Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não đã vỡ ở Bệnh viện Quân y 103

Bài viết nghiên cứu tiến cứu trên 87 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) não, với 91/94 túi phình ĐM não được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến 7 - 2014.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần* Đặng Phúc Đức*; Đặng Minh Đức*; Nguyễn Đăng Hải* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu 87 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) não, với 91/94 túi phình ĐM não điều trị phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến - 2014 Kết quả: khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%, vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%; CT sọ não khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện 17,1%, chọc dịch não tủy để chẩn đốn chảy máu nhện 6,2%; túi phình hình thùy múi có núm 68,1%, túi phình cổ rộng 36,2%; biến chứng co mạch 70,3%; tỷ lệ nút thành công 94,6%, tỷ lệ hồi phục tốt 91% Tái thông vòng 12 tháng sau can thiệp 7,0% * Từ khóa: Phình động mạch não; Vòng xoắn kim loại; Can thiệp Result of Coiling Intervention for Treatment of Cerebral Ruptured Aneurysm at 103 Hospital Summary Prospective study was carried out on 87 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with 91/94 aneurysms, who treated by coiling intervention at Stroke Department, 103 Hospital from November, 2009 to July, 2014 Result: onset suddenly 100%, headache 98%, vomitting 92.1%, nuchal rigidity 89.0%, waring leak 48.4%, recurrent rupture before intervention 31.2%; no blood was detected in brain computed tomography 17.1%, lumbar puncture 6.2%; aneurysm with knob and multilobar 68.1%, large neck aneurysm 36.2%; arteriospasm 70.3%; coiling was successful in 94.6% Good outcome 91% Recanalization during 12 months after intervention was 7.0% * Key words: Cerebral vascular aneurysm; Coil; Intervention ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc phình ĐM não chiếm - 8% dân số, - 2% bị vỡ, gây đột quỵ chảy máu, hay gặp chảy máu nhện, tỷ lệ tử vong cao Khi túi phình ĐM não vỡ cần xử trí loại bỏ túi phình vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn sớm để tránh nguy vỡ tái phát Cho đến có hai phương pháp phẫu thuật kẹp cổ túi phình can thiệp nội mạch làm tắc phình ĐM vỡ Tại Bệnh viện Quân y 103 triển khai thành công kỹ thuật can thiệp nội mạch làm tắc túi phình từ 11 - 2009 Để đánh giá kết sau can thiệp nghiên cứu sâu lâm sàng, hình ảnh BN vỡ phình ĐM não, tiến hành nghiên cứu nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/11/2014 Ngày báo đăng: 01/12/2014 138 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Nghiên cứu biểu lâm sàng, hình ảnh vỡ phình ĐM não Nam giới Tiền sử - Đánh giá kết điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình ĐM não vỡ 46,8% BN có tiền sử tăng huyết áp, đau đầu kiểu Migraine 35,9%, hút thuốc 40,6%, lạm dụng rượu 39,0% ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 87 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình ĐM não, điều trị nội trú Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến - 2014 Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc đánh giá kết điều trị thời điểm: viện, tháng, tháng, năm, năm sau can thiệp - Lâm sàng: khám nội chung thần kinh theo bệnh án nghiên cứu - Cận lâm sàng: thu thập số liệu hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa sọ não - Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học bng phn mm SPSS 15 Kết nghiên cứu bµn luËn Nghiên cứu 87 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình ĐM não với 91 túi phình điều trị phương pháp can thiệp nút vòng xoắn kim loại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 cho thấy: Đặc điểm chung