Đang tải... (xem toàn văn)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http //www lrc tnu edu vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ========== PHẠM THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DUNG LẠP GLUCOSE VÀ YẾU TỐ LI[.]
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ========== PHẠM THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DUNG LẠP GLUCOSE VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2010 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường týp bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa thường gặp kháng insulin, giảm tiết insulin, kết hợp hai Bệnh đặc trưng tình trạng tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa chất carbohydrat, protid, lipid Tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn, suy giảm chức nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh [3] Tỷ lệ mắc đái tháo đường ngày gia tăng, giới có khoảng 110 triệu người đái tháo đường năm 1994, đến năm 2007 240 triệu người, dự đoán năm 2025 giới có khoảng 380 triệu người bị đái tháo đường [3],[13], chiếm khoảng 5,4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường Ở Việt Nam theo điều tra tỷ lệ mắc đái tháo đường năm 2003 từ 2,7 - 3% dân số [6],[16], 5% dân số [13],[34] Đái tháo đường týp thường diễn tiến thầm lặng từ 15 – 20 năm trước có biểu lâm sàng Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán, phát sớm, song gần nửa bệnh nhân đái tháo đường cộng đồng chưa chẩn đoán [13],[16] Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường phát có nhiều biến chứng mù lòa, suy thận, cụt chi, tai biến mạch máu não, chí đe dọa tử vong Đái tháo đường thật trở thành vấn đề xã hội, gánh nặng bệnh tật tồn cầu [13] Vì việc phát sớm, điều trị sớm để hạn chế biến chứng cấp thiết Tăng huyết áp bệnh lý tim mạch phổ biến giới, năm 2000 tỷ lệ tăng huyết áp 26,4% tăng đến 29,2% vào năm 2025 Tăng huyết áp gây chết 7,1 triệu người năm, chiếm khoảng 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [1],[10],[17] Theo nghiên cứu số nước Châu Âu bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có tỷ lệ đái tháo đường 16,87 – 23%, tính Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn chung rối loạn dung nạp glucose đái tháo đường có đến 33,31% chí 51,6% [11],[3],[18] Tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid có mối liên quan mật thiết với Trong đề kháng insulin yêu tố trung tâm chuỗi rối loạn bệnh lý Tỷ lệ bệnh ngày tăng liên quan đến lối sống thị hóa, hoạt thể lực, thói quen ăn uống, thói quen sinh hoạt, tuổi thọ ngày tăng Tăng huyết áp phối hợp với đái tháo đường làm tăng biến chứng thận, làm tăng kháng insulin, làm tăng gấp đôi nguy bệnh mạch vành, tăng nguy tử vong so với bệnh nhân tăng huyết áp khơng có đái tháo đường [3],[14] Việt Nam có chương trình Quốc gia đái tháo đường, tăng huyết áp Các nghiên cứu tình trạng đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp, phát nhiều yếu tố nguy đề xuất chương trình quốc gia can thiệp vào yếu tố nguy [6] Tại Thái Nguyên có nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường rối loạn dung nạp glucose đối tượng có nguy cao [33] Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên nơi điều trị ngoại trú hàng nghìn bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát thuộc tỉnh Miền núi phía bắc Cho đến chưa có tác giả sâu vào nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose máu đối tượng này, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mơ tả tình trạng dung nạp glucose máu bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Xác định mối liên quan rối loạn dung nạp glucose