ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng nặng nề. Đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não. Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chính của NMN, có 5 nhóm nguyên nhân chính theo phân loại của TOAST, trong đó vữa xơ động mạch lớn gồm có vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Ở Hoa Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á tỷ lệ ICAS cao, ngược lại người da trắng ECAS lại cao hơn. Ở nước ta nghiên cứu chủ yếu chú trọng đến ECAS, dễ bỏ sót ICAS trên cùng bệnh nhân, sẽ ảnh hưởng đến chiến lược dự phòng và điều trị. Cùng với sự phát triển của chụp mạch cản quang (DSA) và các phương tiện chẩn đoán hiện đại, không xâm lấn như chụp CLVT đa dãy mạch sẽ giúp cho các nhà lâm sàng có cái nhìn toàn diện hơn về vữa xơ hệ động mạch cảnh, từ đó có chiến thuật hợp lý trong điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Chính vì lý do đó đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong. 2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== PHÙNG ĐỨC LÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62 72 01 47 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh phổ biến giới Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch ung thư, để lại di chứng nặng nề Đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% tổng số đột quỵ não Vữa xơ động mạch nguyên nhân NMN, có nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST, vữa xơ động mạch lớn gồm có vữa xơ động mạch sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) vữa xơ động mạch sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS) Ở Hoa Kỳ người da đen gốc Tây Ban Nha, người châu Á tỷ lệ ICAS cao, ngược lại người da trắng ECAS lại cao Ở nước ta nghiên cứu chủ yếu trọng đến ECAS, dễ bỏ sót ICAS bệnh nhân, ảnh hưởng đến chiến lược dự phòng điều trị Cùng với phát triển chụp mạch cản quang (DSA) phương tiện chẩn đoán đại, không xâm lấn chụp CLVT đa dãy mạch giúp cho nhà lâm sàng có nhìn toàn diện vữa xơ hệ động mạch cảnh, từ có chiến thuật hợp lý điều trị để giảm nguy đột quỵ, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Chính lý đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não” với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh Nhận xét mối liên quan lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh nhóm nhồi máu não vữa xơ hệ động mạch cảnh nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh, hệ thống lại đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy mạch bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh Kết mô tả chi tiết, cụ thể vị trí, mức độ, hình thái vữa xơ hệ động mạch cảnh - Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng hình ảnh tổn thương não, hình ảnh vữa xơ hệ động mạch cảnh trong, yếu tố nguy đặc trưng nhồi máu não so sánh nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ với nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ - Kết đề tài cho thấy chụp cắt lớp vi tính mạch 64 dãy có mối tương quan tốt với chụp mạch số hóa xóa thay chụp mạch số hóa xóa chẩn đoán hẹp động mạch cảnh BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 116 trang bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: tổng quan (31 trang), chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), chương 3: kết nghiên cứu (31 trang), chương 4: bàn luận: (32 trang), kết luận (2 trang), kiên nghị (trang) Luận án có 41 bảng, 10 biểu đồ, sơ đồ, 15 hình, luận án sử dụng 175 tài liệu tham khảo có 27 tài liệu tham khảo tiếng Việt 148 tài liệu tham khảo tiếng Anh, bốn báo liên quan đến đề tài công bố Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Sơ lược giải phẫu động mạch não Não cấp máu thông qua bốn động mạch chính: động mạch cảnh động mạch đốt sống 1.1.1.Hệ động mạch cảnh gồm có - Động mạch cảnh ngoài: ngành bên - Động mạch cảnh đoạn sọ: gồm có đoạn C5, C4, C3, C2, C1 Chia ra, động mạch não trước (A1, A2), động mạch não (M1, M2, M3, M4, M5), động mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước 1.1.2.Các vòng nối tuần hoàn não: tưới máu cho não đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bang hệ, chia làm phần khác (mạng nối sọ, mạng nối đáy sọ, mạng nối nông bề mặt vỏ não 1.2.Cơ chế gây huyết khối, tắc mạch vữa xơ hệ động mạch cảnh: tổn thương vữa xơ làm hẹp dần long mạch gây giảm dòng máu não, sau với trình rối loạn đông máu dẫn tới huyết khối tắc mạch, mảng vữa xơ bong làm tắc động mạch nhỏ phía sau 1.3.Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não: thường khởi phát cấp tính đột ngột với triệu chứng tăng dần nấc rối loạn ý thức không với triệu chứng thần kinh khu trú 1.4.Các yếu tố nguy đột quỵ não: độc lập phối hợp với thúc đẩy trình vữa xơ - Yếu tố nguy không thay đổi được: tuổi, giới, chủng tộc - Yếu tố nguy thay đổi được: THA, ĐTĐ, tiền sử đột quỵ, rối loạn chuyển hóa lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rượu… 1.5.Nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não: Nghiên cứu TOAST có nhóm nguyên nhân (vữa xơ động mạch lớn, lấp mạch từ tim, tắc động mạch nhỏ, nguyên nhân khác, không rõ nguyên nhân) 1.6.Một số vấn đề chụp mạch số hóa xóa nền, cắt lớp vi tính 64 dãy 1.6.1.Kỹ thuật chụp mach số hóa xóa - Là tiêu chuẩn vàng khảo sát hệ động mạch cảnh, định lâm sàng đột quỵ nhồi máu não: hẹp/tắc động mạch, phình mạch, dị dạng mạch não…Đánth giá toàn cảnh huyết động học - Trong sau chụp phải theo dõi số sinh tồn tình trạng thần kinh vòng 12-24 sau chụp Hankey thấy biến chứng chỗ 0,5%, biến chứng toàn thân 0,5%, biến chứng thần kinh 2,6% 1.6.2.Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy - Tổng thời gian khảo sát từ cung động mạch chủ lên đến đỉnh đầu mắt 15 giây - Cho liệu hình ảnh giải phẫu không phụ thuộc vào dòng chẩy Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên chẩn đoán nhồi máu não điều trị khoa thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải phòng từ tháng 11/2012- 2/ 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Lâm sàng + Định nghĩa đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990) + Chụp CLVT sọ não có hình ảnh nhồi máu não 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - NMN thuộc động mạch đốt sống thân - NMN xảy bệnh nhân có bệnh lý van tim mắc phải hẹp, hở van hai lá, hậu tắc mạch khí, cục mỡ xảy bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn lồng ngực, mạch máu - Loại trừ bệnh nhân có hình ảnh NMN chụp CLVT không rõ ràng, giống hình ảnh u não tỷ trọng thấp viêm não - Dị ứng thuốc cản quang, phụ nữ có thai, suy tim, nhồi máu tim, suy thận nặng rối loạn đông máu chụp DSA 2.2 Chia nhóm nghiên cứu: chia thành nhóm nghiên cứu - Nhóm NMN có vữa xơ hệ động mạch cảnh Gồm có 106 bênh nhân: xác định bệnh vữa xơ động mạch dựa vào định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới năm 1957 + Xác định mảng vữa xơ CLVT 64 dãy dựa vào giá trị HU có hình ảnh mảng bám + Hoặc hẹp, tắc hệ động mạch cảnh - Nhóm NMN có hệ mạch cảnh bình thường (không có mảng vữa xơ, hẹp tắc): 94 bệnh nhân 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang - Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.3.2 Mẫu nghiên cứu - Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang - Mẫu nghiên cứu Công thức: Z2 1-α/2 (1-p) n= pɛ2 p: Tỷ số ước đoán ɛ: Sai số tương đối (Thay số: Z 1-α/2 =1,96; p= 0,5; ɛ= 0,2) n= 96 Số bệnh nhân nghiên cứu: 200 bệnh nhân 2.4.Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng, cách khởi phát - Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức thang điểm Glasgow - Đánh giá mức độ liệt chi theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh - Mức độ lâm sàng theo thang điểm đột quỵ NIHSS (phụ lục 2): nhẹ (0-4); trung bình (5-14); nặng (15-25); nặng (>25) 2.4.2 Nghiên cứu cận lâm sàng - Chụp cắt lớp vi tính sọ: phân tích hình ảnh học thần kinh - Chụp cắt lớp 64 dãy dựng mạch: sử dụng máy SCENARIA 64 SLICES hãng Hitachi Nhật Bản Dựa vào kỹ thuật chụp: hình chiếu đậm độ tối đa (MIPMaximum Intensity Projection) lát cắt ngang, đứng ngang đứng dọc, tái tạo thể tích đa mặt phẳng (MPR-Multiplanar Volum Reformat), xử lý thể tích (VR- VolumeT Rendering), hình D + Các đoạn động mạch nghiên cứu: động mạch cảnh chung (CCA), động mạch cảnh (đoạn sọ, đoạn sọ: C5-C1), động mạch não (M1, M2), động mạch não trước (A1, A2) - Chụp mạch số hóa xóa (DSA): sử dụng máy GE- Mỹ, hang Philips Hà Lan + Phương pháp tính toán xác định mức độ hẹp động mạch Động mạch sọ: đánh giá % độ hẹp dùng tỷ lệ đường kính NASCET % đoạn hẹp = B-A/B x 100% A: đường kính chỗ hẹp (thiết diện lại lòng mạch) B: đường kính động mạch bình thường sau chỗ hẹp (thiết diện mạch máu) Động mạch sọ: đánh giá % độ hẹp (theo WASID) % đoạn hẹp = (1- A/D) x 100% A: đường kính chỗ hẹp D: đường kính động mạch bình thường đầu động mạch + Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch sọ Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch (theo NASCET): mức (Bình thường mảng bám), mức (đường kính hẹp 0,05 ý nghĩa thống kê + Tính mức độ phù hợp chẩn đoán CLVT 64 dãy mạch chụp DSA dựa vào hệ số K (Kappa) Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não 3.1.1 Tuổi giới - Tuổi ≥ 60 NMN chiếm tỷ lệ cao nhất, NMN vữa xơ 86,8%, NMN không vữa xơ hệ động mạch cảnh 70,2% thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (or= 2,79; 95% CI: 1,365,70; p< 0,01) - Tuổi trung bình hai nhóm 67,6±10,4 NMN vữa xơ 69,4 ± 9,9, NMN không vữa xơ 65,7± 10,7 * Phân bố bệnh nhân theo giới: chênh lệnh giới hai nhóm nghiên cứu với p >0,05 Tỷ lệ nam/nữ 2,45/1; NMN vữa xơ hệ mạch cảnh 2,65/1, không vữa xơ 2,24/1 3.1.6 Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não Bảng 3.4 Cách khởi phát Cách khởi phát Cấp tính Đột ngột Nặng dần Vữa xơ (n =106) n TL% 54 50,9 33 31,2 19 17,9 Hệ mach cảnh Không vữa xơ (n =94) n TL% 32 34,0 26 27,7 36 38,3 Chung (n =200) n TL% 86 43,0 59 29,5 55 27,5 p 0,05 0,05 >0,05 >0,05 14 Nhận xét: - Rối loạn lipid máu yếu tố nguy có ý nghĩa NMN ECAS so với NMN ICAS (OR 5,86; CI 95%: 1,28 - 35,94, p < 0,05) Hút thuốc ECAS 37,5% cao ICAS 27,5% - Các yếu tố nguy THA, ĐTĐ nhóm NMN ICAS cao ECAS 72,5% so với 62,5% 35,0% so với 25,0%, khác biệt ý nghĩa thống kê * Mối liên quan yếu tố nguy với số lượng vị trí vữa xơ động mạch: yếu tố nguy NMN khác biệt vữa xơ vị trí nhiều vị trí động mạch * Mối liên quan yếu tố nguy với mức độ hẹp vữa xơ động mạch sọ: yếu tố nguy nhồi máu não với mức độ hẹp ICAS khác biệt * Mối liên quan yếu tố nguy với mức độ hẹp vữa xơ động mạch sọ: yếu tố nguy NMN với mức độ hẹp ECAS khác biệt 3.6 So sánh giá trị chẩn đoán cắt lớp vi tính 64 dãy DSA * So sánh kết chụp CLVT 64 dãy DSA - Tắc hoàn toàn có 36 đoạn mạch CLVT 64 dẫy xác định xác so với DSA - Hẹp 0,05) Hút thuốc ECAS 37,5% lớn ICAS 27,5% (or=1,58; CI: 0,37-6,26, p>0,05) Phù hợp nghiên cứu Lê Đình Toàn rối loạn chuyển hóa lipid ICAS 57,3% ECAS 87,5%, khác biệt có ý thống kê (or=0,19; CI: 0,14-0,89, p