Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa kiên giang năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN NGỌC NHÃ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Cần Thơ - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Nếu có sai sót tơi hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Nguyễn Ngọc Nhã Phương LỜI CẢM ƠN Với lịng tri ân vơ hạn, xin chân thành bày tỏ lời cám ơn sâu sắc đến: Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám Đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, phịng sau đại học, q thầy Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Dược sỹ, Bác sĩ, Điều dưỡng nhân viên Khoa Nội tiết – xương khớp bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang Quý thầy cô hội đồng khoa học Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng Đặc biệt xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Tiến sĩ Đặng Duy Khánh Phó giáo sư, tiến sĩ Dương Xuân Chữ trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm quý báu tận tình giúp đỡ để tơi hồn thành tốt luận văn Cám ơn bạn bè, đồng nghiệp lớp Cao học Dược lý - Dược lâm sàng khóa I (2018 – 2020) Trường Đại học Y Dược cần Thơ, giúp đỡ chia sẻ tơi khó khăn q trình học tập Chân thành cảm ơn đến người bạn quan tâm, khích lệ tơi q trình học tập nghiên cứu Trên hết biết ơn lòng yêu thương đến người thân gia đình nguồn động lực lớn lao cho tơi sống nghiệp Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi ln chân thành biết ơn mãi khắc ghi Nguyễn Ngọc Nhã Phương MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng huyết áp kèm đái tháo đường 1.2 Thuốc kiểm soát huyết áp đường huyết 10 1.3 Một số nghiên cứu tăng huyết áp kèm đái tháo đường 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 Chương KẾT QUẢ 33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường phòng khám ngoại trú bệnh viện 36 3.3 Tỷ lệ mức độ tương tác thuốc bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú bệnh viện 41 3.4 Kết kiểm soát huyết áp đái tháo đường yếu tố liên quan phòng khám ngoại trú bệnh viện 45 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 48 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 53 4.3 Tỷ lệ mức độ tương tác thuốc điều trị 59 4.4 Kết kiểm soát huyết áp, đái tháo đường yếu tố liên quan phòng khám ngoại trú bệnh viện 61 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Chỉ số khối thể CKCa Chẹn kênh canxi ĐLC Độ lệch chuẩn ĐTĐ Đái tháo đường FPG Đường huyết lúc đói HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbA1c Hemoglobin gắn Glucose HDL-C Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao JNC Uỷ ban phòng chống tăng huyết áp Hoa Kỳ LDL-C Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp RLLPM Rối loạn lipid máu TB Trung bình TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TMCBCT Thiếu máu cục tim UCMC Thuốc ức chế men chuyển UCTT Thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THA (theo Bộ Y tế năm 2010) Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo Bộ Y tế năm 2017 theo ADA 2018) Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn Bộ Y tế Bảng 1.5 Chỉ định, chống định, thận trọng nhóm thuốc lợi tiểu 10 Bảng 1.6 Các nhóm thuốc lợi tiểu 10 Bảng 1.7 Nhóm thuốc chẹn kênh canxi 11 Bảng 18 Nhóm tác động lên hệ renin angiotensin 13 Bảng 1.9 Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm 14 Bảng 1.10 Nhóm thuốc chẹn α giao cảm 14 Bảng 1.11 Nhóm thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương 14 Bảng 1.12 Nhóm giãn mạch trực tiếp 14 Bảng 2.1 Phân mức ý nghĩa Medscape 29 Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 30 Bảng 3.1 Phân bệnh nhân bố theo tuổi giới 33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 33 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 34 Bảng 3.4 Đặc điểm số Glucose,HbA1c 35 Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 36 Bảng 3.6.Các phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.7 Các thuốc điều trị THA thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị THA thời điểm ban đầu 39 Bảng 3.9 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.10 Phân bố độ tuổi sử dụng thuốc hạ Lipit máuError! Bookmark not defined Bảng 3.11 Tỷ lệ lựa chọn thuốc huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ theo Hướng dẫn điều trị Bộ Y tế 40 Bảng 3.12 Tỷ lệ tương tác thuốc nghiên cứu 41 Bảng 3.13 Tỷ lệ mức độ tương tác thuốc 42 Bảng 3.14 Tỷ lệ xuất cặp tương tác thuốc mức 42 Bảng 3.15 Tỷ lệ xuất cặp tương tác thuốc mức 43 Bảng 3.16 Mối liên quan số thuốc số cặp tương tác đơn thuốc 44 Bảng 3.17 Huyết áp tâm thu tâm trương bệnh nhân sau tháng điều trị 45 Bảng 3.18 Đường huyết thời điểm sau tháng điều trị 45 Bảng 3.19 HbA1c thời điểm sau tháng điều trị 46 Bảng 20 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng 46 Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ ăn uống tập luyện 47 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ cách sử dụng thuốc nhà nghiên cứu bệnh nhân THA kèm ĐTĐ 55 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp 15 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo phân độ huyết áp 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp thách thức lớn ngành y tế giới nói chung Việt Nam nói riêng Theo ước tính nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp giới năm 2000 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng nước phát triển chiếm 639 triệu) tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp toàn giới khoảng 1,56 tỷ người Ba phần tư số bệnh nhân người thuộc nước phát triển [44] Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với bệnh lý tim mạch, vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư thứ năm nước phát triển xếp vào nhóm bệnh khơng lây phát triển nhanh giới [2] Theo ước tính năm 2017 có 451 triệu (18–99 tuổi) người bệnh tiểu đường toàn giới Con số dự kiến tăng lên 693 triệu vào năm 2045 [33] Ở Việt Nam, tăng huyết áp đái tháo đường hai bệnh ngày phổ biến, tiến triển độc lập có mối liên quan với Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp đái tháo đường thường song hành có yếu tố nguy như: thừa cân béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối; lười vận động…Tăng huyết áp yếu tố làm tăng mức độ nặng đái tháo đường, ngược lại đái tháo đường làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị Bệnh đái tháo đường yếu tố nguy cao (gấp lần) hàng loạt bệnh tim mạch [60] Người bệnh đái tháo đường type hay type có tăng huyết áp làm cho tiên lượng bệnh xấu rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành đột quỵ tăng gấp đến lần so với người không bị đái tháo đường [2] Tăng huyết áp đái tháo đường làm gia tăng nguy mắc bệnh mạch máu lớn nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý 61 khơng tránh khỏi Ngồi việc xem xét cặp tương tác xảy bệnh nhân, kết chúng tơi cịn ghi nhận mối liên quan số thuốc số cặp tương tác có đơn Trong 403 đơn thuốc khảo sát , đơn thuốc từ 35 thuốc có tỷ lệ tương tác cao 68,7% Ở đơn thuốc có từ lớn thuốc có xuất cặp tương tác đơn 4.4 Kết kiểm soát huyết áp, đái tháo đường yếu tố liên quan phòng khám ngoại trú bệnh viện 4.4.1 Kết kiểm sốt huyết áp Sau tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt giá trị mục tiêu tăng so với trước điều trị Trung bình huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương sau 03 tháng giảm mmHg 10 mmHg Nhiều nghiên cứu cho thấy viêc ̣ phối hợp thuốc cần thiết để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân Phối hợp thuốc từ nhóm thuốc thiazid, ức chế men chuyển, chẹn beta chẹn kênh canxi giúp làm giảm HA nhiều xấp xỉ lần so với tăng gấp đôi liều thuốc [34] Do kết chúng tơi cao Đoàn Thị Hương (2015) đối tượng ngoại trú tỷ lệ bệnh nhân điều trị THA tác giả chủ yếu đơn trị liệu 4.4.2 Kết kiểm soát đường huyết Kiểm soát đường huyết mục tiêu quan trọng việc kiểm sốt bệnh ĐTĐ biến chứng Vì việc kiểm soát đường huyết đạt mức ổn định điều kỳ vọng bệnh nhân lẫn sở y tế điều trị ĐTĐ Sau 03 tháng điều trị chúng tơi ghi nhận đường huyết lúc đói giảm trung bình 0,9mmol/L, tỷ lệ đường huyết trung bình 8,03 ± 2,74 mmol/L Tỷ lệ giảm thấp nghiên cứu Trần Thanh Huy (2015) với tỷ lệ đường huyết trung bình lúc đói sau 03 tháng 6,32 ± 2,21 mmol/L 62 ĐTĐ bệnh cần phải điều trị, theo dõi tuân thủ điều trị Tuy nhiên bệnh nhân hiểu điều Việc tập luyện, việc dùng thuốc ảnh hưởng đến đường huyết nhiều Không giống HbA1c, đường huyết lúc đói dao động Trường hợp bệnh nhân ăn no để bụng đói cho hơm sau làm xét nghiệm ảnh hưởng lớn 4.4.3 Kết kiểm sốt HbA1c Ngồi nồng độ đường huyết lúc đói, HbA1c số quan trọng để đánh giá Trên đối tượng bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ, HbA1c cho phép xác định hiệu kiểm soát đường máu bệnh nhân 2-3 tháng gần Còn bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ type 2, HbA1c giúp phân biệt trường hợp tăng glucose máu khác tăng glucose máu stress Ở thời điểm đầu, nghiên cứu ghi nhận có 83 mẫu có xét nghiệm HbA1c với số HbA1c trung bình 8,71 ± 2,16 mmol/L Sau tháng, ghi nhận 51 mẫu có kết HbA1c với tỷ số trung bình 7,78 ± 1,47 mmol/L Nhiều nghiên cứu việc kiểm soát đường huyết tốt cách đưa HbA1c gần giới hạn bình thường hạn chế biến chứng nghiêm trọng ĐTĐ đặc biệt biến chứng tim mạch [29] Tuy nhiên, mục tiêu điều trị HbA1c khác đối tượng bệnh nhân, phụ thuộc vào nhiều yếu tố độ tuổi, thời gian mắc bệnh, thể trạng bệnh mắc kèm Hơn thế, kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt đặc biệt người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng nguy hạ đường huyết [27] Như vậy, mục tiêu điều trị HbA1c nên cá thể hóa đối tượng bệnh nhân 4.4.4 Kết đạt mục tiêu sau 03 tháng điều trị Số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau tháng tăng lên rõ rệt từ 255 bệnh nhân tăng lên 302 bệnh nhân đạt tỷ lệ 74,9% Kết cao so với kết 63 Đoàn Thị Thu Hương (2015) [14] có 52,3% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu nghiên cứu Trần Văn Trung năm 2014 [23] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 66,29%, cao nghiên cứu Nguyễn Văn Hùng (2018) với tỷ lệ đối tượng ĐTĐ type có số huyết áp đạt mức tốt sau ba tháng điều trị 59,5% [13] lại thấp so với nghiên cứu Trần Thiện Thanh năm 2014 [22] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 83,53% Nguyên nhân bệnh nhân bệnh nhân điều trị ngoại trú nên việc tuân thủ điều trị khơng bệnh nhân điều trị nội trú ngày, việc dùng thuốc bệnh nhân có giám sát điều dưỡng bác sĩ Ngoài để kiểm sốt huyết áp việc phối hợp từ thuốc trở lên nhóm thuốc khác cần thiết Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết tăng so với trước điều trị nhiên tỷ lệ khiêm tốn 36% Kết chúng tơi tương đồng với nghiên cứu Đồn Thị Thu Hương (2015) [14] Nguyên nhân bệnh nhân mắc ĐTĐ bệnh nhân THA nên việc điều trị khó khăn Cơ số thuốc chưa đa dạng, bệnh nhân không tuân thủ dẫn đến thất bại điều trị BMI mục tiêu trọng đặc biệt đối tượng bệnh nhân mắc ĐTĐ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát BMI tăng sau tháng điều trị tỷ lệ tăng không cao Kết nghiên cứu Đồn Thị Thu Hương tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt BMI tháng thứ ba giảm so với tháng (có thể thời gian ba tháng chưa đủ dài để ảnh hưởng nhiều đến việc thay đổi thể trạng) song điều phản ánh khó khăn kiểm sốt BMI Ngun nhân chế độ tập luyện – ăn uống bệnh nhân chưa quản lý chặt chẽ thân bệnh nhân chưa ý thức hết tầm quan 64 trọng việc điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý, tâm lý chủ quan việc ăn uống dùng thuốc điều trị 4.4.5 Các yếu tố liên quan phòng khám ngoại trú bệnh viện Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giới tính với đạt HA mục tiêu sau 03 tháng (p < 0,05) Những bệnh nhân nam không đạt HA mục tiêu sau 03 tháng cao gấp 1,6 lần so với nhóm bệnh nhân nữ Tuy nhiên, nghiên cứu khác biệt giới điều trị THA Hoa Kì từ năm 1999-2004 ghi nhận kết quả: số người cao huyết áp, tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp phụ nữ cao đáng kể so với nam giới (61,4% so với 56,8%) có 44,8% phụ nữ điều trị đạt kiểm soát HA so với 51,1% nam giới điều trị [61] Sự khác biệt cỡ mẫu, địa điểm thời gian nghiên cứu Nữ giới thường có ý thức chăm sóc sức khoẻ nhiều so với nam giới Ngồi nam giới thường có thói quen uống rượu hút thuốc lá, yếu tố nguy THA nên khiến cho việc đạt HA mục tiêu sau 03 tháng khó nữ Phối hợp thuốc điều trị THA có liên quan đến việc đạt HA mục tiêu sau 03 tháng (p