máu số yếu tố liên quan biết bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Một vài nét tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp * Khái niệm: Huyết áp áp lực máu động mạch, áp lực tim co bóp đẩy máu từ tâm thất vào hệ thống động mạch, nhờ co bóp thành động mạch mà máu lưu thông đến quan Khi tim co bóp tống máu áp lực động mạch lớn gọi huyết áp tâm thu (HATT), thời kỳ tâm trương áp lực mức thấp gọi huyết áp tâm trương (HATTr) Huyết áp đưa máu giàu oxy chất dinh dưỡng đến trao đổi tế bào để trì hoạt động sống thể, huyết áp tăng, chức phận bị ảnh hưởng gây nên số biến chứng nguy hiểm * Định nghĩa: Việc xác định tăng huyết áp không đơn giản vai trò bệnh lý cần thiết cho định xử trí Từ nhiều năm nhiều định nghĩa đưa ra, Tổ chức y tế giới hội tăng huyết áp quốc tế World Health Oganization – WHO International Soeiety of Hypertention – ISH thống gọi tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg Về phân loại tăng huyết áp có nhiều thay đổi năm gần Năm 1959 WHO lấy số huyết áp 139/89mmHg gianh giới tối đa huyết áp bình thường Từ 140mmHg đến 160mmHg tăng huyết áp giới hạn Khi huyết áp tâm thu 160mmHg coi tăng huyết áp thật Tăng huyết áp WHO chia giai đoạn Năm 1999 WHO thống số huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg gọi tăng huyết áp Thuật ngữ tăng huyết áp giới hạn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn không đựợc sử dụng WHO/ISH chia lại tăng huyết áp độ (dùng từ độ - grade, không dùng từ giai đoạn – stage trước đây): - Độ I: HATT 140 – 159 mmHg, HATTr: 90 – 99 mmHg - Độ II: HATT 160 – 179 mmHg, HATTr: 100 – 109 mmHg - Độ III: HATT ≥ 180 mmHg, HATTr ≥ 110mmHg Liên ủy ban Quốc gia dự phòng, phát hiện, đánh giá điều trị tăng huyết áp Hoa kỳ (Joint National Committee – JNC) đưa cách phân loại tăng huyết áp có khác qua kỳ họp ( JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997) Theo JNC – VI Khái niệm Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 < 80 Huyết áp bình thường < 130 < 85 Bình thường - cao 130 – 139 85 - 89 Giai đoạn I 140 – 159 và/ 90 – 99 Giai đoạn II 160 – 179 và/ 100 – 109 Giai đoạn III ≥ 180 và/ ≥ 110 Tăng huyết áp Gần JNC VII tháng năm 2003 chia tăng huyết áp thành giai đoạn là: Giai đoạn I: HATT 140 – 159 mmHg, HATTr: 90 – 99 mmHg Giai đoạn II: HATT ≥ 160 mmHg, HATTr ≥ 110 mmHg HATT < 120 mmHg, HATTr < 80 mmHg coi bình thường Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn HATT 120 – 139 mmHg, HATTr 80 – 99 mmHg coi tiền tăng huyết áp Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ thích phân loại đơn giản có tính chất thực hành, cảnh báo nguy biến chứng tăng huyết áp nhiều Tuy nhiên phân loại JNC VII gây nhiều tranh luận tháng 5/2005 JNC thay đổi phân loại cho phù hợp với WHO/ISH [20],[17],[29] * Cách phân loại tăng huyết áp Việt Nam Tại Việt Nam theo Hội tim mạch Việt Nam khuyến cáo giai đoạn 2006 - 2010 Việt Nam hai cách phân loại theo JNC – VI, WHO áp dụng Tuy nhiên JNC – VI ngày có giá trị thực tế yếu tố nguy bệnh tăng huyết áp có su hướng gia tăng Hầu hết ngày người ta sử dụng cách phân loại JNC VI tích chất thực tiễn khả thi [19] * Phân loại tăng huyết áp theo bệnh nguyên chia làm thể tăng huyết áp Tăng huyết áp nguyên phát hay gọi nhiều tên khác nhau: Tăng huyết áp khơng tìm thấy nguyên nhân, tăng huyết áp vô căn, tăng huyết áp gia đình, tăng huyết áp chất, bệnh tăng huyết áp… tăng huyết áp thứ phát tăng huyết áp tìm thấy nguyên nhân, thường gặp người trẻ tuổi Chẩn đoán bệnh nguyên tăng huyết áp thường dựa vào lứa tuổi, tiền sử bệnh lý, hỏi bệnh khám lâm sàng số kết xét nghiệm tối thiểu (theo WHO quy định) việc xác định tăng huyết áp