Chương 5 BÀN LUẬN
5.2. Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng
tăng huyết áp kèm đái tháo đường
5.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là một thách thức vì những bệnh nhân này có thể bị tăng huyết áp kháng thuốc. Hơn nữa, những người mắc bệnh đái tháo đường có tỷ lệ mắc các bệnh đi kèm về tim và thận cao hơn có thể làm giảm liệu pháp hạ huyết áp tích cực. Một khi chẩn đoán tăng huyết áp đã được xác định ở bệnh nhân đái tháo đường, điều bắt buộc là phải điều trị tích cực kịp thời. Thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường trong rất phong phú và đa dạng. Theo “Hướng dẫn Thực hành dược lâm sàng
cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế năm 2020, các thuốc điều trị tăng huyết áp gồm 7 nhóm chính là: lợi tiểu, chẹn kênh canxi, tác động lên hệ
renin angiotensin, chẹn beta giao cảm, chẹn alpha giao cảm, tác động lên hệ giao cảm trung ương và nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 6 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng. Các nhóm được sử dụng nhiều nhất là: ức chế thụ thể (61,69%), ức chế men chuyển (2,03%), chẹn kênh canxi (16,61%), lợi tiểu (2,03%), chẹn beta giao cảm (28,47%), tác động lên hệ giao cảm (0,34%)... Kết quả cho thấy nhóm ức chế thụ thể được lựa chọn sử dụng điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân THA kèm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao nhất và cụ thể là hoạt chất losartan (44,07%). Theo nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường có mắc kèm tăng huyết áp tại Bệnh viện Đống Đa Hà Nội” năm 2017 của Đồn Bá Trưởng có sự khác biệt về nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là nhóm ức chế men chuyển (60,6%), tiếp đến là chẹn kênh Canxi (39,5%) [6]. Tương tự, trong nghiên cứu của Đồn Thị Mai Hương, tỷ lệ 2 nhóm thuốc được sử dụng để điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tăng huyết áp kèm đái tháo là nhóm UCMC và chẹn kênh Canxi với tỷ lệ sử dụng lần lượt là 62,12% và 52,67% [1]. Sự khác biệt này là do điểm khác nhau của phác đồ được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Trong 1 nghiên cứu có tên là “Can thiệp giảm điểm cuối tăng huyết áp (LIFE) để nghiên cứu sử dụng Losartan điều trị tăng huyết áp ở những người tăng huyết áp có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu LIFE được thực hiện trên 9193 bệnh nhân (46% nam giới) bị tăng huyết áp, tuổi trung bình 67 tuổi và huyết áp trung bình là 174/98 mmHg. Kết quả cho thấy Losartan có hiệu quả hơn Atenolol trong việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường [24].
Về các phác đồ điều trị tăng huyết áp cụ thể, có 3 loại phác đồ điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. Loại phác đồ được sử dụng nhiều nhất là phác đồ 1 thuốc (chiếm 51,53%) và phác đồ 2 thuốc (38,31%). Phác đồ 3 thuốc chỉ chiếm tỷ lệ 10,07%. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ 1 thuốc khá tương đồng với kế quả của nghiên cứu Đoàn Thị Mai Hương. Tỷ lệ phác đồ 1 thuốc trong nghiên cứu này 64,38%, chiếm tỷ lệ 2/3 mẫu nghiên cứu [1]. Trong phác đồ 1 thuốc, lựa chọn hoạt chất chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm ức chế thụ thể (36,95%). Trong phác đồ 2 thuốc,
lựa chọn chiếm tỷ lệ cao nhất là Ức chế thụ thể + chẹn beta giao cảm (16,95%) và lựa chọn chiếm tỷ lệ cao trong phác đồ 3 thuốc đó là Ức chế thụ thể + Chẹn beta giao cảm + Chẹn kênh Canxi (4,07%). Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Trần Thái Hà và Trần Đình Thắng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chủ yếu được sử dụng là ức chế hệ RAA (65,8%), chẹn kênh calci (37,1%), 58,5% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ đa trị liệu trong đó kiểu phối hợp ức chế hệ RAA và chẹn kênh calci là phổ biến chiếm 17,6% [19]. Một nghiên cứu khác tương tự của Đoàn Đỗ Trung Thành cho thấy kết quả phác đồ 2 thuốc là chủ yếu với tỷ lệ là 43,75%, tiếp đến là phác đồ đơn trị liệu với tỷ lệ là 40,5%. So sánh với nghiên cứu của chúng tơi có sự khác biệt về lựa chọn phác đồ, vì phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của Đoàn Đỗ Trung Thành đều là THA độ 1 (51,5%) do đó việc phối hợp 2 thuốc là hợp lý [18].
Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường cần tích cực hơn người khơng mắc Đái tháo đường. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường theo ACC/AHA 2017 là đưa mức huyết áp xuống dưới 130/80 mmHg. Lựa chọn thuốc cho nhóm bệnh nhân này thường có sự kết hợp của 2 – 4 loại thuốc hạ huyết áp khác nhau và cần lựa chọn kỹ lưỡng để không gây tác dụng phụ trên tim, thận. Một trong những thách thức lớn trong điều trị tăng huyết áp là bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị lâu dài. Vì tăng huyết áp là một tình trạng ít có triệu chứng nên việc tuân thủ điều trị đòi hỏi người bệnh phải có động lực mạnh mẽ, việc điều trị phải đơn giản và thuận tiện. Dùng thuốc hạ áp 1 lần/ngày để kiểm soát huyết áp trong 24 giờ thuận lợi so với nhiều liều hàng ngày [67]. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc huyết áp với tần suất 1 lần/ngày (64,41%) chiếm tỷ lệ cao hơn 2 lần/ngày (25,59%). Kết quả trái ngược với nghiên cứu của Phạm Thị Ý Nhi, Đỗ Thị Phương Dung và Nguyễn Xuân Bình về tỷ lệ dùng thuốc 1 lần/ngày là 46,2% và 2 lần/ngày là 53,7% [11].Dùng thuốc hạ huyết áp 1 lần/ngày đã được chứng minh là có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao nhất so với dùng 2 hay nhiều lần mỗi ngày. Tỷ lệ tuân thủ điều trị lên 80% trở lên làm tăng khả năng đạt được kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ biến cố tim mạch và mạch máu não liên quan đến tiến triển của bệnh [67]. Do đó, đối với những thuốc có tác
dụng kéo dài, đảm bảo hiệu quả kiểm sốt huyết áp trong vịng 24 giờ, kèm theo khơng có sự khác biệt gì về hiệu quả và an toàn khi so sánh với chế độ 2 lần/ngày, được khuyến cáo nên sử dụng 1 lần/ngày.
5.2.2. Bàn luận về tính phù hợp của phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường
Để khảo sát tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp, tôi tham khảo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 Bộ Y Tế 2020 và khuyến cáo ACC/AHA 2017
Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế năm 2020, các thuốc điều trị tăng huyết áp trong trường hợp mắc kèm đái tháo đường là nhóm ức chế men chuyển, nhóm ức chế thụ thể, chẹn kênh Canxi và lợi tiểu . Từ kết quả khảo sát ta thấy tại thời điểm ban đầu lập sổ điều trị và theo dõi ngoại trú, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp UCMC/UCTT + CKCa/Lợi tiểu thiazid là 28,81% và tỷ lệ bệnh dùng viên phối hợp cố định liều là 25,76%. Về chỉ định dùng chẹn beta cho những bệnh nhân có bệnh kèm như suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, kiểm sốt tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai là 14,24%. Tỷ lệ bệnh nhân phối hợp 3 thuốc UCMC/UCTT + CKCa + lợi tiểu thiazid khi HA không đạt mục tiêu là 98,64% và trong mẫu nghiên cứu khơng có bệnh nhân nào sử dụng phác đồ phối hợp UCMC và UCTT. Kết quả cho thấy trên 295 bệnh nhân điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường chỉ có 3,05% tỷ lệ bệnh sử dụng thuốc phù hợp với khuyến cáo Bộ Y Tế 2020. Thấp hơn trong nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế là 47,7% [1]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương sử dụng phác đồ điều trị THA kèm ĐTĐ theo Bộ Y Tế 2010. Ngoài sử dụng khuyến cáo của Bộ Y Tế 2020, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc phù hợp với khuyến cáo ACC/AHA 2017 chiếm 49,15% trong mẫu nghiên cứu . Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ có UCMC. UCTT, LT thiazid và CKCa là 97,63%, chiếm tỷ lệ khá cao trong mẫu nghiên cứu. Tỷ lệ bệnh nhân phối hợp 2 thuốc khi huyết áp cao
hơn 20/10 mmHg so với mục tiêu điều trị chiếm 51,53%.