ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN THÚY HẰNG KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN[.]
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN THÚY HẰNG KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2012 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN THÚY HẰNG KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 60 72 01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2012 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu luận văn trung thực chưa có tác giả khác cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012 Tác giả Trần Thúy Hằng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn tơi nhận nhiều ý kiến đóng góp quý báu giúp đỡ tận tình tập thể, thầy cơ, bạn đồng nghiệp gia đình Trước tiên tơi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, thầy cô giáo Bộ môn Nội Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Đảng uỷ, Ban giám đốc, Tập thể khoa nội Tim mạch - Cơ xương khớp, khoa thăm dò chức năng, khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi q trình thực hành lâm sàng thu thập số liệu nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bảo, đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu - Phó trưởng môn Nội trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, người thầy tận tình giảng dạy, cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp gia đình động viên, khích lệ cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn thạc sĩ Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012 Tác giả Trần Thúy Hằng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ABPM Theo dõi huyết áp liên tục 48 CMN Chảy máu não DTT Dầy thất trái Dd Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm trương Ds Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm thu ĐQN Đột quỵ não ĐTĐ Đái tháo đường EF% Phân suất tống máu thất trái Fs% Phân suất rút ngắn tâm thu thất trái HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HDL – C High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol lipoprotein có tỷ trọng thấp) LVM Khối lượng thất trái LVMI Chỉ số khối lượng thất trái NMN Nhồi máu não NT1, NT2 Ngày thứ nhất, ngày thứ hai TBHA Trung bình huyết áp TBHATT Trung bình huyết áp tâm thu TBHATTr Trung bình huyết áp tâm trương THA Tăng huyết áp TMCT Thiếu máu tim WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) WSO World stroke Organization (Tổ chức đột quỵ giới) YTNC Yếu tố nguy Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 13 1.1 Định nghĩa phân loại đột quỵ não 13 1.2 Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não đột quỵ 14 1.3 Huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ não 19 1.4 Tăng huyết áp đột quỵ não 21 1.5 Phác đồ điều trị đột quỵ não 23 1.6 Theo dõi huyết áp máy holter huyết áp lâm sàng 29 1.7 Một số nghiên cứu đột quỵ não holter huyết áp 34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Phương pháp nghiên cứu 38 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 38 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 40 2.6 Xử lý số liệu 45 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 3.2 Đặc điểm huyết áp đo máy Holter huyết áp đối tượng nghiên cứu 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 67 4.2 Đặc điểm huyết áp đo máy Holter huyết áp đối tượng nghiên cứu 70 4.3 Mối liên quan thay đổi nhịp huyết áp với yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 76 KẾT LUẬN 82 KHUYẾN NGHỊ 84 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá huyết áp ban ngày, ban đêm 24 (Pickering TG) 30 Bảng 2.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (1974) 41 Bảng 2.2 Chẩn đoán phân độ tăng huyết áp dựa theo WHO/ISH 2004 42 Bảng 2.3 Ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo 43 Bảng 2.4 Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO 1998 44 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính độ tuổi 46 Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng chung đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.4 Một số số sinh hóa máu đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.5 Kết siêu âm tim đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.6 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ ngày thứ hai nhóm chảy máu não 51 Bảng 3.7 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ ngày thứ hai nhóm nhồi máu não 52 Bảng 3.8 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ theo thể đột quỵ 53 Bảng 3.9 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ hai theo thể đột quỵ 54 Bảng 3.10 Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo thể đột quỵ não 56 Bảng 3.11 Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo giới 57 Bảng 3.12 Mối liên quan huyết áp với tiền sử đột quỵ não thời điểm ngày 58 Bảng 3.13 Mối liên quan huyết áp với YTNC rối loạn lipid máu thời điểm ngày 59 Bảng 3.14 Mối liên quan huyết áp với YTNC đái tháo đường thời điểm ngày 60 Bảng 3.15 Mối liên quan thời điểm huyết áp với hội chứng màng não 61 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Bảng 3.16 Mối liên quan thời điểm huyết áp với phì đại thất trái siêu âm tim (chỉ số khối lượng thất trái: LVMI) 62 Bảng 3.17 Mối liên quan thời điểm huyết áp với TMCT điện tâm đồ 63 Bảng 3.18 Các thuốc điều trị đối tượng nghiên cứu giai đoạn cấp 64 Bảng 3.19 Mối liên quan nhịp huyết áp ngày đêm 48 với thuốc điều trị huyết áp 64 Bảng 3.20 Mối liên quan nhịp huyết áp ngày đêm 48 với đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.21 Mối liên quan nhịp huyết áp ngày đêm 48 với kết điều trị 66 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ Thời gian từ khởi phát đến nhập viện 46 Biểu đồ 3.2 Mức độ tăng huyết áp lúc nhập viện theo thể đột quỵ não 47 Biểu đồ 3.3 Kết điện tim đối tượng nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.4 Trung bình huyết áp theo ngày nhóm CMN 54 Biểu đồ 3.5 Trung bình huyết áp theo ngày nhóm NMN 55 Biểu đồ 3.6 Số đỉnh tăng huyết áp tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm ngày thứ 55 Biểu đồ 3.7 Số đỉnh tăng huyết áp tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm ngày thứ hai 56 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Vịng động mạch đa giác Willis 14 Hình 1.2 Biểu đồ điều hòa lưu lượng máu não người bình thường người tăng huyết áp 18 Hình 1.3 Dipper điển hình bệnh nhân tăng huyết áp 32 Hình 1.4 Non-dipper điển hình bệnh nhân tăng huyết áp 33 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (stroke) bệnh xảy việc cung cấp máu lên phần não bị đột ngột ngừng trệ Đột quỵ não chảy máu não nhồi máu não, cấp cứu tim mạch - thần kinh thường nặng, đe dọa tính mạng để lại di chứng nặng nề cho người bệnh Tại Hoa kỳ hàng năm, có khoảng 700.000 - 750.000 người bị đột quỵ gây tử vong cho khoảng 150.000 người Theo thống kê Mỹ chi phí cho điều trị chăm sóc đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD năm Đột quỵ não nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch [2] Đột quỵ não có liên quan đến nhiều bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch …trong bệnh tăng huyết áp coi yếu tố nguy hàng đầu chế bệnh sinh đột quỵ não, thường tăng huyết áp ác tính với số huyết áp cao tâm thu 200 mmHg, tâm trương 110 mmHg tăng huyết áp phản ứng đột quỵ não [2], [12] Trong giai đoạn cấp đột quỵ não, số huyết áp bệnh nhân thường có nhiều biến đổi, bệnh nhân kiểm soát huyết áp thuốc Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp đột quỵ não giai đoạn cấp nhiều quan điểm khác nhau, điều chỉnh trị số huyết áp giai đoạn có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị tiên lượng bệnh Vì huyết áp tăng cao làm tăng kích thước khối máu tụ làm tình trạng phù não nặng nề thêm, để huyết áp mức thấp gây thiếu máu não Nhồi máu não gây rối loạn chế tự điều chỉnh dòng máu, tăng huyết áp làm tăng tưới máu phần nhu mô bị tổn thương, dẫn đến phù não đè ép tổ chức não lành Điều cung cấp chứng việc thận trọng hạ huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp bị nhồi máu não Ngược lại co thắt mạch chỗ nên cần có huyết áp tăng cao để Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 tưới máu cho phần nhu mơ xung quanh ổ nhồi máu tình trạng nguy hiểm Chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ cần có huyết áp tăng cao để tưới máu cho não cách thích hợp Trong hoàn cảnh này, huyết áp tăng hậu tăng áp lực nội sọ tự hết vịng 48 Hạ huyết áp nhanh dự phòng chảy máu thêm, nhiên, lại gây nguy