ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trên lâm sàng, không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến ở các nước đã phát triển. Tại Mỹ và Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm do chảy máu đường tiêu hoá ước tính khoảng 150/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10%[1] . Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá rất đa dạng, bao gồm những trường hợp chảy máu tiềm ẩn ở mức vi thể hoặc chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ hoặc từng đợt cho đến những trường hợp xuất huyết ồ ạt, liên tục gây thiếu máu nặng và đe doạ tính mạng người bệnh. Chảy máu ruột non là nhóm bệnh lý ít gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá nói chung[2]. Trước năm 2000, nhóm bệnh lý này vẫn là một thách thức chẩn đoán trên lâm sàng do ruột non được coi là “vùng tối” của các bác sỹ nội soi tiêu hoá vì hầu như không thể tiếp cận trực tiếp được toàn bộ bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở. Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 là thời điểm bùng nổ của các phương pháp nội soi ruột non mới có thể giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát và tiếp cận được gần như toàn bộ niêm mạc ruột non. Nội soi ruột non được chia ra làm 2 nhóm chính, đó là nội soi viên nang có thể chụp ảnh, phát hiện tổn thương ở niêm mạc ruột và nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép, bóng đơn…) ngoài khả năng chẩn đoán nguyên nhân bệnh còn có thể tiến hành các can thiệp thủ thuật như sinh thiết chẩn đoán mô học hoặc điều trị cầm máu... Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả của các phương pháp nội soi này trong chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hoá tại ruột non. Nội soi viên nang có khả năng chẩn đoán nguyên nhân chảy máu từ 35% đến 83%, tuỳ từng nghiên cứu [3], [4]. Khả năng chẩn đoán của nội soi ruột non bóng kép trong chảy máu ruột non là từ 60% đến 86% và khả năng can thiệp cầm máu là từ 40% đến 73% [5-8]. Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả năng chẩn đoán tổn thương từ 41% đến 88% và khả năng can thiệp qua nội soi từ 7% đến 50% [9-11]. Khả năng chẩn đoán và can thiệp khác nhau tuỳ thuộc mức độ chảy máu là đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân được nội soi là cấp cứu hay không cấp cứu… Mỗi một phương pháp nội soi nói trên đều có ưu nhược điểm riêng, được áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết của người bệnh, trang bị của các cơ sở y tế cũng như hướng dẫn điều trị của mỗi quốc gia và khu vực. Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu thế hơn so với các phương pháp nội soi khác ở chỗ tỷ lệ soi hết được toàn bộ ruột non cao hơn [12]. Nghiên cứu của May và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi bóng kép là 66% còn nội soi bóng đơn là 22% [13]. Tương tự, Messer và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi xoắn ốc là 8%, trong khi tỷ lệ tương tự của nội soi bóng kép là 92% [14]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép được bắt đầu áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 2014. Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi mới này đã giúp bác sỹ tiêu hoá có thêm một phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá tại ruột non và giúp can thiệp điều trị cầm máu cho các tổn thương phù hợp. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non 2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá cấp cứu thường gặp lâm sàng, khơng Việt Nam mà cịn phổ biến nước phát triển Tại Mỹ Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm chảy máu đường tiêu hố ước tính khoảng 150/100.000 dân tỷ lệ tử vong khoảng – 10%[1] Biểu xuất huyết tiêu hoá đa dạng, bao gồm trường hợp chảy máu tiềm ẩn mức vi thể chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ đợt trường hợp xuất huyết ạt, liên tục gây thiếu máu nặng đe doạ tính mạng người bệnh Chảy máu ruột non nhóm bệnh lý gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% trường