Thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh và hiệu quả mô hình chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi dựa vào y tế tuyến cơ sở tại tỉnh bình dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG TRẦN VĂN HƯỞNG THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE CHO NGƯỜI CAO TUỔI TẠI Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ CỦA TỈNH BÌNH DƯƠNG Chuyên ngành : Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế Mã số: 62 72 01 64 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 Công trình được hoàn thành tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Phạm Văn Thao 2 TS Nguyễn Thị Thùy Dương Phản biện 1: PGS.TS Đoàn Huy Hậu Phản biện 2: PGS.TS Bùi Thanh Tâm Phản biện 3: TS Trần Ngọc Tụ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện, tổ chức tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t BHYT BV CBM CSSK CSSKBĐ CSHQ CTYT CTV DVYT ĐHDVCĐ ĐKKV HA HGĐ HQCT KCB NCT NVYT QKCB TCYTTG TCTK TĐTDS THCS TNBQĐN TYT UBQG UBND UNCEF VEA VNCA YTCC Bảo hiểm y tế Bệnh viện Community Based Monitoring Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chỉ số hiệu quả Chương trình y tế Cộng tác viên Dịch vụ y tế Điều hành dựa vào cộng đồng Đa khoa khu vực Huyết áp Hộ gia đình Hiệu quả can thiệp Khám chữa bệnh Người cao tuổi Nhân viên y tế Mô hình quản lý khám chữa bệnh Tổ chức Y tế Thế giới Tổng Cục thống kê Tổng điều tra dân số Trung học cơ sở Thu nhập bình quân đầu người Trạm y tế Ủy ban Quốc gia Ủy ban nhân dân Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc Hội người cao tuổi Ủy ban Quốc gia về người cao tuổi Y tế công cộng ĐẶT VẤN ĐỀ Do quá trình lão hoá, sức đề kháng và khả năng tự điều chỉnh của người cao tuổi (NCT) giảm dần, cộng với sự hấp thụ dinh dưỡng, dự trữ năng lượng kém là những điều kiện làm cho bệnh tật dễ phát sinh, phát triển nặng lên Bệnh lý của NCT thường là đợt cấp của bệnh mạn tính, tính chất đa bệnh lý và âm thầm làm cho khó chẩn đoán và phát hiện, khả năng phục hồi kém…Vì vậy, nếu không được phát hiện, chăm sóc và điều trị tích cực, kịp thời có thể dễ dẫn đến tình trạng sức khoẻ giảm sút và tử vong Hạn chế quá trình lão hoá và bệnh tật cho NCT, nhằm kéo dài cuộc sống khoẻ mạnh, hữu ích là ước vọng ngàn đời của con người Điều này phụ thuộc vào một phần rất quan trọng là dự phòng, chăm sóc sức khoẻ (CSSK), nâng cao sức đề kháng cho NCT Bình Dương là tỉnh thuộc vùng Đông Nam bộ, là một trong những địa phương năng động trong kinh tế, thu hút đầu tư nước ngoài, tốc độ đô thị hoá nhanh, đời sống nhân dân ngày càng được cải thiện, số NCT ngày một tăng Tuy nhiên, tại Bình Dương cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về thực trạng nhu cầu khám chữa bệnh, tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người cao tuổi và khả năng đáp ứng của y tế cơ sở Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu sau: 1 Mô tả nhu cầu, tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người cao tuổi tại tỉnh Bình Dương và khả năng đáp ứng của trạm y tế xã, năm 2010 2 Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi dựa vào y tế tuyến cơ sở tại tỉnh Bình Dương (2010 - 2011) * Những đóng góp mới của luận án: - Mô tả được thực trạng nhu cầu, tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) của NCT tại tỉnh Bình Dương Đồng thời đánh giá được khả năng đáp ứng của trạm y tế (TYT) xã đối với nhu cầu KCB của nhân dân, trong đó có NCT - Xây dựng và bước đầu đánh giá hiệu quả mô hình “Chăm sóc sức khỏe NCT dựa vào y tế tuyến cơ sở” Sau 1 năm triển khai mô hình tại xã Khánh Bình huyện Tân Uyên: hệ thống quản lý KCB cho NCT được củng cố và tăng cường, NCT được KCB kịp thời, được đo huyết áp định kỳ tại ấp… Kết quả khám SK định kỳ cho thấy tỷ lệ NCT hiện đang mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh nặng giảm hơn so với trước can thiệp và so với đối chứng 5 chỉ số điều hành dựa vào cộng đồng của hoạt động quản lý KCB và quản lý theo dõi huyết áp đều cao hơn rõ rệt so với xã đối chứng, hiệu quả can thiệp (HQCT) đạt từ 90,5% - 787,8% * Bố cục của luận án: Luận án gồm 129 trang, 4 chương gồm Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1- Tổng quan: 39 trang; Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Chương 3- Kết quả: 36 trang; Chương 4- Bàn luận: 29 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; 37 bảng, 9 biểu đồ, 124 tài liệu tham khảo, trong đó 107 tài liệu tiếng Việt và 17 tài liệu tiếng Anh Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình về người cao tuổi 1.1.1 Khái niệm về người cao tuổi Ðại hội thế giới về NCT tại Viên (Áo) năm 1982 qui định: công dân từ 60 tuổi trở lên được xếp vào nhóm NCT Tại Việt Nam, Quốc hội ban hành Pháp lệnh NCT (4/2000) và Luật Người cao tuổi (11/2009), qui định những người từ 60 tuổi trở lên (không phân biệt giới tính) là NCT 1.1.2 Thực trạng người cao tuổi trên thế giới Trên toàn thế giới, tỷ trọng NCT từ 8,2% vào năm 1950 đã tăng lên 10% vào năm 2000 Ước tính năm 2025 sẽ có khoảng trên 1 tỷ NCT, chiếm 14% so với tổng số dân thế giới Và đến năm 2045, lần đầu tiên trong lịch sử loài người, tỷ trọng trong dân số trẻ em (0 - 14 tuổi) và NCT sẽ bằng nhau, tương đương khoảng 20,4% 1.1.3 Thực trạng người cao tuổi tại Việt Nam Theo kết quả của Tổng điều tra Dân số và nhà năm 2009, tỷ lệ NCT Việt Nam là 8,9%, tăng 1,5 triệu người so với 10 năm trước đó Như vậy, nước ta đang đứng ở ngưỡng cửa của sự già hóa dân số NCT nước ta phân bố không đồng đều giữa các vùng, số NCT ở nông thôn chiếm 77,8% số NCT trong cả nước Cứ 100 cụ ông thì có tới trên 140 cụ bà, đặc biệt, tuổi càng cao thì số cụ bà lại càng nhiều hơn số cụ ông và từ 80 tuổi trở lên thì số cụ bà gấp hơn 2 lần số cụ ông 1.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh cho người cao tuổi và khả năng đáp ứng của trạm y tế xã 1.2.1 Nhu cầu CSSK của NCT rất lớn nhưng điều kiện hỗ trợ còn hạn chế CSSK NCT là phòng chống sự già hóa quá sớm, đề phòng và chữa trị các bệnh do tuổi già sinh ra bằng nhiều biện pháp khác nhau nhằm duy trì sức mạnh về thể xác, tinh thần và tuổi thọ NCT Nhu cầu KCB là những yêu cầu cấp thiết của NCT nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ, giảm các bệnh mạn tính, tàn phế và tử vong khi bước vào tuổi già Nhu cầu KCB của NCT không chỉ phụ thuộc vào ý muốn chủ quan mà còn phụ thuộc khá nhiều vào: chất lượng, giá thành, mức độ bệnh, khoảng cách và khả năng tiếp cận với các cơ sở KCB của từng người 1.2.2 Tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của người cao tuổi Trong xã hội, người dân có quyền tiếp cận bất kỳ dịch vụ CSSK nào sao cho thuận lợi nhất Tuy nhiên, đối với NCT việc tiếp cận tới các dịch vụ CSSK có những đặc điểm riêng cần phải được coi trọng: khoảng cách và thời gian, chi phí, chất lượng dịch vụ, văn hoá, tập quán… Ngoài ra, tiếp cận dịch vụ CSSK của NCT còn chịu ảnh hưởng sâu sắc của niềm tin mà NCT đã tạo lập trong suốt cuộc đời 1.2.3 Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở người cao tuổi Sử dụng dịch vụ CSSK là khả năng để đến cơ sở y tế khác nhau với từng người dân khi ốm đau Điều này không chỉ phụ thuộc vào ý muốn chủ quan mà còn phụ thuộc khá nhiều vào: chất lượng, giá thành, mức độ bệnh, khoảng cách và khả năng tiếp cận của người dân 1.2.4 Khả năng đáp ứng của trạm y tế xã về dịch vụ KCB cho người cao tuổi Khả năng đáp ứng là tổng hợp các điều kiện, các nguồn lực sẵn có của các cơ sở y tế tạo nên các dịch vụ y tế nhằm thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân Khả năng đáp ứng của cơ sở y tế cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe bao gồm các nội dung sau: Nhân lực y tế (cán bộ y tế, nhân viên y tế) dựa trên cả số lượng và chất lượng; Các điều kiện bảo đảm dịch vụ y tế: cơ sở vật chất ; Trang thiết bị y tế: thuốc, hóa chất ; Ngân sách y tế: ngân sách nhà nước, ngân sách địa phương, nguồn xã hội hóa Điều hành chăm sóc sức khoẻ dựa vào cộng đồng (ĐHDVCĐ Community Based Monitoring - CBM): Là hệ thống được Bộ Y tế xây dựng năm 1998 với mục đích cải thiện các kỹ năng quản lý, lập kế hoạch các hoạt động y tế của các TYT xã; quy trình theo dõi giám sát hỗ trợ khách quan Với nhiều loại DVYT khác nhau, song TYT xã chủ yếu tập trung thực hiện các chương trình y tế (CTYT) quốc gia và làm công tác y tế dự phòng, hoạt động về KCB thông thường cho người dân 1.3 Mô hình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi 1.3.1 Chính sách về người cao tuổi Nhận rõ được ý nghĩa và tầm quan trọng trong CSSK NCT cũng như để phát huy vai trò truyền thống tốt đẹp của nhân dân ta “kính lão đắc thọ”, trong những năm qua, Nhà nước ta đã ban hành nhiều chính sách, quy định về chế độ đãi ngộ vật chất, CSSK cho NCT (cấp thẻ BHYT, KCB miễn phí ) 1.3.2 Các mô hình chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi Trên thế giới, có nhiều mô hình khác nhau trong CSSK NCT như: mô hình KCB tại nhà ở Mỹ, Pháp, Nga Tại một số nước khác, nhà nước có chế độ giảm 50% chi phí y tế cho NCT như ở Mông Cổ; miễn phí khám kiểm tra định kỳ cho NCT có thu nhập thấp ở Triều Tiên Tại Philipin, Inđônêsia tổ chức các hoạt động CSSK NCT tại cộng đồng thông qua việc đào tạo một số kiến thức cơ bản nhất về CSSK cho các tình nguyện viên là NCT tại cộng đồng Một số mô hình CSSK NCT trong giai đoạn hiện nay ở Việt Nam: - Mô hình bác sĩ gia đình; - Mô hình tư vấn và CSSK NCT; - Mô hình CSSK NCT tại cộng đồng; - Mô hình CSSK NCT tại trạm y tế xã; - Mô hình CSSK NCT tại bệnh viện; - Mô hình nhà dưỡng lão chăm sóc NCT; - Mô hình tư nhân CSSK NCT; Nhìn chung, các mô hình chưa đồng bộ và chưa toàn diện, có nhiều yếu tố cản trở về nguồn lực để duy trì phát triển rộng và bền vững ở cộng đồng Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng và chất liệu nghiên cứu - Người cao tuổi, hộ gia đình có NCT tại địa bàn nghiên cứu - TYT xã: cơ sở vật chất, cán bộ y tế, tình hình hoạt động - Các văn bản quy phạm pháp luật, các báo cáo về CSSK NCT 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại 4 xã/phường của 4 huyện/thị xã của tỉnh Bình Dương, gồm: xã An Phú - huyện Thuận An (xã đối chứng), xã Khánh Bình - huyện Tân Uyên (xã can thiệp), xã Phú Hoà - huyện Dĩ An và phường Tân Đông Hiệp - Thị xã Thủ Dầu Một 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2010 đến tháng 6/2011, gồm 2 giai đoạn: - Điều tra mô tả cắt ngang, xây dựng mô hình lý thuyết: tháng 4 - 6/2010 - Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình: tháng 7/2010 - 6/2011 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng dựa trên các số liệu nghiên cứu định lượng 2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu * Cỡ mẫu nghiên cứu là người cao tuổi được tính theo công thức: p1 (1 - p1) + p2 (1 - p2) 2 n1 = n2 = Z (α, β) (p1 - p2)2 n1, n2: Là số NCT ở xã can thiệp và xã đối chứng Z: Hệ số tin cậy α, β: Là xác suất của việc phạm sai lầm loại 1 và loại 2, chọn α = 0,05, β = 0,2 p1, p2: Tỷ lệ NCT bị ốm trong 2 tuần trước điều tra, trước và sau can thiệp; p1 = 0,35 (theo nghiên cứu của Trần Ngọc Tụ - 2008); p2 = 0,25 (tỷ lệ mong muốn) Tính được: n1 = n2 = 328 người, số phiếu dự phòng 15%, nên: n1 = n2 = 378 người, thực tế đã điều tra tại xã can thiệp là 382 người, xã đối chứng là 383 người Nghiên cứu mô tả trước can thiệp được tiến hành tại 4 xã/phường: 382 người x 4 xã/phường = 1.528 người, thực tế đã điều tra 1.530 người * Kỹ thuật chọn mẫu: Sử dụng kết hợp giữa kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích (chọn 4 huyện/thị xã: Dĩ An, Tân Uyên, Thuận An và Thủ Dầu Một), chọn mẫu ngẫu nhiên đơn (chọn 1 xã/phường trong mỗi huyện/thị xã đã chọn) và ngẫu nhiên hệ thống (chọn NCT) Xã can thiệp được chọn ngẫu nhiên đơn trong 4 xã/phường đã chọn, chọn chủ đích 1 xã trong số 3 xã còn lại làm xã đối chứng 2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu - Đối với NCT gồm: giới tính, cấu trúc dân số, thu nhập bình quân đầu người, dinh dưỡng, sinh hoạt cá nhân, tinh thần, triệu chứng bệnh/ốm, bảo hiểm y tế, tần suất ốm, nhu cầu về KCB và phòng bệnh, nhu cầu về dinh dưỡng và nhu cầu về chăm sóc tinh thần khả năng tiếp cận cơ sở y tế, sử dụng dịch vụ y tế - Đối với HGĐ gồm: cấu trúc gia đình, phương tiện đi lại, sinh hoạt, chăm sóc tinh thần và phục vụ NCT - Đối với TYT xã gồm: nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, hoạt động y tế về NCT Khả năng đáp ứng dịch vụ y tế cho NCT của TYT xã - Các chỉ số đánh giá mô hình can thiệp gồm: + 10 chỉ số về tổ chức quản lý KCB cho NCT + 5 chỉ số về điều hành dựa vào cộng đồng 2.2.4 Các kỹ thuật thu thập số liệu - Phỏng vấn trực tiếp bằng bảng hỏi - Khám bệnh cho NCT để xác định tình trạng bệnh tật - Can thiệp cộng đồng có so sánh trước sau và so sánh với đối chứng: Mô hình can thiệp: “chăm sóc sức khoẻ NCT dựa vào y tế tuyến cơ sở”, gồm các nội dung: + Xây dựng mạng lưới quản lý sức khoẻ NCT; + Xây dựng chỉ số ĐHDVCĐ để đánh giá kết quả mô hình can thiệp; + Quản lý KCB định kỳ cho NCT tại xã; + Quản lý theo dõi huyết áp NCT tại thôn; + Truyền thông, tư vấn sức khoẻ và một số hoạt động CSSK khác 2.2.5 Lực lượng tham gia - Điều tra viên: NVYT của TYT 4 xã/phường nghiên cứu - Khám bệnh cho NCT: NVYT của PKĐK Nam Anh, TTYT huyện, TYT - Giám sát viên: NCS, lãnh đạo TTYT huyện, cán bộ Viện VSDTTW 2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu - Thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu - Được sự đồng ý của chính quyền, y tế địa phương và đối tượng nghiên cứu - Được Hội đồng Y đức Sở Y tế Bình Dương và Viện VSDTTW thông qua 2.2.7 Hạn chế của đề tài - Đề tài mới chỉ nghiên cứu tại 4 xã/phường của 4 huyện/thị xã của tỉnh Bình Dương nên tính đại diện chưa cao - Mới chỉ nghiên cứu 1 số nội dung CSSK cho NCT, các nội dung về: dinh dưỡng, tập dưỡng sinh chưa được đề cập nghiên cứu Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng nhu cầu, tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người cao tuổi và khả năng đáp ứng của trạm y tế xã tại tỉnh Bình Dương 3.1.1 Một số đặc điểm, điều kiện sống của người cao tuổi 70,5% NCT trong nghiên cứu này là nữ giới; nhóm từ 70 - 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52,3%); chỉ có 21,3% NCT có trình độ THCS trở lên; 40,9% NCT đã góa; 12,2% NCT vẫn phải tự kiếm sống; chỉ có 9,6% NCT còn làm việc bình thường Có 47,3% NCT phải tự nấu ăn, chỉ có 25,4% NCT tự nhận xét về điều kiện ăn uống là đầy đủ, thoải mái; người chăm sóc chính cho NCT là con gái, vợ/chồng 3.1.2 Nhu cầu, tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người cao tuổi 3.1.2.1 Nhu cầu khám chữa bệnh của người cao tuổi tại 4 xã nghiên cứu Bảng 3.8 Phân bố người cao tuổi theo tình trạng bệnh và nhu cầu điều trị tại các cơ sở y tế Tình trạng bệnh hiện tại Tình trạng bệnh hiện tại Phương hướng tiếp tục điều trị Bệnh nhẹ Bệnh vừa và nặng Chữa tại nhà Trạm y tế Bệnh viện Người cao tuổi (n = 770) SL % 472 61,3 298 38,7 205 26,6 239 31,0 314 40,8 Không cần chữa 12 1,6 Trong số 770 NCT hiện đang mắc bệnh, có 61,3% NCT bị bệnh nhẹ, chỉ có 38,7% bệnh vừa và nặng Có 40,8% cần điều trị tại bệnh viện, số còn lại có thể điều trị tại trạm y tế (31,0%), chữa tại nhà (26,6%) và không cần điều trị (1,6%) Bảng 3.9 Ước tính tần suất ốm/người/năm của NCT theo giới tính Xã/phường nghiên cứu Tân Đông Hiệp An Phú Khánh Bình Phú Hòa Chung 4 xã/phường Ứớc tính tần suất ốm/người/năm (lượt) Nam (n = 452) Nữ (n = 1.078) 1,89 1,92 2,08 2,15 2,01 2,34 2,23 2,12 2,19 2,22 Chung người cao tuổi (n = 1.530) 2,11 2,07 2,10 2,17 2,11 Ước tính tần suất ốm của NCT tại các xã nghiên cứu là 2,11 lượt/người/năm Tuy nhiên, tần suất ốm của NCT nữ là 2,22 lượt, của NCT nam là 2,01 lượt 3.1.2.2 Khả năng tiếp cận các cơ sở y tế của người cao tuổi tại 4 xã nghiên cứu Bảng 3.10 Phân bố người cao tuổi theo thời gian tiếp cận các cơ sở y tế Đơn vị tính: Tỷ lệ % Cơ sở y tế Trạm y tế xã Hiệu thuốc tư Thầy thuốc tư PKĐKKV Bệnh viện Dưới 10 phút 85,5 65,7 60,5 58,2 10,5 Thời gian đến cơ sở y tế 10-30 phút 31-60 phút 13,2 1,3 30,3 4,0 28,5 8,1 23,5 11,7 30,1 28,7 Trên 60 phút 2,9 6,6 30,7 Về thời gian tiếp cận các cơ sở y tế của NCT Đối với TYT xã, hầu hết NCT tiếp cận dưới 10 phút (85,5%), còn 13,2% NCT tiếp cận từ 10 30 phút và chỉ có 1,3% là tiếp cận từ 31 - 60 phút Đối với hiệu thuốc tư, Q1 (n1= 34) Q2 (n2= 260) Q3 Q4 (n3= 1035) (n4= 196) Q5 (n=1530) (n5 = 5) Vay nợ chung 69,1 37,4 14,5 19,9 57,2 20,4 Trong đó Vay để chữa bệnh 45,8 (1) 41,9 35,7 5,6 (1) 0 34,3 Vay để kinh doanh 47,5 39,3 48,3 71,2 80,8 48,5 Vay mục đích khác 6,7 18,8 16,0 23,2 19,2 17,2 So sánh p1