giảm tưới máu não [4], [7], [14] Việc theo dõi liên tục huyết áp bệnh nhân máy Holter huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ não phương pháp đơn giản, gọn nhẹ, dễ áp dụng có độ tin cậy cao Đo huyết áp liên tục 24-48 cho phép phân tích tốt dao động huyết áp suốt 24-48 cách đo huyết áp thông thường nay, kỹ thuật cho ta thấy diễn biến số huyết áp người bệnh ngày, cho biết thời điểm huyết áp tăng cao vào ban ngày hay ban đêm, có trũng (dipper) hay khơng có trũng huyết áp (nondipper) ban đêm Qua thầy thuốc biết nhịp huyết áp người bệnh, nhằm kiểm soát tốt huyết áp nâng cao hiệu điều trị Để tìm hiểu vấn đề chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thay đổi huyết áp Holter huyết áp bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi huyết áp Holter huyết áp 48 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Xác định số yếu tố liên quan đến thay đổi huyết áp bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại đột quỳ não 1.1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) gọi đột quỵ não (stroke) Theo tổ chức y tế giới (TCYTTG) 1990, đột quỵ não (stroke) định nghĩa “hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não” [7] Định nghĩa tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% tai biến, tiêu chí có giá trị đặc hiệu chẩn đốn Định nghĩa khơng bao hàm ngất tim (vì khơng có triệu chứng khu trú) chảy máu nhện khơng có triệu chứng (khơng có tổn thương não) 1.1.2 Phân loại Đột quỵ não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) thiếu máu não cục gọi nhồi máu não (NMN) * Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, phần chảy máu não thiếu máu não cục xếp hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (ký hiệu G) bệnh tim mạch (ký hiệu I) [10] * Tim mạch + I.60 Chảy máu nhện (Subarachnoid haemorrhage) + I.61 Chảy máu não (Intracerebral haemorrhage) + I.62 Chảy máu sọ khác không chấn thương (Other non traumatic haemorrhage) + I.63 Nhồi máu não (Cerebral infarction) + I.64 Đột quỵ không xác định chảy máu, nhối máu não + I.65 Tắc hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of precerebral arteries not resulting in cerebral infarct) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 + I.66 Tắc hẹp động mạch sau não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of cerebral arteries not resulting in cerebral infarct) + I.67 Các bệnh mạch máu khác (Other cerebrovascular diseases) + I.68 Các rối loạn tuần hoàn bệnh phân loại phần khác (Other cerebrovascular disoder indisease classifed elsewhere) + I.69 Di chứng bệnh mạch máu não (Sequelae of cerebrovascular disease) * Thần kinh + G.45 Thiếu máu não cục tạm thời hội chứng liên quan (Transient cerebrovascular ischemic) + G.46 Các hội chứng bệnh lý bệnh mạch máu não (G46.0-G46.8) 1.2 Biến đổi lƣu lƣợng tuần hoàn não đột quỳ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não Não nuôi dưỡng hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạch cảnh phía trước hệ thống động mạch cột sống - thân phía sau [26] Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis Hình 1.1 Vịng động mạch đa giác Willis Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 15 1.2.1.1 Hệ thống động mạch cảnh (Hệ tuần hoàn trước) Động mạch cảnh bắt nguồn từ động mạch cảnh chung Mỗi động mạch cảnh tưới máu cho bên bán cầu não Sau vào hộp sọ, động mạch cảnh tách nghành bên động mạch mắt tưới máu cho não cầu chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước não chia làm hai loại nhánh: - Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não chất trắng kề - Các nhánh sâu tưới máu cho nhân xám trung ương * Động mạch não trước Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt thuỳ trán thuỳ đỉnh, bờ dải mỏng mặt bán cầu, phần mặt thuỳ trán, 4/5 trước thể trai, vách suốt, mép trắng trước Ở sâu: động mạch não trước có nhánh động mạch Heubner tưới máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, nửa cánh tay trước bao trong, vùng đồi phía trước * Động mạch não Ở nông: động mạch não tưới máu cho phần lớn mặt não bán cầu (trừ cực trán cực chẩm, phần thuỳ thái dương, bờ não bán cầu) Ở sâu: động mạch não tưới máu cho nhân bèo sẫm, phần bèo nhạt, đầu thân nhân đuôi, bao (phần cánh tay trước sau bao trong), bao vách tường * Động mạch mạch mạc trước Động mạch mạch mạc trước tưới máu cho thị giác, thể gối ngoài, phần bèo nhạt, đuôi nhân đuôi nhân hạnh nhân, phần trước vỏ hồi mã lân cận, cánh tay sau đoạn sau bèo bao trong, đám rối mạch mạc Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 16 * Động mạch thông sau Động mạch thơng sau ngắn, nối động mạch cảnh với động mạch não sau, tưới máu cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys chân cuống não 1.2.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân (Hệ tuần hồn sau) Có hai động mạch đốt sống, chúng vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ, quanh đốt tiếp vào lỗ chẩm, cung cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau (PICA), nhánh cho mặt bên hành tuỷ Hai động mạch đốt sống gặp rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân * Động mạch thân Có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu cuống, xuất phát số mạch cung cấp máu cho phần cao hành não hay hố bên hành cầu não, động mạch tiểu não tưới cho flocculus động mạch tai trong, động mạch tiểu não tưới cho phần lại tiểu não * Động mạch não sau Từ đoạn cuối động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não sau, vừa rời khỏi chỗ bắt đầu, gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não Động mạch não sau chia thành nhánh: nhánh bàng hệ tưới cho não giữa, đồi thị, động mạch mạch mạc sau, nhánh tận tưới mặt thuỳ thái dương, phần sau thuỳ chai, thể gối mặt thuỳ chẩm (rãnh cựa) 1.2.2 Sinh lý hệ tuần hoàn não Lưu lượng tuần hồn não trung bình người lớn 49,8±5,4ml/100g não/phút, lưu lượng tuần hồn cho chất xám 79,7±10,7ml/100g não/phút, chất trắng 20,5±2,5ml/100g não/phút Ở người trẻ lưu lượng tuần hoàn não lớn người lớn Đến 60 tuổi tuần hoàn não lại giảm xuống Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 17 nhanh chóng Tốc độ tuần hồn não người lớn dịng máu qua não trung bình từ 6-10 giây, tốc độ tăng lên theo lứa tuổi [7] Tiêu thụ oxy glucose não: Não tiêu thụ oxy trung bình 3,3±3,8ml oxy/100g não/phút tiêu thụ glucose não trung bình 5,6mg/100g não/phút Nhồi máu não xảy lưu lượng máu não giảm 18-20ml/100g não/phút Trung tâm ổ nhồi máu não vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100g não/phút Cịn xung quanh vùng có lưu lượng 2025ml/100g não/phút, tế bào sống không hoạt động Đây gọi vùng tranh tối tranh sáng Điều trị đột quỵ não nhằm hồi phục tưới máu cho vùng gọi vùng điều trị [7] Đặc điểm vùng tranh tối tranh sáng toan máu nặng ứ đọng axit lactic Tuy nhiên lượng tồn dư sản xuất đủ để trì nồng độ ATP mức bình thường Thêm vào bơm ion tiếp tục hoạt động , K+ tế bào Na+ tế bào Ở vùng thiếu máu nặng, sản xuất lượng thấp để hỗ trợ cho bơm ion, hậu ATP hạ thấp, K+ thoát tế bào Na+ di chuyển vào tế bào [7] 1.2.3 Điều hòa cung lượng máu não người bình thường Người bình thường có lưu lượng máu não luôn cố định 55ml/100g não/phút Cung lượng không phụ thuộc cung lượng tim huyết áp trung bình ngưỡng 90-150 mmHg Lưu lượng tuần hoàn não điều hoà nhiều chế quan trọng hiệu ứng Bayliss Theo hiệu ứng này, huyết áp tăng, máu lên não nhiều trơn thành mạch co nhỏ lại ngược lại, huyết áp hạ mạch lại giãn để máu lên não đủ Cơ chế điều chỉnh sinh từ lớp trơn thành mạch phụ thuộc vào huyết áp lòng mạch Trong trường hợp thành mạch bị tổn thương xơ cứng, thoái hoá có biến động huyết áp (huyết áp Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 18 trung bình 60mmHg cao 150mmHg) hiệu ứng tác dụng Vì vậy, để đảm bảo lưu lượng tuần hồn não, điều trị đột quỵ não cần phải trì huyết áp mức ổn định, hợp lý Huyết áp trung bình (HATB) coi huyết áp đẩy máu lên não tính từ huyết áp hệ thống theo công thức từ huyết áp tâm thu (HATT) huyết áp tâm trương (HTTTr) HATB ( HATTr 2) HATT Ngoài chế hiệu ứng Bayliss, lưu lượng máu não cịn chịu điều hồ chuyển hố điều hồ chế thần kinh [7] 1.2.4 Điều hịa lưu lượng máu não người có bệnh tăng huyết áp Ở người lớn có số đo huyết áp bình thường khơng có tăng áp lực nội sọ, huyết áp động mạch trung bình dao động khoảng từ 60150mmHg lưu lượng máu não khơng thay đổi Ngồi giới hạn lưu lượng não biến đổi theo tuần hoàn toàn thân (theo lưu lượng tim) Người bệnh tăng huyết áp mạn tính, thành mạch não thối hóa bị dày, giảm khả giãn mạch, tăng sức cản thành mạch não tác động thần kinh giao cảm co mạch, giới hạn chế tự điều hòa não bị tăng lên (trong khoảng 100-220mmHg) minh họa theo biểu đồ hình 1.2 Hình 1.2 Biểu đồ điều hòa lƣu lƣợng máu não ngƣời bình thƣờng ngƣời tăng huyết áp Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 19 Sự tăng giới hạn dẫn đến hậu hai mặt: - Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thương - Sức chịu đựng não cao huyết áp cao Khi xảy thiếu máu não cục bộ, chế điều hòa lưu lượng máu não bị vùng bị thiếu máu não cục giãn mạch gây nên chất chuyển hóa giãn mạch giải phóng từ ổ thiếu máu Lúc lưu lượng máu não biến đổi theo tồn thân, hậu huyết áp hạ máu lên não làm nặng thêm thiếu máu cục huyết áp cao máu lên não nhiều làm tăng áp lực thẩm thấu hàng rào máu não gây phù não biến ổ nhồi máu não lúc đầu thành ổ nhồi máu xuất huyết Từ chế tự điều hòa lưu lượng máu não, việc xử trí huyết áp cao giai đoạn cấp thiếu máu não cục hạ huyết áp huyết áp cao (HATT>180mmHg; HATTr>105mmHg) cho hạ từ từ 1.3 Huyết áp giai đoạn cấp đột quỳ não Mặc dù việc hạ huyết áp xuống rõ phòng ngừa đột quỵ não bệnh nhân tăng huyết áp Nhưng cân lợi ích nguy việc làm giảm thấp huyết áp xuống ngay sau bị đột quỵ bệnh nhân tăng huyết áp điều khơng thật dễ hiểu Cịn thiếu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên số liệu hình thành sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ não [35], [49] Trong nhồi máu não Huyết áp tăng lên phát thường thấy sau đột quỵ não cấp khơng phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh Tuy nhiên có khoảng phần ba số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp Có nhiều chế làm tăng huyết áp sau đột quỵ não cấp, chế gồm biến đổi kiểm sốt bình thường lưu lượng máu não, gọi tự điều chỉnh, stress phản ứng vào viện, tăng áp lực nội sọ tăng mức noradrenalin Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 20 tuần hoàn Đặc biệt với tổn thương vùng não có liên quan tới hoạt động tự động thùy đảo vỏ não, hypothalamus Não chịu đựng trình sinh lý khác sau tắc động mạch não, gồm giải phóng độc tố kích thích thần kinh ảnh hưởng lẫn hoạt hóa thành phần máu nội mơ, tất kết hợp dẫn đến kết làm tổn thương não Có lý để tin tưởng có vùng trung tâm nhồi máu não tồn tại, bao quanh vùng neuron có khả sống tiềm tàng, vùng tranh tối tranh sáng Lưu lượng vùng bị tổn hại phụ thuộc cách thụ động vào huyết áp chế kiểm sốt lượng máu não bị rối loạn Những số liệu dựa thí nghiệm gợi ý khoảng hẹp “cửa sổ điều trị” thay đổi từ vài phút tới vài vùng tổn thương thiếu máu vùng tranh tối tranh sáng khu trú lại Tăng huyết áp tâm thu đáp ứng thích nghi tới nuôi dưỡng làm tăng thêm cấp máu cho vùng dễ bị tổn thương Nếu vậy, huyết áp thấp làm giảm lưu lượng máu vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng làm rộng thêm vùng nhồi máu não Tuy nhiên việc kéo dài tình trạng huyết áp cao làm tăng tầng thiếu máu, tăng phù não tăng áp lực nội sọ nhồi máu não lan rộng Mặc dù bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp thường có mức huyết áp cao sau đột quỵ não cấp Diễn biến tự nhiên sau đột quỵ não cấp huyết áp giảm xuống sau tuần kể từ khởi phát đột quỵ não, thay đổi thời gian Huyết áp bệnh nhân vào viện thấy không liên quan tới diễn biến tiếp sau trừ bệnh nhân có ý thức Bệnh nhân tăng huyết áp thấy có tỷ lệ tử vong cao trái lại huyết áp tâm thu tăng vào viện không kéo dài 24 thấy có diễn biến tốt Như sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp giai đoạn cấp nhồi máu não cịn khơng rõ ràng Hầu hết nhà lâm sàng tiếp tục trình điều trị tăng huyết áp từ trước giai đoạn đầu nhồi Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ... tài ? ?Khảo sát thay đổi huyết áp Holter huyết áp bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên? ?? với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi huyết áp Holter huyết áp. .. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN TH? ?Y HẰNG KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI... bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Xác định số y? ??u tố liên quan đến thay đổi huyết áp bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp Số hóa Trung tâm Học