khó khăn may mắn tăng huyết áp thứ phát chiếm tỉ lệ thấp (5% -10%) [20],[17] 1.1.2 Sơ lược chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Có nhiều thuyết chế bệnh sinh THANP vai trò huyết động tăng huyết áp, vai trò gen, giảm hoạt tính hệ thống giãn mạch, bất thường toàn gen nội bào, bất thường phản ứng mạch máu, bất thường vận động mạch máu phụ thuộc nội mạc số thuyết khác chế bệnh sinh THANP có liên quan đến kháng insulin: * Sự phì đại mạch máu Trong tăng huyết áp có hai biến đổi cấu trúc hệ thống mạch máu ảnh hưởng đến huyết động Trước tiên thưa thớt hệ thống mao mạch sau dầy lớp trung mạc thành động mạch tiểu động mạch Những biến đổi liên quan đến gia tăng thể tích tế bào trơn (sự phì đại) và/hay gia tăng số lượng (sự gia tăng phối hợp với gia tăng gian chất collagen ngoại bào) Chính phì đại thành mạch theo Folkow có vai trị chủ đạo gia tăng sức cản ngoại biên phì đại góp phần vào việc làm giảm kính mạch máu vào gia tăng phản ứng mạch máu với kích thích co mạch [20],[24],[30] * Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm hai hệ hệ thần kinh thực vật có chức kiểm soát hoạt động tạng Các synap hạch thần kinh giao cảm tiết catecholamin (chất dẫn truyền thần kinh) bao gồm adrenalin, noradrenalin Adrenalin tác dụng lên các thụ thể alpha làm co trơn thành mạch ngoại vi Noadrenalin tác dụng lên thụ thể beta làm co tim tăng nhịp tim Khi tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm làm tăng sức cản ngoại vi thành mạch tăng lưu lượng tim dẫn đến tăng huyết áp Lúc đầu tăng huyết áp phản ứng mức giới hạn qua thời kỳ, cuối dẫn đến tăng huyết áp động mạch ổn định [20],[24],[30] Ở người số nghiên cứu cho thấy tương quan dương tính Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn nồng độ noradrenalin huyết tương huyết áp người THANP Một tương quan dương tính khác ghi nhận nồng độ adrenalin huyết tương huyết áp [24] * Vai trò hệ RAA (Renin - Angiotensin – aldosterol) Hiện chứng minh có vai trị quan trọng, ngồi tác dụng ngoại vi cịn có tác dụng trung ương não gây tăng huyết áp qua thụ thể angiotensin II Angiotenin II tổng hợp từ angiotensinogene gan, tác dụng renine tạo thành angiotensin I chuyển thành angiotensin II chất co mạch mạnh làm tăng tiết aldosterol làm tăng tái hấp thu Na+ nước ống thận gây tăng huyết áp [24],[29] * Sự bất thường vận chuyển ion đơn giá trị: Trong tăng huyết áp có bất thường gia tăng tính thấm thụ động Na+, bất thường đồng vận chuyển Na+/ K+/ 2Cl-, gia tăng trao đổi trao đổi Na+/H+ Sự gia tăng hoạt tính trao đổi trao đổi ion Na+/H+ thấy tiểu cầu hồng cầu gia tăng ion Ca2+ nội bào làm tăng tính nhạy cảm với chất làm tăng huyết áp norepinephrine, angiotensine làm gia tăng trương lực sợi cơ, tăng trao đổi Na+ - H+ dẫn tới tăng độ PH tế bào, yếu tố kích thích tổng hợp protein, tăng sinh tế bào co bóp trơn Sau có giảm hoạt tính bơm Na+/ K+/ATP – ase, Blaustein cho ức chế bơm làm gia tăng nồng độ Na+ nội bào đồng thời làm giảm vận chuyển ngược Na+/Ca++ nên sau làm tăng Ca++ nội bào làm tăng co bóp trơn thành mạch gây tăng huyết áp [24], [ 51] 1.2 Bệnh tăng huyết áp giới Việt Nam Tăng huyết áp bệnh tim mạch hay gặp nhất, hàng năm tăng huyết áp với bệnh tim mạch khác giết chết 12 - 15 triệu người tồn giới [9] Có thể nói tăng huyết áp bệnh xã hội văn minh cơng nghiệp, Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn biến chứng gây tàn phế tử vong vào loại hàng đầu loại nguyên nhân gây tử vong bệnh tật Ngày tăng huyết áp động mạch bệnh phổ biến toàn giới [9], Hoa kỳ 43 triệu người tăng huyết áp chiếm 24% dân số, Pháp 57 triệu người mắc bệnh, nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học