nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh tổn thương trên phim CT scan trong chẩn đoán điều trị bệnh viêm xoang

viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân đến khám và điều trị tạiBệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế cũng như Bệnh Viện Trung ƯơngHuế.Để chẩn đoán viêm xoang, ngoài việc khám lâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xoang là một quá trình viêm nhiễm liên quan đến niêm mạc củamột hoặc nhiều xoang [38] Viêm xoang là một bệnh rất phổ biến trongchuyên khoa Tai Mũi Họng ở Việt Nam và trên thế giới

Theo thống kê của Viện Tai Mũi Họng Trung Ương thì tỷ lệ viêm xoang

ở người Việt Nam là 2-5% [1], [2], rất phổ biến trong nhân dân mà lứa tuổithường gặp nhất là khoảng 20 - 40 tuổi [34] Theo báo cáo tại Hội Nghịchuyên gia tổ chức tại Strasbourg (Pháp) năm 1999 cho biết, mỗi năm có ítnhất 1 trong 7 người bị một đợt viêm mũi xoang do vi khuẩn như là nhiễmtrùng tự phát hoặc thứ phát sau đợt cảm lạnh [9]

Do cấu tạo phức tạp của các xoang trong khối xương mặt, do các xoangchỉ được dẫn lưu qua các khe và ống rất hẹp vào hốc mũi, vì vậy viêm xoangcấp kéo dài hoặc tái đi tái lại nhiều lần thì khả năng tiến triển thành mạn tínhrất cao

Ngoài ra, mũi xoang còn tiếp giáp với nhiều dây thần kinh và mạch máunên viêm mũi xoang có thể gây nên nhiều biến chứng ở mắt, tai, họng, thanhkhí phế quản, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, suy nhược cơ thể… [2]

Viêm mũi xoang còn chịu ảnh hưởng của khí hậu nhiệt đới, yếu tố tạichỗ (vẹo vách ngăn, polype, cuốn mũi quá phát…), của những yếu tố gây dịứng khác nhau (bụi nhà, nấm mốc, hơi nhiệt, hơi ẩm, lông thú, hóa chất…)[38] Điều này lý giải tại sao viêm mũi xoang lại rất đa dạng về mặt bệnh lý.Bệnh ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và đời sống sinh hoạt của nhân dân,ảnh hưởng đến hiệu quả và năng suất lao động của cá nhân người bệnh và củatoàn xã hội

Ở Huế, khí hậu luôn luôn thay đổi, nắng mưa thất thường nên bệnh lýviêm xoang rất hay gặp [8] Bệnh nhân đến khám với các triệu chứng của

viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân đến khám và điều trị tạiBệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế cũng như Bệnh Viện Trung ƯơngHuế.

Để chẩn đoán viêm xoang, ngoài việc khám lâm sàng, phim CT scanmũi xoang tỏ ra có hiệu quả mà trong điều kiện hiện nay nhiều bệnh nhân đãđược chỉ định chụp khá rộng rãi Bên cạnh đó, với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật, phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS: Functional EndoscopicSinus Surgery) ra đời đã mở ra một hướng điều trị mới cho bệnh lý viêm mũixoang đặc biệt là viêm mũi xoang mạn tính [15], [38], [40] CT scan đã trởthành chỉ định bắt buộc, không thể thiếu được đối với phẫu thuật nội soi chứcnăng xoang do nó cho phép cải thiện tầm nhìn tốt về giải phẫu mũi xoang, chophép đánh giá chính xác bệnh lý mũi xoang [30], [40]

Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của các thể viêm xoang và hình ảnh tổnthương trên phim CT scan nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trịviêm xoang luôn là một việc làm cần thiết Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng & hình ảnh tổn thương trên phim CT scan trong chẩn đoán & điều trị bệnh viêm xoang ”

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim CT scan trong chẩn đoán bệnh viêm xoang.

2 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim CT scan trong chỉ định phương pháp điều trị viêm xoang.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM MŨI XOANG

Vấn đề chẩn đoán và các phương pháp điều trị viêm mũi xoang đã đượcnghiên cứu từ thế kỷ XVII, XVIII Tuy nhiên những hiểu biết về bệnh lýcũng như phương pháp điều trị còn nhiều hạn chế

Năm 1886 Karl Kronstantin Heinrich Ziem đã chỉ rõ nguồn gốc củaviêm xoang là từ mũi Ngày nay, nhiều nghiên cứu mới cho thấy gọi viêmmũi xoang chính xác hơn viêm xoang vì niêm mạc mũi và niêm mạc xoangliên tục với nhau, cùng chịu ảnh hưởng của tác nhân gây bệnh, trên thực tếhiếm trường hợp viêm xoang mà không có viêm mũi [38]

Theo Boies L.R (1964) đã nhận xét tỷ lệ viêm xoang gặp nhiều nhất ởxoang sàng, tiếp theo là xoang hàm, xoang bướm và xoang trán ít gặp hơn