BN Tuổi trung bình 55,5 ± 12,3, lứa tuổi gặp nhiều 50 - 60 (35,9%) Nam 57,8%, nữ 42,2%, khác với kết nghiên cứu Camilo R Gomez [5]: tỷ lệ nam/nữ 2/3 Nguyên nhân thói quen uống rượu, hút thuốc phụ nữ Việt 139 Biểu lâm sàng * Triệu chứng lâm sàng (n = 87): Dấu hiệu cảnh báo: 42 BN (48,4%); đau đầu đột ngột: 85 BN (98,0%); nôn: 80 BN (92,1%); cứng gáy: 77 BN (89,0%): rối loạn ý thức: 64 BN (73,4%); tổn thương thần kinh khu trú: 14 BN (16,0%): tăng huyết áp: 75 BN (85,9%): chảy máu tái phát trước can thiệp: 27 BN (31,2%) (trong đó, chảy máu tái phát vòng 24 sau khởi phát 10,9%, 24 đến 48 7,8%), tương đương với nghiên cứu Nguyễn Minh Hiện [3] nghiên cứu khác Triệu chứng lâm sàng quan trọng: khởi phát đột ngột đau đầu 98%, triệu chứng quan trọng nhằm gợi ý chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời Theo Eric M.Deshaies [6], khởi phát đột ngột đau đầu dội chiếm 97% mô tả “đau đầu sét đánh” (thunderclap headache) Khoảng 1/3 số BN có triệu chứng đau đầu đơn độc khoảng 1/10 số BN đột quỵ chảy máu vỡ phình mạch khám lý đau đầu Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm tỷ lệ cao (48,4%), dấu hiệu lâm sàng quan trọng, thực chất phình mạch vỡ, có máu thấm qua thành phình mạch Thường xảy trước vỡ phình mạch nghiêm trọng từ - tuần Đây dấu hiệu sớm vỡ phình mạch não với biểu hiệu: BN đau đầu đột ngột, buồn nôn, BN lại sinh hoạt bình thường Chụp CT-scan sọ não khơng thấy bất thường Vì vậy, triệu chứngg TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 hay bị bỏ sót Theo ý kiến đồng thuận nhà can hiệp mạch, BN cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn đoán, đồng thời khảo sát mạch máu não chụp CT mạch chụp cộng hưởng từ mạch, thấy phình ĐM não, cần xử trí sớm, tránh vỡ tái phát phình mạch * Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess trước can thiệp: Độ 1: 10 BN (11,0%); độ 2: 19 BN (22,4%); độ 3: 42 BN (48,3%); độ 4: 16 BN (18,3%) Đa số BN có phân độ Hunt-Hess ≤ Không tiến hành can thiệp cho BN có Hunt-Hess độ BN có Hunt-Hess độ hồi sức cấp cứu tương đối ổn định tiến hành can thiệp BN vỡ tái phát trước can thiệp chiếm 31,2%, vỡ tái phát vòng 24 sau khởi phát 10,0%, 24 - 48 7,2%, chủ yếu rơi vào thời điểm tuần sau khởi phát Theo Eric M.Deshaies [6], vỡ tái phát 4% vòng 24 giờ, 20% vòng tuần, 50% vòng tháng Đây biến chứng nguy hiểm nhất, có trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao Vì vậy, BN cần chẩn đốn can thiệp sớm để tránh nguy vỡ tái phát Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào khoang nhện chiếm tỷ lệ cao ngược lại thấy máu khoang nhện nguyên nhân vỡ phình ĐM não chiếm đa số Theo Pearse Morris [7], Camilo R Gomez[5]: 80% nguyên nhân xuất huyết nhện khơng chấn thương mà vỡ phình ĐM não 17,1% BN (15) vỡ phình mạch khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện Gồm BN thấy tổ chức não (vùng thùy trán (3 BN), liên thùy trán (1 BN), thùy thái dương đường ĐM não gần rãnh Sylvius (3 BN)), thấy máu não thất bốn BN, BN (6,9%) khơng thấy hình ảnh máu CT Theo Phạm Đình Đài [2]: khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện CT sọ não BN vỡ phình mạch não (16,7%) Các trường hợp thường phình mạch vỡ khơng nằm khoang nhện, hay có đáy phình mạch khơng nằm khoang nhện, xa đa giác Willis, thời gian đến viện muộn BN vỡ nứt, lượng máu chưa đủ để phát hình ảnh CT Đây số BN dễ bị bỏ sót tách rời lâm sàng hình ảnh Vì vậy, BN có lâm sàng điển hình vị trí chảy máu CT có nghi ngờ vỡ phình mạch, Đặc điểm cận lâm sàng cần khảo sát kỹ, tránh bỏ sót phình ĐM Ở nhóm BN có biểu lâm sàng điển hình, khơng thấy hình ảnh máu CT sọ não, sử dụng biện pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đoán chảy máu nhện, trước sử 82,9% dụng biện pháp chẩn đốn khác Nghiên cứu 110 BN, Phạm Đình