bệnh tăng huyết áp cho thấy, bệnh tăng huyết áp chiếm từ 30% dân số tùy theo nước [10] Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhóm chủng tộc dân tộc Các cơng trình nghiên cứu giới cho tỷ lệ tăng huyết áp nam nhiều nữ Theo Hayes Faler khác biệt liên quan gen, sinh lý học giới tính [10] Tăng huyết áp tăng dần theo độ tuổi, tuổi cao tăng huyết áp cao đặc biệt từ tuổi 55 trở lên (Theo black – 1998), tuổi già tính giãn nở động mạch giảm nhậy cảm thụ thể beta Theo Tổ chức Y tế giới tuổi 55 20 người có người bị tăng huyết áp, vào lúc 45 tuổi người có người tăng huyết áp, 65 tuổi người có người bị tăng huyết áp [22] Bệnh tăng huyết áp Việt Nam vòng gần 40 năm qua gia tăng nhanh chóng Theo tổng điều tra cho thấy tăng huyết áp chưa kiểm sốt tồn diện chưa điều trị đắn nhiều quốc gia khác 1.3 Chuyển hoá glucid 1.3.1 Định nghĩa vai trò glucid Glucid hay cacbohydrat polyhydroxy, aldehit hay ceton Trong thể glucid tổng hợp từ lượng nhỏ lipid, protid, song phần lớn cung cấp từ thực vật, glucid từ thức ăn thể hấp thu thành monosaccarid, nguồn cung cấp lượng cho thể, đồng thời Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn biến đổi thành thành phần khác có chức đặc biệt glucogen có vai trị dự trữ, ribose thành phần nucleic, glycolipid thành phần màng tế bào [3] 1.3.2 Q trình chuyển hố glucose thể Thức ăn vào thể theo đường tiêu hoá, polysaccarid, disaccarid chuyển thành monosaccarid nhờ men tuỵ ruột Monosaccarid (trong glucose đóng vai trị quan trọng nhất) hấp thu đoạn đầu ruột non theo chế khuếch tán thụ động vận chuyển tích cực vào mao mạch mạc treo ruột theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan Tại gan phần lớn glucose giữ lại, phần theo tuần hoàn đến tế bào thể Ở chuyển thành chất trung gian glucose – – phosphat, sử dụng theo nhiều đường khác nhau, chủ yếu là: Để tạo lượng cho hoạt động sống thể thơng qua q trình đốt cháy glucose Để dự trữ lượng dạng glycogen Để dự trữ lượng dạng mỡ [3] * Đốt cháy để tạo lượng: Giai đoạn q trình chuyển hố glucose tế bào, theo glucose – – phosphat chuyển thành pyruvat phần lượng nhỏ phóng thích Trong điều kiện khí, pyruvat vào loạt phản ứng chu trình Krebs Việc đốt cháy glucose qua chu trình cung cấp lượng lớn lượng tạo nên sản phẩm cuối CO2 H2O Trong điều kiện yếm khí, chu trình Krebs khơng thể vận hành pyruvat phải đốt cháy qua đường khác cung cấp lượng Sản phẩm cặn tạo lactat, song chất chuyển ngược lại thành pyruvat chuyển hoá chu trình Krebs, thể có nhiều oxy để sử dụng [3] * Dự trữ dạng glycogen: Glucose – – phosphat Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 chuyển thành glycogen dự trữ Quá trình có liên quan với kết nối nhiều phân tử glucose qua trình (thuận nghịch) gọi tân tạo glycogen Glycogen dự trữ chủ yếu gan [3] * Dự trữ dạng mỡ: Khoảng 1/3 lượng glucose đưa vào thể thức ăn kết hợp chặt chẽ vào mỡ dự trữ Nồng độ glucose huyết tương ln trì ổn định nhờ hệ thống thăng glucose máu thể gồm hormon làm tăng glucose máu (hormon tăng trưởng tuyến yên, Triiodotronin – T3, Tetraiodotyroxin – T4 tuyến giáp, glucagon tuyến tuỵ, corticoid vỏ thượng thận catecholamin tuỷ thượng thận) hormon insulin tuyến tuỵ làm giảm glucose máu [3] 1.4 Một vài nét đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose 1.4.1 Khái niệm chẩn đoán đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose máu * Khái niệm: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ “là hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu/ hồn tồn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin” [3] * Định nghĩa: Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ định nghĩa ĐTĐ “là rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với bất thường chuyển hóa carbonhydrat, lipid protein; (3) bệnh gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch khác” [3] Mặc dù ĐTĐ phát từ sớm, song đến năm 1965 WHO đưa tiêu chuẩn chẩn đốn, sau nhiều lần Hiệp hội ĐTĐ Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 quốc gia Hoa kỳ (American Diabetes Association – ADA) WHO thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán Năm 1997 ADA đưa tiêu chuẩn chẩn đốn WHO cơng nhận năm 1998 công bố năm 1999 áp dụng rộng rãi toàn giới [3],[16],[34] Cũng năm 1997 ADA đưa khái niệm rối loạn glucose lúc đói (glucose máu lúc đói 6,1 – 6,9 mmo/l) để so sánh với nhóm có RLDNG dự báo nguy ĐTĐ đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose cho nghiệm pháp phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên cứu, khó áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Nhưng nhiều cơng trình nghiên cứu khơng trí thống hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) rối loạn glucose máu lúc đói biến cố tim mạch tử vong nhóm RLDNG cao nhóm rối loạn glucose máu lúc đói [55] Hơn ADA khuyến cáo sử dụng glucose lúc đói để thay cho glucose sau nghiệm pháp dung nạp nhiều đối tượng bị RLDNG có nguy tim mạch bị bỏ qua Chính ADA (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống 5,6 mmol/l (100 mg/dl) năm 2004 WHO thống hạ mức glucose máu xuống mức 5,6 mmol/l Năm 2007 WHO công nhận giá trị glucose mao mạch chẩn đoán tương đương với giá trị glucose huyết tương Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam năm 2008 khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán WHO năm 2007 [38], [37] Sở dĩ tiêu chuẩn chẩn đoán thường xuyên thay đổi thay đổi nhận thức bệnh đề hướng dự phịng bệnh chính, cố gắng tìm tiêu chí chẩn đốn đơn giản, xác, kinh tế Gần năm 2009 ADA đưa tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1C (là hemoglobin gắn trực tiếp với glucose gọi glucohemoglobin, hàm lượng HbA1C phản ánh đường máu trung bình bệnh nhân thời gian – tháng trước thời điểm xét nghiệm) phối hợp với tiêu chuẩn WHO năm 1999, dựa sở Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 hạn chế glucose huyết tương lúc đói chứng dịch tễ quan trọng HbA1C phát sớm ĐTĐ biến chứng từ nghiên cứu Osamu Takahashi từ năm 2005 – 2008, Tokyo tính ổn định HbA1C Thuận lợi tiêu chuẩn ADA – 2009 không bị ảnh hưởng thời gian tham gia nghiên cứu, khơng bị ảnh hưởng bữa ăn, kinh phí điều tra giảm so với nghiệm pháp dung nạp glucose song nhược điểm HbA1C phụ thuộc vào bệnh máu (huyết sắc tố, thiếu máu, thay đổi hình thái hồng cầu ), tính chậm thay đổi so với lâm sàng – thường xảy người đái tháo đường týp 1, ảnh hưởng tuổi, không phổ biến quốc gia phát triển, chẩn đoán chưa thống Đối với Việt Nam chi phí cho xét nghiệm HbA1C khó khăn tốn nghiệm pháp dung nạp chúng tơi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán WHO năm 2007 [3],[16],[34] * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường (Của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ WHO công nhận năm 1999) [3] Có tiêu chí: (1) Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng), mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống * Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes): Trước người ta dùng thuật ngữ “Đái tháo đường tiềm tàng”, Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu lâm sàng Những trường hợp phát tiến hành nghiệm pháp tăng gánh glucose đường Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 uống đường tĩnh mạch Ngày người ta đưa hai khái niệm để hình thái rối loạn chuyển hoá carbohydrat thể [3] * Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance), mức glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l đến 11,0 mmol/l * Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IGF- impaired fasting glucose), lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,8 mmol/l lượng glucose huyết tương thời điểm nghiệm pháp tăng glucose máu 7,8 mmol/l Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường rối loạn dung nạp glucose máu theo WHO (2007) [3],[70] Chẩn đoán Đái tháo đường Nồng độ glucose máu (mmol/l) Go ≥ 7,0 G2 ≥ 11,1 Rối loạn dung nạp glucose Go < 7,0 G2 ≥ 7,8 Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói 6,1 ≤ Go < 7,0 G2 < 7,8 Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: Định lượng glucose máu lúc đói (G o) sau cho bệnh nhân uống 75 gam đường glucose hoà tan 200 ml nước sôi để nguội Sau định lượng glucose máu (G2) Ngoài nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống tiến hành với 50 gam glucose định lượng glucose máu sau Nhưng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 phương pháp nhà nghiên cứu sử dụng thường áp dụng để chẩn đoán sàng lọc ĐTĐ thai kỳ 1.4.2 Rối loạn dung nạp glucose đái tháo đường týp Rối loạn dung nạp glucose tình trạng rối loạn chuyển hoá glucose yếu tố nguy cao bệnh ĐTĐ Nhiều nghiên cứu khác giới chứng minh RLDNG yếu tố nguy có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ phát triển bệnh ĐTĐ sau Colatgiuri (2001) nghiên cứu nhiều quần thể khác giới, tỷ lệ RLDNG biến chuyển thành ĐTĐ dao động từ 1,8% đến 12,6% Theo thử nghiệm Phần Lan (Toomileho, J Cs, 2001), sau năm tỷ lệ GDNGLĐ chuyển thành ĐTĐ 6%, sau năm tỷ lệ 14%, sau năm tỷ lệ 34% [6] Theo nghiên cứu de Vet qua 6,4 năm theo rõi thấy tỷ lệ ĐTĐ nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói RLDNG 64,5% [16] Như nguy tiến triển thành ĐTĐ týp đối tượng có rối loạn glucose cao Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thời gian bắt đầu khởi phát bệnh ĐTĐ có trước bệnh nhân chẩn đốn ĐTĐ từ – 10 năm, nhiều bệnh nhân lần chẩn đốn ĐTĐ có nhiều biến chứng quan tim mạch, mắt, thận, thần kinh Kết cho thấy cần quan tâm phát sớm RLDNG, điều trị sớm can thiệp vào yếu tố nguy giảm tỷ lệ phát triển thành bệnh ĐTĐ 1.4.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường Nghiên cứu tác hại glucose lên tế bào gây biến chứng mạn tính, cấp tính bệnh ĐTĐ với ba giả thuyết [3]: * Chuyển hố theo đường polyol Tình trạng tăng glucose máu kéo dài gây tổn thương ngộ độc tế bào đường tăng chuyển hoá theo đường polyol, tác dụng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 15 enzym aldoceto reductase khử glucose thành sorbitol cuối tạo D fructose Enzym aldoceto reductase có mặt nhiều mô thể, đặc biệt tế bào nội mô mạch máu, tế bào shwam sợi thần kinh, thuỷ tinh thể mắt, tế bào nội mô tổ chức Chuyển hố theo đường polyol gây tích tụ lượng lớn sorbitol tổ chức này, làm tăng áp lực thẩm thấu tế bào, biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử làm tăng tỷ lệ NADP+/NADPH tỷ lệ NADP+/NADPH dẫn đến tăng sản xuất gốc tự gây độc tế bào Toàn thay đổi góp phần vào phát triển đục thuỷ tinh thể, bệnh thần kinh, bệnh võng mạc cầu thận bệnh nhân ĐTĐ * Đường hoá protein Khi hàm lượng glucose máu cao, xảy tượng gắn đường không enzym protein tạo sản phẩm cuối trình gắn đường bậc cao AGEs (Advantage Glycation End Products), AGEs sau gắn vào thụ thể protein gắn đường có tế bào nội mô nguyên sợi, tế bào gian mạch cầu thận, đại thực bào làm tổn thuơng tế bào này, thực tế biến chứng bệnh ĐTĐ tiến triển nhanh người khơng kiểm sốt glucose máu * Vai trị stress oxy hố Trong điều kiện bình thường dẫn xuất oxy có hoạt tính tạo với lượng nhỏ nên chúng không đủ để gây phá huỷ tế bào Tăng glucose máu làm tăng glycosyl hố khơng cần enzym gia tăng kèm theo tự oxy hoá glucose tạo gốc tự làm biến đổi cấu trúc ADN dẫn đến rối loạn trình tăng sinh tái tạo tế bào nội mô, làm tăng trương lực mạch máu, cân q trình đơng máu cuối làm thay đổi hình thái thành mạch Sự tham gia gốc tự làm tổn thương khoang nội mạc, đại thực bào bắt giữ phân tử LDL sau bị gốc tự glycosyl khơng cần enzym làm biến đổi tạo thành tế bào bọt khởi đầu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 16 trình hình thành mảng vữa xơ Như toàn biến chứng mạn tính người bệnh ĐTĐ hậu trình tăng glucose máu gây Chính việc kiểm soát tốt glucose máu sau chẩn đoán cách tốt để ngăn ngừa biến chứng mạn tính đặc biệt biến chứng mạch máu người bệnh ĐTĐ týp Tăng huyết áp tăng glucose máu yếu tố nguy cho bệnh lý mạch máu Ở bệnh nhân THANP có tăng glucose máu, kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp, làm gia tăng biến chứng vi mạch mạch máu lớn bao gồm đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý võng mạc, bệnh thận có bệnh lý thần kinh Tăng huyết áp làm khó kiểm sốt huyết áp bệnh nhân ĐTĐ Nhiều bệnh nhân ĐTĐ hạ thấp huyết áp ngủ, biểu rối loạn thần kinh tự động và/ bất thường nhạy cảm thần kinh – thận thể tích áp lực tư Tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ thường có đặc điểm muối nước gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên Tăng huyết áp nằm với hạ huyết áp tư gặp bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lý thần kinh tự động [3],[25] Như cần kiểm soát glucose máu huyết áp để làm giảm biến chứng bệnh nhân THANP 1.4.4 Một số yếu tố nguy bệnh đái tháo đường Mối liên quan chặt chẽ dinh dưỡng, lối sống bệnh ĐTĐ từ lâu nghiên cứu Nhiều nghiên cứu khoa học giới công nhận, dinh dưỡng không hợp lý làm tăng cân, béo phì rối loạn chuyển hố lipid chế quan trọng sinh bệnh học RLDNG ĐTĐ týp Theo Mann J Toeller M (2001) [57], tỷ lệ ĐTĐ người giầu có mức lượng tiếp nhận 3000 Kcal/ngày cao người Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 17 nghèo có mức tiếp nhận từ 980 - 1500 Kcal Sự gia tăng số người mắc bệnh ĐTĐ týp có liên quan tới vấn đề kinh tế xã hội, hoạt động thể lực, ăn nhiều lượng với yếu tố di truyền Nghiên cứu Carty D J Jumet P (2001) nhiều tác giả cho thấy chế độ ăn không hợp lý thừa nhận yếu tố nguy quan trọng ĐTĐ týp thông qua tác động tới béo phì [4] Tăng thu nhập carbohydrat, tăng acid béo bão hoà, giảm thức ăn xơ dẫn tới giảm tính nhạy cảm insulin rối loạn dung nạp glucose tình trạng phổ biến nước thuộc vùng Châu Á - Thái Bình Dương Theo Wei M, Gibbons [69] người đàn ông uống nhiều rượu có nguy mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,2 - 2,4 lần người đàn ông khác uống rượu uống rượu cách điều độ (từ 60ml - 100ml/tuần) Nhiều tác giả khác cho thói quen uống rượu, bia có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp lên tiết insulin tuỵ hay làm giảm nhạy cảm insulin Tóm lại thói quen ăn uống sinh hoạt (ăn mỡ, ngọt, uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá, hoạt động thể lực) kết hợp với yếu tố di truyền yếu tố liên quan góp phần làm gia tăng tỉ lệ bệnh ĐTĐ 1.5 Một vài nét insulin 1.5.1 Đặc điểm insulin Insulin protein gồm 51 acid amin, chia thành chuỗi alpha hai chuỗi beta, chúng nối với cầu nối S – S Bình thường tụy tiết từ 40 – 50 đơn vị inssulin Nồng độ insulin máu vào khoảng 69 pmol/l, để đảm bảo nồng độ glucose huyết tương trì giới hạn 4,4 – 5,3 mmol/l Nồng độ insulin huyết tương trì tiết glucose gan [3] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 18 1.5.2 Tác dụng