Võ Tấn (1989) đã khẳng định rằng với các viêm xoang cấp tính nên điềutrị bằng nội khoa là chính, trong khi đó với viêm xoang mạn tính điều trị bằngthuốc đóng vai trò thứ yếu [33]

Theo Nguyễn Duy Xuyên (2006), khi lựa chọn kháng sinh trong điều trịviêm mũi xoang, thầy thuốc nên xem xét mức độ nặng nhẹ, tốc độ tiến triểncủa bệnh và kháng sinh đã dùng [39] Tuy nhiên, xu hướng hiện thời trongđiều trị viêm mũi xoang là điều trị bằng thuốc, bằng phẫu thuật và điều trị dịứng Ba phương pháp này thường được bổ sung và phối hợp với nhau [38].Năm 1898, với sự phát minh ra tia X thì việc chẩn đoán bệnh lý viêmmũi xoang có thêm một bước tiến bộ quan trọng Năm 1903-1906, Killian,Coakley và E Caldwell đã chụp X quang để chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang

Ngày nay, nhiều thành tựu mới trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị viêmmũi xoang đã được áp dụng như: nội soi chẩn đoán mũi xoang, CT scanxoang, phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (FESS - FunctionalEndoscopic Sinus Surgery)…càng ngày càng đem lại hiệu quả cao trong chẩnđoán và điều trị bệnh lý viêm mũi xoang [27], [15], [38].

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU MŨI XOANG

1.2.1 Giải phẫu về mũi

Mũi là phần đầu của đường hô hấp, ở trung tâm của mặt gồm tháp mũi

và hố mũi [1], [2], [33]

1.2.1.1 Tháp mũi: gồm có phần cứng và phần mềm [29]

+ Phần cứng gồm có xương (hai xương chính mũi hình chữ nhật, nằm

ở hai bên rễ mũi và hình thành vòm hố mũi) và sụn (sụn tam giác, sụn cánhmũi, sụn tứ giác của vách ngăn giúp cho mũi không bị bẹp xuống)

+ Phần mềm gồm có da, tổ chức liên kết và một số cơ nhỏ là các cơbám da có tác dụng nở hoặc co cửa mũi

1.2.1.2 Hố mũi

Là hai ống dẹt song song với nhau ở giữa mặt và ngăn cách bởi váchngăn Nóc của hố mũi gồm xương chính mũi, mảnh thủng xương sàng và thânxương bướm; sàn gồm mỏm ngang xương khẩu cái, mỏm khẩu xương hàmtrên; thành ngoài gồm mặt trong xương hàm trên, mảnh đứng xương khẩu cái,cánh trong chân bướm, phía trên có xương lệ và khối xương sàng [6], [13] Trên vách xương phức tạp đó có ba cuốn mũi nằm song song từ trước rasau: cuốn trên, giữa và dưới Trong xương cuốn giữa có thể chứa một tế bàokhí lớn gọi là concha bullosa, sự hiện diện của nó có thể làm tắc nghẽn phứchợp lỗ - ngách dẫn đến bệnh lý mũi xoang [38]

Tương ứng với ba cuốn mũi là ba khe mũi:

+ Khe mũi trên: có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửamũi sau

+ Khe mũi giữa: có lỗ thông của các xoang hàm, sàng trước và xoangtrán Có ba cấu trúc rất quan trọng đó là: mỏm móc, bóng sàng và khe bánnguyệt [33]

+ Khe mũi dưới: có lỗ đổ ra mũi của ống lệ mũi, phần tư sau trên làmỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây chính làvùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm

Một thành phần quan trọng ở đây là phức hợp lỗ - ngách, có thể coi làvùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, bất kỳ sự cản trở nào ở vùngnày có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu của các xoang và dẫn đến viêm xoang [38].Đây là vùng giải phẫu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm xoang [7].Toàn bộ hốc mũi và các xoang được lót bởi loại niêm mạc có cấu tạo bởicác tế bào biểu mô hình trụ có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy,tạo thành hệ thống nhầy - lông chuyển [29]

1.2.2 Giải phẫu các xoang

Hệ thống xoang là các hốc rỗng nằm trong các xương mặt chung quanhmũi và ăn thông với mũi bằng các lỗ thông mũi xoang [33]

Ở người trưởng thành có năm đôi xoang và được chia làm hai nhóm.Nhóm xoang trước gồm xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước; các xoangnày đều có lỗ thông với hốc mũi đổ vào khe giữa nên các chất xuất tiết đều đổ

ra mũi trước Nhóm xoang sau gồm xoang sàng sau, xoang bướm; các xoangnày có lỗ thông với hốc mũi đổ vào khe trên nên chất xuất tiết thường chảyxuống họng [13]

1.2.2.1 Xoang trán

Xoang trán là một tế bào đặc biệt của hệ thống sàng Xoang trán không

có ngay khi sinh mà bắt đầu xuất hiện vào năm thứ hai do sự thông khí ở phầntrước của ngách trán hoặc tế bào sàng trước [37] Xoang trán giống hình thápdựng đứng có ba mặt (trước, sau và trong) và một nền có hai phần; phầnngoài liên hệ với trần hố mắt, phần trong thấp hơn và liên hệ với phễu sàng Xoang trán thông với mũi bởi ống mũi trán, vì đường đi dài và đi ngoằnngoèo nên ống mũi trán dễ bị tắc hơn lỗ thông của các xoang khác [33]

