Chương 5 BÀN LUẬN
5.3. Bàn luận tỷ lệ tái khám và hiệu quả điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng
5.3.2. Một số ảnh hưởng tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
Theo một số nghiên cứu dịch tễ học về tăng huyết áp cho thấy những người trẻ tuổi thì sự tuân thủ điều trị thường kém hơn những người cao tuổi, có thể do cơng việc bận rộn hoặc do ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc ảnh hưởng đến công việc hàng ngày, nên họ dễ bỏ điều trị hoặc điều trị không đúng hướng dẫn của bác sĩ, dẫn đến kết quả điều trị khơng cao và khơng kiểm sốt được bệnh. Tuy nhiên cũng có thể thấy ở những người cao tuổi thì trí nhớ mắc suy giảm, nên họ cũng dễ quên uống thuốc và đặc biệt ở nhóm người có tuổi có nhiều điểm khác so với người trẻ tuổi, ngoài những thay đổi về q trình chuyển hóa, hấp thu và thải trừ thuốc trong cơ thể khơng như người trẻ tuổi, người có tuổi dễ mắc tích lũy thuốc do thận thải trừ kém, dễ gây ra các tác dụng phụ không tốt cho cơ thể của họ nên dễ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo ACC/AHA 2017 tại thời điểm T1 cao nhất (10,62%) ở nhóm tuổi ≥ 60, tiếp theo là nhóm tuổi <60 (3,98%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,017 < 0,05). Kết quả này trái ngược với kết quả của 1 nghiên cứu tương tự của Nguyễn Văn Huấn tại tỉnh Thái Nguyên
năm 2014, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao nhất (50,2%) ở nhóm tuổi ≥ 60, tiếp theo là nhóm tuổi <50 (44,0%) và thấp nhất là nhóm tuổi 50-59(41,7%), tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [4]
Về các bệnh lý mắc kèm, như nhóm nghiên cứu đã thống kê về đặc điểm bệnh lý gồm 6 bệnh như: bệnh tim thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực, suy tim, đột quỵ nhồi máu não, xơ vữa động mạch và cuối cùng là rối loạn lipid máu. Kết quả cho thấy, có 2 trong 6 bệnh có mối liên hệ tới tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu. Cụ thể là bệnh tim thiếu máu cục bộ với tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 8,41%, có ý nghĩa thống kê (p = 0,032 < 0,05). Mối liên quan giữa hoạt động thể chất và nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành (CHD), tăng huyết áp và đái tháo đường trước đây hầu hết đã được nghiên cứu trong các nghiên cứu tiếp theo riêng biệt. Trong 1 nghiên cứu của Rochester, kết quả cho thấy cho mối liên quan giữa bệnh mạch vành (CHD) tới hút thuốc lá (OR = 5,1; KTC 95% = 2,3 đến 11,6), tăng huyết áp (OR = 4,8; KTC 95% = 2,3 đến 10,2), và đái tháo đường (OR = 8,4; KTC 95% = 1,6 đến 44,5) [22]. Cả bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và typ 2 đều có tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và suy tim sung huyết tăng lên. Bệnh tim mạch chiếm tới 80% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Gánh nặng của bệnh tim mạch đặc biệt rõ rệt ở phụ nữ đái tháo đường. Các yếu tố làm cơ sở cho bệnh tim do đái tháo đường bao gồm bệnh mạch vành đa mạch, tăng huyết áp kéo dài, rối loạn chuyển hóa như tăng đường huyết và rối loạn lipid máu, bệnh vi mạch và bệnh thần kinh tự chủ. Cũng có nhiều trường hợp tử vong đột ngột liên quan đến bệnh đái tháo đường, một phần là do bệnh thần kinh tự trị tiềm ẩn [29].
Và trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân không mắc kèm xơ vữa động mạch có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 11,5%, có ý nghĩa thống kê (p = 0,000 < 0,05). Theo 1 nghiên cứu có tên là “Ảnh hưởng của sự thay đổi huyết áp đến xơ vữa động mạch cảnh sớm ở bệnh nhân tăng huyết áp có và khơng kèm theo đái tháo đường” năm 2016 được thực hiện trên tổng số 148 bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi huyết áp lưu động (HA) trong 24 giờ và siêu âm động mạch cảnh đã được ghi danh vào nghiên cứu này. Trong đó, 84 đối tượng khơng mắc bệnh đái tháo đường và 64
đối tượng mắc bệnh đái tháo đường. Kết quả cho thấy HATTr trung bình 24 giờ và HATTr trung bình ban ngày có tương quan nghịch với xơ vữa động mạch ở nhóm đái tháo đường lần lượt có r = −0,518, p = 0,009 và r = −0,540, p = 0,006, tương ứng [39]. Đái tháo đường làm tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, cắt cụt chi và tử vong. Các bất thường về chuyển hóa do bệnh đái tháo đường gây ra gây ra rối loạn chức năng mạch máu khiến bệnh nhân này dễ bị xơ vữa động mạch. Kiểm soát huyết áp, điều trị hạ lipid máu, ức chế men chuyển và thuốc chống kết tập tiểu cầu làm giảm đáng kể nguy cơ tai biến tim mạch.
KẾT LUẬN
Qua phân tích đặc điểm và thực trạng sử dụng thuốc điều trị của 295 bệnh án
điều trị ngoại trú THA mắc kèm ĐTĐ tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Ninh Thuận tôi rút ra những kết luận sau:
➢ Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
- Tỷ lệ bệnh nhân có giới tính nữ cao hơn nam với tỷ lệ lần lượt là 39,32%; 60,68%. Có 66,78% người mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đường ở độ tuổi trên 60.
- Tỷ lệ bệnh nhân chỉ mắc hai bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường là 25,08% chiếm tỷ lệ cao nhất, mắc kèm thêm 1 bệnh là 24,41% và cụ thể là bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 37,63%.
- Bệnh nhân có chỉ số huyết áp 120 – 139 và/hoặc 80 – 89 chiếm tỷ lệ 76,95%, tiếp đến là 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 chiếm 16,61%, ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 chiếm 5,76% và <120 và <80 chiếm 0,68%. Huyết áp thấp nhất là 110/70 mmHg và huyết áp cao nhất là 170/90 mmHg.
- Tỷ lệ bệnh nhân có BMI từ 23-24,9 kg/m2 là 36,61%, chiếm tỷ lệ cao nhất. Trung bình BMI của mẫu là 22,93 ± 1,96.
- Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân không đạt yêu cầu theo khuyến cáo của Bộ Y Tế về chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói là 77,9% ; HbA1c là 77,91% ; cholesterol toàn phần là 55,45% ; triglycerid là 65,66% ; HDL- c là 49,5% ; LDL-c là 58,49%
- Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn 1 và giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 22,37% và 16,61%. GFR trung bình của mẫu nghiên cứu là 66,54±19,56.
➢ Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân.
- Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp có tần suất kê đơn cao là nhóm : ức chế thụ thể (61,69%), ức chế men chuyển (2,03%), chẹn kênh canxi (16,61%), lợi tiểu (2,03%), chẹn beta giao cảm (28,47%), tác động lên hệ giao cảm (0,34%)
- Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là: phác đồ 1 thuốc tỷ lệ là 51,53% , kế đến là phác đồ 2 thuốc với tỷ lệ là 38,31% và cuối cùng là phác đồ 3 thuốc có tỷ lệ là 10,07%.
- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn sử dụng thuốc tăng huyết áp với tần suất 1 lần/ngày chiếm tỷ lệ 64,41% và tần suất 2 lần/ngày chiếm 25,59%.
- Tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y Tế 2020 là 3,05% và tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo ACC/AHA 2017 là 49,15%.
➢ Khảo sát tỷ lệ tái khám và hiệu quả điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường
- Tại thời điểm T1 số bệnh nhân tái khám đúng hẹn và có đo HA có 226 bệnh nhân, T2 có 192 bệnh nhân, T3 có 159 bệnh nhân, T4 có 91 bệnh nhân và T5 có 71 bệnh nhân.
- Có mối liên quan giữa tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tại T1 theo ACC/AHA 2017 tới độ tuổi (p = 0,017), bệnh mắc kèm bệnh tim thiếu máu cục bộ (p = 0,012)và bệnh mắc kèm xơ vữa động mạch (p = 0,000), có ý nghĩa thống kê (p <0,05).
- Huyết áp tâm thu tại và huyết áp tâm trương của bệnh nhân tại T5 có giảm hơn so với thời điểm ban đầu lần lượt là 6,91 mmHg 1,19 mmHg. Riêng HATT tại HATT tại T0 và T2 (p0-2 = 0,001), T0 và T4 (p0-4 = 0,041), T0 và T5 (p0-5 = 0,011) khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
- Sau 5 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp đạt mục tiêu theo ACC/AHA 2017 tại thời điểm T5 có tỷ lệ là 30,95% bệnh nhân.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu cịn thấp. Vì vậy kiến nghị bệnh viện Đa Khoa tỉnh Ninh Thuận thông tin khuyến cáo đến bác sĩ, cần đo huyết áp khi tái khám, căn dặn bệnh nhân tái khám đúng hẹn nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị THA và ĐTĐ.
Làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng về đường huyết, HbA1c, các chỉ số lipid máu và các xét nghiệm chức năng gan, thận của bệnh nhân trước và sau khi điều trị để theo dõi và đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị.
Cần cập nhật các khuyến cáo mới nhất về điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường để có những thay đổi về việc dùng thuốc trên bệnh nhân mắc kèm hai bệnh mạn tính này.
Ngồi việc đo huyết áp, cân nặng và chiều cao cần hỏi thêm thông tin liên quan đến bệnh như là: chế độ ăn uống, chế độ luyện tập, tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ có liên quan đến THA và ĐTĐ để đưa ra một kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân.