TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN tại KHOA NGOẠI BỤNG, BỆNH VIỆN k cơ sở tân TRIỀU năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN THỊ THANH HỒ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ CHẾ ĐỘ NUÔI DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI KHOA NGOẠI BỤNG, BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU NĂM 2017 - 2018 Chuyên ngành : Dinh dưỡng Mã số : 62728801 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Lê Thị Hương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sỹ này, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng; Bộ mơn Khoa - Phòng liên quan; Thầy Cô Bộ môn Dinh dưỡng An tồn thực phẩm quan tâm giúp đỡ tơi suốt trình học tập thời gian thực luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Lê Thị Hương – Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng, người thầy kính mến hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn, truyền thụ kinh nghiệm q báu, dìu dắt tơi đường nghiên cứu khoa học trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cám ơn tới tập thể cán công nhân viên người bệnh, gia đình người bệnh Khoa Ngoại bụng Ngoại bụng Bệnh viện K, sở Tân Triều giúp đỡ cung cấp thông tin quý báu giúp thực nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người gia đình bạn bè thân thiết ln bên động viên khuyến khích, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Thanh Hồ LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng Bộ mơn Dinh dưỡng An tồn thực phẩm Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Tôi Nguyễn Thị Thanh Hồ, BSNT khố XLI, chun ngành Dinh dưỡng, khố 2016 – 2019 Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu khóa luận trung thực, xác chưa đăng tải tạp chí khoa học Tồn số liệu đề tài thu thập từ thực tế từ nguồn tài liệu (có trích dẫn tham chiếu cụ thể) Nếu có sai sót em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Thanh Hoà DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CED Chronic Energy Deficiency Thiếu lượng trường diễn CID Chemotherapy Induced Diarrhea Tiêu chảy hoá trị ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Hội Dinh dưỡng lâm sàng chuyển hoá châu Âu NPY Neuropeptid Y PG-SGA Patient – Generated Subjective Global Assessment Đánh giá tổng chủ quan bệnh nhân PT Phẫu thuật SDD Suy dinh dưỡng TNM Tumor Node Metastasis Khối u, hạch khu vực, di TTDD Tình trạng dinh dưỡng UT Ung thư UTTQ Ung thư thực quản WHO World Health Organization Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư thực quản 1.1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy bệnh ung thư thực quản .3 1.1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản .4 1.1.4 Điều trị bệnh ung thư thực quản 1.2 Dinh dưỡng điều trị ung thư thực quản 10 1.2.1 Dinh dưỡng với bệnh nhân phẫu thuật 10 1.2.2 Dinh dưỡng điều trị hoá trị .12 1.2.3 Dinh dưỡng xạ trị 14 1.3 Dinh dưỡng ung thư .17 1.3.1 Tác động ung thư lên tình trạng dinh dưỡng 17 1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư 21 1.4 Nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư theo Bộ Y tế 28 1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị lượng chất sinh lượng 28 1.4.2 Nhu cầu khuyến nghị vitamin chất khống .28 1.4.3 Tính cân đối phần 29 1.5 Một số nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư giới Việt Nam 30 1.5.1 Trên giới 30 1.5.2 Tại Việt Nam .32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .34 2.2 Thiết kế nghiên cứu .34 2.3 Đối tượng nghiên cứu 35 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 35 2.4 Cỡ mẫu chọn mẫu 35 2.4.1 Cỡ mẫu 35 2.4.2 Chọn mẫu 36 2.5 Các biến số số nghiên cứu 36 2.5.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 36 2.5.2 Các biến số, số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước sau phẫu thuật 37 2.5.3 Các biến số, số liên quan đến thực trạng nuôi dưỡng 37 2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá 38 2.6.1.Tiêu chí đánh giá số nhân trắc học 38 2.6.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA 38 2.6.3 Phương pháp đánh giá tiêu sinh hoá .40 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 40 2.7.1 Kỹ thuật thu thập thông tin 40 2.7.2 Công cụ thu thập thông tin 41 2.8 Sai số nghiên cứu 42 2.8.1 Các sai số gặp phải 42 2.8.2 Cách khắc phục sai số 42 2.9 Quản lý, xử lý phân tích số liệu 42 2.10 Đạo đức nghiên cứu 43 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 44 3.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước sau phẫu thuật mở thông dày 46 3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo PG-SGA .46 3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 49 3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo số số hoá sinh .51 3.3 Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước sau phẫu thuật mở thông dày 53 CHƯƠNG BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 4.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân UTTQ trước sau phẫu thuật mở thông dày 63 4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân UTTQ trước phẫu thuật mở thông dày theo PG-SGA 63 4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước sau phẫu thuật mở thông dày theo BMI 67 4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư thực theo albumin trước phẫu thuật 72 4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản theo prealbumin sau phẫu thuật 73 4.2.5 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân ung thư thực quản theo hemoglobin trước phẫu thuật 74 4.3 Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản trước sau phẫu thuật mở thông dày 75 4.3.1 Khẩu phần trước phẫu thuật 75 4.3.2 Nuôi dưỡng sau phẫu thuật 77 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu 81 KẾT LUẬN 82 KHUYẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM ung thư thực quản .7 Bảng 1.2 Phân loại BMI theo WHO năm 2000 22 Bảng 1.3 Phân loại mức độ sụt cân 23 Bảng 1.4 Nhu cầu khuyến nghị số chất khống cho người bình thường 29 Bảng 1.5 Nhu cầu khuyến nghị vitamin cho người bình thường .29 Bảng 3.1 Thơng tin chung đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng .45 Bảng 3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật theo PG-SGA theo nhóm tuổi .47 Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật theo PG-SGA theo giai đoạn ung thư 47 Bảng 3.5 Tình trạng thay đổi cân nặng sau phẫu thuật 49 Bảng 3.6 Một số số nhân trắc trước ngày sau phẫu thuật 49 Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước PT ngày sau phẫu thuật theo BMI giai đoạn ung thư 50 Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo số hoá sinh máu giai đoạn ung thư 52 Bảng 3.9 Giá trị chất sinh lượng phần ăn 24h trước mổ theo số số .53 Bảng 3.10 Tính cân đối phần trước phẫu thuật 54 Bảng 3.11 Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật 55 Bảng 3.12 Năng lượng trung bình từ đường nuôi dưỡng sau phẫu thuật .56 Bảng 3.13 Đáp ứng nhu cầu lượng protein sau phẫu thuật theo Bộ Y tế 57 Bảng 3.14 Giá trị vài vitamin khoáng chất từ phần sau phẫu thuật 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật theo PG-SGA .46 Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống bệnh nhân tuần trước phẫu thuật mở thông dày 48 Biểu đồ 3.3 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo albumin trước phẫu thuật prealbumin sau phẫu thuật .51 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) ung thư thường gặp, đứng hàng thứ ung thư nam giới Việt Nam đứng hàng thứ 12 Mỹ [1] Nó ảnh hưởng tới 450.000 người giới tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nhanh chóng [2], [3], [4], [5], [6] Theo Hiệp hội ung thư Mỹ, năm 2017 có 16940 người chẩn đốn UTTQ có 15690 trường hợp tử vong [7] Điều trị UTTQ chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu khối u, giai đoạn bệnh thể trạng người bệnh Phẫu thuật, hoá trị xạ trị phương pháp điều trị UTTQ Triệu chứng lâm sàng thường gặp UTTQ nuốt nghẹn Do thực quản đàn hồi nên có nuốt nghẹn kính thực quản có cm2 u lan 2/3 chu vi thực quản Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu chứng nuốt nghẹn [8] Nghiên cứu Jiang Wu Trung Quốc cho thấy có tới 92,85% bệnh nhân có triệu trứng nuốt nghẹn [9] Nuốt nghẹn làm cho bệnh nhân sợ ăn, không ăn đồng thời với q trình tăng chuyển hố ung thư ảnh hưởng phương pháp điều trị dẫn tới bệnh nhân bị gầy sút cân suy dinh dưỡng (SDD) Tình trạng SDD bệnh nhân UTTQ bệnh viện chiếm tỉ lệ cao Nghiên cứu 154 khoa bệnh viện Pháp có tới 60,2% bệnh nhân UTTQ và/hoặc ung thư dày bị SDD [10] Còn Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Châu Quyên cộng (2017) có tới 50,2% bệnh nhân UTTQ bị SDD [11] Người bệnh SDD có nguy tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài Một nghiên cứu Moriana M Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50% người bệnh SDD nhập viện thời gian nằm viện người bệnh SDD 13,5 ngày lâu so với người bệnh không SDD 6,7 ngày [12] 137 Cox S., Powell C., Carter B et al (2016) Role of nutritional status and intervention in oesophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy: outcomes from SCOPE1 Br J Cancer, 115(2), 172– 177 138 Odelli C., Burgess D., Bateman L et al (2005) Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer Clin Oncol R Coll Radiol G B, 17(8), 639–645 139 Andreyev H.J., Norman A.R., Oates J et al (1998) Why patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer Oxf Engl 1990, 34(4), 503–509 140 Martin L., Jia C., Rouvelas I et al (2008) Risk factors for malnutrition after oesophageal and cardia cancer surgery Br J Surg, 95(11), 1362– 1368 141 Trần Văn Vũ (2015) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính Luận án tiến sĩ Y học, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 142 Nguyễn Thị Thu Nhung (2012) Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư khoa Ung bướu - Bệnh viện Nhân dân 115 Dinh Dưỡng Thực Phẩm, 11(3), 47–49 143 Nguyễn Thị Thanh (2017) Thực trạng dinh dưỡng trước sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư đại trực tràng bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016- 2017 Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 144 Nguyễn Đỗ Huy (2015) Suy dinh dưỡng người bệnh số bệnh viện năm 2012 - 2013 đề xuất giải pháp can thiệp Dinh Dưỡng Thực Phẩm, 35 145 Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R et al (2015) Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement Clin Nutr Edinb Scotl, 34(3), 335–340 146 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Bá Anh Lê Minh Hương (2013) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước mổ ung thư dày Tạp chí Y học thực hành, 884(10) 147 Kosumi K., Baba Y., Harada K et al (2015) Perioperative Blood Transfusion, Age at Surgery, and Prognosis in a Database of 526 Upper Gastrointestinal Cancers Dig Surg, 32(6), 445–453 148 Wu N., Chen G., Hu H et al (2015) Low pretherapeutic serum albumin as a risk factor for poor outcome in esophageal squamous cell carcinomas Nutr Cancer, 67(3), 481–485 149 Khan N., Bangash A., and Sadiq M (2010) Prognostic Indicators of Surgery for Esophageal Cancer: A Year Experience Saudi J Gastroenterol Off J Saudi Gastroenterol Assoc, 16(4), 247–252 150 Hironaka S., Tsubosa Y., Mizusawa J et al (2014) Phase I/II trial of 2weekly docetaxel combined with cisplatin plus fluorouracil in metastatic esophageal cancer (JCOG0807) Cancer Sci, 105(9), 1189–1195 151 Noronha V., Patil V., Bhosale B et al (2013) Metronomic weekly paclitaxel in advanced unresectable esophageal cancer Indian J Cancer, 50(2), 128–134 152 Zhang F., Cheng F., Cao L et al (2014) A retrospective study: the prevalence and prognostic value of anemia in patients undergoing radiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma World J Surg Oncol, 12, 244 153 Rosania R., Chiapponi C., Malfertheiner P et al (2016) Nutrition in Patients with Gastric Cancer: An Update Gastrointest Tumors, 2(4), 178–187 154 Guo S and DiPietro L.A (2010) Factors Affecting Wound Healing J Dent Res, 89(3), 219–229 PHỤ LỤC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Bộ mơn Dinh dưỡng & An tồn Thực phẩm MÃ BỆNH NHÂN: MẪU PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Xin chào ông/bà, … công tác trường Đại học Y Hà Nội Chúng trường Đại học Y Hà Nội giao nhiệm vụ thực đề tài “Tình trạng dinh dưỡng chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư thực quản khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K sở Tân Triều năm 2017 - 2018” Xin phép ông/bà cho trao đổi khoảng 15 - 20 phút thông tin phục vụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng ơng/bà trước sau q trình phẫu thuật Chúng tơi đảm bảo thông tin cá nhân ông/bà không bị tiết lộ cho khơng có ảnh hưởng đến ơng/bà.Tham gia nghiên cứu hồn tồn tự nguyện Ơng bà từ chối khơng tham gia dừng tham gia NC Vậy ơng/bà có đồng ý tham gia không ạ? Ý kiến người vấn:Đồng ý=> Tiếp tục hỏi theo câu hỏi Không đồng ý=> Dừng vấn Ngày vào viện: (dd/mm/yy)………Ngày điều tra: ……………………… Họ tên bệnh nhân: …………………………Tuổi……….Giới:…… Dân tộc: …………… SĐT liên lạc:……………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Mã BA:…………………Số giường:…………… Số phòng: …………… Khoa: ……………………………………… Chẩn đốn: (ví dụ: UT thực quản trái 1/3 dướigiai đoạn III thể ung thư biểu mô tuyến) ……………………………………………………………………………… I Phỏng vấn bệnh nhân ST T C1 C2 CÂU HỎI Ông/bà/anh/chị học hết lớp mấy? PHƯƠNG ÁN TRẢ LỜI Tiểu học Trung học sở Trung học phổ thông Trung cấp/cao đẳng Đại học/ sau đại học Cán viên chức Ông/bà/anh/chị làm Nơng dân nghề gì? Nghỉ hưu Nội trợ Khác (ghi rõ)………… Xếp loại kinh tế gia Nghèo C3 đình ơng/bà, Cận nghèo anh/chị gì? Khơng xếp loại/khơng biết II Các số nhân trắc bệnh nhân MÃ GHI CHÚ 5 (ghi kết lấy chữ số thập phân) STT Các số nhân trắc C4 Cân nặng (kg) C5 Chiều cao (cm) Trước mổ Ngày đo: …/…/17 ngày sau mổ Ngày đo:…/…/17 C6 BMI III Khai thác bệnh án ST T C7 C8 VẤN ĐỀ Vị trí ung thư Giai đoạn ung thư C9 Mô bệnh học C10 Ngày mổ (dd/mm/yy) C11 Tình trạng ni dưỡng PHƯƠNG ÁN TRẢ LỜI Ung thư thực quản 1/3 Ung thư thực quản 1/3 Ung thư thực quản 1/3 Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV K biểu mô tuyến K biểu mô vảy Khác (ghi rõ)…………… ………… Ăn qua đường miệng Ăn qua sonde Nuôi dưỡng tĩnh mạch Ăn theo chế độ ăn bệnh lý bệnh viện Tình trạng ni Ăn qn ngồi C12 dưỡng điều trị Gia đình tự túc nấu mang bệnh viện đến Khác (ghi rõ) C13 Prealbumin (mg/dl) C14 Albumin (g/l) C15 Hemoglobin (g/l) MÃ CODE 3 GHI CHÚ PHỤ LỤC MẪU PHIẾU ĐÁNH GIÁ PG-SGA Cân nặng: D1 Hiện tại:……………………… kg D2 tháng trước: kg D3 tháng trước: kg Điểm số tính cho % giảm cân Khẩu phần ăn: D5 So sánh với bình thường, tháng qua, phần ăn: Khơng thay đổi (0) Nhiều bình thường (0) Ít thường ngày (1) % giảm cân Điểm % giảm cân tháng số tháng D6 Hiện tại, phần ăn bao gồm: Thực phẩm thường ngày, số lượng ≥10% ≥ 20% hơn(1) 5-9.9% 10-19% Thực phẩm đặc với số lượng (2) Chỉ ăn thực phẩm lỏng (3) 3-4.9% 6-9.9% Chỉ ăn thực phẩm bổ sung dinh dưỡng 2-2.9% 2-5.9% (3) 0-1.9% 0-1.9% Ăn thực phẩm tùy loại (4) D4 Trong tuần qua, cân nặng: E2 Điểm PG-SGA 2: Giảm (1) Không thay đổi (0) Tăng (0) E1 Điểm PG-SGA 1: D7 Triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống tuần qua: (Có thể chọn nhiều ô phù hợp) □ Chán ăn, ăn không ngon miệng (3) D8 Hoạt động chức tháng qua: □ Như bình thường (0) □ Giảm chút hoạt động bình thường (1) □ Buồn nôn (1) □ Nôn (3) □ Cảm thấy khơng có sức làm gì, □ Táo bón (1) □ Tiêu chảy (3) hoạt động, nghỉ ngơi giường nửa ngày (2) □ Nhiệt miệng (2) □ Khơ miệng (1) □ Có thể làm vài hoạt động nhẹ □Thay đổi vị giác(1) □ Mùi vị thức ăn(1) nhàng, nghỉ ngơi giường gần ngày (3) □ Khó nuốt (2) □ Mệt mỏi (1) □ Đau (3) □ Cảm giác no sớm (1) □ Nghỉ ngơi hồn tồn giường (3) Vị trí đau □ Vấn đề khác: (1) (Trầm cảm, nha khoa, tài ) □ Khơng có (0) E4 Điểm PG-SGA 4: E3 Điểm PG-SGA 3: E5 Điểm PG-SGA A: D9 Tình trạng bệnh nhu cầu dinh dưỡng liên quan: Chẩn đoán ung thư (1): Giai đoạn bệnh: I II III IV Khác: D10.Vấn đề khác (mỗi vấn đề gặp phải cộng thêm điểm) □ AIDS □ Phổi/tim suy kiệt □ Suy thận mạn □ Loét, vết thương hở □ Chấn thương □ > 65 tuổi E6.Điểm PG-SGA B: D11 Nhu cầu chuyển hóa: ( 0,1,2,3 điểm cho mức độ tương ứng) Stress Không (0) Thỉnh thoảng(1) Thường xuyên(2) Luôn (3) Sốt □ Không □37.3oC-38.3oC □ 38.4oC-38.8oC □ ≥ 38.8oC Thời gian sốt □ Không □ < 72 tiếng □ 72 tiếng □ > 72 tiếng Corticosteroid s □ Không □ Liều thấp □ Liều trung bình □ Liều cao (≈