Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và ph dịch vị của bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện quân y 103

Nhưng các nghiên cứu về pH dịch vị ở bệnh nhân UTDD và mối liên quan của pH dịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh UTDD ở Việt Nam hiện nay còn Ýt công trì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính hay gặp, tỷ lệ tử vong cao Theo Hiệp hội Ung thư quốc tế (UICC), mỗi năm trên thế giới có trên bảy triệu ung thư mới được phát hiện, trong đó UTDD chiếm khoảng một phần

ba Riêng đối với ung thư tiêu hoá thì UTDD là loại gặp nhiều nhất Trong năm 2007 ở Mỹ có đến 21260 trường hợp mắc mới (13.000 nam và 8260 nữ)

và có đến hơn 11.000 trường hợp tử vong [33]

Ở Việt Nam UTDD đang là vấn đề y tế lớn trong nhân dân, đặc biệt là

ở nam giới trên 40 tuổi Ước tính hàng năm có khoảng 15000 – 20000 người

bị UTDD Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội, TPHCM và một số tỉnh, ước tính các năm gần đây tần số mắc UTDD là 23,7/ 100000 dân đối với nam (đứng thứ 2 sau ung thư phổi), và 10,8/ 100000 dân đối với nữ (đứng thứ 2 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung) [11], [18]

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến khám bệnh ở giai đoạn muộn vì các triệu chứng của UTDD thường mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng rõ thì bệnh đã ở giai đoạn muộn hiệu quả điều trị thường rất thấp

Trong thập kỷ vừa qua y học đã đạt được nhiều tiến bộ trong chÈn đoán và điều trị UTDD giai đoạn sớm Chính vì vậy mặc dù tỷ lệ mắc UTDD tăng nhưng tỷ lệ tử vong do căn bệnh này từng bước giảm đi rõ rệt Trong đó,

sự đóng góp của nội soi ống mềm đã mang lại nhiều kết quả Đây là phương pháp đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớm UTDD đặc biệt là khi kết hợp với sinh thiết [28]

Trong y văn cũng như một số tài liệu hiện nay cho rằng: pH dịch vị ở người bình thường lúc đói dao động từ 0.8 đến 3 và ở người UTDD thì thường acid dịch vị giảm, có thể giảm tương đối, nhưng còng có thể mất hẳn

độ acid tù do trong dịch vị, có khi độ acid toàn phần không quá 0,5 – 1 g/l Đây là hiện tượng và triệu chứng thường gặp trong UTDD [10], [16]

Cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm của UTDD và các phương pháp điều trị Nhưng các nghiên cứu về pH dịch vị ở bệnh nhân UTDD và mối liên quan của pH dịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh UTDD ở Việt Nam hiện nay còn Ýt công trình nghiên cứu.Vì vậy, để góp phần tìm hiểu rõ hơn về pH dịch vị của bệnh nhân

UTDD, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và pH dịch vị của bệnh nhân ung thư dạ dày tại Bệnh Viện Quân y 103 ” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và pH dịch vị của bệnh nhân UTDD

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân ung thư dạ dày

Chương 1: Tổng quan 1.1 Mét số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của dạ dày

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu [ 5], [ 9 ], [14 ]

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá nằm giữa thực quản và tá tràng, chủ yếu nằm ở hạ sườn trái - bên trái đường trắng giữa - chỉ có 1/5 – 1/6 nằm ở bên phải đường đó, với dung tích khoảng 1 – 1,5 lít Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành; phía trên tiếp xúc với mặt dưới cơ hoành và thành bụng, phía sau giáp với thân và đuối tuỵ, lá thành của hậu cung mạc nối

Dạ dày có hai thành trước và sau, thành trước hướng về phÝa thành bụng, thành sau hướng về phía cột sống; hai bê cong là bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, ở chỗ tiếp giáp giữa thân vị và hang vị bờ cong nhỏ hơi gấp hơn các chỗ khác nên được gọi là góc bờ cong nhỏ; tâm vị và môn vị ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có:

Tâm vị: là vùng rộng khoảng 3 – 4cm nằm kế cận thực quản, bao gồm cả

lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản với dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một lớp niêm mạc

Thân vị: là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành và

hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng cắt ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng quan khuyết dưới góc bờ cong nhá

Hang vị: là phần nối tiếp theo thân vị, hướng sang phải và hơi ra sau Èng môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào tâm vị, ở giữa môn vị là

lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Việc phân vùng dạ dày đã giúp Ých nhiều cho việc xác định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày Theo Trịnh Hồng Sơn, ung thư vùng hang vị chiếm 55, 88%, bê cong nhỏ là 28, 76%, tâm phình vị là 9,8%, toàn bộ dạ dày

là 1,96% [26]

- Về hệ thống mạch máu: động mạch dạ dày bắt nguồn từ động mạch

thân tạng, có hai vòng mạch chính nuôi dưỡng dạ dày đó là vòng mạch bờ cong vị bé và vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải và động mạch vị trái nối với nhau dọc bờ cong nhỏ dạ dày Các tĩnh mạch đi cùng động mạch

và đổ vào tĩnh mạch cửa

+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: gồm động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bê cong lớn dạ dày, phân nhánh vào dạ dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách

+ Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn, các động mạch vùng đáy vị và tâm vị cung cấp máu cho dạ dày

- Hệ thống bạch huyết dạ dày bắt nguồn từ lưới mao mạch ở dưới thanh

mạc, trong lớp cơ và hạ niêm mạc rồi đổ vào 3 chuỗi hạch: chuỗi vành vị, chuỗi gan và chuỗi lách

- Hệ thống thần kinh chi phối dạ dày là hai dây thần kinh X trước và sau

thuộc hệ phó giao cảm và những dây thần kinh từ đám rối tạng của hệ giao cảm chi phối

1.1.2.2 Lớp cơ

Gồm 3 lớp cơ: lớp ở trong hướng chéo, lớp ở giữa hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc Giữa lớp cơ chéo và lớp cơ vòng có các sợi và hạch thần kinh thuộc đám rối Auerbach

Bao gồm biểu mô, mô đệm và cơ niêm ở bên dưới

* Biểu mô: toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày được che phủ bởi một lớp tế

bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhân hình trụ hoặc bầu dục, hơi lệch về phía màng đáy Các tế bào này chỉ chứa chất nhày trung tính Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những chỗ lõm (crypte) nơi đổ vào của các tuyến dạ dày Phân tuyến ở các vùng dạ dày không giống nhau cả về các loại

3 loại tế bào đó là tế bào tiết nhày tập trung nhiều ở vùng cổ tuyến và hai loại

tế bào chuyên biệt cao là tế bào chính và tế bào viền (tế bào thành)

+ Tế bào tiết nhày: tiết ra các phân tử chất nhày (mucus, mucin) bản chất là một glycoprotein trong đó phần chủ yếu là polysaccarid nên còn được gọi là mucopolysaccarid Các phân tử chất nhày này có tính hơi kiềm không thích hợp với hoạt động tiêu của pepsin Nếu nồng độ chất nhày đạt

30 – 40 mg/ ml thì từ dạng hòa tan nó sẽ chuyển sang dạng gel, làm cho sự khuếch tán ngược của ion H+

chỉ còn 25% - điều này có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày

+ Tế bào chính: hình trụ, ái kiềm, tiết ra pepsinogen I và pepsinogen

II Dưới tác động của ion canxi và c-ATP, các hạt pepsinogen sẽ được giải phóng vào trong lòng dạ dày Trong môi trường acid của dịch vị chúng sẽ được chuyển thành pepsin, và khi xuống tới tá tràng với pH > 5 chúng sẽ bị bất hoạt

+ Tế bào thành: hình đa diện, chế tiết ra acid clohydric và yếu tố nội sinh (có liên quan đến sự hấp thu vitamin B12) Trên màng tế bào thành có các thụ thể M1, H2, A2 và các bơm proton H+

K+ ATPase Mỗi khi mét ion

H+ được bơm qua màng tế bào ra ngoài thì có một ion K+ ra theo một cách thụ động, nhưng sau đó sẽ được bơm ngược trở lại tế bào Như vậy có sự trao đổi ion H+ - K+ Các ion K+ khi ra sẽ kéo theo các ion Cl-

và nước dẫn đến hình thành HCl của dịch vị Nhờ hiểu biết này các nhà khoa học đã tìm ra nhiều loại thuốc ức chế giảm acid của tế bào thành trong điều trị loét dạ dày tá tràng rất hiệu quả Tế bào thành bị kích thích bởi histamin, gastrin và thần kinh phế

* Mô đệm

* Cơ niêm: lớp cơ kéo ngăn cách niêm mạc và hạ niêm mạc

1.1.3.1 Thành phần

Dịch vị là một chất dịch nhầy, nhớt, không màu,rất quánh pH dịch vị lúc đói theo các tài liệu rất khác nhau, dao động từ 0,8 -3, [1 ] [10] [16] [51] Thành phần của dịch vị gồm:

* Các thành phần hữu cơ: Gồm chủ yếu là các men tiêu hoá

(pepsinogen, pepsin, lipase, gelatinase), chất nhầy và các yếu tố nội sinh Trong đó quan trọng là vai trò của pepsin và chất nhầy

- Vai trò của pepsin: do tế bào chính của tuyến thân vị bài tiết ra dưới dạng tiền chất pepsinogen (PG), được HCl hoạt hóa thành pepsin và một lượng nhỏ pepsin tự hoạt hóa PG thành pepsin Có 7 loại PG xếp thành hai nhóm pepsinogen I (PGI) và pepsinogen II (PGII) Pepsin là tác nhân gây ăn mòn lớp màng nhày phủ trên bề mặt niêm mạc, nhưng vì phân tử lượng lớn không khuếch tán xuống dưới lớp gel được nên tác động của chúng chỉ hạn chế trên bề mặt màng nhày Vì thế, sự tiêu hủy của pepsin ở lớp sâu chỉ có thể xảy ra khi lớp màng nhày bị hư hỏng nặng và lớp biểu mô niêm mạc và lớp biểu mô lót niêm mạc dưới màng nhày bị phá hủy trước đó do acid

- Vai trò của lớp chất nhầy: chức năng của chất nhầy là che phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo ra một lớp dày tới 1mm, với các tác dụng bôi trơn và bảo

vệ niêm mạc khỏi tổn thương dưới tác dụng tiêu hủy của acid và pepsin Một phần chất nhầy kết hợp với acid trong dịch vị, phần lớn acid còn lại ở dạng tự

do, nhưng dù ở dạng nào cũng không tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc dạ dày

ở lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc có sự chênh lệch pH rất lớn theo mức độ từ nông vào sâu: ở nông có pH = 2, vào sâu sát niêm mạc pH lên tới > 7 Khi có tổn thương lớp bảo vệ, dịch vị pH thấp sẽ qua đó đi xuống lớp niêm mạc và gây ra tình trạng tổn thương

* Nhóm các chất vô cơ:

- Quan trọng nhất là HCl, HCl có tác dụng

+ Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen

+ Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động (pH tối thuận cho pepsin hoạt động từ 1,6 đến 3,2 và khi pH > 5 thì pepsin ngừng hoạt động)

+ Có tác dụng sát khuẩn, tiêi diệt các vi khuẩn có trong thức ăn

+ Thuỷ phân cellulose của thực vật non

+ Tham gia vào cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị

- Ngoài ra trong dịch vị còn có nhiều loại ion nh- K+, Na+,Mg++, Cl-, HCO3-

1.1.3.2 Sự bài tiết của dịch vị

* Các giai đoạn bài tiết dịch vị: Ngoài bữa ăn, dịch vị được bài tiết với

số lượng Ýt, chủ yếu là tiết của các tế bào nhầy, pH dịch vị gần nh- trung tính Trong bữa ăn dịch vị được tiết nhiều do tăng lưu lượng của tế bào thành Quá trình bài tiết dịch vị được chia thành 3 giai đoạn : giai đoạn não, giai đoạn dạ dày, giai đoạn ruột Các giai đoạn này chịu tác động của cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch

* Tiết acid clohydric (HCl)

Khi bị kích thích, tế bào thành bài tiết một nội dung chứa khoảng 160 mol HCl/l, pH≈ 0,8 ở pH này, nồng độ ion H+

cao gấp khoảng 3 triệu lần so với trong máu động mạch

Tế bào thành có những kênh nhỏ, các kênh này được đổ vào lòng ống tuyến dạ dày Quá trình tạo ra HCl theo những bước sau:

- Ion Cl- được vận chuyển tích cực từ trong bào tương của tế bào viền ra lòng các kênh, đồng thời ion Na+

đi từ lòng kênh vào trong tế bào theo cơ chế vận chuyển tích cực Hai quá trình này đều sinh ra một điện thế âm ở lòng kênh, khoảng -40 đến -70mV Nhờ đó đã tạo ra sự khuếch tán thụ động của

- Bên trong tế bào nước được phân ly thành ion H+ và ion OH-, ion H+được vận chuyển tích cực ra lòng kênh, đồng thời ion K+

được vận chuyển vào trong tế bào nhờ bơm H+

K+ ATPase Ngoài ion Na+ cũng được vận chuyển chủ động từ lòng kênh vào trong tế bào nhờ bơm Na+

riêng Như vậy, hầu hết các ion Na+

và K+ khuếch tán ra kênh ở bước một sẽ được tái hấp thu trở lại tế bào và ion H+

tạo thành KCl và một lượng rất nhỏ NaCl Nước đi qua

tế bào kênh nhờ tác dụng thẩm thấu Nh- vậy, dịch bài tiết cuối cùng của kênh chứa HCl với nồng độ 155 mEq/l, KCl với nồng độ 15 mEq/l và một lượng rất nhỏ NaCl

* Tiết pepsinogen và sự hoạt hoá pepsinogen thành pepsin

Pepsinogen là tiền chất của pepsin trong dịch vị và là dạng không hoạt động Ngay sau khi tiếp xúc với HCl và pepsin đã được tạo ra từ trước, pepsinogen sẽ được hoạt hoá thành pepsin

vào niêm mạc dạ dày cũng đều kích thích tế bào nhầy bài tiết Dưới tác dụng bảo vệ này, niêm mạc dạ dày luôn được bảo toàn không bị tiêu hoá bởi HCl

và pepsin trong dịch vị Trong trường hợp bài tiết chất nhầy bị giảm sút, niêm mạc dạ dày sẽ bị ăn mòn và phá huỷ, dẫn tới viêm hoặc loét dạ dày

* Tiết yếu tố nội sinh: YÕu tố nội sinh do tế bào thành bài tiết cùng với

HCl, có vai trò rất quan trọng trong việc hấp thu vitamin B12 ở hồi tràng

1.1.3.3 Điều hoà bài tiết dịch vị

Các tuyến dạ dầy chịu sự điều khiển của đám rối thần kinh Meissner Do vậy ngoài bữa ăn dịch vị vẫn được bài tiết với một hàm lượng HCl và pepsin thấp Đó là dịch vị cơ sở hút được từ dạ dày vào buổi sáng, trước khi ăn

Quá trình bài tiết dịch vị được điều hoà bằng cả cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch

* Cơ chế thần kinh:

Chủ yếu do dây X Dây này phân nhánh vào đám rối Meissner Từ đây

có các sợi đi đến các tuyến dạ dày và các tế bào nội tiết ở niêm mạc hang vị bài tiết gastrin(tế bào G) Khi bị kích thích, các tận cùng hậu hạch của dây X bài tiết acetylcholin Acetylcholin tác động lên các thụ thể ở tế bào tuyến dạ dày, làm tăng bài tiết dịch vị cả về thể tích lẫn hàm lượng pepsinogen, đồng thời các

tế bào G cũng tăng bài tiết gastrin Ngoài ra, hệ thần kinh ở ruột cũng có vai trò quan trọng trong điều hoà bài tiết dịch vị thông qua các phản xạ tại chỗ

* Cơ chế thể dịch:

Sự bài tiết dịch vị chịu ảnh hưởng của nhiều loại hocmon nh-: gastrin, histamin, các hocmon của tuỷ thượng thận, cortisol

- Gastrin: Do các tế bào G của vùng hang vị bài tiết là chủ yếu, phần Ýt

do niêm mạc tá tràng bài tiết Gastrin kích thích các tuyến vùng thân và đáy vị gây bài tiết HCl và pepsinogen nhưng lượng HCl nhiều gấp 3 – 4 lần lượng pepsinogen

- Histamin: Niêm mạc dạ dày bài tiết liên tục một lượng nhỏ Histamin Chất này làm tăng tác dụng kích thích bài tiết acid dịch vị gastrin và acetycholin

* Các yếu tố tác động lên tế bào thành:

- Somatostatin, glucagons,prostaglandine E là những yếu tố ức chế

* Ảnh hưởng của sự thừa acid đối với sự bài tiết dịch vị:

Khi nồng độ acid dịch vị tăng lên, cơ chế gastrin sẽ ngừng hoạt động do hai nguyên nhân sau:

- Độ acid quá cao làm giảm hoặc ngừng bài tiết gastrin

- Lượng acid quá nhiều có thể gây một phản xạ thần kinh ức chế làm giảm bài tiết dịch vị

Cơ chế ức chế ngược này đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày chống lại độ acid quá cao có thể dẫn đến loét dạ dày Ngoài ra, nó còn duy trì một pH tối thuận cho các men tiêu hoá hoạt động

* Trong quá trình tiêu hoá khi thức ăn xuống ruột quá nhiều làm ruột

căng ra, cùng với sự có mặt của HCl, proteose và pepton sẽ khởi động phản

xạ ruột – dạ dày để ức chế bài tiết dịch vị

1.1.4 Khái niệm về pH của cơ thể

Trong thành phần một số dịch của cơ thể, nồng độ ion H+

đóng một vai trò rất quan trọng Thông thường nồng độ ion H+

hằng định thì các phản ứng hoá sinh mới xảy ra bình thường, những thay đổi nồng độ ion H+(kí hiệu [H+

])

dù rất nhỏ cũng đủ gây ra những biến đổi lớn của các phản ứng bên trong tế bào cơ thể Để tiện lợi, người ta quy ước biểu thị nồng độ ion H+

bằng khái niệm pH

] [

cao thì pH thấp sẽ gây ra aicd, ngược lại nồng độ H+

thấp thì pH cao gây kiềm

Thành phần dịch vị có nhiều HCl, theo nhiều tác giả pH dịch vị bình thường dao động từ 0,8 đến 3 [10] [16]

1.2 Bệnh ung thư dạ dày

là nước có tỷ lệ mắc UTDD hàng năm thấp nhất (dưới 10/100000 dân) [18] Riêng ở Mỹ, theo thống kê năm 2003có 12100 người chết [34], năm 2006 đã

có 11430 người tử vong và năm 2007 là hơn 11000 người tử vong do căn bệnh này [34] Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của kỹ thuật nội soi nên việc điều trị cho các trường hợp ung thư dạ dày đã đạt được những tiến bộ đáng

kể [56]

Ở Việt Nam: cho tới nay chưa có số liệu điều tra chính xác về dịch tễ

học UTDD trong phạm vi cả nước nhưng theo số liệu thống kê của một số tác

Hà nội là 25,7/100000 dân, nếu tính chung cho cả khu vực phía Bắc là khoảng 17% tổng số người bị ung thu, ở khu vực miền Trung là 14 %, miền Nam có thấp hơn chỉ chiếm khoảng 2,2% các loại ung thư [18] [13]

1.2.2 Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

1.2.2.1 Ăn uống

Quá trình sinh phát triển ung thư trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, các

tế bào bình thường sinh ra, phát triển và chết đi theo sự điều hào kiểm soát của các gen; quá trình sinh ung thư bắt đầu từ khi có tế bào thoát khỏi sự kiểm soát này

Nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân ăn uống liên quan đến UTDD Các chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh, hoa quả tươi, các chất chống oxy hóa làm giảm nguy cơ mắc bệnh Ngược lại các khu vực dân cư có thói quen

ăn thực phẩm ninh nhừ (súp), thực phẩm muối hay hun khói (cá muối, thịt hun khói) tỷ lệ mắc UTDD cao hơn các khu vực khác [13] Các tác giả nêu vai trò gây UTDD của các Nitrosamid được tạo nên từ các Nitrat,chỉ có 25% lựơng Nitrat tham gia vào chu trình nước bọt – dạ dày Nước bọt người bình thường có chứa 6 – 10mg nitrit/lít và 15 – 30mg nitrat/lít 20% lượng nitrat của nước bọt bị vi khuẩn cộng sinh ở mồm thuỷ phân thành nitrit, song đây lại

là phần chính (80%) lượng nitrit của dạ dày, còn lại 20% nitrit của dạ dày là

từ thức ăn Ở dạ dày, nitrit phản ứng với các amin cấp 2, cấp 3 thành nitrosamid Người ta cho rằng chất nitrosamid được tạo thành sẽ alkyl hoá acid nhân của ADN, ARN tạo ra đột biến gen gây UTDD Sự tạo thành nitrosamid ở dạ dày chỉ cần pH giảm, không cần sự tham gia của Enzym Ở mức độ pH dạ dày khác nhau lượng nitrosamid được tạo thành khác nhau Nếu không được tạo thành nitrosamid, nitrat sẽ tự phân huỷ nhanh chóng Trong lâm sàng, lượng nitrosamid thường tăng cao ở bệnh nhân thiếu máu ác

tính, sau cắt đoạn dạ dày, UTDD Lượng nitrosamid ở nam thường cao hơn

nữ Quá trình trên điều kiện để tạo thành nitrosamid là có nitrat thức ăn, có vi khuÈn, pH giảm, có acid amin Qua nghiên cứu vitamin C có khả năng giảm tần sè nguy cơ mắc UTDD [13][36][43][42][52] Những người nghiện hút thuốc lá nặng trên 30 điếu một ngày tần số dễ mắc UTDD cao hơn 6 lần so với người không hút thuốc lá Nuốt khói thuốc có ảnh hưởng tới vị trí ung thư: hay gặp ung thư tâm vị [13] [34]

1.2.2.2 Acid dịch vị trong ung thư dạ dày

Bình thường 6% thanh niên và trung niên, 20 – 30% người già có tình trạng giảm acid chlorhydric sinh lý Trong trường hợp UTDD thì acid chlorhydric có thể giảm hoặc không có [10] [16]

Trong loét dạ dày có giá trị đặc hiệu dịch vị có thể thiểu toan, đa toan hoặc bình thường Trước một ổ loét dạ dày có dịch vị vô toan cần nghĩ đến tính chất ác tính hoặc diễn biến ác tính của ổ loét [20].[13]

Theo Tạ Long: có khoảng 60 – 70% sè BN UTDD có độ acid dịch vị giảm, song nhiều BN tuy không có UTDD cũng có biểu hiện tương tự nên độ đặc hiệu không cao.[20]

Trong cộng đồng có nguy cơ cao quá trình này thường bắt đầu từ năm thứ 20 đến 30 của tuổi đời Qua thời gian viêm teo niêm mạc sẽ phát triển lan rộng trong dạ dày Cho đến 60 – 70 tuổi kết quả là những tế bào tiết acid giảm