hợp xuất huyết tiêu hố nói chung[2] Trước năm 2000, nhóm bệnh lý thách thức chẩn đoán lâm sàng ruột non coi “vùng tối” bác sỹ nội soi tiêu hố khơng thể tiếp cận trực tiếp toàn bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 thời điểm bùng nổ phương pháp nội soi ruột non giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát tiếp cận gần toàn niêm mạc ruột non Nội soi ruột non chia làm nhóm chính, nội soi viên nang chụp ảnh, phát tổn thương niêm mạc ruột nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép, bóng đơn…) ngồi khả chẩn đốn ngun nhân bệnh cịn tiến hành can thiệp thủ thuật sinh thiết chẩn đốn mơ học điều trị cầm máu Nhiều nghiên cứu giới cho thấy hiệu phương pháp nội soi chẩn đốn xử trí xuất huyết tiêu hố ruột non Nội soi viên nang có khả chẩn đoán nguyên nhân chảy máu từ 35% đến 83%, tuỳ nghiên cứu [3], [4] Khả chẩn đốn nội soi ruột non bóng kép chảy máu ruột non từ 60% đến 86% khả can thiệp cầm máu từ 40% đến 73% [5-8] Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả chẩn đoán tổn thương từ 41% đến 88% khả can thiệp qua nội soi từ 7% đến 50% [9-11] Khả chẩn đoán can thiệp khác tuỳ thuộc mức độ chảy máu đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân nội soi cấp cứu hay không cấp cứu… Mỗi phương pháp nội soi nói có ưu nhược điểm riêng, áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết người bệnh, trang bị sở y tế hướng dẫn điều trị quốc gia khu vực Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu so với phương pháp nội soi khác chỗ tỷ lệ soi hết toàn ruột non cao [12] Nghiên cứu May cộng thấy tỷ lệ soi hết ruột non nội soi bóng kép 66% cịn nội soi bóng đơn 22% [13] Tương tự, Messer cộng thấy tỷ lệ soi hết ruột non nội soi xoắn ốc 8%, tỷ lệ tương tự nội soi bóng kép 92% [14] Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép bắt đầu áp dụng thực hành lâm sàng từ năm 2014 Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi giúp bác sỹ tiêu hố có thêm phương pháp để chẩn đốn nguyên nhân gây chảy máu bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá ruột non giúp can thiệp điều trị cầm máu cho tổn thương phù hợp Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép chẩn đốn điều trị xuất huyết tiêu hoá ruột non” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép ngun nhân bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non Đánh giá kết số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non Ruột non cấu trúc hình ống dài trung bình đến mét, đầu nối với dày đầu nối với đại tràng, chia làm phần tá, hỗng hồi tràng Tá tràng sau môn vị, dài khoảng 25cm, tạo thành hình chữ C tới góc Treitz, bao quanh đầu tuỵ phần lớn nằm sau phúc mạc Từ góc Treitz đến van Bauhin hỗng - hồi tràng, với khoảng 40% chiều dài hỗng tràng 60% cịn lại hồi tràng Khơng có dấu mốc rõ rệt phân định ranh giới hỗng hồi tràng, ngoại trừ số đặc điểm khác biệt hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dầy, nếp niêm mạc ngang rõ nhiều (Hình 1-1 A, B), mạch máu niêm mạc to (Hình 1-1 C, D), mạc treo mỡ với cung mạch thẳng dài hồi tràng [15] Hỗng, hồi tràng nằm ổ bụng, neo vào sau phúc mạc mạc treo ruột, tương đối di động Đặc điểm quan trọng sở cho kĩ thuật nội soi chuyên sâu áp dụng để thực thao tác thăm khám ruột non Hình 1-1: niêm mạc ruột non nội soi Các nếp niêm mạc hỗng tràng (A) hồi tràng (B, bệnh nhân) Mạch máu niêm mạc hỗng tràng (C) hồi tràng (D, bệnh nhân) (Nguồn bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai) Thành ruột non gồm lớp lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, mạc [15 Lớp niêm mạc trong, có nhiệm vụ hấp thu dinh dưỡng nước Lớp hạ niêm mạc cấu tạo tổ chức liên kết dầy đặc, có mạng lưới mạch máu, bạch huyết, tuyến Brunner đám rối thần kinh Meissner Lớp gồm vòng dọc Lớp mạc ngồi gồm tế bào trung biểu mơ Lớp niêm mạc hạ niêm mạc chuyên ngành tiêu hoá coi khu vực thủ thuật nội soi, can thiệp vượt hai lớp mà xâm lấn vào lớp có nguy gây thủng ống tiêu hố Hình 1-2: cấu tạo lớp thành ruột non (nguồn Yeo CS, 2019) 15 Động mạch cấp máu ruột non động mạch mạc treo tràng Động mạch phân nhánh nhiều lần tạo thành cung mạch, từ cung mạch tạo thành động mạch biên, chạy song song với thành ruột, sau tách nhánh mạch thẳng chạy xuyên qua lớp phân nhánh tạo thành mạng lưới mạch máu lớp hạ niêm mạc để cấp máu cho mao mạch vi nhung 16 mao tuyến Máu từ lưới mao mạch qua tiểu tĩnh mạch để dẫn vào mạng lưới tĩnh mạch lớp niêm mạc, sau tĩnh mạch ngắn xuyên thành đổ vào nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng 1.1.2 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) cấp cứu y khoa thường gặp Về vị trí chảy máu, trước đời phương pháp nội soi ruột non (NSRN), y văn kinh điển chia XHTH làm nhóm: (1) XHTH cao, tổn thương nằm từ thực quản đến góc Treitz (2) XHTH thấp, tổn thương nằm góc Treitz Hiện nay, theo phân loại Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH chia làm nhóm, tương ứng với khu vực giải phẫu mà hệ thống dây nội soi tiếp cận được, gồm : (1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% trường hợp, chẩn đoán nội soi đường tiêu hoá (2) XHTH giữa: gọi XHTH ruột non, tổn thương nằm đoạn ruột non phía papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% trường hợp, đối tượng thăm dò phương pháp NSRN (3) XHTH thấp: tổn thương đại trực tràng ống hậu mơn, chiếm 15% trường hợp, phát nội soi đại tràng toàn Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có biểu XHTH thường làm nội soi dày nội soi đại tràng tồn trước, khơng tìm thấy ngun nhân XHTH chẩn đoán theo Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ thuật ngữ “XHTH nghi ruột non” Bệnh nhân sau làm thăm dị ruột non chẩn đốn hình ảnh NSRN chuyên sâu Về mức độ chảy máu, XHTH chia làm loại chảy máu đại thể vi thể (hay gọi chảy máu tiềm ẩn) XHTH vi thể trường hợp bệnh nhân có máu phân khơng quan sát thấy mắt thường, xét nghiệm tìm hồng cầu ẩn phân dương tính có biểu thiếu máu thiếu sắt XHTH đại thể trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt đại tiện phân đen phân máu tồn bãi, kèm nôn máu Các triệu chứng khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh, gặp đau bụng, sờ thấy khối u ổ bụng Mức độ máu vào đường tiêu hoá nhiều gây rối loạn huyết động ảnh hưởng toàn trạng người bệnh Về diễn biến, có bệnh nhân chảy máu đại thể ạt, dội không cầm dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn đe doạ tính mạng có trường hợp chảy máu số lượng ít, ngắt quãng, tự cầm Tại thời điểm bệnh nhân NSRN, tình trạng XHTH nghiên cứu chia làm nhóm : - Chảy máu tiến triển: bệnh nhân đại tiện phân máu phân đen vòng 24h trước NSRN - Chảy máu cầm: bệnh nhân đại tiện phân máu phân đen lần cuối cách NSRN 24h 1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non Có nhiều tổn thương gây chảy máu ruột non Các nghiên cứu XHTH ruột non thường phân chia nguyên nhân thành nhóm sau: (1) tổn thương tân sinh, (2) bất thường mạch máu, (3) tổn thương túi thừa, (4) 17 loét ruột non (5) tổn thương khác Tuy ruột non chiếm tới 75% chiều dài 90% diện tích bề mặt ống tiêu hoá tổn thương tân sinh ruột non chiếm tỷ lệ 2% số tổn thương u ống tiêu hoá khoảng 0,3% tổng số bệnh lý u thể 18 Tổn thương tân sinh ruột non gồm khoảng 40 loại khác phân loại thành tổn thương biểu mô tổn thương mô đệm, phân loại theo tính chất lành tính hay ác tính Tổn thương biểu mô gồm u tuyến, ung thư biểu mô tuyến Tổn thương mô đệm gồm u mỡ, u cơ, u xơ, u 19 mô thừa, u carcinoid, u lympho … Một số tổn thương có tính chất lành tính gồm u mỡ, u mạch u mô thừa … U tuyến u cơ, xếp vào nhóm u lành tính có nguy chuyển dạng ác tính tăng dần theo kích thước u loại tế bào Tương tự, u GIST có độ ác tính thay đổi tuỳ theo kích thước số lượng tế bào phân chia Các khối u ác tính ruột non gồm ung thư biểu mô tuyến, u carcinoid, u lympho u di từ nơi khác … XHTH biểu thường gặp tổn thương tân sinh ruột non, chiếm tỷ lệ 36,3% tổn thương ác tính 75,0% tổn thương lành tính, theo 20 nghiên cứu Zhang cộng (CS) Trung Quốc Về hình ảnh nội soi, tổn thương