55 5.1.2 Các số xét nghiệm ban đầu 56 5.2 Bàn luận thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 59 5.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 59 5.2.2 Bàn luận tính phù hợp phác đồ điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 62 5.3 Bàn luận tỷ lệ tái khám hiệu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 63 5.3.1 Tỷ lệ tái khám đo huyết áp thời điểm tái khám 63 5.3.2 Một số ảnh hưởng tới kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái tháo đường 63 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 71 vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA The American College of Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Cardiology/the American Heart Tim mạch Hoa Kỳ Association ACCORD Action to Control Thử nghiệm Hành động để Kiểm Cardiovascular Risk in Diabetes soát Rủi ro Tim mạch Bệnh Đái tháo đường ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục CB Chẹn beta giao cảm CKCa Chẹn kênh Canxi CVD Cardio-vascular disease Bệnh tim mạch ĐTĐ Đái tháo đường ĐTN Bệnh đau thắt ngực ESH/ESC European Society of Hội Tăng huyết áp châu Âu/ Hội Hypertension/European Society Tim mạch châu Âu of Cardiology FPG Fasting plasma glucose Glucose huyết tương lúc đói HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HTMHVN Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Lợi tiểu LT RAAS RLLP Renin-angiotensin-aldosteron Hệ renin angiotensin aldosterone Bệnh rối loạn lipid vii SPRINT Systolic Blood Pressure Thử nghiệm can thiệp huyết áp Intervention Trial tâm thu THA Tăng huyết áp UCMC Ức chế men chuyển UCTT Ức chế thụ thể UKPDS WHO YTNC United Kingdom Prospective Nghiên cứu tiến cứu bệnh Đái Diabetes Study tháo đường Vương quốc Anh World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới Yếu tố nguy viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.So sánh định nghĩa THA theo HA đo phòng khám, lưu động nhà theo khuyến cáo (đơn vị mmHg) Bảng 2.Phân độ huyết áp theo Bộ Y Tế 2020 Bảng 3.Phân độ huyết áp theo ACC/AHA 2017 Bảng 4.Khẳng định tăng huyết áp [14] 23 Bảng 5.Tóm tắt thuốc hạ huyết áp phổ biến [43] 26 Bảng 1.Nội dung thông tin cần thu thập thời điểm 35 Bảng 2.Phân loại mức độ suy thận Hội thận học Hoa Kỳ [48] 37 Bảng 3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào Chỉ số khối thể (BMI) theo chuẩn dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO) 38 Bảng 1.Đặc điểm tuổi giới tính 40 Bảng 2.Số lượng bệnh mắc kèm THA ĐTĐ 41 Bảng 3.Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 41 Bảng 4.Phân loại số huyết áp 42 Bảng 5.Phân bố BMI bệnh nhân 42 Bảng 6.Chỉ số xét nghiệm thời điểm ban đầu 43 Bảng 7.Phân loại suy thận 44 Bảng 8.Tần suất kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp 45 Bảng 9.Phác đồ điều trị tăng huyết áp 46 Bảng 10.Tần suất sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 47 Bảng 11.Phân tích sử dụng thuốc THA thời điểm ban đầu theo Hướng dẫn Bộ Y Tế 2020 48 Bảng 12 Phân tích sử dụng thuốc THA thời điểm ban đầu theo ACC/AHA 2017 49 Bảng 13.Số bệnh nhân tái khám 49 Bảng 14.Mối liên quan số yếu tố tới huyết áp mục tiêu 50 Bảng 15.Huyết áp trình điều trị 52 Bảng 16 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau tháng điều trị 54 61 lựa chọn chiếm tỷ lệ cao Ức chế thụ thể + chẹn beta giao cảm (16,95%) lựa chọn chiếm tỷ lệ cao phác đồ thuốc Ức chế thụ thể + Chẹn beta giao cảm + Chẹn kênh Canxi (4,07%) Kết có khác biệt với nghiên cứu Trần Thái Hà Trần Đình Thắng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chủ yếu sử dụng ức chế hệ RAA (65,8%), chẹn kênh calci (37,1%), 58,5% bệnh nhân điều trị theo phác đồ đa trị liệu kiểu phối hợp ức chế hệ RAA chẹn kênh calci phổ biến chiếm 17,6% [19] Một nghiên cứu khác tương tự Đoàn Đỗ Trung Thành cho thấy kết phác đồ thuốc chủ yếu với tỷ lệ 43,75%, tiếp đến phác đồ đơn trị liệu với tỷ lệ 40,5% So sánh với nghiên cứu chúng tơi có khác biệt lựa chọn phác đồ, phần lớn bệnh nhân nghiên cứu Đoàn Đỗ Trung Thành THA độ (51,5%) việc phối hợp thuốc hợp lý [18] Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân Đái tháo đường cần tích cực người không mắc Đái tháo đường Mục tiêu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân Đái tháo đường theo ACC/AHA 2017 đưa mức huyết áp xuống 130/80 mmHg Lựa chọn thuốc cho nhóm bệnh nhân thường có kết hợp – loại thuốc hạ huyết áp khác cần lựa chọn kỹ lưỡng để không gây tác dụng phụ tim, thận Một thách thức lớn điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị lâu dài Vì tăng huyết áp tình trạng có triệu chứng nên