Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của các bệnh nhân vỡ phình động mạch não; Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch. Vỡ phình động mạch não khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội, nôn. Trên CT sọ não không thấy máu trong khoang dưới nhện có thể phải chọc dịch não tủy để chẩn đoán. Điều trị bằng can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công cao.
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ Ở BỆNH VIỆN 103 Nguyến Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đỗ Đức Thuần, Đặng Phúc Đức* Tóm tắt: Đặt vấn đề: Tỷ lệ mắc phình động mạch não 2-8% dân số, tỉ lệ vỡ 1-2%, vỡ tái phát gây tử vong chiếm tỷ lệ cao.Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh kết điều trị phình động mạch não vỡ vịng xoắn kim loại Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 64 BN vỡ phình động mạch não với 69 túi phình điều trị nút vịng xoắn kim loại Kết quả: Khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 100%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%, CT sọ não khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện 17,1%, chọc dịch não tủy chẩn đoán 6,2%; Tỷ lệ nút kín phình mạch 67,6% Hồi phục tốt 78% Tái thơng vịng 12 tháng 5,9%.Kết luận: Vỡ phình động mạch não khởi phát đột ngột đau đầu dội, nôn Trên CT sọ não không thấy máu khoang nhện phải chọc dịch não tủy để chẩn đoán Điều trị can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành cơng cao Từ khóa: phình động mạch não, vịng xoắn kim loại, can thiệp RESULT OF COILING INTERVENTION FOR TREATMENT CEREBRAL RUPTURED ANEURYSM AT STROKE DEPARTMENTHOSPITAL No103 Dr Pham Dinh Dai Stroke department- Hospital No103 Dr Do Duc Thuan Stroke department- Hospital No103 Dr Dang Phuc Duc Stroke department- Hospital No103 ABSTRACT: Background: The incidence of brain aneurysms 2-8% of the population, ruptured rate of 1-2%, ruptured recurrence with high mortality.Materials and method: Study prospectively on 64 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with 69 aneurysms were treated by coiling intervention Result: Onset suddenly 100%, headache 100%, vomitting 92,1%, nuchal rigidity 89,0%, waring leak 48,4%, no blood was detected in brian computed tomography 17,1%, lumbar puncture 6,2%; coiling completely 67,6% Good outcome 78% Recanalization during 12 months were 5,9% Conclusion: Ruptured brain aneurysm is onset suddenly, headache, vomiting On cranial CT may not see blood in the subarachnoid space sometimes lumbar puncture to diagnose Treatment with endovascular interventions have a high successful rate Keywords: cerebral vascular aneurysm, coil, intervention Đặt vấn đề : Tỷ lệ mắc phình động mạch não 2-8% dân số, số 1-2% bị vỡ gây đột quỵ chảy máu, vỡ tái phát có tỉ lệ tử vong cao Khi túi phình động mạch não vỡ cần xử trí loại bỏ túi phình vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn tránh nguy vỡ tái phát Cho đến có hai phương pháp phẫu thuật can thiệp nội mạch làm tắc phình động mạch vỡ Để đánh giá kết sau can thiệp nghiên cứu sâu lâm sàng, hình ảnh bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh bệnh nhân vỡ phình động mạch não Đánh giá kết điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch *- Bệnh viện 103 não vỡ Đối tượng phương pháp nghiên cứu : 2.1 Đối tượng nghiên cứu : 64 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não điều trị nội trú khoa Đột Quỵ bệnh viện 103 từ tháng 11 năm 2009 đến tháng năm 2013 2.2 Phương pháp nghiên cứu : - Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc đánh giá kết điều trị thời điểm: viện, tháng, tháng, năm, năm sau can thiệp - Lâm sàng: khám nội chung thần kinh theo bệnh án nghiên cứu - Cận lâm sàng: thu thập số liệu hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa sọ não - Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 15 Kết nghiên cứu : 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân (n=64) Tuổi trung bình 55,5 ±12,3, lứa tuổi gặp nhiều 50-60 chiếm 35,9% Nam giới 57,8%, nữ giới 42,2% 3.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng (n= 64) Tỷ lệ % Dấu hiệu cảnh báo 31 48,4% Đau đầu đột ngột 64 100% Nôn 59 92,1% Cứng gáy 57 89,0% Rối loạn ý thức 47 73,4% Tăng huyết áp Chảy máu tái phát trước can thiệp 55 20 85,9% 31,2% Có tới 48,4% số bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo Các triệu chứng hay gặp: đau đầu đột ngột 100%, nôn 92,1%, rối loạn ý thức 73,4% Tăng huyết áp chiếm 85,9% Chảy máu tái phát trước can thiệp 31,2% (trong chảy máu tái phát vòng 24 sau khởi phát 10,9 % , 24 đến 48 7,8%) Bảng Phân độ lâm sàng theo Hunt–Hess Trước can thiệp Độ Hunt-Hess Số lượng (n= 64) Tỷ lệ % Độ 10,0% Độ 14 22,4% Độ 31 48,3% Độ 12 19,0 % Đa số bệnh nhân có phân độ Hunt-Hess ≤3 (80,7 %) Không tiến hành can thiệp bệnh nhân có Hunt-Hess độ Các bệnh nhân có Hunt-Hess độ hồi sức cấp cứu tương đối ổn định tiến hành can thiệp 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng T hấy máu trong khoang dư ới nhệ n K hông thấy máu trong khoang dư ới nhệ n Biểu đồ Hình ảnh chảy máu khoang nhện CT Hình ảnh CT thấy hình ảnh máu khoang nhện 82,9%, 17,1% khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện Bảng Vị trí túi phình Vị trí Số lượng Tỷ lệ % (n= 63) ĐM não trước 4,3% Hệ tuần hồn nãotrước ĐM thơng trước 24 34,8% n = 63 11 16,0% 91,3 % ĐM não ĐM thông sau 13 18,9% Hệ tuần hoàn não sau n=6 8,7% ĐM cảnh 12 17,4% ĐM thân 2,9% ĐM não sau 4,3% ĐM đốt sống 1,4% Vị trí túi phình hay gặp động mạch thơng trước (34,8%), sau động mạch thơng sau 18,9% động mạch cảnh 19,0% Bảng Đặc điểm túi phình Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Hình túi 69(n= 69) 100% Hình thùy múi có núm (dấu 47(n=69) 68,1% hiệu túi phình vỡ) Túi phình cổ rộng 25(n=69) 36,2% Có nhánh mạch cổ túi 20(n=69) 28,9% Co thắt mạch 45(n=64) 70,3% Đa phình mạch 5(n=64) 7,8% Phình mạch hình túi chiếm 100% (trong 68,1% có dấu hiệu vỡ) Túi phình cổ rộng chiếm 36,2% Co mạch trình chụp DSA can thiệp 70,3% Kích thước chiều rộng túi phình trung bình 6,1±2,3 mm, từ đến mm chiếm 62,3% 3.4 Thời gian can thiệp Can thiệp vòng ngày đầu sau khởi phát 39,0%, số lại đa số can thiệp tuần thứ trở Có BN chụp DSA vòng ngày đầu sau khởi phát khơng phát phình động mạch, chụp lại tuần thứ phát phình động mạch tiến hành can thiệp 3.5 Kết điều trị Kết nút phình mạch (n=64) - Kết quả; 64 BN nghiên cứu với 69 túi phình có định nút 68 túi phình, kết đặt coil nút kín phình mạch 67,6% (46), di sót phần cổ túi phình 20,5 %(14), nút bán phần 7,4%(5), thất bại 4,4%(3) Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm GOS điểm viện thấy tỷ lệ GOS độ 78,0% - Theo dõi sau can thiệp; Chảy máu lại sau can thiệp 0% Tái thông sau can thiệp sau năm có 4(5,9%) phình mạch BN, tiến hành nút túi phình tái thơng BN, BN không đồng ý tiếp tục tiến hành can thiệp Tai biến trình can thiệp(n=64) Tắc mạch não BN (4,3%), thò vòng coil động mạch mang (2,9%), vỡ túi phình gặp BN (4,6%), chảy máu động mạch đùi 1(1,4%) Bàn luận Nghiên cứu 64 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não với 69 túi phình điều trị phương pháp can thiệp nút vòng xoắn kim loại khoa đột quỵ Bệnh viện 103 cho thấy: 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Các BN có độ tuổi trung bình 55,5 ±12,3 Tuổi mắc nhiều từ 50 đến 60 (35,9%) tỷ lệ nam/nữ 2/1 Khác với kết nghiên cứu Camilo R Gomez [4] (tỷ lệ nam/nữ 2/3) Nguyên nhân thói quen uống rượu, hút thuốc phụ nữ Việt Nam giới 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng thường gặp; Khởi phát đột ngột với đau đầu 100%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4% Tương đương với nghiên cứu Nguyễn Minh Hiện [2] nghiên cứu khác Khởi phát đột ngột, đau đầu triệu chứng quan trọng nhằm gợi ý chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời Theo Eric M.Deshaies [5] khởi phát đột ngột, đau đầu dội chiếm 97% mô tả “đau đầu sét đánh” (thunderclap headache) Khoảng 1/3 số BN có triệu chứng đau đầu đơn độc khoảng 1/10 số bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình mạch khám lý đau đầu Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm tỷ lệ cao 48,4% dấu hiệu lâm sàng quan trọng thực chất phình mạch vỡ, có máu thấm qua thành phình mạch Thường xảy trước vỡ phình mạch nghiêm trọng từ đến tuần Đây dấu hiệu sớm vỡ phình mạch não biểu hiệu: bệnh nhân đau đầu đột ngột, buồn nôn bệnh nhân lại sinh hoạt bình thường Chụp CTscan sọ não khơng thấy bất thường triệu chứng hay bị bỏ sót Theo ý kiến đồng thuận nhà can thiệp mạch tất bệnh nhân cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn đoán đồng thời khảo sát mạch máu não chụp CT angio chụp cộng hưởng từ mạch thấy phình động mạch não xử trí sớm tránh vỡ tái phát phình mạch Đánh giá mức độ lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess: độ Hunt-Hess ≤ chiếm 80,7%, số BN có Hunt-Hess độ khơng có định can thiệp BN vỡ tái phát trước can thiệp chiếm 31,2%, vỡ tái phát vòng 24 sau khởi phát 10,0%, 24 đến 48 7,2%, chủ yếu rơi vào thời điểm tuần sau khởi phát, theo Eric M.Deshaies [5] vỡ tái phát 4% vòng 24 giờ, 20% vòng tuần, 50 % vòng tháng Đây biến chứng nguy hiểm có trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân cần chẩn đốn can thiệp sớm để tránh nguy vỡ tái phát 4.2.2 Đặc điểm hình ảnh Khi vỡ phình động mạch não máu chảy vào khoang nhện chiếm tỷ lệ cao ngược lại thấy máu khoang nhện nguyên nhân vỡ phình động mạch não chiếm đa số Theo Pearse Morris [6] hay Camilo R Gomez[4] 80% nguyên nhân xuất huyết nhện khơng chấn thương vỡ phình động mạch não Có 17,1 %(11) BN vỡ phình mạch khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện Gồm trường hợp thấy tổ chức não (vùng thùy trán(3), liên thùy trán(1), thùy thái dương đường động mạch não gần rãnh Sylvius(2)), thấy máu não thất bốn trường hợp, 4(6,2%) trường hợp khơng thấy hình ảnh máu CT Theo Phạm Đình Đài [1]: khơng thấy hình ảnh máu khoang nhện CT sọ não bệnh nhân vỡ phình mạch não gặp 16,7% Các trường hợp thường phình mạch vỡ khơng nằm khoang nhện hay có đáy phình mạch khơng nằm khoang nhện, xa đa giác Willis, thời gian đến viện muộn bệnh nhân vỡ nứt lượng máu chưa đủ để phát hình ảnh CT Đây số bệnh nhân dễ bị bỏ sót tách rời lâm sàng hình ảnh Vì BN có lâm sàng điển hình vị trí chảy máu CT có nghi ngờ vỡ phình mạch cần khảo sát kỹ tránh bỏ sót phình động mạch Ở nhóm bệnh nhân có lâm sàng điển hình khơng thấy hình ảnh máu CT sọ não sử dụng biện pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đoán chảy máu nhện trước sử dụng biện pháp chẩn đoán khác, nghiên cứu 110 bệnh nhân Phạm Đình Đài[1] sử dụng phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán 3,7% Vị trí phình mạch hay gặp động mạch thơng trước 34,5%, sau động mạch thơng sau chiếm 20,7%, động mạch cảnh 19,0% Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với kích thước chiều rộng túi phình trung bình 6,1±2,3mm, túi phình hình túi kích thước chiều rộng lớn 5mm hai nguy gây vỡ túi phình Túi phình méo mó có núm 68,1% đặc điểm nhận diện phình mạch vỡ Theo Phạm Minh Thông CS [3]: phát dấu hiệu vỡ túi phình hình ảnh DSA 100% Tỷ lệ thấp so với tác giả khác kỹ thuật thực máy DSA bình diện nên góc độ quan sát hạn chế Phát dấu hiệu túi phình vỡ quan trọng giúp lựa chọn ưu tiên can thiệp túi phình vỡ bệnh nhân đa túi phình Túi phình cổ rộng chiếm 36,2% Quá trình can thiệp túi phình cổ rộng nguy trơi coil lịng mạch mang cục máu đơng bám vào khối coil cổ túi phình gây tắc mạch mang cao bình thường Co mạch trình chụp DSA can thiệp chiếm tỉ lệ cao 69,5%, theo Phạm Minh Thông CS [3] 47%, Sự co thắt động mạch vỡ phình động mạch não liên quan đến số lượng, thời gian máu chảy vào khoang nhện, vị trí động mạch Trong thời điểm co thắt mạch kỹ thuật tiến hành thường khó khăn, tiên lượng hiệu điều trị Do vậy, nên tiến hành can thiệp sớm trước ngày để tránh co thắt mạch vỡ tái phát Tỷ lệ BN nghiên cứu can thiệp vòng ngày đầu sau khởi phát 39,0% Có 7,8%(5) BN tìm thấy túi phình lần chụp DSA thứ sau tuần, theo Pearse Morris [6] 11% Nguyên nhân sau vỡ hình thành cục máu đơng lịng phình mạch, co thắt cổ túi phình khối máu tụ chèn ép lại dịng chảy vào phình mạch Vì vậy, trường hợp chảy máu nhện có kết DSA khơng phát phình mạch phải kiểm tra lại sau tuần CTA, MRA DSA để tránh bỏ sót túi phình 4.3 Kết điều trị Kết nút thành cơng đạt 95,6% Nút kín túi phình 67,6%, cịn phần cổ túi chưa lấp kín chiếm 20,5%, chưa lấp kín túi 7,4% theo Phạm Minh Thơng CS [3] lấp kín hồn tồn 79%, cịn phần cổ 18%, phần túi chưa lấp kín 2,6% Thất bại khơng nút 3(4,4%) trường hợp, trường hợp khơng xác định cổ túi phình, trường hợp tắc động mạch cảnh phải rút lui kỹ thuật Kết điều trị tốt thời điểm viện 78% Vỡ túi phình can thiệp gặp BN, tắc mạch não BN, chảy máu động mạch đùi1BN, thò vòng coil động mạch mang BN Khơng có trường hợp chảy máu lại sau can thiệp Tỷ lệ tái thông sau năm 5,9% Kết luận Nghiên cứu tiến cứu 64 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch với 69 túi phình can thiệp nút vòng xoắn kim loại khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103, chúng tơi có kết luận sau: 5.1.Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vỡ phình động mạch não Lâm sàng: khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 100%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4% Dấu hiệu vết nứt cảnh báo chiếm 48,4% Có 17,1% BN vỡ phình mạch khơng thấy hình ảnh chảy máu khoang nhện, 6,2% sử dụng phương pháp chọc dịch não tủy phát máu khoang nhện 7,8% BN tìm thấy túi phình lần chụp DSA thứ sau tuần Vị trí, tính chất túi phình: hình túi 100%, có dấu hiệu túi phình vỡ 68,1%, cổ rộng chiếm 36,2%, túi phình động mạch thơng trước chiếm 34,5% Vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%, co thắt mạch 69,5% Can thiệp sớm trước ngày đầu sau khởi phát chiếm 39,0% 5.2 Kết điều trị can thiệp nút vịng xoắn kim loại phình động mạch não vỡ Kết nút thành công đạt 95,6%, thất bại khơng nút 4,4% Nút kín túi phình 67,6%, cịn phần cổ túi chưa lấp kín chiếm 20,5%, chưa lấp kín túi 7,4% Tai biến vỡ túi phình can thiệp 4,3%, tắc mạch 4,3%, cháy máu vết chọc động mạch đùi 1,4%, thò vòng coil động mạch mang 2,9% Kết tốt viện 78% Khơng có bệnh nhân bị chảy máu lại sau can thiệp Tỷ lệ tái thông sau can thiệp vòng 12 tháng 5,9% TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Đình Đài (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não” Luận án tiến sĩ y học - Học viện Quân Y Nguyễn Minh Hiện (1999), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, số yếu tố nguy tiên lượng bệnh nhân chảy máu não” Luận án Tiến sĩ y học - Học viện Quân y Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thơng (2012), “Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng phương pháp can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học thực hành số 844-2012 trang 299 Camilo R Gomez MD (2010), Stroke a practical approach Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA Eric M.Deshaies.(2012), Handbook of neuroendovascular surgery Thieme, New York Stuttgart Pearse Morris, M.D.(2008), Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide) Springer-Verlag New York USA 2008 ... sau khởi phát khơng phát phình động mạch, chụp lại tuần thứ phát phình động mạch tiến hành can thiệp 3.5 Kết điều trị Kết nút phình mạch (n=64) - Kết quả; 64 BN nghiên cứu với 69 túi phình có... sau can thiệp vòng 12 tháng 5,9% TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Đình Đài (2011), ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não? ??... động mạch não với 69 túi phình điều trị phương pháp can thiệp nút vòng xoắn kim loại khoa đột quỵ Bệnh viện 103 cho thấy: 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch