ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele B. B., Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não [121]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46]. Ở Hoa Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ cao hơn [102], [139], [167]. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48]. Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể. Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị trí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị và phòng bệnh. NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân xác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định) [28]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng. Chiến lược điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy trong não và giảm thiểu các ảnh hưởng có hại của thiếu máu trên các tế bào thần kinh. Nhiều nghiên cứu kéo dài trong hai thập kỷ qua đã chứng minh những tiến bộ đáng kể trong điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, thuốc kết tập tiểu cầu, thuốc kháng vitamin K, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, điều trị các yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong NMN cấp dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong NMN tắc mạch lớn. Những tiến bộ gần đây trong phương tiện chẩn đoán, như cộng hưởng từ (CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm...cho phép việc thăm dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phương tiện chẩn đoán đều có ưu nhược điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do vậy kỹ thuật này dần được thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phương pháp chẩn đoán hiện đại không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não, nhưng đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹp tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN chưa được đề cập đến một cách đầy đủ. Chính vì lý do đó đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”. Nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong. 2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======= PHÙNG ĐỨC LÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hµ NéI – 2017 MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu giới nước nhồi máu não hệ động mạch cảnh 1.1.1 Các nghiên cứu giới .3 1.1.2 Các nghiên cứu nước 1.2 Sơ lược giải phẫu động mạch não 1.2.1 Hệ động mạch cảnh (Internal carotid artery - ICA) 1.2.2 Các vòng nối tuần hoàn não 11 1.3 Sinh lý bệnh đột quỵ nhồi máu não 12 1.3.1 Cơ chế cục tắc huyết khối 12 1.3.2 Cơ chế huyết động học .13 1.4 Đặc điểm lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 13 1.4.1 Hội chứng tắc động mạch cảnh .13 1.4.2 Hội chứng động mạch não trước .14 1.4.3 Hội chứng động mạch não 14 1.4.4 Hội chứng động mạch não sau 14 1.4.5 Hội chứng động mạch mạch mạc trước 15 1.5 Các yếu tố nguy đột quỵ não 15 1.5.1 Những yếu tố nguy không thay đổi 15 1.5.2 Những yếu tố nguy thay đổi .15 1.5.3 Một số yếu tố nguy khác .17 1.6 Vữa xơ động mạch 18 1.6.1 Các yếu tố nguy nhồi máu não 18 Các yếu tố nguy NMN ảnh hưởng đến phát triển mảng vữa xơ Tiến trình tham gia gây nên tổn thương vữa xơ động mạch bao gồm: đông máu, viêm, rối loạn lipid, tổn thương nội mạc mạch máu tăng sinh tế bào trơn…Bệnh vữa xơ động mạch nguyên nhân NMN .18 1.6.2 Tiến trình vữa xơ động mạch .18 1.7 Nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não .23 1.8 Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh 24 1.8.1 Chụp động mạch số hóa xóa .24 1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 24 * Nguồn: theo Saba L cs (2012) [136] 31 32 * Nguồn: theo He C cs (2013) [83] .32 1.8.3 Chụp cộng hưởng từ 32 1.8.4 Siêu âm Doppler 33 1.9 Một số xét nghiệm cần làm nhồi máu não 33 + Siêu âm tim, điện tâm đồ: loại trừ nguyên nhân thuyên tắc gây nhồi máu não .33 CHƯƠNG 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Số lượng bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.1.4 Chia nhóm nghiên cứu .35 2.2 Thiết kế nghiên cứu .37 - Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang .37 - Mẫu nghiên cứu .37 Công thức: 37 p: tỷ số ước đoán 37 ɛ: sai số tương đối 37 (Thay số: Z 1-α/2 =1,96; p= 0,5; ɛ= 0,2) n= 96 37 Số bệnh nhân nghiên cứu: 200 bệnh nhân 37 2.3 Nội dung nghiên cứu 37 2.3.1 Nghiên cứu yếu tố nguy 37 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 39 * Nguồn: theo Compston A (2010) [57] 41 2.3.3 Nghiên cứu cận lâm sàng 41 2.3.4 So sánh đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh đột quỵ nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh với tiêu chí sau: 47 - So sánh triệu chứng lâm sàng 48 - So sánh số yếu tố nguy 48 2.3.5 Phân tích mối liên quan số yếu tố nguy với vữa xơ hệ động mạch cảnh 48 - Các yếu tố nguy (tuổi, THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid máu, uống rượu, hút thuốc lá, đột quỵ não cũ, béo phì, TMNTQ) liên quan với: .48 - Mức độ tổn thương vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh (động mạch sọ, động mạch sọ) 48 + Hẹp < 50% 48 + Hẹp 50 – 99% 48 + Tắc hoàn toàn 100% 48 2.3.6 Phân tích mối liên quan tổn thương hệ động mạch cảnh (động mạch sọ, động mạch sọ) với lâm sàng hình ảnh tổn thương não chụp cắt lớp vi tính .48 Mức độ tổn thương vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh (động mạch sọ, động mạch sọ): hẹp < 50%, Hẹp 50 – 99%, Tắc hoàn toàn 100% Liên quan với: 48 - Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS 48 + Nhẹ: NIHSS 0-4 điểm .48 + Trung bình NIHSS 5-14 điểm 48 + Nặng NIHSS 15-25 điểm 48 + Rất nặng NIHSS > 25 điểm 48 - Khu trú ổ nhồi máu não theo động mạch phim chụp cắt lớp 48 + Động mạch não trước 48 + Động mạch não 48 + Động mạch mạc mạch trước, động mạch thể vân đồi thị .48 - Kích thước ổ nhồi máu .48 2.3.7 So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy DSA hẹp tắc hệ động mạch cảnh (kết hình ảnh hai nhóm bác sỹ chẩn đoán hình ảnh độc lập có kinh nghiệm kết luận) 49 2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu .49 CHƯƠNG 51 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT 64 dãy hệ động mạch cảnh 200 bệnh nhân NMN điều trị nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đề tài thu kết sau: .51 3.1 Đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não 51 3.1.1 Tuổi giới 51 3.1.2 Thời điểm xảy đột quỵ nhồi máu não 52 3.1.3 Thời gian từ xảy đột quỵ nhồi máu não đến tới viện 53 3.1.4 Thời gian khởi phát năm đột quỵ nhồi máu não 53 3.1.5 Hoàn cảnh xảy đột quỵ nhồi máu não 54 3.1.6 Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não .54 3.3 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng kích thước ổ nhồi máu não 59 3.4 Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 62 3.4.1 Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não 62 3.4.2 Lâm sàng đột quỵ nhồi não 63 3.4.3 Mức độ khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 64 3.4.4 Mức độ liệt chi bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não .65 * Tổng số liệt chi có 104 bệnh nhân Hai bệnh nhân có liệt dây thần kinh VII trung ương .66 Nhận xét: 66 - Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS nhóm NMN có vữa xơ phối hợp động mạch sọ sọ (ICAS+ECAS) cao 17,8 ± 9,51 ICAS 12,43 ± 7,48, thấp ECAS 6,37 ± 4,35 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01 66 - NMN vữa xơ ICAS ICAS+ECAS có tỷ lệ cao mức độ liệt nặng (Độ 0,1,2) là: 79,5%, 87,8% Thấp ECAS 56,2% 66 - Vị trí vữa xơ ICAS ICAS+ ECAS có tỷ lệ ổ NMN ≥1,5 cm cao là: 80,0%, 92,0%, thấp ECAS 56,2% Sự khác biệt có ý nghĩa p