tân sinh thường phân loại thành dạng polyp khơng phải polyp, loại sau bao gồm u thể khối đặc, thể loét thể thâm nhiễm 21 Việc phân loại giúp định hướng điều trị tổn thương polyp cắt bỏ qua nội soi, giúp người bệnh tránh phải can thiệp phẫu thuật thể tổn thương u khác Các bất thường mạch máu gây XHTH phân loại thành bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) thông động tĩnh mạch … Các bất thường mạch máu thường gặp bệnh nhân Châu Âu, Mỹ người châu Á Tương ứng với mô học, Yano CS phân loại nội soi bất thường mạch máu thành loại (Bảng 2-1) 22 Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu Yano(nguồn Yano CS ) Loại loạn sản mạch, loại 1A 1mm 1B lớn (vài mm), có khơng kèm chảy máu với tính chất máu chảy khơng thành nhịp chứng tỏ từ động mạch Đây tổn thương thường gặp nhất, mô bệnh học mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to chạy ngoằn ngoèo, khơng có lớp thành mạch nên dễ vỡ gây chảy máu 23, 24 Một số nghiên cứu gần thấy ruột non (đặc biệt đoạn cao) vị trí hay gặp loạn sản mạch 25 nhất, chiếm tỷ lệ 57 – 80%, đại tràng (44%) dày (32%) Vì tổn thương mắc phải nên thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ mắc có 25 xu hướng tăng tuổi thọ trung bình nâng cao Một số bệnh lý yếu tố nguy xuất loạn sản mạch gồm hẹp van động mạch chủ (hội chứng 26 Heyde), bệnh von Willebrand, suy thận mạn, bệnh gan mạn tính Bệnh nhân sử dụng kéo dài thuốc chơng đông, chống ngưng tập tiểu cầu NSAIDs yếu tố giúp cho loạn sản mạch dễ chảy máu Loại theo phân loại Yano tổn thương Dieulafoy, loại 2A < 1mm 2B có kích thước lớn hơn, khác loại tính chất đập chảy máu theo nhịp động mạch 22 Tổn thương Dieulafoy gặp chủ yếu dày 27 (70%) hành tá tràng (15%), ruột non gặp (khoảng 3,5%) Về mơ học, tổn thương động mạch có đủ cấu trúc thành mạch bình thường giãn to gấp 10 lần, từ – 3mm, lồi lên lớp niêm mạc Nếu lý mà lớp niêm mạc phủ động mạch bị tổn thương dẫn đến chảy máu 23 Khác với loạn sản mạch, người ta cho tổn thương Dieulafoy bẩm sinh Hai loại tổn thương phù hợp với nội soi can thiệp kích thước nhỏ, thường < 1cm Loại theo Yano tổn thương thông động tĩnh mạch, thường bẩm sinh, chế bệnh sinh cịn 23 chưa rõ Thơng động tĩnh mạch thường gặp đại tràng phải manh tràng (78%), hỗng tràng chiếm tỷ lệ 10,5%, hồi tràng 8,5% tá 28 tràng 2,3% Loại theo Yano tổn thương khác, khơng xếp vào nhóm Loại loại thường tổn thương có kích thước lớn, khơng thích hợp với nội soi can thiệp XHTH ruột non nguyên nhân túi thừa Túi thừa ruột non chia làm loại túi thừa Meckel túi thừa Meckel Túi thừa Meckel bất thường bẩm sinh phổ biến ống tiêu hoá, tỷ lệ gặp 29 từ 2- 4% dân số Túi thừa phần sót lại ống nỗn hồng nên vị trí thường đoạn hồi tràng cách van Bauhin 80 – 100cm thường có mơ 30 quan khác niêm mạc dày, mô tuỵ Mô dày lạc chỗ tiết acid cịn mơ tuỵ lạc chỗ tiết men tuỵ gây loét niêm mạc hồi tràng lân cận 29, 31 Nghiên cứu Park CS thấy mô lạc chỗ gặp 43% túi thừa Meckel có triệu chứng 63% túi thừa chảy máu, túi thừa không triệu chứng có 14% 32 Túi thừa khơng phải Meckel túi thừa mắc phải, thường nằm đoạn cao tá hỗng tràng, xuất thoát vị lớp niêm mạc hạ niêm mạc qua lớp cơ, chỗ mạch máu xuyên thành ruột vào Sự lân cận thành túi thừa mạch máu yếu tố thuận lợi dẫn đến biến chứng chảy máu 33 Tỷ lệ gặp túi thừa Meckel 0,002 – 0,7% nghiên cứu X quang 0,4 – 0,46% mổ tử thi 34 gặp túi thừa gây chảy máu Loét ruột non số nguyên nhân gây XHTH, gặp lứa tuổi 28 Viêm loét ruột non nhiều nguyên khác nhau, bao gồm bệnh lý có chế bệnh sinh qua trung gian miễn dịch bệnh Crohn, bệnh Behcet…, loét bệnh hệ thống viêm mạch, Scholein Henoch…, loét nhiễm khuẩn lao…, loét thuốc NSAIDs, loét thiếu máu… 35, 36 Trong nhiều trường hợp, loét ruột non không xác định nguyên nhân lâm sàng, xét nghiệm mơ bệnh học… Ngồi ra, XHTH từ nguyên nhân khác nhiễm kí sinh trùng, loạn sản bạch mạch… Các trường hợp chảy máu đại thể tổn thương gặp ghi nhận y văn dạng ca lâm sàng 37-40 Một vài tác giả miền nam Trung Quốc cho nhiễm giun móc nguyên nhân gây XHTH đại thể ruột non nội soi hết toàn ruột non chụp cắt lớp vi tính khơng phát ngun nhân chảy 4.4 Tổn thương phát NSRNBK 4.4.1 Có phát bất thường: 4.4.2 Có Khơng Bất thường mạch máu: Có Khơng Phân loại bất thương mạch máu theo YANO: ……… Vị trí: (1) tá tràng ; (2) hỗng tràng ; (3) hồi tràng 4.4.3 Loét ruột non (ko ác tính): Có Ngun nhân: (4) nhiều vị trí Khơng (1) Crohn (2) lao (3) miệng nối (4) NSAIDs (5) không RNNN (6) khác……… Vị trí: (1) tá tràng ; (2) hỗng tràng Kích thước: ≤ 0,5cm ; 0,5 – cm 4.4.4 Viêm: Có Khơng Vị trí: (1) tá tràng ; ; (3) hồi tràng ; (4) nhiều vị trí Sinh thiết: Có (3) hồi tràng (2) khơng Meckel (2) hỗng tràng Lt đáy túi thừa: (1) Có ; Khơng (4) nhiều vị trí ; (3) loại (3) hồi tràng (2) Không Bất thường mạch máu đáy túi thừa: (1) Có 4.4.6 U ruột non: Có ; Khơng Loại túi thừa: (1) Meckel Vị trí: (1) tá tràng ; ; ≥ 1cm (2) hỗng tràng 4.4.5 Túi thừa ruột non: Có GPB u ; ; (4) nhiều vị trí (3) khơng xác định ; (3) khơng xác định ; (2) Không Không (1) GIST (2) Adenocarcinoma (4) U carcinoid (5) u mạch Loại u: (1) lớp niêm mạc (3) u lympho (6) khác: ………………… (2) lớp hạ niêm mạc Phân loại Paris cho u lớp niêm mạc:……… Nếu ung thư sớm (typ – Paris): loại gì:……… Lt bề mặt u: Có ☐ Kích thước u: Vị trí: (1) tá tràng Khơng ☐ Khơng quan sát rõ ☐ ≤ 1cm ; Làm sinh thiết: Có – cm (2) hỗng tràng ; (3) hồi tràng ; (4) nhiều vị trí Khơng Sinh thiết kết mơ học: Có Khơng Sinh thiết có phù hợp với mơ học sau mổ: (1) Có 4.4.7 Polyp ruột non: Có Loại polyp ≥ 2cm ; (2) Không ; (3) không mổ Không (1) tăng sản (2) PL tuyến (3) Peutz Jegher (4) tuyến Bruner (5) không làm GPB (6) khác ……………… Kích thước lớn nhất: Vị trí: (1) tá tràng Dạng polyp ≤ 0.5cm ; 0.5 – 1cm (2) hỗng tràng ; 1- 2cm (3) hồi tràng ; ≥ 2cm (4) nhiều vị trí (1) lồi, có cuống (3) phẳng < 1cm (2) lồi, khơng cuống (4) phẳng > 1cm (LST) 4.4.8 Nhiễm ký sinh trùng: Có Khơng Loại KST (1) giun móc, tóc (3) giun đũa (2) sán ruột khác:………………………………… Vị trí: (1) tá tràng ; (2) hỗng tràng ; (3) hồi tràng 4.4.9 Loạn sản bạch mạch (lymphagiectasia): Có Vị trí: (1) tá tràng ; (2) hỗng tràng 4.4.10 Tổn thương khác: Có ; ; (4) nhiều vị trí Khơng (3) hồi tràng ; (4) nhiều vị trí Khơng Loại tổn thương khác Vị trí tổn thương Tá tràng Hỗng tràng Hồi tràng Nhiều vị trí 4.5 Nguyên nhân gây XHTH 4.5.1 Có chẩn đốn ngun nhân XHTH RN Có ☐ Khơng ☐ 4.5.2 Chẩn đốn theo tiêu chuẩn nghiên cứu: (1) Tổn thương chảy máu NSRNBK, MSCT, phẫu thuật (2) Tổn thương có dấu hiệu chảy máu tạm cầm (3) Tổn thương cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH theo tiêu chuẩn Shinozako (4) Tổn thương cầm chảy máu nguyên nhân không chắn theo tiêu chuẩn Shinozako (5) không thấy nguyên nhân XHTH 4.5.3 Loại nguyên nhân gây XHTH (1) bất thường mạch máu (4) u/ polyp (2) loét ruột non (5) khác…………………………………… (3) túi thừa ruột non (6) khơng thấy ngun nhân 4.5.4 Vị trí ngun nhân gây XHTH Vị trí: (1) tá tràng ; (2) hỗng tràng ; (3) hồi tràng ; (4) nhiều vị trí 4.5.5 Đường NSRNBK phát tổn thương (1) đường miệng (2) đường hậu môn (3) hai đường 4.6 Soi hết tồn RN khơng Nếu NSRNBK đường, có soi hết tồn RN: Có Lý khơng soi hết: Khơng (1) sẹo mổ cũ (2) có biến chứng (3) hẹp RN (4) thấy tổn thương, không soi tiếp (5) không rõ nguyên nhân Khác:……………………………………………………… ĐIỀU TRỊ 5.1 Can thiệp nội soi: Có Khơng Kĩ thuật can thiệp cầm máu áp dụng (1) tiêm Adrenalin (2) kẹp clip (3) APC (4) cắt polyp (5) tiêm Histoacryl Khác……………………… Kết tức sau can thiệp cầm máu (1) thành công cầm máu, viện (2) thành công cầm máu tạm thời để chuyển phẫu thuật (3) không thành công, phẫu thuật (4) không thành công, tự cầm Chảy máu lại nằm viện: Có (5) khác:…………………………………… Khơng Xử trí chảy máu lại nằm viện (1) NSRNBK lại tổn thương can thiệp tiếp (2) NSRNBK lại, có can thiệp thành cơng (3) Phẫu thuật (4) Điều trị nội khoa (5) Khác …………………………………… Nếu có can thiệp cầm máu qua NSRNBK lần 2, kĩ thuật cầm máu áp dụng (1) tiêm Adrenalin (2) kẹp clip (3) APC (4) cắt polyp (5) tiêm Histoacryl Khác……………………… Kết