insulin lên chuyển hoá glucose Các ribosome tế bào beta đảo Langerhans tổng hợp Pro - Insulin, chất phân thành Insulin Peptid - c Những hạt dự chữ phóng thích hai chất vào máu lưu hành Tại mô, insulin gắn với thụ thể màng đặc hiệu nằm màng tế bào gan, tế bào cơ, tế bào mỡ xương Các thụ thể insulin glycoprotein xuyên màng Insulin gắn vào thụ thể tạo nên chuỗi ngoại bào chuỗi beta xuyên màng vào nội bào phosphoryl hóa chuỗi beta có hoạt tính men tyrosin nase làm gia tăng phân tử vận chuyển glucose (Glucose Trans - GLUT4), tăng vận chuyển glucose tự vào tế bào [3] Việc gắn insulin vào thụ thể khởi động Chuỗi phản ứng nội bào kích thích hoạt động enzym hoạt động để vận chuyển glucose vào chu trình Krebs Glucose chuyển hóa kiểm sốt insulin thông qua hoạt động enzym Các biến đổi đường máu phụ thuộc vào cân luồng glucose vào hệ thống tuần hoàn đến từ glycogen gan hay từ thức ăn luồng glucose để vào mơ mà dự trữ (cơ) hay bị oxy hóa Khi đói vai trò insulin điều hòa lưu lượng glucose máu, chủ yếu qua thoái biến glycogen lấy lượng chủ yếu gan Sau ăn gia tăng đường máu insulin máu ngăn cản sản xuất gan kích thích bắt giữ glucose gan 1.5.3 Sự bất thường hoạt động insulin bệnh nhân tăng glucose máu Khả gắn insulin thụ thể liên quan đến q trình chuyển hố glucose tế bào đích Ở bệnh nhân ĐTĐ týp giảm khả gắn insulin giảm nhạy cảm insulin thụ thể, khiếm khuyết thụ thể, khiếm khuyết sau thụ thể Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 19 Người ta thấy bình thường độ nhạy cảm insulin khơng bị giảm theo tuổi tác với điều kiện có tăng cường hoạt động thể lực, đặc biệt vân Ngược lại nghỉ ngơi nhạy cảm insulin bị thuyên giảm dù người trẻ tuổi Như tình trạng tăng insulin máu giảm hoạt động thể lực làm giảm khả gắn insulin vào thụ thể làm tăng glucose máu Thay đổi insulin người ĐTĐ týp 2, tình trạng tăng insulin máu có từ sớm, glucose máu bình thường Các nghiên cứu thống giai đoạn kháng insulin xuất Các hoạt động tổng hợp glycogen vân bất thường sau ăn Khiếm khuyết thụ thể: Giảm gắn insulin vào thụ thể giảm khả hoạt động insulin Những bất thường điểm gắn tìm thấy có biến chứng cấu trúc gen điều hoà tổng hợp insulin thụ thể đặc hiệu gắn insulin Về số lượng thụ thể có biến chứng cho thấy có suy giảm số lượng thụ thể insulin người ĐTĐ týp 2, chủ yếu tế bào mô mỡ Khiếm khuyết sau thụ thể: Giảm hoạt tính kinase thụ thể chế đề kháng insulin bệnh nhân tăng glucose máu Ngoài chất vận chuyển glucose liên quan đến chế Các chất vận chuyển glucose glucoprotein, số lượng gen định, hoạt tính chất giảm bệnh nhân tăng glucose máu Sự chuyển hoá glucose cần đến số enzym, khả hoạt hoá enzym glycogen synthenase pyruvate dehydrogenase insulin giảm tế bào mỡ tế bào bệnh nhân tăng glucose máu Khiếm khuyết thụ thể sau thụ thể gây nên kháng insulin bệnh nhân tăng glucose máu Giảm gắn insulin vấn đề người có rối loạn dung nạp glucose tăng glucose máu nhẹ Khi nồng độ glucose máu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ... tình trạng dung nạp glucose máu bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Xác định mối liên quan rối loạn dung nạp glucose máu số yếu tố liên quan biết bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Số hóa Trung. .. loại tăng huyết áp theo bệnh nguyên chia làm thể tăng huyết áp Tăng huyết áp nguyên phát hay gọi nhiều tên khác nhau: Tăng huyết áp khơng tìm thấy nguyên nhân, tăng huyết áp vô căn, tăng huyết áp. .. có nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường rối loạn dung nạp glucose đối tượng có nguy cao [33] Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên nơi điều trị ngoại trú hàng nghìn bệnh nhân tăng huyết