Chương 2 TỔNG QUAN
2.1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường
2.1.7.4. Điều trị dùng thuốc
➢ Thuốc điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường theo AHA/ACC 2017
Năm 2017, Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã xuất bản một hướng dẫn dựa trên bằng chứng để phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý huyết áp cao (HA) ở người lớn cụ thể như sau:
- Điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp cho huyết áp ≥130 / 80 mmHg ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường với mục tiêu điều trị là HATT <130 mmHg và HATTr <80 mmHg.
- Ở những bệnh nhân có HATT từ 130 – 139 mmHg hoặc HATTr từ 80 – 89 mmHg được phân độ vào THA độ 1 mà mắc bệnh kèm như: CVD, ĐTĐ, CKD… thì kết hợp thay đổi lối sống với dùng 1 thuốc điều trị HA và đánh giá lại sau 1 tháng.
- Bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp với 2 thuốc đầu tay thuộc các nhóm khác nhau, dưới dạng thuốc riêng biệt hoặc kết hợp liều cố định, được khuyến cáo ở người lớn bị tăng huyết áp giai đoạn 2 và HA trung bình cao hơn mức HA mục tiêu trên 20/10 mmHg.
- Những người mắc THA kèm ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao và tiến hành điều trị bằng thuốc, ưu tiên nhóm thuốc hệ renin-angiotensin (RAS - một hệ nội tiết điều hòa huyết áp và thể dịch trong cơ thể) hoặc lợi tiểu. Cần xét nghiệm kali máu và theo dõi chức năng thận từ 2 – 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị
- Nhóm thuốc UCMC và UCTT cho thấy hiệu quả giảm đáng kể tiến triển ở bệnh nhân có microalbumin niệu đang tăng cao.
- Các nhóm thuốc hạ huyết áp cho người mắc THA kèm ĐTĐ chính bao gồm thuốc ức chế men chuyển (UCMC), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (UCTT), thuốc lợi tiểu thiazid và thuốc chẹn kênh canxi (CKCa). Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác ít được sử dụng hơn bao gồm: thuốc giãn mạch, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone, thuốc tác dụng trung ương, thuốc chẹn thụ thể alpha-1 và thuốc ức chế renin trực tiếp [59].
Bảng 2. 5.Tóm tắt về các thuốc hạ huyết áp phổ biến [43].
Phân nhóm Tên thuốc Liều thơng
thường (mg/ngày) Tần suất dùng thuốc Nhận xét
Thiazid hoặc thuốc lợi tiểu thiazid
Chlorthalidone 12,5-25 1 Chlorthalidone được chỉ định ưu tiên vì có thời gian bán thải dài và giảm CVD trong thử nghiệm đã được chứng minh
Theo dõi tình trạng hạ natri máu và hạ kali máu, acid uric và nồng độ canxi
Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh gút cấp tính trừ khi bệnh nhân đang điều trị hạ acid uric.
Hydrochlorothiazid 25- 50 1
Indapamide 1,25- 5 1
Metolazone 2,5- 10 1
Ức chế men chuyển (UCMC)
Benazepril 20- 40 1 or 2 Không sử dụng kết hợp với UCTT hoặc chất ức chế renin trực tiếp
Nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận hoặc ở những người đang sử
Captopril 12,5- 150 2 or 3
Enalapril 5- 40 1 or 2
Lisinopril 10- 40 1 dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và bổ sung kali
Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên
Tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai và những người có tiền sử phù mạch với việc sử dụng UCMC Moexipril 7.5- 30 1 or 2 Perindopril 4- 16 1 Quinapril 10- 80 1 or 2 Ramipril 2.5- 10 1 or 2 Trandolapril 1- 4 1 Chẹn thụ thể angiotensin (UCTT)
Azilsartan 40- 80 1 Không sử dụng kết hợp với UCMC hoặc chất
ức chế renin trực tiếp
Nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận hoặc ở những người đang sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và bổ sung kali
Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên
Tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai và những người có tiền sử phù mạch với việc sử dụng UCMC có thể dùng UCTT sau 6 tuần
Candesartan 8- 32 1 Eprosartan 600- 800 1 or 2 Irbesartan 150- 300 1 Losartan 50- 100 1 or 2 Olmesartan 20- 40 1 Telmisartan 20- 80 1 Valsartan 80- 320 1
ngưng dùng UCMC
Chẹn kênh canxi (CKCa) –
dyhidropyridines
Amlodipine 2.5- 10 1 Tránh sử dụng ở những bệnh nhân bị HFrEF, amlodipine hoặc felodipine có thể sử dụng nếu cần thiết Felodipine 5- 10 1 Isradipine 5- 10 2 Nicardipine SR 5- 20 1 Nifedipine LA 60- 120 1 Nisoldipine 30- 90 1 Chẹn kênh canxi (CKCa) – nondyhidropyridines
Diltiazem SR 180- 360 2 Tránh sử dụng thường xuyên với thuốc chẹn beta do nguy cơ chậm nhịp tim và block tim Chống chỉ định dùng cho bệnh nhân HFrEF Tương tác thuốc giữa diltiazem và verapamil
Diltiazem ER 120- 480 1
Verapamil IR 40- 80 3
Verapamil SR 120- 480 1 or 2
Verapamil- ER 100- 480 1
➢ Thuốc điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường theo Bộ Y Tế
Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 Bộ Y Tế 2020, phác đồ điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ được thể hiện như sau:
Sơ đồ 2. 3.Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo của Bộ Y Tế 2020
Bệnh mạch vành: CB + UCMC/UCTT,
CKCa
Suy tim: UCMC/UCTT + CB + đối
kháng aldosteron, LT quai khi ứ dịch
Đột quỵ: UCMC + Lợi tiểu
Bệnh thận mạn: UCMC/UCTT +
LT/CKCa
Đái tháo đường: UCMC/UCTT +
CKCa/LT
HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN có bệnh tim mạch đặc biệt BMV có HA ≥ 130/80 mmHg
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc theo cá nhân hoá
THA độ 1 + Nguy cơ thấp THA độ 1 + nguy cơ trung bình, cao hoặc rất
cao hoặc THA độ II, III
THA có chỉ định điều trị bắt buộc
Lợi tiểu, UCMC, CTTA, CKCa, CB
Phối hợp 2 thuốc
UCMC/CTTA + CKCa/Lợi tiểu Phối hợp 3 thuốc
UCMC/CTTA + CKCa + Lợi tiểu THA kháng trị: thêm kháng aldosteron hoặc lợi tiểu khác hoặc chẹn alpha hoặc
chẹn beta
- Đối với BN mắc THA kèm ĐTĐ thì phác đồ chỉ định là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể kết hợp với chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu, ưu tiên viên phối hợp 2 hoạt chất. Khơng phối hợp UCMC và UCTT trừ khi có chỉ định đặc biệt.
- Phối hợp Chẹn beta với những nhóm thuốc cịn lại cho những người suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc PNCT.
- Nếu HA khơng kiểm sốt bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là sử dụng phác đồ UCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).
- Ở bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu điều trị tăng huyết áp ưu tiên 2 nhóm là UCMC/UCTT [15].