Chương 2 TỔNG QUAN
2.1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường
2.1.4. Một số biến chứng của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp
huyết áp kèm Đái tháo đường.
Tăng huyết áp góp phần vào sự phát triển và tiến triển của các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh) và các biến chứng đại mạch (xơ vữa động mạch) ở những bệnh nhân đái tháo đường [21]. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do ĐTĐ typ 2 thường được phát hiện muộn. Theo Vicenza Snow, 80% BN ĐTĐ typ 2 sẽ mắc các biến chứng mạch máu lớn, và tăng huyết áp là biến chứng thường gặp nhất [14]. Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường để ngăn ngừa các biến chứng đang là một vấn đề nan giải.
➢ Bệnh võng mạc
Đái tháo đường và tăng huyết áp là một trong những căn bệnh phổ biến nhất ở các nước phát triển, và thật không may, tần suất của cả hai căn bệnh này đều tăng theo độ tuổi. Do đó, cả hai đều có biến chứng ở mắt, có thể dẫn đến mù lịa, nếu khơng được theo dõi và kiểm soát. Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là nguyên nhân gây ra 12.000 đến 24.000 trường hợp mất thị lực mới mỗi năm. Sự tồn tại của bệnh võng mạc trên bệnh nhân mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đường càng làm tăng nguy cơ mất thị lực [31]. Tại Việt Nam, gần 6% người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường và có nguy cơ mất thị lực do các biến chứng đáy mắt của bệnh lí Võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) [13]. Nghiên cứu ở Ấn Độ Pima đã chứng minh rằng trong khoảng thời gian 5 năm, tỷ lệ xuất tiết võng mạc ở những bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp tâm thu là 145 mmHg cao hơn gấp đơi so với những đối tượng có huyết áp tâm thu là 125 mmHg [25]. Các báo cáo gần đây từ Nghiên cứu Đái tháo đường Tiềm năng của Vương quốc Anh (UK Prospective Diabetes Study Group - UKPDS) đã tập trung chú ý vào mối liên hệ giữa tăng huyết áp và giảm thị lực ở bệnh đái tháo đường. Qua đó, cho thấy rằng việc kiểm sốt huyết áp chặt chẽ làm giảm nguy cơ biến chứng lâm sàng do bệnh mắt do đái tháo đường gây ra.
Hiện nay người ta khẳng định rằng tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh võng mạc và cũng như sự tiến triển của bệnh võng mạc. Tăng tưới máu võng mạc là nguyên nhân chính gây tổn thương trong bệnh võng mạc đái tháo đường liên quan đến tổn thương cắt các mao mạch. Tăng lưu lượng máu đến võng mạc được tìm thấy với các tình trạng làm trầm trọng thêm bệnh võng mạc đái tháo đường; chúng bao gồm tăng huyết áp, tăng đường huyết, mang thai và bệnh thần kinh tự trị. Ngược lại, các tình trạng làm giảm lưu lượng máu đến võng mạc có xu hướng bảo vệ khỏi sự tiến triển của bệnh võng mạc; chúng bao gồm hẹp động mạch cảnh vừa phải và tăng nhãn áp [60]. Bệnh võng mạc đái tháo đường thường được phân loại là tăng sinh hoặc không tăng sinh. Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh mơ tả các bệnh lý tăng tính thấm mao mạch, xuất huyết và phù hồng điểm, và có thể tiến triển thành bệnh võng mạc tăng sinh. Kết quả sau là tân mạch trên bề mặt thủy tinh thể của võng mạc, thể thủy tinh và mống mắt. Theo thời gian, sẹo và xơ hóa xảy ra, gây ra lực kéo của võng mạc có thể tiến triển thành bong võng mạc và mất thị lực [31].
➢ Bệnh thận
Bệnh thận do đái tháo đường xảy ra ở 40% bệnh nhân đái tháo đường, và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ biến chứng vi mạch này [31]. Gánh nặng của bệnh thận mãn tính (CKD) đang gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển do sự gia tăng bất thường của các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tăng huyết áp và đái tháo đường typ 1 và typ 2 [63]. Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương đẩy nhanh rõ rệt sự tiến triển của bệnh thận, và việc kiểm sốt huyết áp tích cực đã được chứng minh là làm giảm tốc độ suy giảm GFR [23]. Ban đầu, màng đáy cầu thận dày lên, sau đó là sự gia tăng số lượng chất nền trung bì mà ở một số bệnh nhân có thể tiến triển thành xơ vữa cầu thận lan tỏa hoặc nốt sần ngày càng nghiêm trọng hơn. Màng đáy có thể bị mất dần trong bệnh đái tháo đường, dẫn đến mất tính thẩm thấu giống như màng lọc và tăng dần protein niệu. Sự thay đổi tính thấm của màng đáy này dường như được gây ra bởi q trình glycosyl hóa khơng có enzym của các protein tồn tại lâu dài. Ngoài ra, các sản phẩm cuối cùng của q trình glycosyl hóa nâng cao liên kết với các tế bào trung bì và làm tăng sự hình thành fibronectin và collagen màng đáy. Bệnh thận do đái tháo
đường quá độ được đặc trưng bởi sự bài tiết albumin trong nước tiểu > 300 mg/24 giờ, và kết hợp với sự suy giảm 1 ml/ phút/1,73 m2
mức lọc cầu thận (GFR) mỗi tháng. Albumin niệu vi lượng là dấu hiệu ban đầu của bệnh thận do đái tháo đường, và cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [31].
Ở một vài khía cạnh cho thấy tăng huyết áp là hậu quả của bệnh thận nhưng một số bằng chứng cho rằng tăng huyết áp không chỉ thúc đẩy tiến triển của bệnh thận mà có thể cịn là một yếu tố tham gia làm tổn thương thận. Một nghiên cứu cắt ngang trong Chương trình Tiếp cận và Khả năng Chi trả (GAAP) liên quan đến người lớn bị tăng huyết áp , tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường và chỉ đái tháo đường tại 5 cơ sở y tế ở Ghana. Kết quả là nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh CKD cao nhất ở những bệnh nhân mắc cả bệnh Đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp. Tăng huyết áp vừa là biểu hiện vừa là ngun nhân của CKD vì thận đóng một vai trị quan trọng trong việc kiểm sốt huyết áp và có thể dự đốn bệnh thận tiềm ẩn. Tăng huyết áp khơng được kiểm sốt tốt cũng dẫn đến suy giảm chức năng thận nhanh chóng, đỉnh điểm là bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) [63].
➢ Bệnh thần kinh ngoại biên
Bệnh đái tháo đường typ 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thần kinh ngoại biên ở thế giới phương Tây. Tăng huyết áp, đã được suy đốn là có thể góp phần khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường [35].
Tuổi tác, chủng tộc, tăng huyết áp, và sự hiện diện của bệnh thận đái tháo đường, bệnh mạch vành là những yếu tố nguy cơ gây đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường, trong khi béo phì, hút thuốc, tăng lipid máu và kiểm sốt đường huyết thì khơng [53]. Biến chứng mạch máu não làm cho bệnh nhân đái tháo đường dễ bị đột quỵ gấp 2-6 lần và nguy cơ này tăng lên ở những người trẻ và ở những bệnh nhân cao huyết áp và đái tháo đường. Về phòng ngừa ban đầu các biến chứng mạch máu não, điều trị bệnh đái tháo đường cần có phương pháp tiếp cận đa yếu tố. Các phương pháp tiếp cận chuyên sâu đã được đề xuất, bao gồm kiểm soát chặt chẽ đường huyết, quản lý tăng huyết áp, và giảm LDL –C và tất cả đều được chứng minh là
làm giảm nguy cơ đột quỵ trong một số nghiên cứu [56].
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Al-Azhar, Cairo, Ai Cập trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2020, bao gồm 50 bệnh nhân tăng huyết áp, 50 bệnh nhân đái tháo đường, 50 bệnh nhân đồng thời mắc đái tháo đường và tăng huyết áp và 50 đối chứng khỏe mạnh. So sánh giữa các nhóm được nghiên cứu về dữ liệu lâm sàng và phịng thí nghiệm, bệnh nhân trong nhóm THA và ĐTĐ có tần suất mắc bệnh thần kinh ngoại biên cao hơn khi so sánh với bệnh nhân chỉ ở nhóm ĐTĐ [57].
➢ Bệnh động mạch vành
Biến chứng tim mạch là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp. Trong các nghiên cứu quan sát, những người mắc cả bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh tim mạch xấp xỉ gấp đôi so với những người không mắc bệnh đái tháo đường bị tăng huyết áp [52]. Ở những người mắc bệnh đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ thông thường (hút thuốc lá, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch vành [25]. Bệnh động mạch vành có liên quan đáng kể với việc tăng nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp, giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao và tăng nồng độ triglycerid, hbA1c, huyết áp tâm thu, nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tiền sử hút thuốc. Hơn 75% trường hợp tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là do nhồi máu cơ tim cấp. Tần suất mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng gấp 2 – 4 lần so với người bình thường, đặc biệt là tỷ lệ nhồi máu cơ tim cũng như tỷ lệ biến chứng sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đều cao hơn nhóm khơng mắc đái tháo đường rất rõ rệt. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, sự phát triển của tăng huyết áp động mạch rõ ràng có liên quan đến albumin niệu vi thể.
Tăng huyết áp làm tăng đáng kể nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch (bệnh mạch vành, tai biến mạch não và bệnh động mạch ngoại biên) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Thử nghiệm can thiệp nhiều yếu tố nguy cơ (MRFIT) đã chứng minh nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người mắc bệnh đái tháo đường tăng lên, ngay cả sau khi
điều chỉnh theo tuổi và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác, chẳng hạn như tăng huyết áp, hút thuốc và tăng cholesterol máu [31]. Trong nghiên cứu dịch tễ học của Nghiên cứu bệnh đái tháo đường có triển vọng ở Anh (UKPDS), mỗi lần giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu trung bình có liên quan đến việc giảm 12% nguy cơ đối với bất kỳ biến chứng nào liên quan đến bệnh đái tháo đường, 15% đối với tử vong liên quan đến bệnh đái tháo đường, 11% đối với cơ tim. nhồi máu, và 13% đối với các biến chứng vi mạch [52].