việc tuân thủ điều trị địi hỏi người bệnh phải có động lực mạnh mẽ, việc điều trị phải đơn giản thuận tiện Dùng thuốc hạ áp lần/ngày để kiểm soát huyết áp 24 thuận lợi so với nhiều liều hàng ngày [67] Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc huyết áp với tần suất lần/ngày (64,41%) chiếm tỷ lệ cao lần/ngày (25,59%) Kết trái ngược với nghiên cứu Phạm Thị Ý Nhi, Đỗ Thị Phương Dung Nguyễn Xuân Bình tỷ lệ dùng thuốc lần/ngày 46,2% lần/ngày 53,7% [11].Dùng thuốc hạ huyết áp lần/ngày chứng minh có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao so với dùng hay nhiều lần ngày Tỷ lệ tuân thủ điều trị lên 80% trở lên làm tăng khả đạt kiểm soát huyết áp giảm nguy biến cố tim mạch mạch máu não liên quan đến tiến triển bệnh [67] Do đó, thuốc có tác 62 dụng kéo dài, đảm bảo hiệu kiểm soát huyết áp vịng 24 giờ, kèm theo khơng có khác biệt hiệu an tồn so sánh với chế độ lần/ngày, khuyến cáo nên sử dụng lần/ngày 5.2.2 Bàn luận tính phù hợp phác đồ điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường Để khảo sát tính phù hợp việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp, tham khảo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm” ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 Bộ Y Tế 2020 khuyến cáo ACC/AHA 2017 Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm” Bộ Y Tế năm 2020, thuốc điều trị tăng huyết áp trường hợp mắc kèm đái tháo đường nhóm ức chế men chuyển, nhóm ức chế thụ thể, chẹn kênh Canxi lợi tiểu Từ kết khảo sát ta thấy thời điểm ban đầu lập sổ điều trị theo dõi ngoại trú, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp UCMC/UCTT + CKCa/Lợi tiểu thiazid 28,81% tỷ lệ bệnh dùng viên phối hợp cố định liều 25,76% Về định dùng chẹn beta cho bệnh nhân có bệnh kèm suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu tim, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp phụ nữ có thai 14,24% Tỷ lệ bệnh nhân phối hợp thuốc UCMC/UCTT + CKCa + lợi tiểu thiazid HA không đạt mục tiêu 98,64% mẫu nghiên cứu khơng có bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp UCMC UCTT Kết cho thấy 295 bệnh nhân điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường có 3,05% tỷ lệ bệnh sử dụng thuốc phù hợp với khuyến cáo Bộ Y Tế 2020 Thấp nghiên cứu Đoàn Thị Thu Hương, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp với hướng dẫn Bộ Y Tế 47,7% [1] Sự khác biệt nghiên cứu Đồn Thị Thu Hương sử dụng phác đồ điều trị THA kèm ĐTĐ theo Bộ Y Tế 2010 Ngoài sử dụng khuyến cáo Bộ Y Tế 2020, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc phù hợp với khuyến cáo ACC/AHA 2017 chiếm 49,15% mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ có UCMC UCTT, LT thiazid CKCa 97,63%, chiếm tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân phối hợp thuốc huyết áp cao 63 20/10 mmHg so với mục tiêu điều trị chiếm 51,53% 5.3 Bàn luận tỷ lệ tái khám hiệu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 5.3.1 Tỷ lệ tái khám đo huyết áp thời điểm tái khám Tại thời điểm bắt đầu lập sổ nghiên cứu, có 295 bệnh nhân thoả mãn tiêu chí lựa chọn Theo Bộ Y Tế, bệnh nhân cần tuân thủ tái khám hẹn để theo dõi hiệu điều trị sau chẩn đoán mắc tăng huyết áp Tái khám đều, hẹn, bệnh nhân thực tái khám tháng/1 lần ngày theo lịch hẹn tái khám bác sĩ ghi Kết cho thấy số bệnh nhân tái khám thời điểm T1 có 285 bệnh nhân, thời điểm T2 có 264 bệnh nhân, thời điểm T3 có 211 bệnh nhân, thời điểm T4 có 122 bệnh nhân thời điểm T5 có 77 bệnh nhân Kết tương tự nghiên cứu Đoàn Thị Mai Hương [1] Tái khám hẹn định kỳ đóng vai trị quan trọng giúp việc nâng cao hiệu công tác quản lý, điều trị tăng huyết áp người đái tháo đường 5.3.2 Một số ảnh hưởng tới kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái tháo đường Theo số nghiên cứu dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy người trẻ tuổi tuân thủ điều trị thường người cao tuổi, cơng việc bận rộn ảnh hưởng tác dụng phụ thuốc ảnh hưởng đến công việc hàng ngày, nên họ dễ bỏ điều trị điều trị không hướng dẫn bác sĩ, dẫn đến kết điều trị khơng cao khơng kiểm sốt bệnh Tuy nhiên thấy người cao tuổi trí nhớ mắc suy giảm, nên họ dễ quên uống thuốc đặc biệt nhóm người có tuổi có nhiều điểm khác so với người trẻ tuổi, ngồi thay đổi q trình chuyển hóa, hấp thu thải trừ thuốc thể không người trẻ tuổi, người có tuổi dễ mắc tích lũy thuốc thận thải trừ kém, dễ gây tác dụng phụ không tốt cho thể họ nên dễ ảnh hưởng đến kết điều trị Trong nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo ACC/AHA 2017 thời điểm T1 cao (10,62%) nhóm tuổi ≥ 60, nhóm tuổi