NSRNVBK can thiệp cầm máu lần (1) thành công cầm máu, viện (2) thành công cầm máu tạm thời để chuyển phẫu thuật (3) không thành công, phẫu thuật (4) không thành cơng, tự cầm 5.2 Điều trị phẫu thuật: Có (5) khác:…………………………………… Không Loại phẫu thuật (1) mổ cấp cứu sau NSRNBK chẩn đốn (2) mổ có chuẩn bị sau NSRNBK chẩn đoán (3) mổ sau NS can thiệp cầm máu KHƠNG thành cơng (4) mổ sau NS can thiệp cầm máu thành công tạm thời (5) khác ……………………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật (1) cắt đoạn ruột non có tổn thương (2) khâu cầm máu, không cắt đoạn ruột non (3) không loại bỏ nguyên nhân không tìm thấy (4) khơng loại bỏ ngun nhân tổn thương lan toả rộng (5) khác ……………………………………………………………… Kết sau phẫu thuật (1) loại bỏ nguyên nhân, viện (2) không loại bỏ NN, viện (3) nặng lên, tử vong (4) khác:…………………………… THEO DÕI SAU RA VIỆN Bệnh nhân thuộc nhóm: (1) can thiệp nội soi (2) phẫu thuật (3) không can thiệp phẫu thuật, thủ thuật Chảy máu thời gian theo dõi: Có Chẩn đốn chảy máu lại bằng: Không (1) triệu chứng BN kể lại (2) chẩn đoán BV khác (3) chẩn đoán BV Bạch Mai 10 ………………… Thời điểm chảy máu lại (ngày, tháng, năm)::…………… Xử trí chảy máu lại sau viện (1) NSRNBK lại, không can thiệp (5) phẫu thuật (2) NS can thiệp lại, thành công (6) điều trị nội khoa, cầm máu (7) khác:……………………… (3) NS can thiệp KHƠNG thành cơng, ….……………………………… phẫu thuật (4) NS can thiệp KHƠNG thành cơng, điều trị nội khoa Kết cục sau xử trí chảy máu lại (1) Cầm chảy máu, khơng tái phát chảy máu (2) Cầm chảy máu, có tái phát chảy máu (3) Tử vong BN có tử vong thời gian theo dõi: Có Lý tử vong: Không (1) XHTH (2) bệnh lý khơng có XHTH (3) bệnh lý khác (4) khác: …………………………………………………… Thời điểm theo dõi tái chảy máu cuối cùng: ………………… Người làm bệnh án Nguyễn Hoài Nam 11 PHIẾU CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP Họ tên bệnh nhân: Tuổi : giới:…… Điện thoại liên hệ: …………………………………… Địa : Sau bác sỹ thông báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng lợi ích đối tượng tham gia vào nghiên cứu : NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TẠI RUỘT NON Tơi (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (đồng ý thực phương pháp nội soi ruột non bóng kép) Tơi xin tuân thủ quy định nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm …… Họ tên người làm chứng Họ tên Đối tượng (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ….………………….……………………………….………….……1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non 1.1.2 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non 1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non .6 1.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 10 1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 10 1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non 14 1.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 23 1.3.1 Can thiệp nội soi 23 1.3.2 Phẫu thuật 24 1.3.3 Can thiệp mạch 24 1.3.4 Điều trị thuốc .25 1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 26 1.4.1 Chỉ định chống định NSRNBK 26 1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK .26 1.4.3 Khả chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non NSRNBK 28 1.4.4 Khả can thiệp cầm máu NSRNBK XHTH ruột non 30 1.4.5 Biến chứng NSRNBK 31 1.4.6 Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH ruột non .33 1.5 NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .37 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 38 2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 39 2.5.1 Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK .39 2.5.2 Kĩ thuật NSRNBK .40 2.5.3 Nhận định đánh giá tổn thương phát NSRNBK 41 2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK 44 2.5.5 Can thiệp phẫu thuật 46 2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 47 2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau viện .47 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .48 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 49 2.7.1 Các biến số lâm sàng .49 2.7.2 Các biến số cận lâm sàng 50 2.7.3 Các biến số nội soi ruột non bóng kép 51 2.7.4 Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi 53 2.7.5 Các biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 2.7.6 Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH .54 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU .54 2.9 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 57 3.1.1 Phân bố giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu .57 3.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 58 3.1.3 Tiền sử bệnh lý tiền sử dùng thuốc 59 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 60 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 61 3.2.1 Mức độ thiếu máu xét nghiệm .61 3.2.2 Các xét nghiệm khác .62 3.2.3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền 63 3.2.4 Các bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 64 3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 64 3.3.2 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH 64 3.3.3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH 66 3.3.4 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH .67 3.3.5 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH 68 3.3.6 Vị trí tổn thương gây XHTH 68 3.3.7 Phân bố nguyên nhân theo giới .70 3.3.8 Phân bố nguyên nhân theo tuổi .71 3.3.9 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nguyên nhân XHTH .73 3.3.10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền nguyên nhân XHTH .74 3.4 ĐIỀU TRỊ 75 3.4.1 Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu 75 3.4.2 Nội soi can thiệp 76 3.4.3 Phẫu thuật 79 3.4.4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 81 3.4.5 Tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị 82 3.4.6 Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH ruột non .83 3.5 Biến chứng tác dụng không mong muốn làm NSRNBK 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .85 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 85 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .85 4.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 86 4.1.3 Tiền sử bệnh lý 86 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 87 4.1.5 Mức độ thiếu máu xét nghiệm huyết học .89 4.1.6 Các kết xét nghiệm khác .92 4.1.7 Đặc điểm tổn thương ruột non chụp cắt lớp vi tính .93 4.2 ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 94 4.2.1 Tỷ lệ phát nguyên nhân gây XHTH ruột non 94 4.2.2 Phân bố tổn thương phát qua NSRNBK 95 4.2.3 Phân bố nguyên nhân gây XHTH ruột non 101 4.2.4 Vị trí tổn thương 102 4.3 ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 103 4.3.1 NSRNBK can thiệp cầm máu 104 4.3.2 Điều trị phẫu thuật .114 4.3.3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật 117 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 118 KẾT LUẬN …….……….…………… ………………….…….….… …119 KHUYẾN NGHỊ ………… ……………… …………… ……………… … 121 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Hình ảnh tổn thương phát qua nội soi ruột non bóng kép Bệnh án nghiên cứu Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương cầm chảy máu theo Shinozaki, Tanaka CS 29 Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka CS) 37 Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng máu cấp lâm sàng 39 Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu 43 Bảng 2-4: biến số lâm sàng .49 Bảng 2-5: biến số cận lâm sàng .50 Bảng 2-6: biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép 51 Bảng 2-7: biến số liên quan can thiệp nội soi 53 Bảng 2-8: biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 Bảng 2-9: biến số liên quan theo dõi bệnh nhân .54 Bảng 3-1: tổn thương phát nội soi ruột non bóng kép 56 Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 57 Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 57 Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3-8: mức độ thiếu máu bệnh nhân xét nghiệm huyết học .61 Bảng 3-9: kết xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác 62 Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu 63 Bảng 3-11: bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát qua NSRNBK 64 Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước .64 Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non 65 Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương u ruột non 65 Bảng 3-16: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương dạng polyp 66 Bảng 3-17: loại túi thừa ruột non gây XHTH 66 Bảng 3-18: phân loại Yano vị trí bất thường mạch máu gây XHTH 67 Bảng 3-19: phân loại tổn thương loét gây XHTH ruột non 68 Bảng 3-20: vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá ruột non .68 Bảng 3-21: tính chất phân vị trí nguyên nhân gây XHTH ruột non 69 Bảng 3-22: Tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin vị trí tổn thương .69 Bảng 3-23: phân bố nguyên nhân theo giới 70 Bảng 3-24: Phân loại bất thường mạch máu theo giới 70 Bảng 3-25: phân loại túi thừa ruột non theo giới 71 Bảng 3-26: nguyên nhân XHTH ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 71 Bảng 3-27: Tuổi trung bình bệnh nhân theo nguyên nhân XHTH 72 Bảng 3-28: loại túi thừa ruột non nhóm tuổi bệnh nhân .73 Bảng 3-29: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo nguyên nhân XHTH 73 Bảng 3-30: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo vị trí XHTH 74 Bảng 3-31: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo nguyên nhân XHTH 74 Bảng 3-32: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH 75 Bảng 3-33: tổn thương gây XHTH can thiệp cầm máu qua nội soi 76 Bảng 3-34: Kết cầm máu sau can thiệp nội soi .77 Bảng 3-35: tái chảy máu nhóm can thiệp cầm máu nội soi 77 Bảng 3-36: tổn thương gây XHTH ruột non can thiệp phẫu thuật 80 Bảng 3-37: loại phẫu thuật tiến hành bệnh nhân XHTH ruột non 80 Bảng 3-38: nguyên nhân XHTH nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa 81 Bảng 3-39: tác dụng không mong muốn khác 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm bệnh nhân can thiệp nội soi 78 Biểu đồ 3-2: phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật, thủ thuật 82 Biểu đồ 3-3: Phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm điều trị 82 Biểu đồ 3-4: Phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm ngun nhân .83 DANH MỤC HÌNH Hình 1-1: niêm mạc ruột non nội soi Hình 1-2: cấu tạo lớp thành ruột non Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu Yano Hình 1-4: CLVT mạch ổ bụng phát khối u GIST hỗng tràng 11 Hình 1-5: điểm thuốc vào lòng ruột chụp động mạch mạc treo tràng 12 Hình 1-6: hình ảnh MRI ruột non chuỗi xung khác .13 Hình 1-7: SPECT SPECT/CT với 99m Tc gắn hồng cầu tự thân 13 Hình 1-8: nội soi ruột non mổ 15 Hình 1-9: phương pháp nội soi ruột non năm đời .16 Hình 1-10: số loại viên nang NSRN .16 Hình 1-11: (A) dây NSRNBK, (B) ống trượt (C) thiết bị bơm khí vào bóng 18 Hình 1-12: Cơ chế hoạt động ống trượt bóng 19 Hình 1-11: nguyên lý hoạt động NSRN bóng đơn 20 Hình 1-12: dây NSRN xoắn ốc thường dây NSRN xoắn ốc có mơ tơ 21 TM Hình 1-13: dụng cụ NSRN NaviAid BGE nguyên lý hoạt động 22 Hình 1-16: NSRNBK đường miệng 27 Hình 1-17: vịng cuộn dây soi lý tưởng để sâu tối đa 28 Hình 2-1: phịng NSRNBK khoa Tiêu hố, Bệnh viện Bạch Mai .38 Hình 2-2: sơ đồ nghiên cứu 48 Hình 3-1: phương pháp điều trị cho bệnh nhân XHTH ruột non 75 Hình 3-2: sơ đồ xử trí bệnh nhân tái chảy máu sau nội soi can thiệp .79 ... xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non Đánh giá kết số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non. .. soi ruột non bóng kép chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá ruột non? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép nguyên nhân bệnh nhân xuất. .. xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi ruột non, sau nội soi ruột non ruột non bóng kép chẩn đốn xác định nguyên nhân chảy máu 84 bệnh nhân 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU - Nội soi ruột non bóng kép tiến