1.2.2.2 Xoang hàm

Là hốc nằm trong xương hàm trên, ở hai bên hốc mũi, dưới hai hốc mắt

và trên vòm miệng Xoang hàm có ba mặt (trên, trước và sau), một nền (cóliên quan đến các răng từ răng số 3 đến răng số 6 hàm trên) và một đỉnh.Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ gọi là lỗ thông mũixoang đổ ra khe mũi giữa do đó sự dẫn lưu hơi kém [33]

1.2.2.3 Xoang sàng

Hệ thống xoang sàng là cấu trúc phức tạp nhất gồm khoảng một chục cáihốc nhỏ bằng hạt ngô gọi là tế bào sàng, chúng tập trung trong mê đạo sàng ởgiữa ổ mắt và hốc mũi [20] Xoang sàng được chia làm hai phần:

- Xoang sàng trước: gồm nhiều hốc nhỏ phân cách nhau bởi các váchxương mỏng gọi là tế bào sàng Xoang sàng trước liên quan với xoang hàm,xoang trán, hốc mắt và đại não Xoang có lỗ dẫn lưu ra mũi ở khe giữa

- Xoang sàng sau: gồm nhiều tế bào sàng đi ngang dưới nền sọ vớixoang bướm ở phía sau Xoang sàng sau liên quan với hốc mắt và dây thầnkinh thị giác hậu nhãn cầu, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi ở khe trên và đổ ra cửa

sổ lỗ mũi sau

Do liên quan với nền sọ nên nếu xoang sàng bị viêm nhiễm, chấn thươngthì dễ gây ra các biến chứng nội sọ Ngoài ra, xoang sàng có nhiều ngõ ngách

nên là một ổ lưu trữ vi trùng rất lớn mỗi khi các xoang mặt bị viêm Nếukhông giải quyết được xoang sàng thì khó lòng điều trị tận gốc viêm xoang[33].

1.2.2.4 Xoang bướm

Xoang bướm là hốc rỗng nằm trong thân xương bướm và ở trên nóc vòmmũi họng Nó liên quan trước với xoang sàng sau, sau với mảnh nền xươngchẩm, trên với tuyến yên và giao thoa thị giác, dưới với nóc vòm, ngoài vớixoang hang và ống thị giác, trong với vách ngăn giữa hai xoang bướm

Như vậy, qua cấu tạo giải phẫu của hệ thống xoang cho thấy:

- Tất cả các xoang đều có liên quan và thông thương với hố mũi nêncác nguyên nhân của viêm xoang đều khởi đầu từ viêm mũi

- Vị trí kế cận của các xoang mặt và lỗ thông xoang giải thích việc lan

dễ dàng viêm nhiễm từ xoang này sang xoang khác và do đó hay có viêmnhiều xoang hay viêm đa xoang [21]

- Các đường dẫn lưu của xoang không thuận lợi nên xoang dễ bị ứđọng nên viêm mũi xoang hay kéo dài dai dẵng và khó chữa trị triệt để

- Do có liên quan mật thiết với nhiều thành phần trong ổ mắt và nền sọnên dễ đưa đến nhiều biến chứng nguy hiểm [11], [25]

1.2.2.5 Mạch máu và thần kinh chi phối

- Hệ mạch máu: gồm hệ mạch cảnh ngoài gồm mạch bướm khẩu cái vàkhẩu cái trên cung cấp chủ yếu cho các cuốn mũi và vách ngăn, hệ cảnh tronggồm các động mạch sàng trước và động mạch sàng sau [6]

- Hệ thần kinh: gồm thần kinh giác quan do dây thần kinh số I chi phối,cảm giác chi phối bởi nhánh mắt và nhánh hàm dây thần kinh số V, khứu giác

đi qua bản lưới của xương sàng đến vùng khứu giác của mũi và cuối cùng làchức năng giao cảm [29]

1.3 SINH LÝ CỦA CÁC XOANG

Mũi và xoang bảo đảm 5 chức năng sau:

+ Chức năng hố hấp: là chức năng cơ bản của mũi xoang gồm chứcnăng thông khí, làm ấm, làm ẩm và làm sạch khí [29]

+ Chức năng dẫn lưu: với các tế bào lông chuyển và các tế bào tiết tạothành hệ thống nhầy – lông chuyển để tống ra khỏi mũi xoang các “vật lạ”xâm nhập và đưa ra phía sau hốc mũi xuống họng

+ Chức năng miễn dịch gồm miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào.+ Chức năng ngửi là vai trò của vùng nhạy cảm khứu giác với các tếbào Schultze [22]

+ Chức năng phát âm gồm chức năng thông khí với vai trò của mũi vàchức năng cộng hưởng của hốc mũi và xoang hàm

1.4 NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MŨI XOANG

Có nhiều nguyên nhân gây viêm mũi xoang nhưng cho tới ngày nay thìngười ta vẫn đề cập đến các nguyên nhân chính như sau:

1.4.1 Nhiễm khuẩn

Đây là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, thường thứ phát sau viêmhọng, viêm amygdale, viêm mũi, các bệnh răng miệng hoặc các bệnh nhiễmkhuẩn từ đường hô hấp trên do virut, sởi, cảm cúm… [21] Sự bội nhiễm nàythường do các chủng vi khuẩn như tụ cầu khuẩn, Haemophilus influenzae vàphế cầu khuẩn… [39], [43] Cần chú ý tới đường lan truyền qua răng đặc biệt

là các răng số 4,5,6,7 hàm trên có liên quan mật thiết với xoang hàm; đây làmột nguyên nhân viêm xoang ở trẻ em đáng chú ý [33]

1.4.2 Dị ứng

Thể viêm mũi xoang dị ứng rất hay gặp và thường kèm theo bội nhiễm.Thể này hay gặp trên cơ địa dị ứng (theo mùa trong năm, tiền sử hen phếquản, chàm, nổi mề đay…), các dị ứng nguyên hay gặp là nấm mốc, mạt, bụi

nhà, lông thú vật nuôi trong nhà, khói thuốc lá và gần đây người ta còn kể đếnmột số dị ứng nguyên khác như viêm mũi dị ứng nghề nghiệp, viêm mũi dothuốc co mạch [3], [4], [12], [38].

1.4.3 Chấn thương

Các chấn thương do cơ học (vỡ các xương mặt…), do áp lực (lặn ở độsâu, bay ở độ cao, làm việc ở giếng chìm hơi ép…) hoặc do các thủ thuật ởmũi (máu tụ trong xoang không được điều trị, nhét mèche mũi để quá lâungày…) đều là những nguyên nhân có thể gây viêm xoang [29]

1.4.4 Các yếu tố thuận lợi

- Yếu tố môi trường: do tiếp xúc với các loại hóa chất, bụi, hơi độc hoặc

do điều kiện môi trường nóng ẩm thường xuyên như môi trường ở Huế [2]

- Yếu tố tại chỗ: những cấu tạo bất thường của mũi xoang như vẹo váchngăn, gai mũi, cuốn mũi quá phát, polype mũi… gây trở ngại cho sự dẫn lưucủa xoang [19] Trong đó, dị tật vẹo vách ngăn tương đối phổ biến trong TaiMũi Họng [36] và vẹo vách ngăn là yếu tố thuận lợi hay gặp gây nên các rốiloạn chức năng mũi xoang cần phẫu thuật [16]

- Yếu tố toàn thân: hay gặp viêm mũi xoang ở những người suy nhượctoàn thân, sức chống đỡ kém, ở những người có rối loạn chuyển hóa nước,muối, rối loạn vận mạch, những người có bệnh mạn tính như lao, đái tháođường, viêm phế quản

1.5 SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM MŨI XOANG

Tổn thương đầu tiên và quan trọng của viêm mũi xoang là tình trạng phù

nề niêm mạc làm tắc nghẽn các lỗ thông, hệ quả là lớp biểu mô bị thiếu ôxykhiến lông chuyển bị bất động và chất nhầy bị ứ đọng Khi có sự tắc nghẽn,

áp lực trong xoang giảm xuống và cùng với các động tác khịt mũi mạnh, xìmũi; vi khuẩn sẽ dễ dàng xâm nhập gây nên viêm xoang Vòng xoắn bệnh lý

sẽ tiếp diễn khi tình trạng viêm xoang bản thân nó sẽ gây phù nề niêm mạc,càng làm tình trạng nghẽn tắc ngày một trầm trọng hơn [8], [15].

Tắc nghẽn phức hợp lỗ - ngách

Tình trạng thiếu ôxy

Giãn mạch Lông chuyển bất động Dịch nước giảm

Tăng tiết dịch Chấy nhầy ứ đọng Chất nhầy đặc lại

Hình thành hỗn hợp dịch quánh ở trong xoang

Sơ đồ bệnh sinh viêm xoang từ tình trạng tắc nghẽn phức hợp lỗ - ngách

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM MŨI XOANG

1.6.1 Triệu chứng của viêm mũi xoang cấp

1.6.1.1 Triệu chứng toàn thân

Sốt 38-39oC, người mệt mỏi, kém ăn, suy nhược

1.6.1.2 Triệu chứng cơ năng

Ở các thể viêm xoang cấp, bệnh nhân có thể có các triệu chứng cơ năngthường gặp như đau dữ dội ở trán, má hoặc thái dương; chảy mũi, một bênhoặc hai bên, lúc đầu trong về sau đục vàng, đôi khi có lẫn máu, chảy nhiềubên viêm xoang; nghẹt mũi, hai bên hoặc nghẹt mũi bên viêm đặc biệt khinằm vào ban đêm; giảm hoặc mất khứu giác [1], [2]

nanh với xoang hàm, Grunwald ở bờ trong trên hố mắt với xoang sàng, Ewing

ở trước xoang trán đối với xoang trán thì bệnh nhân có thể van đau khi ấn [2]

1.6.2 Triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính

1.6.2.1 Triệu chứng toàn thân

Thường tương đối nghèo nàn chủ yếu chỉ có nhức đầu, mệt mỏi kéo dài

1.6.2.2 Triệu chứng cơ năng

Đa số bệnh nhân có biểu hiện: nhức đầu âm ỉ ở vùng trán, má, tháidương hoặc vùng đỉnh; chảy mũi kéo dài; nghẹt mũi, nếu có polype sẽ có biểuhiện nghẹt mũi thường xuyên [10] Một số bệnh nhân sẽ có giảm hoặc mấtkhứu giác do phù nề, tắc mũi gây ra [5]

1.6.2.3 Triệu chứng thực thể

Thăm khám bệnh nhân, thường phát hiện các cuốn mũi sưng nề, đặc biệtniêm mạc khe giữa dày lên thành một nếp gấp gọi là gờ Kauffmann hoặcthoái hóa polype; khe giữa thường có mủ đọng lại; cuốn mũi giữa thường bịquá phát hoặc thoái hóa polype [2]

1.6.3 Triệu chứng viêm mũi xoang dị ứng

Đối với thể dị ứng, các triệu chứng xuất hiện khá đột ngột, thường khithay đổi thời tiết với biểu hiện ngứa mũi, hắt hơi hàng tràng không thể nínđược; chảy nước mắt, nước mũi trong; nghẹt mũi cả hai bên [3], [4], [12]

1.6.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.4.1 Phim X quang cổ điển

Phim Blondeau và phim Hirtz hiện nay ít có giá trị Xoang viêm sẽ mờđặc hơn độ sáng của của hốc mắt và xoang bình thường [2]

1.6.4.2 Nội soi mũi xoang

Dùng ống nội soi quang học nguồn sáng lạnh, có thể giúp ta thấy đượccác cuốn mũi, các khe, các lỗ ostium… xem có mủ chảy ra không, có polype

không, thấy rõ niêm mạc xoang, có thể lấy mủ trực tiếp từ trong xoang để cấy

vi trùng và làm kháng sinh đồ [32]

1.6.4.3 CT scan mũi xoang

+ Vai trò của CT scan trong chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang

Chụp CT scan mũi xoang rất cần thiết để xác định những hiện tượngbệnh lý khó phát hiện qua khám lâm sàng Đây là một chỉ định cần thiết đặcbiệt khi có tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang [13], [17], [28], [38], [40] + Một số hình ảnh viêm xoang trên phim CT scan [13], [27], [31], [32]

- Viêm xoang cấp: ít được khảo sát bằng CT scan, nếu có có thể thấyhình ảnh mức hơi, dày niêm mạc

- Viêm xoang mạn: thấy được hình ảnh bệnh lý của xoang như mờ dàyniêm mạc, polype trong xoang hoặc ứ đọng chất xuất tiết

- Hình ảnh vẹo vách ngăn, túi hơi cuốn giữa, hình ảnh tắc nghẽn củaphức hợp lỗ - ngách

1.7 CHẨN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG

Muốn chẩn đoán viêm mũi xoang, có thể dựa vào một số dấu hiệu sau:+ Dấu hiệu lâm sàng: rất quan trọng, cần khai thác tỉ mỉ, khám xét chuđáo, đặc biệt trong viêm mũi xoang dị ứng cần khai thác tiền sử hen phế quản,chàm, nổi mề đay… [4], [38]

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Soi bóng mờ: hiện nay ít dùng [2]

- Chọc xoang hàm vừa chẩn đoán vừa điều trị

- X quang cổ điển với phim Blondeau - Hirtz

- Nội soi mũi xoang

- CT scan xoang đắt tiền nhưng chính xác

1.8 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM MŨI XOANG

1.8.1 Biến chứng đường hô hấp: thường gặp các biến chứng viêm họng mạn tính (bệnh nhân hay bị rát họng, vướng họng khám có thể thấy niêm mạc

họng đỏ, xuất tiết, amygdale khẩu cái cũng sưng đỏ, hai trụ trước trụ sau cũng

đỏ [11]).Viêm thanh khí phế quản; gặp trong vêm xoang hàm hay viêm xoang

sàng mạn tính, bệnh nhân đi khám vì ho, khạc đờm, khi soi mũi thấy mủ ởkhe giữa, chụp phim thấy xoang mờ [2], [11].Viêm tai giữa xuất tiết tắc vòi;thường do viêm xoang sau, mủ dịch chảy ra từ lỗ mũi sau gây viêm lỗ vòiEustach gây viêm tai giữa thanh dịch mủ nhầy hay mủ mạn [21]

1.8.2 Biến chứng ổ mắt: Ổ mắt tiếp giáp với các xoang mặt ở cả 3 phía

trong, dưới và trên, vách xương ngăn cách các xoang này với ổ mắt rất mỏngnên viêm nhiễm từ xoang dễ lan sang ổ mắt [14] Biến chứng có thể gặp là:

viêm tuyến lệ và lệ đạo, viêm ổ mắt sưng nề hay viêm bao Tênông, viêm tấy

và áp xe ổ mắt, viêm kết mạc và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu [11].

1.8.3 Biến chứng viêm xương tủy: do viêm tắc mạch máu ở xương trán sọ 1.8.4 Biến chứng nội sọ do viêm xoang: có thể gặp biến chứng viêm màng

não, viêm não - áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

1.8.5 Biến chứng thần kinh: có thể gặp viêm dây V hay viêm dây thần kinh

tam thoa hoặc suy nhược thần kinh [11]

1.8.6 Giảm hay mất khứu giác: đây là triệu chứng vừa là biến chứng của

viêm mũi xoang; do cản trở không khí đi vào khe khứu giác trong viêm xoangcấp, mạn; do kích thích bởi bụi, hóa chất, polype mũi, khối u hố mũi… [22]

1.9 ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM MŨI XOANG

1.9.1 Điều trị nội khoa

1.9.1.1 Viêm mũi xoang cấp: điều trị nội khoa là chủ yếu [33]

* Kháng sinh: là cốt lõi trong viêm mũi xoang, dưới hai hình thức toànthân hoặc tại chỗ (khí dung hoặc di chuyển)

* Kháng viêm, chống phù nề, làm lỏng chất xuất tiết bằng cách uốngnhiều nước, nhỏ hoặc xông mũi bằng nước muối sinh lý.

* Điều trị tại chỗ bằng nhỏ thuốc co mạch: Ephedrin 1-3% hoặc thuốcsát khuẩn Argyrol 1-3%, xông bằng hơi nước nóng có methol [2]

* Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, chống nghẹt mũi, chảy mũi, cácthuốc kháng histamin…, dùng các thuốc thay đổi cơ địa, sinh tố [1], [5]

1.9.1.2 Viêm mũi xoang mạn

* Điều trị toàn thân: làm lỏng chất xuất tiết, thuốc tăng cường sức đềkháng Kháng sinh chọn lựa trong 4 nhóm thuốc: Beta lactamin,Cephalosporin, Macrolid, Fluoroquinolon…và chỉ dùng trong đợt cấp [9].Kháng viêm Corticoides và kháng Histamin với thể viêm xoang dị ứng [2]

* Điều trị tại chỗ: khí dung hoặc di chuyển

* Điều trị triệu chứng: tương tự như với viêm xoang cấp

1.10 Điều trị ngoại khoa

+ Các phẫu thuật ở mũi

- Nếu vẹo vách ngăn thì xén vách ngăn dưới niêm mạc - phẫu thuậtKillian hoặc phẫu thuật Hajek

- Nếu cuốn dưới quá phát thì cắt bỏ bằng kẹp Luc, bằng thòng lọnghoặc cắt bỏ dưới niêm mạc cốt xương theo phẫu thuật của House [24]

- Phẫu thuật cắt cuốn giữa thường được chỉ định phối hợp với dẫn lưuxoang trong trường hợp có túi hơi cuốn giữa

- Nếu có polype mũi thì cắt bỏ bằng thòng lọng hoặc bằng kẹp Luctrước khi mổ xoang Tuy nhiên, điều trị tại chỗ kháng viêm là cơ bản, tránhnguy cơ tái phát của polype mũi [10]

+ Các phương pháp phẫu thuật xoang

- Đối với xoang hàm: chọc súc rửa xoang hàm trong viêm xoang hàmxuất tiết đơn thuần, chống chỉ định trong viêm cấp [21] Nạo mổ dẫn lưu

xoang trong viêm xoang hàm mạn tính mủ đặc biệt ở trẻ em Phẫu thuật tiệtcăn xoang hàm (phẫu thuật Caldwell - Luc), chỉ định trong các viêm xoangcấp và mạn [1], [2], [19] Ngoài ra còn có các phẫu thuật khác như phươngpháp Claoué, phương pháp Denker nhưng tốt nhất và triệt để hơn cả là phẫuthuật tiệt căn [5], [41].

- Đối với xoang trán: có thể chọc thông xoang trán hoặc phương phápVacher hoặc phẫu thuật tiệt căn xoang trán trong viêm mạn tính có ứ tắc mủ

- Đối với xoang sàng: có thể phẫu thuật nạo sàng hàm trong viêmxoang sàng mạn kèm thoái hóa polype, viêm xoang có biến chứng hoặc mổnạo sàng qua đường ngoài trong u vùng sàng, chấn thương đầu sọ [24]

- Đối với xoang bướm: có 3 phương pháp tùy thuộc đường đi: đườngqua hốc mũi đơn thuần, đường qua khe sàng sau, đường qua vách ngăn (phẫuthuật Ségura) [33]

Đối với viêm đa xoang: chủ yếu áp dụng phương pháp Pietrantoni

-De Lima [33]