đi dẫn tới sự thay đổi pH tạo điều kiện cho vi khuẩn cùng với các yếu tố khác

dẫn đến UTDD [ 9]

1.2.2.3 Một số yếu tố khác.[44] [2] [53] [29] [33] [48] [32] [45]

Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) : Marshall và Warren lần đầu

tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982, kể từ đó có rất nhiều nghiên cứu

về vai trò của nó trong bệnh lý dạ dày, nhất là bệnh lý loét và bệnh lý ung thư

bình thường thì thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân ung thư dạ dày là 84%

còn ở nhóm chứng là 64% Blaser (1995) thấy rằng, vai trò của HP trong ung

thư dạ dày rõ ràng hơn ở những người mang HP có chuỗi Cag A Tại Việt Nam, một nghiên cứu của Tạ Long và cs tiến hành ở 104 bệnh nhân ung thư

dạ dày cho thấy có đến 77,1% bệnh nhân nhiễm HP theo chẩn đoán mô bệnh

học và hầu hết trong số này đều mang chuỗi Cag A [19]

Tính chất gia đình: ung thư dạ dày có tính chất gia đình chiếm khoảng 1 – 15% các trường hợp ung thư Yatsuya (2001) nghiên cứu yếu tố gia đình của bệnh thì thấy rằng những gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc ung thư dạ dày thì có nguy cơ mắc bệnh rất cao cho cả hai giới và nguy cơ tử vong

do ung thư dạ dày cũng cao hơn so với các bệnh nhân ung thư dạ dày không

1.2.2.4 Những tổn thương tiền ung thư

* Viêm teo niêm mạc dạ dày (NMDD): viêm teo NMDD (còn gọi là viêm

teo dạ dày) rất hay gặp ở bệnh nhân UTDD Viêm teo và dị sản ruột (DSR) là kết quả cuối cùng của quá trình viêm DD mạn dài ngày do HP

Theo Correa P và CS (1985), có 3 typ viêm teo dạ dày

- Viêm teo dạ dày do môi trường: thường do độc tố hoặc vi khuẩn gây

ra và thường bắt đầu từ hang vị (VDD typ B) Loại này thường gặp ở bệnh nhân UTDD

- Viêm teo DD tự miễn: thường bắt đầu từ thân vị, do cơ chế tự miễn dịch Tình trạng này thường thiếu máu Biermer và cũng có liên quan với UTDD, dù có nhiễm HP hay không

- Viêm teo DD giảm tiết: thường có liên quan tới loét DD tá tràng và Ýt

có liên quan tới UTDD

Mặc dù HP đóng vai trò chủ chốt trong việc gây ra viêm DD teo dẫn tới

UT trong đa số các trường hợp, nhưng mối liên quan giữa UTDD với viêm teo DD ở các thể tự miễn gợi ý rằng sự hiện diện của vi khuẩn HP không phải

là cần thiết mà viêm teo và giảm tiết acid mới là điều cần phát triển UTDD Trong VDD do HP, có thể hình dung là hàng loạt kích thích ban đầu do nhiễm khuẩn đã gây ra những sai lầm trong hệ gen của tế bào Lúc đầu viêm cấp rồi viêm mạn, về sau là viêm teo, dị sản ruột và không do bản thân vi khuẩn gây

ra

Mối liên quan giữa UTDD với một số genotyp chịu trách nhiệm sản xuất

ra nhiều cytokin tiền viêm, là đề tài của nhiều nghiên cứu ca bệnh – chứng, đặc biệt là IL – 1 vì khả năng chống tiết acid mạnh TNF -  và IL – 10 cũng

có thể đóng một vai trò quan trọng và có thể giải thích vì sao tỷ lệ UTDD cao nhất là ở Châu Á Người ta giải thích tỷ lệ UTDD cao nhất ở Nhật là do tình trạng tiết acid dạ dày ở mức thấp nhất của nhân dân Nhật không phụ thuộc tình trạng nhiễm HP hoặc phơi nhiễm với một số yếu tố môi trường

* Dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày (NMDD):

DSR là sự biến đổi hình thái từ cấu trúc biểu mô dạ dày sang biểu mô ruột với sự xuất hiện của các tế bào cốc; tế bào trung gian hình trụ chế nhầy

và tế bào hấp thu

Tuỳ theo loại tế bào có trong môi trường dị sản người ta chia ra dị sản ruột hoàn toàn (Typ I) hay DSR không hoàn toàn (typ II hoặc typ III) DSR thường xảy ra ở BN có viêm teo NMDD giai đoạn muộn và có liên quan mật thiết với UTDD nên cũng được coi là một trong các yếu tố tiền UTDD Con đường tiến triển sang UT theo một trình tự: Viêm teo NMDD – DSR – loạn sản-

UT thường là của UTDD typ ruột DSR không hoàn toàn typ II và typ III thường kết hợp với UT, vị trí có thể loan toả ở thân vị hay hang vị, hoặc lan dọc theo bê cong nhá

Theo dõi sau 15 năm Walker thấy 10% BN đã có DSR phát triển thành UTDD Nghiên cứu của Reynold K W (1975) và Fink A.F (1991), theo dõi

sau 10 năm cũng có nhận xét tương tự Tuy nhiên, theo Filipe M.I (1985) và Owen D.A (1999) thì chỉ có DSR không hoàn toàn, đặc biệt là DSR typ III (với chất nhầy ưu thế chứa sulfomucine) mới cơ liên quan tới UTDD, còn DSR typ I thì không thấy mối liên quan rõ rệt

* Loạn sản

Loạn sản (LS) là loại tổn thương hay gặp ở các BN VDD, loét dạ dày (LDD) và UTDD, biểu hiện bằng sự bất thường về hình thái và cấu trúc của các tuyến và tế bào biểu mô dạ dày Các tuyến to nhỏ không đều, méo mó Biểu mô tuyến tăng sinh nhiều hàng tế bào với nhân kiềm tính, to nhỏ, thường thấy nhân chia với số lượng khác nhau tuỳ mức độ nặng hay nhẹ của LS, song màng đáy vẫn còn nguyên vẹn Căn cứ vào mức độ trầm trọng của LS và tuỳ quan điểm, người ta có thể chia làm 3 mức (LS nhẹ, LS vừa, LS nặng), hoặc 2 mức (LS độ cao và LS độ thấp) Theo nhiều tác giả, LS là một trong các loại tổn thương tiền UT, đặc biệt là LS nặng hay LS độ cao, thậm chí một số tác giả cho rằng LS nặng gần nh- đồng nghĩa với ung thư ở giai đoạn rất sớm [9] [13]

1.2.3 Triệu chứng học ung thư dạ dày

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng.[27][13][8][21]

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến ở giai đoạn muộn do các triệu chứng của bệnh nhân mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng rõ thì bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị Ở giai đoạn này BN thường có các triệu chứng sau:

- Đau bụng: đây là triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu nhất, đau bụng không có chu kỳ, dùng các thuốc chống acid không cắt được cơn đau

- Thể trạng suy kiệt, sụt cân

- Ăn không ngon

Trên đây là hình ảnh tổn thương UTDD phát hiện bằng phương pháp chụp X- quang có thuốc cản quang thông thường Tại Nhật Bản, người ta hay

sử dụng chụp dạ dày đối quang kép, là phương pháp chụp kết hợp uống thuốc cản quang Barit với bơm hơi dạ dày để phát hiện sớm UTDD Phương pháp này cho phép nhìn thấy rõ được tổn thương khi còn cư trú ở niêm mạc, chưa ăn sâu vào các lớp bên dưới, hoặc khi tổn thương còn rất nhỏ

Tuy nhiên phương pháp chuẩn đoán X quang UTDD còn nhiều hạn chế

do hình ảnh tổn thương chỉ là hình ảnh gián tiếp kết quả phụ thuộc rất nhiều vào người đọc đánh giá tổn thương

* Siêu âm và siêu âm nội soi [9] [41] [40] [50]

Siêu âm ổ bụng thông thường có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên khi đã có chẩn đoán ung thư dạ dày thì siêu âm ổ bụng thông thường chủ yếu nhằm phát hiện các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn gan Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhờ có sự phát triển của siêu âm nội soi, đã có ưu việt hơn hẳn trong việc xác định mức độ xâm lấn của tổn thương ung thư tại dạ dày cũng nh- việc xác định di căn hạch và gan

* Hình ảnh UTDD qua nội soi [38] [5] [28] [41] [47] [3]

- Theo Borrmann: UT môn vị chiếm 50%, bê cong nhỏ chiếm 13%, tâm

vị chiếm 10%, UT lan toả chiếm 6%

- Theo Đoàn Hữu nghị: UT vùng hang môn vị chiếm 63,3%; bê cong nhỏ chiếm 28,7%; bê cong lớn chiếm 2%; phình vị lớn chiếm 1,3%; tâm vị chiếm 2,7%; thân vị chiếm 0,7%; toàn bộ dạ dày chiếm 1,3%

- Pacelli cho rằng UTDD ở cực trên thường thấy ở người cao tuổi, thường gặp ở giai đoạn muộn, di căn nhanh theo đường hạch bạch huyết, do

đó có tiên lượng kém hơn UT ở các vị trí khác của dạ dày

+ UTDD giai đoạn sớm:

Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp

cơ, hiếm gặp di căn trong giai đoạn này

Năm 1962, Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã phân loại UTDD sớm thành 3 typ:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polyp dạng cục hay nhó nhung mao, gặp khoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): chia làm 3 nhóm nhỏ

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quang

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù tơ huyết mỏng Typ này chiếm 30 – 50% Graanen (1991) gặp 38,7%

- Typ III (typ loét): tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này thường gặp khoảng 20 – 40 %

Hay gặp tổn thương của các typ kết hợp với nhau, ví dụ typ IIa + IIc, typ IIc + III

UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niếm mạc xung quanh ổ loét không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng rẽ, hoặc cắt cụt

Việc tăng cường phát hiện sớm là biện pháp tốt nhất để giảm tỷ lệ chết của UTDD

Hình 1.2 Các tuyp ung thư sớm theo phân loại của Nhật Bản

* UTDD giai đoạn muộn:

Ở giai đoạn này khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng lân cận

và thường có di căn hạch quanh dạ dày hoặc di căn xa Tổn thương thường gặp là sùi, loét, xâm nhập Các tổn thương này có thể xen lẫn nhau Tuỳ theo tổn thương nào chiếm ưu thế người ta chia thành các loại sau [5]

- Thể sùi: U có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào lòng dạ dày U phát triển giống nh- mét polip có cuống hoặc từ một polip sẵn có thoái hoá

thành UT Bề mặt u có những nhú nhỏ, giàu huyết quản và có thể có những chấm loét nhỏ do đó dễ chảy máu, nếu khối u tương đối lớn có chân rộng thì thường tạo thành khối tròn hay hình nấm Khi u to chiếm phần lớn bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ, bờ không đều có các khe rãnh, chỗ lồi chỗ lõm do u hoại tử và chảy máu xen kẽ

- Thể loét: chiếm 50% các trường hợp gồm:

+ UT loét hoá: U thường lớn, hình đĩa, đường kính có thể đến 10cm Loét

ở trung tâm do mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử Bờ loét là tổ chức UT nồi

gồ, cao, chắc Đáy loét là mô UT xâm nhập vào thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, mật độ chắc Thường có chảy máu tại ổ loét và bội nhiễm mùi hôi thối + Loét UT hoá: UT phát triển trên cơ sở loét dạ dày mãn tính, đặc biệt là những ổ loét lớn, loét xơ trai, ngoài tổn thương u còn có những đặc điểm của loét mãn tính Bờ loét gồ ghề, sần sùi có những cục nhỏ mật độ chắc, màu trắng xám Mô UT chiếm một phần hay bao quanh toàn bộ ổ loét Tuy nhiên trên hình ảnh nội soi nhiều khi khó phân biệt được UT loét hoá với loét UT hoá

- Thể xâm nhập: khối u phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng vào thành dạ dày sớm U gồm 2 thể sau:

+ UT loét xâm nhập: Khối u võa có tổn thương loét, vừa có tồn thương xâm nhập Loét không có giới hạn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh, đáy loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cả một vùng rộng rắn chắc, mất nhu động Loại này tiên lượng xấu và thường cho di căn sớm

+ UT xơ đét (linite plastique): khi mới phát triển và ở thể đơn thuần có thể chẩn đoán nhầm Khi soi cảm tưởng mọi lớp của vách dạ dày còn nguyên vẹn, chỉ hơi dày lên nh- dạng viêm kèm xơ hoá Khi UT phát triển, vách dạ dày dày lên như bìa, có khi tới 2 -3 cm, chắc như mo cau làm cho mét phần lớn hay một phần dạ dày co lại, có thể thu nhỏ như hình chiếc chai hay hình bít tất ngắn Niêm mạc có những nếp nhăn thẳng song song và vết sước hay những loét nhỏ Có thể có những vùng sùi dạng polip

Phương pháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày được áp dụng rộng rãi vì phương pháp này đơn giản, rẻ tiền, và cho kết quả nhanh, độ chính xác tới 80 – 85%, theo Ngô Quang Dương phương pháp này đạt đọ chính xác 92,2% Tuy nhiên phương pháp này không phân được loại mô học UTDD

*Phương pháp mô bệnh học:

Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán UTDD, được coi là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định áp dụng phương pháp này sau khi phẫu thụât còn giúp xác định giai đoạn bệnh [5] [39] [55] [49] Việc phân loại UTDD về

vi thể có ba phân loại mô học được ứng dụng rộng rãi là:

* Phân loại theo Lauren năm 1965:

+ UTBM: loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác

+ UT không biểu mô

Phân loại này đơn giản và sử dụng theo dõi BN UTDD Loại lan toả thường có xu hướng phát triển lan rộng và có tiên lượng xấu Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét có khả năng cắt bỏ rộng rãi

* Phân loại theo WHO 1997 gồm:

+ Ung thư biểu mô (UTBM):

- UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống, UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn

- UTBM không biệt hoá

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tế bào vẩy

- UTBM không xếp loại

+ Carcinoid

+ Ung thư không biểu mô:

- U lym pho ác tính

- Không biệt hoá

* Phân loại theo WHO 2000 [trích theo 25]

Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của WHO Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ được

UTBM không biệt hoá

Các loại khác: Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao) 8240/3

* Hình ảnh mô bệnh học của UTDD

tế bào trở nên thấp dẹt Quanh các tuyến UT thường có mô liên kết bao bọc + UTBM tuyến nhầy: mô UT có một lượng lớn chất nhầy Chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám hay thành dải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhày

+ UT tế bào nhẫn: tế bào UT có thể tụ tập thành đám, nhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra Tế bào u căng tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn

+ UTBM không biệt hoá: tế bào UT không sắp xếp tạo thành hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có mô liên kết xơ phát triển Một số trường hợp, tế bào u tròn nhỏ đồng đều tương tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình

+ UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất Trên hình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn và thưa thớt, u có hình ảnh UT dạng não Khi mô đệm nhiều, mô liên kết sơ phát triển, mô UT Ýt và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thể

xơ đét

+ UTBM tuyến vẩy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vẩy Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tế bào vẩy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

+ UTBM tế bào vẩy: Ýt gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám, giống biểu mô nát của biểu bì U hay gặp ở tâm vị khu vực thực quản, nhưng cũng có thế thấy ở hang vị, môn vị

+ UT không xếp loại: tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô

tả ở trên

Lê Đình Roanh và cộng sự nghiên cứu 452 trường hợp được chẩn đoán

là UTDD tại bộ môn giải phẫu bệnh Trường đại học Y Hà Nội và khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện K cho thấy: hầu hết UTDD là UTBM (96,68%) trong đó UTBM tuyến ống nhỏ có tỷ lệ cao nhất (56,16%), đa số là loại biệt hoá cao (40,24%), loại UTBM không nhầy chiếm tỷ lệ cao hơn (94,47%) so với 5,53%) Các sacom và u lympho chiếm tỷ lệ thấp ngang nhau (1,55%), chỉ gặp một số trường hợp bệnh nhân u thần kinh nội tiết

* CT Scan ổ bụng

Phương pháp này phát hiện được vị trí, kích thước, độ xâm lấn của khối

u, phát hiện được di căn đến các tạng lân cận, di căn hạch Tuy nhiên là phương pháp gián tiếp, tốn kém, quan trọng là không chẩn đoán xác định được UTDD nên Ýt được sử dụng rộng rãi

*Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi, một tiến bộ mới trong chẩn đoán hình ảnh UTDD cho phép đánh giá sự xâm lấn khối u vào các lớp của thành dạ dày và di căn hạch Theo nghiên cứu của Yamnaka (1998) chẩn đoán bằng phương pháp này đạt

độ chính xác 85%

Định lượng chất chỉ điểm u không đặc hiệu cho chẩn đoán UTDD, chỉ là yếu tố góp phần cho chẩn đoán và theo dõi định kỳ sau điều trị Các chất này gồm: CEA, CA72- 4, CA19- 9 Trong đó CA72- 4 có giá trị cao nhất Theo Hoàng Văn Sơn độ nhậy của CA72- 4 là 59,1%

* Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm dịch vị:

+ Đo lưu lượng acid cơ bản (BAO) và đo lưu lượng acid sau khi kích thích (MAO) để đánh giá có sự kích thích tiết acid bất thường không và khả năng tiết acid của dạ dày như thế nào ở bệnh nhân UTDD kết quả xét nghiệm BAO và MAO đều giảm.Nhưng hiện nay xét nghiệm này rất Ýt làm [10] [16] + Đo pH dịch vị: bình thường pH dịch vị từ 0,8 đến 3 pH thường vô toan hoặc thiểu toan ở UTDD [10] [16]

+ Thường phát hiện thấy máu Èn trong dịch vị bệnh nhân UTDD

+ Xét nghiệm máu: khi có biến chứng bệnh nhân có hồng cầu giảm + Xét nghiệm phân: nếu phát hiện có mấu Èn trong phân trong thời gian

10 ngày liền hoặc nhiều hơn nữa nên nghĩ đến một nguồn gốc UTDD

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 51 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTDD tại khoa Tiêu hoá Viện Quân y 103

2.1.1 Tiêu chuẩn lùa chọn

- Lâm sàng: Đau bụng vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua

- Nội soi dạ dày tá tràng có hình ảnh UT hoặc nghi ngờ UTDD

- Mô bệnh học, GPB sau mổ cắt đoạn DD xác định UTDD

- Bệnh nhân được đo pH dịch vị

- Bệnh nhân không dùng thuốc ức chế acid trong thời gian một tuần trước khi soi

- Bệnh nhân chấp nhận hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nội soi thực quản, dạ dày tá tràng, không có hình ảnh ung thư

- Bệnh nhân không làm MBH hoặc GPB xác định không UTDD

- Bệnh nhân không đo pH dịch vị

- Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế bài tiết acid

- Bệnh nhân không chấp nhận nghiên cứu

- Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp

- Bệnh nhân có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Đề tài tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả ngang

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Máy nội soi dạ dày tá tràng video ống mềm của hãng Olympus Evis – Extra, và PENTAX EPK – 150C do Nhật Bản sản xuất

+ Máy đo pH nhãn hiệu HANNA do Italia sản xuất

+ Bơm tiêm loại 50 ml và 100 ml

+ Èng dẫn nhỏ, bằng nhựa để luồn qua kênh sinh thiết để hút dịch vị +Dung dịch chuẩn máy đo pH ở các mức pH 7,01 và pH 4,01

Hình 2.1 Máy đo pH dịch vị

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Khám lâm sàng:

Để xác định những bệnh nhân có chỉ định nội soi dạ dày với các triệu chứng:

+ Đau bụng vùng thượng vị, đầy bụng

- Bệnh nhân được giải thích để hợp tác với thầy thuốc

- Bệnh nhân nhịn ăn, uống hoàn toàn trước khi soi tối thiểu 6 giê

- Gây tê họng bằng Lidocain 10% dạng Spray – Hungary

+ Tiến hành soi dạ dày tá tràng

- Thứ tự: Đưa ống nội soi qua họng xuống thực quản đến dạ dày tá tràng

- Qua nội soi, quan sát và nhận định thương tổn của dạ dày: có hình ảnh, hoặc nghi ngờ UTDD

2.2.3.3 Lấy dịch vị

* Hút dịch vị

- Nguyên tắc:

+ Lượng dịch vị phải đủ lớn để đo bằng máy: từ 4ml trở lên

- Dịch vị sau khi lấy ra cho vào ống nghiệm khô và sạch

- Đầu điện cực máy đo cũng làm khô sạch

- Nhúng đầu điện cực vào ống nghiệm đựng dịch vị - đầu điện cực ngập sâu trong dịch vị từ 4 cm trở lên (theo quy định của máy)

Đọc kết quả khi số đo pH hàng trăm phần hiển thị trên máy đứng im (sau khoảng 2 phót)

2.2.3.4 Sinh thiết làm mô bệnh học

- Khi nội soi phát hiện thương tổn, nghi ngờ hoặc ung thư dạ dày, tiến hành lấy 3 mảnh sinh thiết vùng bê tổn thương, đem ngâm vào dung dịch formon 10% sau đó chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh lý Viện Quân y 103 để chuyển đúc, cắt, nhuộm và đọc kết quả:

+ Đọc kết quả MBH có UTDD, lấy vào nhóm nghiên cứu

2.2.3.5 Clo – test :

- Sinh thiết lấy một mảnh vùng hang vị cho vào dung dịch thử

- Đọc và nhận định kết quả tại phòng nội soi sau 15 phút đến 2 giờ, kiểm tra lại sau 24 giê

+ Nếu mầu của dung dịch chuyển mầu từ mầu vàng thành mầu đỏ cỏnh sen là HP(+)

+ Nếu mầu của dung dịch giữ nguyờn mầu vàng sau 24 giờ là HP(-)

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiờn cứu:

Bệnh nhân không

có chỉ định nội soi

dạ dày

Bệnh nhân có chỉ

định nội soi dạ dày

Lọai ra khỏi đối

t-ợng nghiên cứu

Hình ảnh nội soi không nghi ngờ UTDD

Hình ảnh nội soi UTDD hoặc nghi ngờ ung th-

Đo pH dịch vị

Sinh thiết làm MBH hoặc GPB sau sắt đoạn DD

Kết quả mô bệnh học xác định UTDD

Đối t-ợng nghiên cứu

Kết quả MBG, GPB không UTDD

BN có TCLS nghi ngờ có bệnh lý ở dạ dày tá tràng

Đo pH dịch vị

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.2 Chỉ tiêu nội soi

* UTDD giai đoạn muộn

* Phân loại theo WHO 1997 gồm:

+ Ung thư biểu mô (UTBM):

- UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống, UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn

- UTBM không biệt hoá

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tế bào vẩy

- UTBM không xếp loại