Mục đích của luận án nhằm Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======= PHÙNG ĐỨC LÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hµ NéI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======= PHÙNG ĐỨC LÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62 72 01 47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Minh Hiện PGS.TS Lê Văn Trường Hµ NéI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Phùng Đức Lâm LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, chúng tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, phòng, khoa, ban liên quan Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS Nguyễn Văn Chương, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh, PGS.TS Phan Việt Nga, Chủ nhiệm Bộ môn, PGS.TS Nhữ Đình Sơn, Trưởng khoa Thần kinh - Học viện quân y, giáo viên Bộ môn giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận án Đặc biệt, tơi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Minh Hiện, Nguyên chủ nhiệm Khoa Thần kinh bệnh viện 103 PGS.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Tim mạch, Bệnh viện Ttrung ương quân đội 108 người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ suốt trình học tập thực luận án với tất nhiệt tình tâm huyết Xin chân thành cám ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án cấp đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện luận án Tơi biết ơn bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đốn hình ảnh, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hữu Nghị Việt Tiệp Hải phòng, ln giúp đỡ tơi thực luận văn Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em bạn bè động viên chia sẻ với tơi q trình học tập hồn thành luận án Cuối cùng, cảm ơn Vợ u q ln nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh vượt qua khó khăn để hồn thành tốt cơng việc luận án Tác giả Phùng Đức Lâm MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu giới nước nhồi máu não hệ động mạch cảnh 1.1.1 Các nghiên cứu giới .3 1.1.2 Các nghiên cứu nước 1.2 Sơ lược giải phẫu động mạch não 1.2.1 Hệ động mạch cảnh 1.2.2 Các vòng nối tuần hồn não 11 1.3 Sinh lý bệnh đột quỵ nhồi máu não 12 1.3.1 Cơ chế cục tắc huyết khối 12 1.3.2 Cơ chế huyết động học .13 1.4 Đặc điểm lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 13 1.4.1 Hội chứng tắc động mạch cảnh .13 1.4.2 Hội chứng động mạch não trước .14 1.4.3 Hội chứng động mạch não 14 1.4.4 Hội chứng động mạch não sau 14 1.4.5 Hội chứng động mạch mạch mạc trước 15 1.5 Các yếu tố nguy đột quỵ não 15 1.5.1 Những yếu tố nguy không thay đổi 15 1.5.2 Những yếu tố nguy thay đổi .15 1.5.3 Một số yếu tố nguy khác .17 1.6 Vữa xơ động mạch 18 1.6.1 Các yếu tố nguy nhồi máu não 18 1.6.2 Tiến trình vữa xơ động mạch .18 1.7 Nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não .23 1.8 Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh 24 1.8.1 Chụp động mạch số hóa xóa .24 1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 25 1.8.3 Chụp cộng hưởng từ 32 1.8.4 Siêu âm doppler 33 1.9 Một số xét nghiệm cần làm nhồi máu não 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Số lượng bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.1.4 Chia nhóm nghiên cứu .35 2.2 Thiết kế nghiên cứu .37 2.3 Nội dung nghiên cứu 37 2.3.1 Nghiên cứu yếu tố nguy 37 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 39 2.3.3 Nghiên cứu cận lâm sàng 41 2.3.4 So sánh đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh đột quỵ nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh 48 2.3.5 Phân tích mối liên quan số yếu tố nguy với vữa xơ hệ động mạch cảnh 48 2.3.6 Phân tích mối liên quan tổn thương hệ động mạch cảnh (động mạch sọ, động mạch sọ) với lâm sàng hình ảnh tổn thương não chụp cắt lớp vi tính .48 2.3.7 So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy DSA hẹp tắc hệ động mạch cảnh .49 2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu .49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .51 3.1 Đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não 51 3.1.1 Tuổi giới 51 3.1.2 Thời điểm xảy đột quỵ nhồi máu não 52 3.1.3 Thời gian từ xảy đột quỵ nhồi máu não đến tới viện 53 3.1.4 Thời gian khởi phát năm đột quỵ nhồi máu não 53 3.1.5 Hoàn cảnh xảy đột quỵ nhồi máu não 54 3.1.6 Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não .55 3.3 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng kích thước ổ nhồi máu não 60 3.4 Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 62 3.4.1 Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não 62 3.4.2 Lâm sàng đột quỵ nhồi não 63 3.4.3 Mức độ khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não .64 3.4.4 Mức độ liệt chi bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não .65 3.5 Các yếu tố nguy bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 69 3.5.1 Các yếu tố nguy thường gặp bệnh nhân .69 3.5.2 Sự phân bố yếu tố nguy theo tuổi nhóm vữa xơ .70 3.5.3 Các yếu tố nguy bệnh nhân .71 3.5.4 Các yếu tố nguy phối hợp bệnh nhân 72 3.5.5 Mức huyết áp bệnh nhân nhập viện 73 3.6 So sánh giá trị chẩn đoán cắt lớp vi tính 64 dãy DSA .78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82 4.1 Một số đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não 82 4.1.1 Tuổi 82 4.1.2 Giới 83 4.1.3 Thời điểm xảy đột quỵ 83 4.1.4 Thời gian khởi phát năm đột quỵ nhồi máu não 84 4.1.5 Hoàn cảnh xẩy đột quỵ nhồi máu não 85 4.1.6 Thời gian từ xảy đột quỵ đến tới viện .85 4.1.7 Đặc điểm khởi phát 86 4.2 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 86 4.2.1 Vị trí, số động mạch vữa xơ 86 4.2.2 Tính chất mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh .88 4.3 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng kích thước ổ nhồi máu não 89 4.3.1 Vị trí tổn thương nhồi máu não 89 4.3.2 Kích thước ổ nhồi máu não .89 4.3.3 Số lượng ổ nhồi máu não 90 4.4 Lâm sàng nhồi máu não mối liên quan hình ảnh vữa xơ hệ động mạch cảnh trong, hình ảnh ổ nhồi máu não 91 4.4.1 Các triệu chứng lâm sàng 91 4.4.2 Mức độ khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm NIHSS mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 92 4.5 Một số yếu tố nguy hệ động mạch cảnh 96 4.5.1 Tăng huyết áp .96 4.5.2 Hút thuốc 98 4.5.3 Tiền sử đột quỵ não 99 4.5.4 Bệnh đái tháo đường 100 4.5.5 Rối loạn lipid máu 101 4.5.6 Nghiện rượu 104 4.5.7 Thiếu máu não thoảng qua (TMNTQ) 104 4.5.8 Mối liên quan yếu tố nguy đột quỵ nhồi máu não vữa xơ với vị trí, số lượng động mạch mức độ hẹp động mạch sọ sọ .106 4.5.9 Sự kết hợp yếu tố nguy bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ mạch cảnh 109 4.6 So sánh kết chụp DSA cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán hẹp tắc hệ động mạch cảnh 111 KẾT LUẬN .114 KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ACA Anterior cerebral artery (Động mạch não trước) BMI Bo dy mass index (Hình chiếu đậm độ tối đa) CCA CHT Common carotid artery (Động mạch cảnh chung) Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CR Curved Refomat (Tạo hình đường cong) cs Cộng ĐM Động mach DSA 10 ĐTĐ Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) Đái tháo đường 11 ECAS 12 ECST 13 HATT Extracranial Atherosclerosis (Vữa xơ hẹp động mạch sọ) European Carotid Surgery Trial (Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh Châu Âu) Huyết áp tâm thu 14 HATTr Huyết áp tâm trương 15 HU Hounsfield (Chỉ số khối thể) 16 ICA Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong) 17 ICAS 18 MCA Intracranial Atherosclerosis (Vữa xơ hẹp động mạch sọ) Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa) 140 Safeer M., Tariq M., Rehman U (2008), “Frequency of risk factors of cerebral infarction in stroke patients A study of 100 cases in Naseer Teaching Hospital, Peshawar”, Pak J Med Sci, 24(1), pp 109-113 141 Serena J., Davalos A., Segura T., et al (2003), “Stroke on awakening: looking for a more rational management”, Cerebrovasc Dis, 16, pp 128-133 142 Shaikh N A., Bhatty S., Irfan M., et al (2010), “Frequency, characteristics and risk factors of Carotid Artery Stenosis in ischaemic stroke patients at Civil Hospital Karachi”, JPMA, 60(1), pp 8-12 143 Sheikh S., González R G., Lev M H (2006), “Stroke CT angiography, In: Acute ischemic stroke: Imaging and intervention”, Springer, pp 57-86 144 Shi Z., Guan Y., Huo Y R., et al (2015), “Elavated total homocysteine levels in acute ischemic stroke are associated with longterm mortality’’, Stroke, 46, pp 2419-2425 145 Silvennoinena H M., Ikonena S., Soinnea L., et al (2007), “CT angiographic analysis of carotid artery stenosis: comparison of manual assessment, semiautomatic vessrl analysis, and digital subtraction angiography”, ANR Am J Neuroradiol, 28(1), pp 97-103 146 Silverman P M., Kalendar W A., Hazle JD (2001), ‟Common terminology for single and multislice helical CT’’, Am J Radiol, 176, pp 1135–1136 147 Sirimarco G., Deplanque D., Lavallée P C., et al (2011), “Atherogenic Dyslipidemia in Patients With Transient Ischemic Attack”, Stroke, 42, pp 2131-2137 148 Soler E P., Ruiz V C (2010), “Epidemiology and Risk Factors of Cerebral Ischemia and Ischemic Heart Diseasesˮ, Current Cardiology Reviews, 6, pp 138-149 149 Strömberg S., Nordanstig A., Bentzel T., et al (2015), “Risk of early recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis’’, Eur J Vasc Endovass Surg, 49, pp 137-144 150 Sun Y., Lee S H., Heng B H., et al (2013), “5-year survival and rehospitalization due to stroke recurrence among patients with hemorrhagic or ischemic strokes in Singapore”, BMC Neurology, 13, pp 133 151 Teasdale G., Jennett B (1974), “Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale’’, Lancet, 304(7872), pp 81-83 152 Thacker E L., Wiggins K L., Rice K M., et al (2010), “Short-Term and Long-Term Risk of Incident Ischemic Stroke After Transient Ischemic Attack”, Stroke, 41, pp 239-243 153 Thanvi B., Robinson T., (2007) “Complete occlusion of extracranial internal carotid artery: clinical features, pathophysiology, diagnosis and management”, Postgrad Med J, 83, pp 95-99 154 Tsiskaridze A., Devuyst G., Freitas G R., et al (2001), “Stroke with Internal Carotid Artery Stenosis”, JAMA Neurology, 58(4), pp 605-609 155 Tuttolomondo A., Maida C., Maugeri R., et al (2015), “Relationship between Diabetes and Ischemic Stroke: Analysis of Diabetes- Related Risk Factors for Stroke and of Specific Patterns of Stroke Associated with Diabetes Mellitus, J Diabetes Metab, 6(5), 1000544 156 Verro P., Tanenbaum L N., Borden N M., et al (2002), “CT Angiography in Acute Ischemic Stroke Preliminary Results”, Stroke, 33, pp 276-278 157 Walker S P., Rimm E B., Ascherio A., et al (1996), “Body Size and Fat Distribution as Predictors of Stroke among US Men”, Am J Epidemiol, 144, pp 1143-1150 158 Wang Y., Zhao X., Liu L., et al (2014), “Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study”, Stroke, 45(3), pp 9-663 159 Weber R., Kraywinkel K., Diener H C., et al (2010), “Symptomatic intracranial atherosclerotic stenoses: prevalence and prognosis in patients”, with acute cerebral ischemia”, Cerebrovasc Dis, 30(2), pp 93-188 160 Weerd M D., Greving J P., Hedblad B., et al (2010), “Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis”, Stroke, 41, pp 1294–1297 161 Weert T T., Monye C., Meijering E., et al (2008), “Assessment of atherosclerotic carotid plaque volume with multidetector computed tomography angiography”, Int J Cardiovasc Imaging, 24, pp.751-759 162 Weert T T., Ouhlous M., Meijering E., et al (2006), “In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological”, Arterioscler Thromb Vacs Biol, 26, pp 2366-2372 163 White H., Boden-Albala B., Wang C., et al (2005), “Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study”, Circulation, 111, pp 1327–1331 164 Wildermuth S., Knauth M., Brandt T., et al (1998), “Role of CT angiography in patient selection for thrombolytic therapy in acute hemispheric stroke”, Stroke, 29(5), pp 935–938 165 Wolpert S M., Bruckmann H., Greenlee R., et al (1993), “Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator”, Am J Neuroradiol, 14(1), pp 3–13 166 Wong K S., Liu R., Tang A., et al (2007), “Prevalence of asymptomatic intracranial atherosclerosis in high-risk patients”, Neurology, 68(23), pp 8-2035 167 Wong K S., Li H., Chan Y L., et al (2000), “Use of transcranial Doppler to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease”, Stroke, 31, pp 2641–2647 168 Wright J M., Musini V M (2009), “First-line drugs for hypertension”, Published by John Wiley and Sons Ltd, Cochrane Database Syst Rev” CD001841 169 Xu T., Zhang J T., Yang M., et al (2014), “Dyslipidemia and outcome in patients with acute ischemic stroke”, Biomed Environ Sci, 27(2), pp 106-110 170 Yneumura K., Kimura K., Minematsu K., et al (2002), “Small centrum ovale infarctson diffusionweightet magnetic resonance imagering”, Stroke, 33 pp 1541-1544 171 Yoon C W., Park H K., Joung-Ho (2016), “Sex differences in large artery atherosclerotic stroke, a Korean study”, Neurology Asia, 21(4), pp 311 – 316 172 You R X., McNeil J J., O’Malley H M., et al (1997), “Risk Factors for Stroke Due to Cerebral Infarction in Young Adults”, Stroke, 28, pp 1913-1918 173 Zahra F., Kidwai S S., Siddiqi S A., et al (2012), “Frequency of newly diagnosed diabetes mellitus in acute ischaemic stroke patients”, J Coll Physicians Surg Pak, 22(4), pp 226-229 174 Zeng L., He X., Liu J., et al (2013), “Differences of circulating inflammatory markers between large and small vessel disease in patients with acute ischemic stroke’’, Int J Med Sci, 10(10), pp 1399-1405 175 Zhang X., Patel A., Horibe H., et al (2003), “Cholesterol, coronary heart disease and stroke in the Asian Pacific region”, Int J Epidemiol, 32, pp 563-572 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Số BA Số LT .số ĐT Họ tên: Tuổi Giới: nam Nữ Địa liên lạc: Số điện thoại Thời điểm bị bệnh:…… Giờ…….phút Ngày……….tháng………năm 20… Thời gian xảy đột quỵ đến vào viện: