chăm sóc điều dưỡng trước mổ bệnh nhân ung thư dạ dày tại khoa ngoại tam hiệp bệnh viện k 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng MAI VĂN HẠNH MSV: B00062 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BẰNG ĐẶT SONDE VÀ RỬA DẠ DÀY TRƯỚC MỔ TẠI KHOA NGOẠI TAM HIỆP BỆNH VIỆN K NĂM 2011 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VHVL HÀ NỘI – Tháng 02 năm 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng MAI VĂN HẠNH MSV: B00062 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BẰNG ĐẶT SONDE VÀ RỬA DẠ DÀY TRƯỚC MỔ TẠI KHOA NGOẠI TAM HIỆP BỆNH VIỆN K NĂM 2011 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VHVL Người HDKH: PGS.TS.Nguyễn Đại Bình HÀ NỘI – Tháng 02 năm 2012 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, bộ môn điều dưỡng, các phòng ban trường Đại học Thăng Long, Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện K trung ương đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này. - GS.TS Phạm Thị Minh Đức, trưởng bộ môn điều dưỡng trường Đại học Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều công sức đào tạo, hướng dẫn, tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này. - PGS.TS Nguyễn Đại Bình, phó giám đốc, trưởng khoa Ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K trung ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - ThS. BS Đoàn Trọng Tú, khoa Ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K trung ương, người thầy đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quý thầy, cô bộ môn điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập trong suốt thời gian qua. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. - Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, các anh, chị, em lớp KTC2, những người luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 21 tháng 2 năm 2012 Mai Văn Hạnh 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là một bệnh thường gặp, đứng đầu các loại ung thư tiêu hóa. Triệu chứng ban đầu không rõ rệt, thường dễ lẫn với bệnh viêm dạ dày, loét hành tá tràng, rối loạn tiêu hóa. Bệnh có thể mắc ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp ở độ tuổi 40 – 60, nam nhiều hơn nữ [4], [6]. Mỗi năm Việt Nam có trên 13.000 số ca mắc mới được chẩn đoán ung thư dạ dày làm gần 10.000 người tử vong. Trên thế giới mỗi năm khoảng 1 triệu ca mắc mới là nguyên nhân gây tử vong cho hơn 800.000 người trên toàn thế giới. Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, triệu chứng lâm sàng thường mơ hồ khó phát hiện, khi biểu hiện lâm sàng rõ rệt thì bệnh thường ở giai đoạn muộn. Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt bán phần dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch tùy vào vị trí của khối u. Ngày nay nhờ tiến bộ của điều trị bổ trợ bằng hóa chất làm tăng thời gian sống, nâng cao chất lượng điều trị. Tại khoa ngoại Tam Hiệp bệnh viện K hàng năm có khoảng trên 100 BN ung thư dạ dày được phẫu thuật. Chăm sóc điều dưỡng trước mổ ung thư dạ dày là khâu rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, chăm sóc sau mổ, đặc biệt là những bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp môn vị. Bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp môn vị thường có thiếu năng lượng trường diễn kèm theo có rối loạn nước, điện giải, vì vậy bệnh nhân cần được hồi sức truyền dịch, điện giải để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Đồng thời bệnh nhân hẹp môn vị có kèm theo ứ đọng thức ăn lâu ngày làm dạ dày giãn căng to gây viêm phù nề thành dạ dày, bệnh nhân cần được rửa sạch dạ dày trước mổ để đưa hết chất ứ đọng trong dạ dày ra ngoài làm dạ dày hết viêm, nâng cao hiệu quả phẫu thuật. Thực hành lâm sàng cho thấy còn tồn tại những trường hợp bệnh nhân chưa được chăm sóc trước mổ tốt dẫn tới ảnh hưởng tới cuộc mổ và không đảm bảo an toàn khi gây mê như trào ngược, đặc biệt là những trường hợp có hẹp môn vị mà không được chuẩn bị tốt sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến công việc săn sóc sau mổ cũng như trong cuộc mổ. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên đề tài nhằm mục đích đưa ra 4 được quy trình chăm sóc bệnh nhân trước mổ K dạ dày và đánh giá hiệu quả chăm sóc trước mổ, để điều dưỡng chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được tốt hơn, tránh được những biến chứng trong khi gây mê cũng như trong quá trình phẫu thuật và chăm sóc sau mổ. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Chăm sóc điều dưỡng trước mổ bệnh nhân ung thư dạ dày tại khoa ngoại Tam Hiệp bệnh viện K 2011” với 2 mục tiêu. Mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của rửa dạ dày qua một số dấu hiệu lâm sàng. 2. Đánh giá hiệu quả của rửa dạ dày trước mổ ung thư dạ dày hẹp môn vị. 5 CHƯƠNG I TỔNG QUAN I Giải phẫu dạ dày 1.1. Hình thể ngoài - Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hoá, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. Hình thể của dạ dày thường thay đổi. Dung tích của dạ dày khoảng 30ml ở trẻ sơ sinh, 1000ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml khi trưởng thành. - Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau hai bờ cong bé và lớn, và hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân vị, phần môn vị và môn vị. + Phần tâm vị là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị. + Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị. + Thân vị được giới hạn ở trên bởi một mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới bởi mặt phẳng ngang qua khuyết góc của bờ cong nhỏ. + Phần môn vị nằm ngang, gồm hang môn vị và ống môn vị. + Môn vị là đoạn tiếp theo ống môn vị, là đầu dưới của dạ dày, nơi dạ dày thông với tá tràng qua lỗ môn vị. 1.2. Liên quan - Thành trước dạ dày có hai phần liên quan: phần trên nằm sau cơ hoành và thành ngực, phần dưới nằm sau vùng thượng vị của thành bụng trước. Ở trên, qua vòm hoành trái dạ dày liên quan với ổ màng phổi trái và ổ ngoại tâm mạc; thuỳ gan trái lách giữa dạ dày và cơ hoành. - Thành sau dạ dày liên quan qua túi mạc nối với thân và đuôi tụy, tỳ, tuyến thượng thận và thận trái. Phần môn vị của dạ dày tựa lên mạc treo đại tràng ngang và qua mạc treo này liên quan với ruột non. - Bờ cong vị bé nằm gần động mạch thân tạng và được nối với gan bằng mạc nối bé. Ở dọc theo bờ cong này, giữa hai lá của mạc nối bé, có vòng mạch bờ cong vị bé. Bờ cong vị lớn có ba đoạn: đoạn đáy vị nối với cơ hoành bằng dây chằng vị - tỳ; đoạn còn lại là nơi bám của dây chằng vị - đại tràng. Ba dây chằng bám vào bờ 6 cong lớn là ba phần chính của mạc nối lớn. Vòng mạch quanh bờ cong vị lớn đi trong dây chằng vị - đại tràng ở cách bờ cong lớn 1,5 cm. II. Sinh lý dạ dày 2.1. Điều chỉnh tiết acid ở dạ dày Tuyến dạ dày chủ yếu nằm ở thân vị, gồm hai loại tế bào trong đó tế bào chính tiết ra pepsinogen và tế bào thành tiết ra acid. Hai chất này chỉ trộn lẫn khi đã vào lòng dạ dày, cho nên dù cho có hoạt tính cũng không thể gây tổn thương niêm mạc. Tế bào thành chịu sự kích thích và kìm hãm của nhiều yếu tố phối hợp nhau để có thể tiết ra một lượng acid phù hợp sinh lý. 2.2. Thành phần và tính chất của dịch dạ dày - Dịch dạ dày khoảng 2000 – 3000 ml/ngày, gồm acid chlohydric, pepsinogen, chất nhầy, enzym và một số ion vô cơ. Acid gồm hai dạng: tự do và kết hợp khoảng 50 – 60 mEq, trong đó acid tự do 45 – 50 mEq, tạo ra pH trung bình 2,0 – 3,5. 7 - Chất nhầy: là một loại glyaoprotein, có độ nhớt cao, hình thành một lớp mỏng bám chặt lấy niêm mạc dạ dày. Do tế bào biểu bì bề mặt dạ dày tiết ra, tồn tại dưới hai hình thức: + Tan trong dịch dạ dày; + Phủ lên niêm mạc dạ dày. Tác dụng: Bảo vệ niêm mạc, chống lại sức tiêu huỷ của pepsin và acid chlohdric; bảo vệ vitamin B12. Dịch nhầy có pH cao cho nên trong môi trường acid nó tác dụng như một chất đệm, một phần acid tiết ra bị dịch nhầy trung hoà và hình thành các muối: đó là phần kết hợp, phần acid còn lại không liên kết gọi là acid tự do, gộp lại là acid toàn phần. - Sự tiết dịch sinh lý gồm ba giai đoạn: giai đoạn đầu do cơ chế thần kinh, giai đoạn thần kinh + nội tiết và giai đoạn sau chủ yếu do cơ chế nội tiết. 2.3. Điều hoà tiết dịch dạ dày - Cơ chế thần kinh: + Phản xạ không điều kiện (khi thức ăn chạm lưỡi; đường truyền li tâm là dây phế vị, nếu nó bị phong bế hay bị cắt, sẽ mất phản xạ này). + Phản xạ có điều kiện: hình thành trên cơ sở phản xạ không điều kiện: dịch tiết khi tín hiệu thức ăn xuất hiện ở não (qua giác quan, hoặc chỉ cần nghĩ tới, tưởng tượng ra). - Cơ chế nội tiết: Khi thức ăn tiếp xúc niêm mạc dạ dày, gatrin và tiết thêm, gây tiết thêm dịch vị; nếu tiết thừa thì somatostatin sẽ kìm lại. Sự điều hoà này giúp tiết dịch vị; nếu tiết thừa thì somatosatatin sẽ kìm lại. Sự điều hoà này giúp tiết dịch phù hợp với thời điểm ăn và chế độ ăn. III. Ung thư dạ dày và hẹp môn vị do ung thư dạ dày 3.1. Ung thư dạ dày Là ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư đường tiêu hóa[6]. 3.1.1. Giải phẫu bệnh lý: Ung thư dạ dày có thể ở tất cả các vùng của dạ dày, và hay gặp nhất là vùng hang – môn vị. 8 * Đại thể: a. Ung thư thể sùi. Khối u mọc nụ sùi vào trong lòng dạ dày nhìn giống như hoa súp lơ và có loét ở giữa do hoại tử. b. Thể thâm nhiễm. Khối u chiếm một đoạn dạ dày và làm nhiễm cứng đoạn dạ dày, cũng có khi thâm nhiễm ra làm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày. c. Thể loét. Ổ loét to, bờ không đều, cứng và xù xì, đáy gồ gề dễ chảy máu, bờ nổi cao có thể có những nụ thịt nhỏ. * Vi thể: Ung thư biểu môn tuyến: Hay gặp nhất , từ 85 – 95 %. Sarcoma dạ dày: chiếm từ 1 – 5 % , là u phát sinh từ tổ chức liên kết. * Tiến triển và di căn: a. Ung thư dạ dày sớm: tổn thương mới chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, có hay không có hạch lân cận di căn. Và có tiên lượng tốt. b. Các giai đoạn: Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ trong của thành dạ dày. Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn cả thành dạ dày. Giai đoạn C: Hạch lân cận bị di căn. Giai đoạn D: Xâm lấn và di căn tới các hạch tạng. c. Di căn. Di căn gần theo hạch. Di căn xa theo bạch huyết, mạch máu: lưu ý hạch thượng đòn trái, xuống buồng trứng U Krukenberg. 3.1.2. Triệu chứng. * Lâm sàng: a. Giai đoạn sớm: Giai đoạn này triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, khó phát hiện. Đau thượng vị không có tính chu kỳ (khác với loét). Chán ăn. Mệt mỏi, gầy sút. b. Giai đoạn muộn: 9 Các triệu chứng thường rõ: đau bụng, hẹp môn vị, khối u vùng bụng, cổ trướng, hạch di căn. Chẩn đoán giai đoạn này thường dễ song điều trị ít có kết quả. * Cận lân sàng: a. X Quang có cản quang: Ung thư thể loét: hình ổ loét, bờ cứng, có thể kết hợp chụp đối quang kép với ung thư mặt dạ dày. Ung thư thể sùi: hình khuyết cố định, bờ xung quanh không đều, nham nhở, thành cứng. Ung thư thể thâm nhiễm: hình cứng hay một đoạn cứng thường xuyên giữa các phim. b. Nội soi + sinh thiết: Là phương pháp có giá trị giúp chẩn đoán sớm UTDD, có thể thấy hình ổ loét, u sùi nhỏ. Tỷ lệ chẩn đoán đúng cao. Nên lấy sinh thiết nhiều vị trí để đảm bảo không bỏ sót tổn thương. 3.1.3. Chẩn đoán. Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt giữa loét và ung thư dạ dày: Có thể dùng phương pháp điều trị thử trong 4 – 6 tuần, kiểm tra lại bằng nội soi. Phân biệt ung thư thể loét và loét ung thư hóa: Ung thư thể loét, tổ chức ung thư thấy ở phần đáy, ngược lại trong loét ung thư hóa thì tổ chức ung thư hóa tổn thương thấy ở bờ ổ loét. 3.1.4. Điều trị. * Ngoại khoa. a. Triệt để: - Cắt bỏ toàn bộ dạ dày: bất kỳ khối u ở vị trí nào cũng cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu: tùy vị trí khối u mà cắt toàn bộ dạ dày. Nối phục hồi lưu thông: Thực quản – Hỗng tràng kiểu Omega hay kiểu chữ Y. - Cắt đoạn dạ dày: cắt 3/4 hoặc 4/5 dưới tâm vị. Áp dụng cho các khối u vùng hang môn vị. Phía trên cắt trên khối u 6cm phía dưới cắt dưới môn vi 1-2cm. 10 [...]... HMV, bệnh nhân ăn vào nhưng thức ăn không xuống được ruột mà ứ lại ở dạ dày sau một thời gian bệnh nhân sẽ nôn ra Tùy bệnh nhân khác nhau mà bệnh nhân đến viện sớm hay muộn Có bệnh nhân sau một thời gian dài xuất hiện triệu chứng nôn bệnh nhân mới đến viện nhập viện điều trị 2.3.2 Chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân UTDD có HMV trước mổ * Đặt sonde dạ dày: Đặt sode dạ dày là bắt buộc đối với bệnh nhân ung thư. .. nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp môn vị và không hẹp môn vị - Gày sút cân: Bệnh nhân khi nhập viện điều dưỡng khai thác thông tin về tình trạng gày sút cân từ khi có triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện So sánh gày sút cân ở nhóm bệnh nhân HMV và không HMV - Đánh giá chỉ số BMI: Khi bệnh nhân nhập viện điều dưỡng viên thực hiện việc đo chiều cao cân nặng để đánh giá chỉ số BMI (chỉ số khối cơ... hẹp môn vị trước mổ nhằm mục đích phục vụ cho rửa dạ dày và dẫn chất ứ đọng trong dạ dày ra ngoài, làm cho dạ dày đỡ giãn căng và đỡ viêm, phù nề Bệnh nhân không hẹp môn vị có thể đặt sonde trong những trường hợp có xuất huyết dạ dày * Hồi sức truyền dịch trước mổ: Bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp môn vị khi vào viện được đặt sonde dạ dày và hồi sức truyền dịch trước mổ Hàng ngày điều 18 dưỡng viên... môn vị - Bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật - Tuân thủ nguyên tắc chăm sóc điều dưỡng về chuẩn bị phẫu thuật ung thư dạ dày - Bệnh nhân được ghi chép hồ sơ đầy đủ 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - BN mổ cấp cứu thủng dạ dày - BN không tuân thủ đầy đủ quy trình chăm sóc điều dưỡng về chuẩn bị phẫu thuật ung thư dạ dày - BN mổ cấp cứu chảy máu dạ dày 2.2 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 2.3 Nội dung nghiên... đồ 3.10 Thời gian đặt sonde DD và hồi sức trước mổ BN HMV Nhận xét: Đa số bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và hồi sức truyền dịch trước mổ > 3-5 ngày (57.5%), 27.5% bệnh nhân được hồi sức và đặt sonde dạ dày trước mổ > 5 ngày và 15.0% bệnh nhân được hồi sức và đặt sonde dạ dày trước mổ ≤ 3 ngày 3.2.3 Số lần rửa dạ dày trước mổ BN HMV Bảng 3.10 Rửa dạ dày bệnh nhân HMV Số lần rửa DD Số BN Tỷ lệ % 1 lần... 16.6% và 1.7%) Bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp môn vị thư ng thiếu năng lượng nặng trong một thời gian do không hấp thụ được thức ăn, cộng với khối u phát triển làm cho thể trạng bệnh nhân suy giảm nhanh Ở nhóm bệnh nhân không hẹp môn vị có một bệnh nhân không đi lại được là do bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa gây thiếu máu nặng Hơn nữa bệnh nhân ung thư dạ dày lan rộng k m theo viêm loét dạ dày làm giảm... hút thuốc lá thư ng liên quan đến ung thư dạ dày vùng tâm phình vị Các nghiên cứu khác cũng cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới, nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái năm 2010 tại khoa ngoại C Bệnh viện K trên 268 bệnh nhân ung thư dạ dày cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1.46[8] và một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho k t quả tương tự 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Ung thư dạ dày gặp ở nhiều... quan đến tổn thư ng niêm mạc thực quản hoặc dạ dày - Khi đặt ống cần nhẹ nhàng, không nên dùng sức - Khi rửa nếu thấy có máu chảy ra thì rút ống ra ngay 15 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn - 100 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư dạ dày chia làm 2 nhóm bệnh nhân + Bệnh nhân ung thư dạ dày không gây hẹp môn vị + Bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp... biến ở nước ta, đứng thứ hai sau ung thư phế quản ở nam và ung thư vú ở phụ nữ Theo điều tra dịch tễ học 10 bệnh ung thư phổ biến ở khu vực Hà Nội giai đoạn 2001-2004, ở nam giới ung thư dạ dày chiếm 16.6% tổng số các ung thư, đứng thứ 2 sau ung thư phế quản (21.2%), ở nữ giới ung thư dạ dày chiếm 11.5% tổng số các ung thư, đứng thứ 2 sau ung thư vú (23.1%)[1] Nam giới thư ng chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới... biệt là các ung thư của đường tiêu hóa trên như ung thư thực quản, ung thư dạ dày[ 10] 4.1.6 Thể trạng chung của bệnh nhân Thể trạng của bệnh nhân hay được dùng trong ung thư học, qua việc đánh giá thể trạng của bệnh nhân giúp thày thuốc ung thư áp dụng phác đồ điều trị thích hợp cho bệnh nhân đặc biệt trong điều trị hóa chất về phác đồ, liều sử dụng Có nhiều 35 thang phân loại thể trạng bệnh nhân như . LONG Khoa Điều dưỡng MAI VĂN HẠNH MSV: B00062 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BẰNG ĐẶT SONDE VÀ RỬA DẠ DÀY TRƯỚC MỔ TẠI KHOA NGOẠI TAM HIỆP BỆNH VIỆN K NĂM 2011 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VHVL Người HDKH:. THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng MAI VĂN HẠNH MSV: B00062 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BẰNG ĐẶT SONDE VÀ RỬA DẠ DÀY TRƯỚC MỔ TẠI KHOA NGOẠI TAM HIỆP BỆNH VIỆN K NĂM 2011 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VHVL HÀ. ung thư dạ dày được phẫu thuật. Chăm sóc điều dưỡng trước mổ ung thư dạ dày là khâu rất quan trọng ảnh hưởng đến k t quả phẫu thuật, chăm sóc sau mổ, đặc biệt là những bệnh nhân ung thư dạ dày