Đài [2] sử dụng Thấy máu khoang nhện Không thấy máu khoang nhện phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán 3,7% Biểu đồ 1: Tỷ lệ thấy máu khoang Vị trí phình mạch hay gặp ĐM nhện CT thông trước 42,6%, sau ĐM não chiếm 17,0%, ĐM cảnh 14,9% 140 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 1: Vị trí túi phình (n = 94) Hệ tuần hồn não trước Hệ tuần hoàn não sau % ĐM não trước 3,2% n = 86 ĐM thông trước 40 42,6% 91,4 % ĐM não 16 17,0% ĐM thông sau 13 13,7% ĐM cảnh 14 14,9% ĐM thân 4,4% ĐM não sau 3,2% ĐM đốt sống 1,0% n=8 8,6% Vị trí túi phình hay gặp ĐM thơng trước (42,6%), sau ĐM não (17,0%) ĐM cảnh (14,9%) * Đặc điểm túi phình: Hình túi: 94 (n = 94) (100%); hình thùy múi có núm: 64 (n = 94) (68,1%); túi phình cổ rộng: 34 (n = 94) (36,2%); có nhánh mạch cổ túi: 27 (n = 94) (28,9%); co thắt mạch: 61 (n = 87) (70,3%); túi phình kết hợp AVM: (n = 87) (2,3%); đa phình mạch: (n = 87) (8,0%) Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với kích thước chiều rộng túi phình trung bình 6,1 ± 2,3 mm, túi phình hình túi kích thước chiều rộng > mm nguy gây vỡ túi phình, 68,1% có dấu hiệu thùy múi, có núm cho dấu nhận din tỳi phỡnh v Co mạch trình chụp DSA can thiƯp 70,3% Kích thước chiều rộng túi phình trung bình 6,1 ± 2,3 mm, từ - mm: 62,3% Túi phình méo mó có núm 68,1%, đặc điểm nhận diện phình mạch vỡ Theo Phạm Minh Thông CS [4]: phát dấu hiệu vỡ túi phình hình ảnh DSA 100% Tỷ lệ thấp so với tác giả khác, 141 thực máy DSA bình diện, nên góc độ quan sát hạn chế Những trường hợp không thấy dấu hiệu túi hình thùy múi, có núm chúng tơi nhận diện túi phình vỡ qua hình ảnh gián tiếp vị trí máu tập trung nhiều CT-scan hay phình mạch xung quang có mạch máu co thắt nhiều Phát dấu hiệu túi phình vỡ quan trọng, giúp lựa chọn ưu tiên can thiệp túi phình vỡ BN đa túi phình Quá trình can thiệp túi phình cổ rộng, nguy trơi coil lòng mạch mang cục máu đông bám vào khối coil cổ túi phình gây tắc mạch mang cao bình thường Thời gian can thiệp Can thiệp vòng ngày đầu sau khởi phát 39,0%, số lại đa số can thiệp tuần thứ trở BN chụp DSA vòng ngày đầu sau khởi phát, khơng phát phình ĐM, chụp lại tuần thứ phát phình ĐM tiến hành can thiệp Co mạch trình chụp DSA can thiệp chiếm tỷ lệ cao (70,3%) Nghiên cứu Phạm Minh Thông CS [4] 47% Co thắt §M vỡ phình ĐM não TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 liên quan đến số lượng, thời gian máu chảy vào khoang nhện, vị trí ĐM Trong thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật tiến hành thường khó khăn, tiên lượng hiệu điều trị Do vậy, nên tiến hành can thiệp sớm trước ngày để tránh co thắt mạch vỡ tái phát Tỷ lệ BN nghiên cứu chúng tơi can thiệp vòng ngày đầu sau khởi phát 39,0% 6,9% (5 BN) tìm thấy túi phình lần chụp DSA thứ sau tuần, Pearse Morris [7] 11% Nguyên nhân sau vỡ hình thành cục máu đơng lòng phình mạch, co thắt cổ túi phình khối máu tụ chèn ép lại dòng chảy vào phình mạch Vì vậy, trường hợp chảy máu nhện có kết DSA khơng phát phình mạch phải kiểm tra lại sau tuần CTA, MRA DSA để tránh bỏ sót túi phình Kết điều trị * Kết nút phình mạch (n = 91): - Kết quả: 87 BN nghiên cứu với 94 túi phình có định nút 91 túi phình, kết đặt coil nút kín phình mạch 71,7%, di sót phần cổ túi phình 21,9 %, nút bán phần 6,4%, theo Phạm Minh Thông CS [4], lấp kín hồn tồn 79%, phần cổ 18%, phần túi chưa lấp kín 2,6% Thất bại khơng nút BN (5,4%), đó, BN khơng xác định cổ túi phình, BN mạch máu xoắn vặn khơng tiếp cận túi phình,1 BN tắc ĐM cảnh phải rút lui kỹ thuật - Theo dõi sau can thiệp: khơng có BN chảy máu lại sau can thiệp Tái thông sau can thiệp năm có BN (7,0%) phình mạch, tiến hành nút túi phình tái thơng BN, BN khơng đồng ý tiếp tục tiến hành can thiệp Bảng 2: Đánh giá thang điểm Glasgow outcome scale viện Đ GOS 12 36 (n = 87) (n = 69) (n = 51) (n = 43) (n = 21) 8,0% (7) 0 0 1,0% (1) 1,4% (1) 0 12,5% (11) 12,8% (9) 5,9% (3) 4,6% (2) 18,7% (16) 14,2% (10) 11,8% (6) 16,3% (7) 19,0% (4) 59,8% (52) 71,6% (49) 82,3% (42) 79,1% (34) 81,0% (17) Tỷ lệ GOS độ (tốt) viện 91,0%, sau viện 36 tháng 100%, điểm GOS có xu hướng tăng theo thời gian Tỷ lệ nhóm điểm GOS tốt có xu tăng theo thời gian Điều phản ánh q trình hồi phục tiếp tục sau can thiệp 142 * Tai biến trình can thiệp (n = 87): Vỡ túi phình can thiệp gặp BN, tắc mạch não BN, chảy máu §M đùi BN, thò vòng coil §M mang BN Khơng có trường hợp chảy TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 máu lại sau can thiệp Tỷ lệ tái thông sau năm 5,9% KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến cứu 87 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình ĐM với 91/94 túi phình can thiệp nút vòng xoắn kim loại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Qn y 103, chúng tơi có kết luận: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vỡ phình ĐM não - Lâm sàng: khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4% Dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4% - 17,1% BN vỡ phình mạch khơng thấy hình ảnh chảy máu khoang nhện, 6,2% sử dụng phương pháp chọc dịch não tủy phát máu khoang nhện 7,8% BN tìm thấy túi phình lần chụp DSA thứ sau tuần - Vị trí, tính chất túi phình: hình túi 100%, có dấu hiệu túi phình vỡ 68,1%, cổ rộng 36,2%, túi phình ĐM thông trước 42,6% - Vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%, co thắt mạch 70,3% Can thiệp sớm trước ngày đầu sau khởi phát 39,0% Kết điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình ĐM não vỡ - Kết nút thành công đạt 94,6%, thất bại không nút 5,4% Nút kín túi phình 71,7%, 21,9% phần cổ túi chưa lấp kín, chưa lấp kín túi 6,4% Tai biến vỡ túi phình can thiệp 4,3%, tắc mạch 4,3%, ch¶y máu 143 vết chọc ĐM đùi 1,4%, thò vòng coil ĐM mang 2,9% - Kết tốt viện 91% Đa số BN phục hồi tốt sau can thiệp vòng tháng, có xu hướng tốt tăng lên theo thời gian - Khơng có BN bị chảy máu lại sau can thiệp - Tỷ lệ tái thơng sau can thiệp vòng 12 tháng 7,0% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 1, 2, Nhà xuất Y học Hà Nội 2003-2004 Phạm Đình Đài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị nội mạch BN đột quỵ chảy máu vỡ phình ĐM não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2011 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, số yếu tố nguy tiên lượng BN chảy máu não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 1999 Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thông Nghiên cứu điều trị phình ĐM não cổ rộng phương pháp can thiệp nội mạch Tạp chí Y học thực hành 2012, số 844, tr.299 Camilo R Gomez MD Stroke: a practical approach Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA 2010 Eric M.Des haies Handbook of Neuroendovascular Surgery Thieme, New York Stuttgart 2012 Pearse Morris M.D Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (a Practical Guide) Springer-Verlag New York USA 2008 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 144 ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị nội mạch BN đột quỵ ch y máu vỡ phình ĐM não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2011 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,. .. sót túi phình Kết điều trị * Kết nút phình mạch (n = 91): - Kết quả: 87 BN nghiên cứu với 94 túi phình có định nút 91 túi phình, kết đặt coil nút kín phình mạch 71,7%, di sót phần cổ túi phình 21,9...TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Nghiên cứu biểu lâm sàng, hình ảnh vỡ phình ĐM não Nam giới Tiền sử - Đánh giá kết điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình ĐM não vỡ 46,8% BN