Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo dõi trong 3 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH VÀ THEO DÕI SAU NĂM Ở BỆNH NHÂN VỠ PHÌNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Phạm Đình Đài*; Đặng Minh Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết điều trị vỡ phình mạch não theo dõi năm Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, khơng đối chứng 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN Kết kết luận: tuổi trung bình 54 ± 13,6, nam 55,6% Lâm sàng vỡ phình ĐMN: chảy máu nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy máu não thất 5,2%, dấu hiệu cảnh báo 49,7%, tỷ lệ vỡ phình mạch tái phát 45,6% Kết chẩn đốn hình ảnh: chảy máu nhện 66,1%; chảy máu não 7,6%; vị trí phình động mạch (ĐM) thơng trước 43,6% Kết điều trị: nút kín túi phình 86,3%; nút bán phần 7,7% Kết viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1% Theo dõi sau năm: tốt 88,2%, xấu 11,8%, phình mạch tái thơng 5,9% * Từ khố: Phình động mạch não; Nút túi phình vòng xoắn kim loại Results of Endovascular Treatment of Brain Aneurysm Rupture and Follow-up in Years at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the clinical characteristics, imaging and endovascular treatment’s results of brain aneurysms rupture Subjects and methods: A prospective and retrospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 171 patients diagnosed as rupture aneurysm, 117 patients got coiling treatment Results and conclusion: Mean age 54 ± 13.6, male 55.6% Clinical symptoms: SAH 87.2%, cerebral hemorrhage 7.6%, ventricular hemorrhage 5.2%; warning leak 49.7%; aneurysm reruptured 45.6% Imaging: subarachnoid hemorrhage 66.1%; cerebral hemorrhage 7.7%; ACOM aneurysms 43.6% Results of endovascular procedure: coiling completely 86.3%, good outcome 73.5% Follow-up years: good 88.2%, bad 11.8%; recanalization aneurysm 5.9% * Key words: Brain aneurysm; Coiling ĐẶT VẤN ĐỀ Phình ĐMN bệnh lý nguy hiểm, đặc biệt vỡ Theo đa số nghiên cứu lâm sàng, có khoảng 10% số BN vỡ phình ĐMN tử vong trước tới bệnh viện, chảy máu tái phát, tỷ lệ tử vong tàn phế lên tới 50% BN [7] Đối với phình ĐMN vỡ, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/09/2016 Ngày báo đăng: 06/10/2016 92 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 số biện pháp điều trị phẫu thuật dùng clip kẹp cổ túi phình (cliping), can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn kim loại (coil) để nút kín túi phình (coiling) đặt stent đảo dòng (flow - diverter stent) để chặn dòng máu vào lòng túi phình Xu hướng Việt Nam phát hiện, xử trí túi phình động mạch từ chưa vỡ Một số nghiên cứu quốc tế phình ĐMN ghi nhận có tỷ lệ định phình ĐMN sau can thiệp tiếp tục phát triển tái thơng (kể phình động mạch nút kín hồn tồn), khuyến cáo BN nên theo dõi biện pháp chẩn đốn hình ảnh tối thiểu năm sau điều trị [3] Bệnh viện Quân y 103 thực điều trị can thiệp nội mạch cho BN vỡ phình ĐMN, từ 2010 đến 2012 chúng tơi điều trị cho BN phình ĐMN chưa vỡ Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị can thiệp theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng sau năm BN vỡ phình ĐMN Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 171 BN chẩn đốn xác định phình ĐMN, cấp cứu, chẩn đốn xác định phình ĐMN điều trị can thiệp nội mạch Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 2010 đến - 2016 Quy trình thu nhận, chẩn đốn điều trị BN thực theo quy trình Jose CS (2006) [2] Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thể đột quỵ vỡ phình mạch, dấu hiệu cảnh báo vỡ phình động mạch, tỷ lệ chảy máu tái phát Đánh giá mức độ lâm sàng vào viện theo Hunt-Hess: từ - điểm (tốt), - điểm (xấu) - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, hình ảnh chụp mạch não xố - (DSA): vị trí, số lượng, đặc điểm túi phình - Kết điều trị can thiệp: tỷ lệ nút kín túi phình, nút kín lại di sót cổ, nút phần - Điều trị nội khoa sau can thiêp theo khuyến cáo Hội Tim mạch, Phẫu thuật thần kinh, can thiệp điện quan thần kinh Mỹ, Hiệp hội Gây mê châu Âu phác đồ H (hypertensive - hypervolemic - hemodilution) với mục đích chống co mạch, phòng tắc mạch bù nước điện giải sau can thiệp - Kết theo dõi lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh sau năm: theo thang điểm GOS (Glasgow ourcome scale): - điểm (thuận lợi); - điểm (xấu), điểm (tử vong) Tỷ lệ tái phình mạch sau can thiệp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng * Đặc điểm tuổi, giới: Tuổi < 20: BN (4,6%); 20 - 39 tuổi: 42 BN (24,6%); 40 - 59 tuổi: 87 BN (50,9%); ≥ 60 tuổi: 34 BN (19,9%); nam giới: 95 BN (55,6%); tuổi trung bình 54 ± 13,6 Theo Frosting M Wanke I [7], Pearse Morris CS [4], tuổi thường gặp 40 - 65, nữ gặp nhiều nam khoảng 1,6 lần Nghiên cứu chúng tơi, độ tuổi thường 93 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 gặp tương đương, tỷ lệ nam cao (55,6% số BN nghiên cứu) Sự khác biệt giới do: BN nữ chúng tơi nhập viện sau phình ĐMN vỡ, đồng thời nguyên bệnh sinh nguy vỡ phình ĐMN liên quan đến người uống nhiều rượu hút thuốc Ở Việt Nam, phụ nữ có thói quen nên tỷ lệ phình ĐMN thấp * Đặc điểm lâm sàng: Chảy máu nhện: 149 BN (87,2%); chảy máu não: 13 BN (7,6%); chảy máu não thất: BN (5,2%); lâm sàng nhẹ (Hunt - Hess ≤ 3): 133 BN (77,8%); lâm sàng nặng (Hunt - Hess > 3): 38 BN (22,2%); dấu hiệu cảnh báo: 85 BN (49,7%); vỡ phình động mạch tái phát: 78 BN (45,6%) Phình ĐMN vỡ gây chảy máu nhện, chảy máu nhu mơ não chảy máu não thất, có trường hợp BN kết hợp nhiều vị trí chảy máu Trong nghiên cứu này, chảy máu nhện chiếm tỷ lệ cao (87,2%), với triệu chứng lâm sàng đau đầu đột ngột dội, nôn - buồn nôn, dấu hiệu màng não (+) Theo Lê Văn Thính, 100% BN chảy máu nhện đau đầu, nôn 82%, dấu hiệu màng não 100% Số lượng BN có dấu hiệu cảnh báo “warning leak” khoảng thời gian 14 ngày trước nhập viện chiếm 49,7%, triệu chứng quan trọng nói lên biểu sớm vỡ phình ĐMN Theo Forsting M Wanke I [7], dấu hiệu cảnh báo gặp 50% BN vỡ phình ĐMN Khuyến cáo: BN có đau đầu dội, đột ngột mà CLVT chưa rõ, cần xét nghiệm dịch não tuỷ, CTA, MRA DSA để loại trừ vỡ phình mạch [3] Để lượng giá tình trạng lâm sàng BN thời điểm nhập viện, sử dụng thang điểm Hunt Hess [3], theo khuyến cáo BN có tình trạng lâm sàng nhẹ (Hunt - Hess ≤ 3) chiếm 77,8%, BN cần điều trị can thiệp cấp cứu sau hoàn tất cơng tác chuẩn bị, với BN tình trạng lâm sàng nặng (Hunt - Hess > 3), cần điều trị hồi sức tích cực, can thiệp tình trạng lâm sàng cải thiện [3] Chẩn đốn hình ảnh Bảng 1: Đặc điểm CLVT sọ não Đặc điểm CLVT Số lƣợng (n = 171) Tỷ lệ % 113 66,1 Chảy máu não thất đơn 5,2 Chảy máu não 13 7,6 Kết hợp (chảy máu nhện + chảy máu não + chảy máu não thất) 25 14,6 Khơng thấy hình ảnh máu 11 6,5 Chảy máu nhện 100% BN chụp CLVT sọ não thời điểm nhập viện, BN chảy máu nhện không thấy hình ảnh máu CLVT, phải xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đốn 94 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Biểu đồ 1: Vị trí phình ĐMN Chụp DSA cho 171 BN, phát 187 phình mạch não: động mạch thông trước chiếm tỷ lệ cao (43,6%), vị trí khác gặp, 95,2% phình mạch dạng túi, biến đổi đáy túi phình 77,5% Kết điều trị phình ĐMN Bảng 2: Kết can thiệp biến chứng điều trị Kết Nút kín phình mạch Số trƣờng hợp Kín hồn tồn 87 Di sót cổ 14 101 Tỷ lệ % (n = 117) 86,3 Nút bán phần 7,7 Vỡ phình mạch 6,8 Tắc mạch 2,6 Co thắt mạch 7,7 Thất bại 5,9 Trong 171 BN vỡ phình động mạch, điều trị 117 trường hợp, kết quả: can thiệp thành công 101/117 BN (94%) Cũng số trung tâm can thiệp khác, biến chứng hay gặp trình thực kỹ thuật: vỡ phình mạch 6,8%, trường hợp xử trí trung hồ heparin, nút khẩn trương phình mạch, chặn cổ túi phình bóng; tắc mạch (2,6%) xử trí lấy huyết khối hệ thống Penumbra; co thắt mạch sau can thiệp (7,7%), xử trí cách nâng huyết áp kết hợp sử dụng papaverin đường động mạch nimodipine đường tĩnh mạch Tổng số tai biến can thiệp 20/117 BN (17,1%) xử trí kịp thời (17/20 BN) Theo Pierrot L [5], điều trị can thiệp nút phình động mạch cuộn kim loại, tỷ lệ tai biến khoảng 21% 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 Điều trị theo phác đồ 3H (hypertensive - hypervolemic - hemodilution) với mục đích chống co mạch, phòng tắc mạch bù nước điện giải sau can thiệp: 100% số BN sử dụng ngày sau can thiệp, 43,6% BN dùng từ - ngày tới tình trạng lâm sàng ổn định, 34,6% phải dùng đến tuần thứ hai lâm sàng nặng có biểu co mạch, 8,4% phải dùng > tuần có biểu lâm sàng co mạch kéo dài Sử dụng dịch truyền đẳng trương từ 1.500 - 2.500 ml/24 tùy theo cân nặng tuổi BN với mục đích trì huyết áp tâm thu 140 - 150 mmHg, hematocrit khoảng 0,3 - 0,35 L/L áp lực tĩnh mạch trung tâm từ - 12 mmHg Trong trình thực phác đồ, lưu ý tới yếu tố tim mạch, hô hấp không BN gặp biểu suy tim, nhồi máu tim cũ Điều trị chống co mạch nimodipin áp dụng cho 100% BN nhập viện theo liều khuyến cáo [3] Bảng 3: Kết lâm sàng theo dõi BN sau năm can thiệp Điểm tiến triển viện GOS Thời gian - (tốt) - (xấu) (tử vong) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Ra viện (n = 117) 86 73,5 18 15,4 13 11,1 tháng (n = 110) 93 84,5 16 14,5 0,9 tháng (n = 98) 84 85,7 14 14,3 0 12 tháng (n = 74) 65 87,8 12,2 0 36 tháng (n = 51) 45 88,2 11,8 0 Tổng số BN tử vong sau năm điều trị 14/117 BN (11,9%) Nghiên cứu Sophie Gallas [6] 705 BN vỡ phình mạch điều trị nút phình mạch coil, tỷ lệ tử vong tồn nhóm 11,4% Sau 36 tháng, số BN đến viện tái kiểm tra theo hẹn 51 BN, kết tốt 88,2%, xấu 11,8%, số BN lại điều kiện thu thập liệu điện thoại nên chưa đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu Bảng 4: Theo dõi năm sau can thiệp Thời gian (tháng) Số lƣợng 12 36 Số lượng Số trường hợp 93 (79,6%) 84 (71,9%) 65 (55,6%) 45 (38,6%) BN kiểm tra Không tái thông 91 (97,8%) 81 (96,4%) 63 (96,9%) 44 (97,8%) Tái thông (2,1%) (3,6%) (3,1%) (2,2%) Số BN chưa đủ thời gian (3,4%) (6,0%) 18 (15,4%) 37 (31,6%) Số BN bỏ kiểm tra (5,1%) 12 (10,2%) 20 (17,1%) 21 (17,9%) 14 (11,9%) 14 (11,9%) 14 (11,9%) 14 (11,9%) 117 117 117 117 Số BN tử vong Tổng số 96 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Đa số nghiên cứu giới ghi nhận có tỷ lệ định phình mạch tái thông sau điều trị nút tắc coil Theo Wanke I [7], tỷ lệ tái thơng phình mạch từ - 17% Tất BN sau viện khám định kỳ theo quy tình, chụp MRA thời điểm 3, 6, 12 tháng sau điều trị, cân nhắc chụp DSA can thiệp lần phát tái thông Tại thời điểm 36 tháng, 100% BN tới kiểm tra lại chụp DSA, tổng số BN phát tái thông sau điều trị 5,9%; 17,9% BN bỏ không tái khám KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 171 BN vỡ phình ĐMN Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2010 đến - 2016, kết sau: - Tuổi trung bình 54 ± 13,6, độ tuổi thường gặp 40 - 59 (50,9%) - Vỡ phình ĐMN gây: chảy máu nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy máu não thất 5,2% phương diện lâm sàng - Vỡ phình mạch tái phát 45,6% - Kết chụp CLVT sọ não: chảy máu nhện 80,7%, không thấy hình ảnh máu CLVT 6,5% - Vị trí phình não vỡ chiếm tỷ lệ cao động mạch thơng trước (43,6%) - Kết can thiệp: nút kín túi phình 86,3%, nút bán phần 7,7% - Biến chứng can thiệp: vỡ túi phình 6,8%, tắc mạch 2,6%, co mạch 7,7% - Kết lâm sàng viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1% - Kết sau năm: tốt 88,2%; xấu 11,8%; phình mạch tái thơng 5,9% TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Văn Thính Kỹ thuật Doppler xuyên sọ chẩn đoán bệnh lý mạch máu não Tai biến mạch máu não Nhà xuất Y học 2007, tr.125-130 Jose I et al Aneurysmal subarachnoid hemorrhage NEJM 2006, 354, pp.387-396 Joshua B et al Guidelines for the management of aneurysm subarachnoid hemorrhage of American Heart Association American Stroke Association Stroke 2009, 40, p.994 Pearse Morris Practical Neuroangiography, Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, (Philadelphia Baltimre, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo) 2007 Pierot L, Bonafo A, Bracard S, Leclerc X Endovascular treatment of intracranial aneurysms with matrix detachable coils: immediate posttreatment results from a prospective multicenter registry American Journal of Neuroradiology 2006, 27, pp.1693-1699 Sophie Gallas, Denis Herbreteau et al A multicenter study of 705 ruptured intracranial aneurysms treated with guglielmi detachable coils American Journal of Neuroradiology 2005, 26, pp.1723-1731 Wanke I, Dorfler A, Forsting M Intracranial vascular malformations and aneurysms (from diagnostic work-up to endovascular therapy) USA, Springer 2008 97 ... (kể phình động mạch nút kín hồn tồn), khuyến cáo BN nên theo dõi biện pháp chẩn đốn hình ảnh tối thiểu năm sau điều trị [3] Bệnh viện Quân y 1 03 thực điều trị can thiệp nội mạch cho BN vỡ phình. .. điều trị cho BN phình ĐMN chưa vỡ Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị can thiệp theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng sau năm BN vỡ phình ĐMN Bệnh viện Quân y 1 03 ĐỐI TƢỢNG VÀ... xác định phình ĐMN, cấp cứu, chẩn đốn xác định phình ĐMN điều trị can thiệp nội mạch Bệnh viện Quân y 1 03 từ tháng 2010 đến - 2016 Quy trình thu nhận, chẩn đốn điều trị BN thực theo quy trình