Chương 2 TỔNG QUAN
2.1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường
2.1.6. Chẩn đoán Tăng huyết áp và Đái tháo đường
Do hai bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đốn THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa được thống nhất.
2.1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp
Trong phạm vi nghiên cứu của mình, nhóm nghiên cứu sử dụng “Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã” ban hành kèm theo Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2020 của Bộ Y Tế [12] về chẩn đoán tăng huyết áp trên người đái tháo đường cụ thể theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 2. 2. Khẳng định tăng huyết áp [12].
2.1.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
THA ở người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80mmHg sau hai lần đo ở hai ngày khác nhau, người bệnh ở tư thế ngồi và được chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2021 dựa vào 1 trong
Phát hiện huyết áp ≥ 140/90mmHg (đo ngẫu nhiên, sàng lọc chủ động
hoặc sàng lọc cơ hội)
Chủ động đi khám và tư vấn về huyết áp
Huyết áp tại phịng khám đo đúng quy trình ≥ 140/90mmHg Khơng tăng huyết áp Tăng huyết áp HA ≥180/110 mmHg HA < 180/110 mmHg Khơng Huyết áp ngồi phịng khám Tự đo tại nhà ≥ 135/85mmHg
Tăng huyết áp “áo chồng trắng”
Khơng Có
4 tiêu chí sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ).
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày [47].
2.1.7. Điều trị Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường
2.1.7.1. Nguyên tắc điều trị
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục lâu dài và suốt đời. THA và ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị bao gồm:
- Kết hợp sử dụng thuốc với chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý.
- Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. - Phối hợp với điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. - Duy trì số đo huyết áp, phịng, chống các rối loạn đơng máu.
- Phải dùng insulin trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẩu thuật.
- Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [9].
2.1.7.2. Mục tiêu điều trị
Có rất nhiều bằng chứng cho thấy tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến chứng mạch máu vĩ mô và vi mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng vấn đề vẫn là xác định các mục tiêu thích hợp cho các liệu pháp dự phòng. Trong nghiên cứu UKPDS, HA tâm thu giảm 10 mmHg làm giảm nguy cơ mắc tất cả các biến chứng đái tháo đường (24%), bệnh võng mạc (34%), đột quỵ (44%), suy tim (56%) và tử vong liên quan (32%) [31]. Vì vậy việc kiểm soát tốt huyết áp giúp làm giảm nguy cơ mắc và làm chậm tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch.
➢ Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017
Theo hướng dẫn ACC/AHA 2017 khuyến nghị điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp đối với huyết áp ≥ 130/80 mmHg ở người lớn mắc đái tháo đường với mục tiêu điều trị là HATT <130 mmHg và HATTr <80 mmHg.
Bệnh nhân có nguy cơ cao, những người mắc bệnh đái tháo đường, CKD (eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 và/hoặc albumin nước tiểu: tỷ lệ creatinin ≥ 300 mg/g), sau ghép thận, suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn, CVD đã biết, bệnh động mạch ngoại vi và/hoặc ≥10% nguy cơ ASCVD 10 mục tiêu HA là <130/80 mmHg. Bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (< 65 tuổi), được định nghĩa là những người khơng có các bệnh đồng mắc nguy cơ cao nói trên và nguy cơ ASCVD 10 năm <10%, mục tiêu của họ là <130/80 mmHg [43].
➢ Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp theo Bộ Y Tế 2020
Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 Bộ Y Tế 2020, mục tiêu điều trị tăng huyết áp như sau;
Bảng 2. 4.Khẳng định tăng huyết áp [14].
Nhóm tuổi
Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg) HATTr
mục tiêu (mmHg) THA THA + ĐTĐ THA + BTM THA + BMV THA + Đột quỵ / thiếu máu não thoáng qua 18 - 64 130 – 120 130 – 120 < 140 - 130 130 – 120 130 – 120 < 80 - 70 ≥ 65 <140 - 130 <140 - 130 < 140 - 130 <140 - 130 <140 - 130 < 80 - 70 HATTr tại phòng khám < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70
- Đối với người dưới 65 tuổi, mục tiêu điều trị cho THA có kèm ĐTĐ là dưới 130/80 mmHg. Mục tiêu điều trị có thể thay đổi tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân và bệnh đồng mắc.
- Đối với người mắc THA kèm ĐTĐ trên 65 tuổi thì mục tiêu HATT từ 130 - 139 mmHg.
- Mục tiêu điều trị có thể thay đổi tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân và các bệnh đồng mắc [15].
2.1.7.3. Biện pháp điều trị không dùng thuốc.
Theo ACC/AHA 2017, liệu pháp không dùng thuốc là liệu pháp ưu tiên cho người lớn bị tăng HA và là liệu pháp đầu tay thích hợp cho người lớn bị tăng huyết áp giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD trong 10 năm là <10%. Việc tuân thủ và tác động của liệu pháp khơng dùng thuốc phải được đánh giá trong vịng 3 đến 6 tháng. Ở bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 với nguy cơ ASCVD trong 10 năm là ≥10% và nên được sử dụng cùng với liệu pháp dược lý như là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân này. Các can thiệp khơng dùng thuốc có hiệu quả trong việc hạ huyết áp, với các can thiệp quan trọng nhất là giảm cân, chế độ ăn kiêng DASH (Phương pháp tiếp cận chế độ
ăn uống để ngừng tăng huyết áp, giảm natri , bổ sung kali, tăng hoạt động thể chất, và giảm uống rượu [55].
Thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ bao gồm: - Hạn chế muối < 5 g/ ngày.
- Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL và rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn).
- Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo khơng bão hịa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo
- Duy trì BMI 20-25 kg/ m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở nữ. - Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần.
- Ngưng hút thuốc lá và tránh tiếp xúc với khói thuốc lá [15].
2.1.7.4. Điều trị dùng thuốc
➢ Thuốc điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường theo AHA/ACC 2017
Năm 2017, Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã xuất bản một hướng dẫn dựa trên bằng chứng để phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý huyết áp cao (HA) ở người lớn cụ thể như sau:
- Điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp cho huyết áp ≥130 / 80 mmHg ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường với mục tiêu điều trị là HATT <130 mmHg và HATTr <80 mmHg.
- Ở những bệnh nhân có HATT từ 130 – 139 mmHg hoặc HATTr từ 80 – 89 mmHg được phân độ vào THA độ 1 mà mắc bệnh kèm như: CVD, ĐTĐ, CKD… thì kết hợp thay đổi lối sống với dùng 1 thuốc điều trị HA và đánh giá lại sau 1 tháng.
- Bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp với 2 thuốc đầu tay thuộc các nhóm khác nhau, dưới dạng thuốc riêng biệt hoặc kết hợp liều cố định, được khuyến cáo ở người lớn bị tăng huyết áp giai đoạn 2 và HA trung bình cao hơn mức HA mục tiêu trên 20/10 mmHg.
- Những người mắc THA kèm ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao và tiến hành điều trị bằng thuốc, ưu tiên nhóm thuốc hệ renin-angiotensin (RAS - một hệ nội tiết điều hòa huyết áp và thể dịch trong cơ thể) hoặc lợi tiểu. Cần xét nghiệm kali máu và theo dõi chức năng thận từ 2 – 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị
- Nhóm thuốc UCMC và UCTT cho thấy hiệu quả giảm đáng kể tiến triển ở bệnh nhân có microalbumin niệu đang tăng cao.
- Các nhóm thuốc hạ huyết áp cho người mắc THA kèm ĐTĐ chính bao gồm thuốc ức chế men chuyển (UCMC), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (UCTT), thuốc lợi tiểu thiazid và thuốc chẹn kênh canxi (CKCa). Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác ít được sử dụng hơn bao gồm: thuốc giãn mạch, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone, thuốc tác dụng trung ương, thuốc chẹn thụ thể alpha-1 và thuốc ức chế renin trực tiếp [59].
Bảng 2. 5.Tóm tắt về các thuốc hạ huyết áp phổ biến [43].
Phân nhóm Tên thuốc Liều thơng
thường (mg/ngày) Tần suất dùng thuốc Nhận xét
Thiazid hoặc thuốc lợi tiểu thiazid
Chlorthalidone 12,5-25 1 Chlorthalidone được chỉ định ưu tiên vì có thời gian bán thải dài và giảm CVD trong thử nghiệm đã được chứng minh
Theo dõi tình trạng hạ natri máu và hạ kali máu, acid uric và nồng độ canxi
Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh gút cấp tính trừ khi bệnh nhân đang điều trị hạ acid uric.
Hydrochlorothiazid 25- 50 1
Indapamide 1,25- 5 1
Metolazone 2,5- 10 1
Ức chế men chuyển (UCMC)
Benazepril 20- 40 1 or 2 Không sử dụng kết hợp với UCTT hoặc chất ức chế renin trực tiếp
Nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận hoặc ở những người đang sử
Captopril 12,5- 150 2 or 3
Enalapril 5- 40 1 or 2
Lisinopril 10- 40 1 dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và bổ sung kali
Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên
Tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai và những người có tiền sử phù mạch với việc sử dụng UCMC Moexipril 7.5- 30 1 or 2 Perindopril 4- 16 1 Quinapril 10- 80 1 or 2 Ramipril 2.5- 10 1 or 2 Trandolapril 1- 4 1 Chẹn thụ thể angiotensin (UCTT)
Azilsartan 40- 80 1 Không sử dụng kết hợp với UCMC hoặc chất
ức chế renin trực tiếp
Nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận hoặc ở những người đang sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và bổ sung kali
Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên
Tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai và những người có tiền sử phù mạch với việc sử dụng UCMC có thể dùng UCTT sau 6 tuần
Candesartan 8- 32 1 Eprosartan 600- 800 1 or 2 Irbesartan 150- 300 1 Losartan 50- 100 1 or 2 Olmesartan 20- 40 1 Telmisartan 20- 80 1 Valsartan 80- 320 1
ngưng dùng UCMC
Chẹn kênh canxi (CKCa) –
dyhidropyridines
Amlodipine 2.5- 10 1 Tránh sử dụng ở những bệnh nhân bị HFrEF, amlodipine hoặc felodipine có thể sử dụng nếu cần thiết Felodipine 5- 10 1 Isradipine 5- 10 2 Nicardipine SR 5- 20 1 Nifedipine LA 60- 120 1 Nisoldipine 30- 90 1 Chẹn kênh canxi (CKCa) – nondyhidropyridines
Diltiazem SR 180- 360 2 Tránh sử dụng thường xuyên với thuốc chẹn beta do nguy cơ chậm nhịp tim và block tim Chống chỉ định dùng cho bệnh nhân HFrEF Tương tác thuốc giữa diltiazem và verapamil
Diltiazem ER 120- 480 1
Verapamil IR 40- 80 3
Verapamil SR 120- 480 1 or 2
Verapamil- ER 100- 480 1
➢ Thuốc điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường theo Bộ Y Tế
Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 Bộ Y Tế 2020, phác đồ điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ được thể hiện như sau:
Sơ đồ 2. 3.Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo của Bộ Y Tế 2020
Bệnh mạch vành: CB + UCMC/UCTT,
CKCa
Suy tim: UCMC/UCTT + CB + đối
kháng aldosteron, LT quai khi ứ dịch
Đột quỵ: UCMC + Lợi tiểu
Bệnh thận mạn: UCMC/UCTT +
LT/CKCa
Đái tháo đường: UCMC/UCTT +
CKCa/LT
HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN có bệnh tim mạch đặc biệt BMV có HA ≥ 130/80 mmHg
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc theo cá nhân hoá
THA độ 1 + Nguy cơ thấp THA độ 1 + nguy cơ trung bình, cao hoặc rất
cao hoặc THA độ II, III
THA có chỉ định điều trị bắt buộc
Lợi tiểu, UCMC, CTTA, CKCa, CB
Phối hợp 2 thuốc
UCMC/CTTA + CKCa/Lợi tiểu Phối hợp 3 thuốc
UCMC/CTTA + CKCa + Lợi tiểu THA kháng trị: thêm kháng aldosteron hoặc lợi tiểu khác hoặc chẹn alpha hoặc
chẹn beta
- Đối với BN mắc THA kèm ĐTĐ thì phác đồ chỉ định là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể kết hợp với chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu, ưu tiên viên phối hợp 2 hoạt chất. Khơng phối hợp UCMC và UCTT trừ khi có chỉ định đặc biệt.
- Phối hợp Chẹn beta với những nhóm thuốc cịn lại cho những người suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc PNCT.
- Nếu HA khơng kiểm sốt bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là sử dụng phác đồ UCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).
- Ở bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu điều trị tăng huyết áp ưu tiên 2 nhóm là UCMC/UCTT [15].
2.1.7.5. Kế hoạch theo dõi sau điều trị
➢ Theo dõi điều trị theo Bộ Y Tế 2020
Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế 2020, theo dõi điều trị cho bệnh nhân THA bao gồm: hướng dẫn bệnh nhân sử máy đo HA tại nhà, thời gian đạt mục tiêu huyết áp và tác dụng phụ của thuốc HA. Bệnh nhân cần được tư vấn, hướng dẫn cách sử dụng máy đo HA và quy trình đo HA tại nhà. Về thời gian đạt mục tiêu huyết áp, bệnh nhân được đánh giá sau 1 khoảng thời gian tùy thuộc vào phân độ huyết áp được chuẩn đốn trước đó. Cụ thể như:
- HA tối ưu: tái đánh giá sau 2 năm - Tiền THA: tái đánh giá sau 1 năm - THA độ 1 : xác định trong vòng 2 tháng - THA độ 2: đánh giá trong vòng 1 tháng
- THA độ 3: đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vịng 1 tuần thuộc vào tình huống