+ Phẫu thuật xoang bằng phương pháp nội soi [7], [15], [26], [30], [44]Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (FESS: FunctionalEndoscopic Sinus Surgery), nhằm giải quyết bệnh lý mũi xoang theo nguyêntắc tôn trọng và bảo tồn chức năng mũi xoang

Chỉ định tốt nhất của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang khi có

sự bít tắc đường dẫn lưu của phức hợp lỗ - ngách dựa trên cơ sở tái lập sự lưuthông ở những xoang bệnh mà không lấy bỏ toàn bộ niêm mạc của các xoangtạo thuận lợi cho niêm mạc phục hồi về cả chức năng và cấu trúc [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Gồm 100 bệnh nhân bị viêm mũi xoang đến khám, điều trị tại Khoa TaiMũi Họng Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y DượcHuế trong thời gian từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2007

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán viêm mũi xoang, điềutrị theo phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnhviện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Tất cả bệnh nhân đều được chụp phim CT scan xoang

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân chẩn đoán viêm mũi xoang nhưng không chụp CT scan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp tiến hành

- Tất cả bệnh nhân vào viện khám đều được tiến hành: hỏi tiền sử, bệnh

sử, khám lâm sàng, chụp CT scan, ghi nhận điều trị nội khoa hay ngoại khoa

- Lập bệnh án mẫu để thu thập số liệu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Các đặc điểm chung

Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Địa dư

2.2.3.2 Nguyên nhân của viêm xoang

- Nguyên nhân: do virút, do nhiễm khuẩn, do dị ứng, do chấn thương

Nếu do nguyên nhân nhiễm khuẩn chúng tôi sẽ xác định tiêu điểm từviêm họng, viêm VA, viêm amygdale hay sâu răng viêm lợi.

- Các yếu tố thuận lợi của viêm xoang:

+ Yếu tố môi trường: khói thuốc lá, bụi, hóa chất, hơi độc, điều kiệnnhà ở chật chội thiếu vệ sinh, môi trường có độ ẩm cao…

+ Yếu tố tại chỗ: vẹo vách ngăn, polype mũi, cuốn dưới quá phát…+ Yếu tố toàn thân: suy nhược cơ thể, sức chống đỡ kém, rối loạnchuyển hóa nước, muối, bệnh lý mạn tính (lao, đái tháo đường, viêm phế quảnmạn tính…)

2.2.3.3 Đặc điểm lâm sàng

- Thời gian viêm xoang: tính từ khi có các triệu chứng cơ năng về mũixoang đến thời điểm thăm khám lúc vào viện

- Triệu chứng toàn thân: bình thường, sốt, mệt mỏi gầy sút

- Triệu chứng cơ năng: nhức đầu; chảy mũi, có thể chảy mũi trước hoặcchảy mũi sau hoặc cả chảy mũi trước và sau; chất xuất tiết có thể gặp là dịchtrong, dịch nhầy, dịch nhầy lẫn mủ, dịch mủ thối hoặc thậm chí có khi còn códịch lẫn máu; nghẹt mũi thường gặp nghẹt mũi một bên hoặc cả hai bên; ngứamũi hắt hơi

- Triệu chứng thực thể:

+ Ấn điểm đau xoang: điểm hố nanh, điểm Grunwald, điểm Ewing + Soi mũi: soi mũi trước và soi mũi sau: khám thông thường và khámnội soi (khi khám bằng dụng cụ thông thường không rõ)

- Khám thông thường: Bộ khám tai mũi họng thông thường: đènClar và các dụng cụ khám mũi, banh mũi, họng, đè lưỡi, gương soi mũi sau

- Khám bằng dụng cụ nội soi: sau khi đặt thuốc co mạch, dùng ốngnội soi 0o, 30o kích thước 4mm X 18mm, ống hút và nguồn sáng halogen, dây

dẫn sáng sợi thủy tinh để đánh giá trực tiếp qua ống nội soi cứng, chưa có bộphận ghi hình khi tiến hành khám nội soi.

- Soi mũi trước ghi nhận:

Tính chất niêm mạc mũi: bình thường, viêm đỏ, bạc màu, nề tím Tính chất của vách ngăn: bình thường hoặc có vẹo vách ngăn Vị trí chất xuất tiết: khe giữa, khe dưới, toàn bộ hốc mũi.

Khe giữa: đánh giá khe giữa có thông thoáng không, có hình ảnh

thoái hóa nhẹ, thoái hóa polype, có gờ Kauffmann

Cuốn giữa: bình thường, thoái hóa nhẹ hoặc thoái hóa polype Kết

hợp trên khám nội soi và trên phim CT scan xem cuốn giữa có hình ảnh đảochiều, có túi hơi cuốn giữa (concha bullosa) không

Cuốn dưới: bình thường, phù nề còn đáp ứng với thuốc co mạch

hoặc thoái hóa không còn đáp ứng với thuốc co mạch

Mỏm móc: bình thường, quá phát.

- Soi mũi sau ghi nhận: tình trạng mũi sau có thông thoáng (bìnhthường) hay có bệnh lý cụ thể như có mủ, dịch nhầy đọng lại Có polype lan

ra cửa mũi sau hoặc có hình ảnh đuôi cuốn dưới thoái hóa

2.2.3.4 Thể loại viêm xoang

- Theo thời gian mắc bệnh: viêm xoang có ba mức độ như sau [38]: + Cấp tính: khi thời gian bị bệnh ≤ 4 tuần

+ Mạn tính: khi thời gian bị bệnh kéo dài hơn 4 tuần

+ Mạn tính đợt cấp: có đặc điểm tái phát 4 lần trong 1 năm, trongkhoảng thời gian giữa 2 lần bệnh không có biểu hiện triệu chứng, mỗi đợt táiphát kéo dài ít nhất 7 ngày

- Theo vị trí tổn thương: viêm xoang một bên (phải, trái) hay hai bên

2.2.3.5 Hình ảnh tổn thương trên phim CT scan

Phim CT scan xoang được chụp theo hai bình diện trán (coronal) vàngang (axial), cửa sổ xương, không tiêm thuốc cản quang, chiều dày các nhátcắt khoảng 5mm

+ Đánh giá các tổn thương trên phim CT scan xoang bao gồm:

- Vị trí tổn thương: một bên (phải, trái) hoặc hai bên

- Xoang bị tổn thương: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước,xoang sàng sau, xoang bướm

- Mức độ mờ trên phim: hình ảnh mờ dày niêm mạc, mờ khôngtoàn bộ hay mờ toàn bộ xoang

- Ghi nhận các hình ảnh bất thường khác trên phim: như hình ảnh túihơi cuốn giữa, mỏm móc quá phát, vẹo vách ngăn, polype trong xoang

+ Chia độ viêm xoang và cho điểm theo phim CT scan xoang:

Dựa theo thang điểm của Lund-Mackay của Hội Tai Mũi Họng vàPhẫu Thuật đầu cổ Mỹ kết hợp với Viện nghiên cứu đánh giá sức khỏe Hoa

Kỳ ban hành năm 1998 Đây là cách cho điểm và chia mức độ theo CT scanxoang được nhiều tác giả công nhận và sử dụng [8], [28], [42], [45]

Bảng tiêu chuẩn cho điểm theo phim chụp CT scan xoang

Vị trí Bình thường Mờ không toàn

Căn cứ vào bảng tính điểm, chia ra các mức độ viêm xoang theophim CT scan xoang như sau:

Độ 1: Từ 1 đến 3 điểm Độ 3: Từ 7 đến 9 điểm

Độ 2: Từ 4 đến 6 điểm Độ 4: Từ 10 đến 12 điểm

2.2.3.6 Biến chứng viêm xoang

+ Viêm họng

+ Viêm thanh khí phế quản

+ Viêm tai giữa xuất tiết tắc vòi

+ Suy nhược thần kinh

+ Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu

+ Đau dây V hay đau dây thần kinh tam thoa

+ Ngoài còn có thể gặp một số biến chứng khác như hội chứng giả tiềnđình, chảy máu mũi hoặc nặng nề hơn là các biến chứng ở nội sọ (viêm não,màng não, áp xe não), các biến chứng ở mắt (viêm tấy ổ mắt, viêm túi lệ,viêm tắc tĩnh mạch xoang hang…)

2.2.3.7 Phương pháp điều trị

* Chỉ định phương pháp điều trị của bác sỹ [33]

- Nội khoa: chỉ định chủ yếu trong viêm mũi xoang cấp tính còn vớiviêm xoang mạn tính và mạn tính đợt cấp điều trị nội khoa chủ yếu trong giaiđoạn cấp là chính

- Ngoại khoa: chỉ được chỉ định trong các trường hợp sau [38]

+ tình trạng nhiễm trùng lan rộng gây biến chứng ngoài mũi xoang+ thành lập các u nhầy mủ trong xoang

+ viêm mũi xoang hồi viêm tái phát 4 lần/năm trở lên

+ viêm mũi xoang mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa

* Điều trị thực tế ở bệnh nhân (nội khoa, ngoại khoa)

* Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khảo sát một số đặc điểm trongphẫu thuật như sau: phương pháp phẫu thuật (xén vách ngăn, mổ xoang hay

cả hai), đường mổ (đường mũi, đường ngoài hay đường nội soi mũi xoang),mức độ phẫu thuật ở các xoang (trán, hàm, sàng, bướm), các phẫu thuật kháckèm theo (cắt đầu cuốn giữa, cắt túi hơi cuốn giữa, cắt polype)

2.2.4 Xác định các mối liên quan

+ Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim

CT scan trong chẩn đoán bệnh viêm xoang

+ Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim

CT scan trong chỉ định điều trị viêm xoang

So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu củacác tác giả khác

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epi Ifo 2002

- Lập các bảng, các biểu đồ để tổng hợp và phân tích số liệu

- Đánh giá: p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p < 0,01 sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Về giới: tỷ lệ viêm xoang ở nữ (53%) cao hơn tỷ lệ viêm xoang ở nam (47%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=100)

Tỷ lệ bệnh nhân viêm xoang ở thành thị là 52% cao hơn ở nông thôn

là 48% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)