Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ung thư thực quản tại khoa ngoại bụng, bệnh viện k cơ sở tân triều năm 2017

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản ung thư thường gặp, đứng hàng thứ ung thư nam giới Việt Nam đứng hàng thứ 12 Mỹ [1] Điều trị ung thư thực quản chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu khối u, giai đoạn bệnh thể trạng người bệnh Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị phương pháp điều trị ung thư nói chung phẫu thuật phương pháp điều trị triệt ung thư thực quản giai đoạn sớm Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) người bệnh phẫu thuật yếu tố nguy làm tăng biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, chậm liền vết mổ, nhiễm khuẩn, suy hơ hấp, chí tử vong [2], [3] Trong tình trạng SDD bệnh viện chiếm tỉ lệ cao Ở Úc tỷ lệ SDD người bệnh vào viện chiếm khoảng 40% [4] Ở Brazil tỷ lệ SDD nằm viện 56,5%, SDD nặng 17,4%, SDD trung bình 39,1% [5] Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) tỷ lệ SDD chiếm 20 – 60% bệnh nhân nằm viện có đến 30 – 90% bị cân thời gian điều trị [6] Các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật thực quản có nguy SDD cao bệnh nhân nằm viện khác Sau phẫu thuật lý người bệnh bị SDD từ trước phẫu thuật phẫu thuật làm thay đổi chuyển hoá sinh lý, biến chứng xảy như: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm khuẩn, dịch, máu, stress…khiến cho tình trạng SDD ngày nặng nề Theo nghiên cứu Yoshida cộng Nhật Bản có tới 41,8% bệnh nhân ung thư thực quản bị suy dinh dưỡng vừa nặng sau phẫu thuật [7] 2 Người bệnh SDD có nguy tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài Một nghiên cứu Moriana M Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50% người bệnh SDD nhập viện thời gian nằm viện người bệnh SDD 13,5 ngày lâu so với người bệnh không SDD 6,7 ngày [8] Tại Việt Nam, số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ SDD cao người bệnh phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật tiêu hoá Tại bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh (2017) cho thấy: tỷ lệ SDD người bệnh phẫu thuật theo SGA 33,9% (BMI < 18,5 26,0%) [9] Nghiên cứu “Hiệu dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hố có chuẩn bị khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013” Chu Thị Tuyết cho thấy nuôi ăn sớm sau phẫu thuật an toàn khả thi, biến chứng nhiễm trùng thấp, số ngày nằm viện so với ni truyền thống [10] Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ hợp lý cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hố cơng việc quan trọng cấp thiết Bệnh viện K bệnh viện hàng đầu nước việc chẩn đoán điều trị bệnh lý ung thư Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫu thuật có người bệnh phẫu thuật ung thư thực quản hạn chế biến chứng, giảm chi phí y tế thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan đến dinh dưỡng Nghiên cứu: “Thực trạng dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật ung thư thực quản khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K sở Tân Triều năm 2017”được tiến hành với mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước phẫu thuật ung thư thực quản khoa Ngoại, Bệnh viện K sở Tân Triều năm 2017 Mô tả chế độ nuôi dưỡng người bệnh trước ngày sau phẫu thuật ung thư thực quản khoa Ngoại, bệnh viện K sở Tân Triều năm 2017 3 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.1 Đại cương ung thư thực quản 1.1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản Ung thư thực quản ung thư thường gặp Tại Pháp, ung thư thực quản chiếm khoảng 15% tổng số u ác tính đường tiêu hố Ở Mỹ, ung thư thực quản chiếm khoảng 10% ung thư đường tiêu hoá Theo Hiệp hội ung thư Mỹ, năm 2017 có 16940 người chẩn đốn ung thư thực quản, số có khoảng 15690 trường hợp tử vong [11] Tại Việt Nam theo tài liệu công bố năm 2016 Bệnh viện K ung thư thực quản đứng hàng thứ ung thư nam giới [12] Với tiến chẩn đoán tỷ lệ ung thư thực quản giai đoạn muộn giảm đáng kể, nhiên kết điều trị cịn nhiều hạn chế khơng Việt Nam mà nước phát triển với tỷ lệ tử vong hàng năm cao 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy bệnh ung thư thực quản Thuốc rượu hai yếu tố nguy phổ biến bệnh Chính ung thư thực quản thường gặp nam giới độ tuổi 50 – 60 Ngồi ra, cịn yếu tố nguy khác thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, nhiễm virus, bệnh thực quản trào ngược… Ung thư thực quản chủ yếu xuất phát từ tế bào biểu mô thực quản, phần lớn từ tế bào biểu mô vảy, thứ đến tế bào biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến gặp chủ yếu 1/3 có xu hướng gia tăng nước Âu Mỹ vài thập kỷ gần Khác với ung thư biểu mô vảy liên quan đến lạm dụng rượu thuốc lá, hình thành ung thư biểu mơ tuyến liên quan nhiều đến bệnh thực quản trào ngược tăng số khối thể Về 5 vị trí ung thư biểu mơ vảy thường thực quản 1/3 giữa, ung thư biểu mô tuyến thường xuất vị trí thực quản đoạn xa chỗ nối thực quản dày Điều giải thích tỷ lệ tử vong phẫu thuật ung thư biểu mô vảy cao so với ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô vảy thực quản 1/3 có xu hướng tái phát chỗ, vùng, khác với ung thư biểu mô tuyến thường hay di xa Tuy nhiên, tiên lượng ung thư biểu mô tuyến thường tốt ung thư biểu mô vảy nguy di hạch thấp Các loại mô bệnh học khác sarcome trơn, u tế bèo Schwan ác tính, u lympho ác tính GIST… chiếm tỷ lệ 1% 1.1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản 1.1.3.1 Lâm sàng UTTQ giai đoạn sớm khó phát dấu hiệu nghèo nàn, chí giai đoạn đầu khơng có triệu chứng Dấu hiệu sớm thường gặp nuốt khó, nuốt nghẹn, giai đoạn phát nhờ kỹ thuật nội soi nhuộm màu hay siêu âm nội soi Nếu phát bệnh giai đoạn việc điều trị đơn giản tiên lượng tốt nhiều Khi có dấu hiệu nuốt nghẹn rõ bệnh sang giai đoạn tiến triển vấn đề chẩn đốn khơng cịn khó khăn Dấu hiệu nuốt nghẹn tăng dần với lớn lên khối u, lúc đầu nuốt nghẹn với thức ăn đặc, sau với thức ăn lỏng Triệu chứng nuốt nghẹn gặp 85 – 90% bệnh nhân UTTQ Gầy sút cân gặp khoảng 70%, số trường hợp gặp triệu chứng: đau rát sau xương ức, nơn, nói khàn 1.1.3.2 Cận lâm sàng Ung thư thực quản chẩn đoán qua soi thực quản dày sinh thiết, chụp thực quản cản quang, chụp CT ngực – bụng, PET – CT, siêu âm nội soi…trong tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh mô sinh thiết − Soi thực quản dày + sinh thiết 6 − Chụp thực quản cản quang − Chụp CT ngực – bụng − PET – CT − Công thức máu, sinh thiết − Siêu âm nội soi − Xét nghiệm Her ung thư biểu mô tuyến − Soi phế quản u carina − Đánh giá tình trạng dinh dưỡng Mơ bệnh học: − Ung thư biểu mô: chiếm 90 – 95% + Ung thư biểu mô vảy + Ung thư biểu mô tuyến − Các khối u biểu mô: chiếm 5%: u − U mỡ, u cơ, k − Khối u tế bào hạt, u − U mơ đệm đường tiêu hố , sSarcome vân, s Sarcome Kaposi, m Melanome ác tính 1.1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (2010): U nguyên phát (T) − Tx: không xác định u ngun phát − To: khơng có chứng u nguyên phát − Tis: ung thư chỗ − T1: ung thư xâm nhập niêm mạc, lớp niêm hạ niêm mạc 7 + T1a: khối u xâm nhập lớp niêm mạc niêm + T1b: khối u xâm nhập lớp hạ niêm mạc − T2: u xâm lấn lớp − T3: u xâm lấn lớp ngoại mạc − T4: u xâm lấn cấu trúc xung quanh + T4a: khối u phẫu thuật xâm lấn màng phổi, màng tim hồnh + T4b: khối u khơng thể phẫu thuật xâm lấn cấu trúc khác, động mạch chủ, thân đốt sống, khí quản… Hạch vùng (N) − Nx: hạch vùng không xác định − N0: khơng có di tới hạch vùng − N1: di – hạch vùng − N2: di – hạch vùng − N3: di ≥ hạch vùng Di xa (M) − Mx: không xác định di xa − M0: khơng có di xa − M1: di xa Giai đoạn TNM ung thư thực quản tế bào vảy: Giai đoạn T N M Grade Vị trí u Tis N0 M0 1, X Bất kỳ IA T1 N0 M0 1, X Bất kỳ T1 N0 M0 2–3 Bất kỳ T2 – N0 M0 1, X Thấp, X T2 – N0 M0 1, X Trên, IB IIA 8 T1 – N0 M0 2-3 Thấp, X T2 – N0 M0 2–3 Trên, T1 – N1 M0 Bất kỳ Bất kỳ T1 – N2 M0 Bất kỳ Bất kỳ T3 N1 M0 Bất kỳ Bất kỳ T4a N0 M0 Bất kỳ Bất kỳ T3 N2 M0 Bất kỳ Bất kỳ T4a N1 – M0 Bất kỳ Bất kỳ T4b Bất kỳ M0 Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ N3 M0 Bất kỳ Bất kỳ IV Bất kỳ Bất kỳ M1 Bất kỳ Giai đoạn TNM ung thư thực quản tế bào tuyến: Bất kỳ IIB IIIA IIIB IIIC Giai đoạn IA T Tis T1 T1 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 Grade 1, X – 2, X T2 T2 T3 N0 N0 N0 M0 M0 M0 – 2, X Bất kỳ T1 – T1 – N1 N2 M0 M0 Bất kỳ Bất kỳ IIIA T3 N1 M0 Bất kỳ IIIB T4a T3 T4a N0 N2 N1 – M0 M0 M0 Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ IIIC T4b Bất kỳ M0 Bất kỳ IV Bất kỳ Bất kỳ N3 Bất kỳ M0 M1 Bất kỳ Bất kỳ IB IIA IIB Độ mô bệnh học: 9 − Gx: độ mô bệnh học khơng xác định − G1: biệt hố rõ − G2: biệt hố trung bình − G3: biệt hố − G4: khơng biệt hố – xếp giai đoạn giống G3 vảy Vị trí khối u nguyên phát xác định vị trí khối u thực quản 1.1.4 Điều trị bệnh ung thư thực quản Điều trị ung thư thực quản chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu khối u, giai đoạn bệnh, thể trạng người bệnh Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị phương pháp chủ yếu điều trị ung thư thực quản Đối với ung thư thực quản sớm 1/3 giữa, dưới, điều trị phẫu thuật nắm vai trò chủ đạo Những trường hợp khác, điều trị phối hợp phương pháp xu hướng phổ biến 1.1.4.1 Điều trịNguyên tắc phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp điều trị triệt ung thư thực quản giai đoạn sớm Với khó khăn định kỹ thuật để đảm bảo tính triệt căn, để giảm thiểu tối đa tai biến, biến chứng tỷ lệ tử vong, cần tuân thủ chặt chẽ định chống định phẫu thuật thực quản sau: − Chỉ định: phẫu thuật từ đầu dành cho trường hợp T1/N0/M0 Đối với trường hợp có hố, xạ trị bổ trợ trước, định phẫu thuật mở rộng T3/N0-1/M0 số trường hợp T4a − Chống định tương đối cần thận trọng: tuổi cao, bệnh phối hợp Đối với ung thư thực quản cổ, có tỷ lệ định người bệnh chẩn đốn giai đoạn sớm, phẫu thuật được, kết phẫu thuật đơn thấp với tỷ lệ sống thêm năm đạt 15 – 10 10 20% Chính mà phẫu thuật đơn khơng cịn áp dụng phổ biến ung thư thực quản cổ Trong số trường hợp có định phẫu thuật cắt thực quản, phải lấy bỏ phần hạ họng, quản, tuyến giáp, vét hạch cổ hai bên Cắt thực quản toàn định phổ biến với hầu hết trường hợp ung thư thực quản đoạn ngực, ngoại trừ số trường hợp ung thư giai đoạn sớm thể tiến hành cắt phần thực quản phải kiểm tra diện cắt cách cẩn thận Ung thư vùng nối tiếp dày – thực quản vị trí thuận lợi cho định phẫu thuật Cách thức phẫu thuật vị trí thường cắt toàn thực quản, cắt phần cắt rộng dày tuỳ thuộc vào mức độ lan rộng bệnh nối thực quản – dày vùng cổ Cũng có số tác giả sử dụng phẫu thuật Ivor – Lewis can thiệp tối thiểu nối thực quản – dày vùng ngực thay hợp lý 1.1.4.2 Điều trị theo giai đoạntia xạ Ung thư biểu mô vảy Tis, T1a: phẫu thuật cắt u qua nội soi cắt thực quản + tạo hình thực quản T1bN0: phẫu thuật cắt thực quản + tạo hình thực quản T1bN+, T2, T3 – T4a, N0, N+: Hoá xạ trị trước mổ (trừ thực quản cổ) Phẫu thuật áp dụng cho trường hợp khối u nhỏ < 2cm, thể giải phẫu bệnh có độ biệt hố cao Các trường hợp khác hố xạ trị phối hợp đồng thời khơng có định phẫu thuật lý khác Sau hố xạ trị trường hợp đáp ứng hồn toàn phần chuyển phẫu thuật C10 C11 C12 C13 Vị trí ung thư Giai đoạn ung thư Mô bệnh học Ngày mổ (dd/mm/yy) Ung thư thực quản 1/3 Ung thư thực quản 1/3 Ung thư thực quản 1/3 Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV K biểu mô tuyến K biểu mô vảy Khác (ghi rõ)…………… ………… C14 Ngày (dd/mm/yy) viện C15 Tình trạng ni dưỡng Ăn qua đường miệng Ăn qua sonde ……………………… Ni dưỡng tĩnh mạch C16 Tình trạng ni dưỡng Ăn theo chế độ ăn bệnh lý điều trị bệnh viện bệnh viện Tên XN Ăn qn ngồi Gia đình tự túc nấu mang đến Khác (ghi rõ) STT Lần Lần Lần Lần Lần Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày C172 Prealbumin C182 Hemoglobin MẪU PHIẾU ĐÁNH GIÁ PG-SGA Ngày điều tra: Người điều tra: Họ tên người bệnh .Tuổi ….… Giới…… Mã BA……………………………… …Số giường…… Số phịng…… Chẩn đốn:……………………………………………………………… Cân nặng: D1 Hiện tại:……………………… kg D2 tháng trước: kg D3 tháng trước: kg Điểm số tính cho % giảm cân % giảm cân Điểm số % giảm cân tháng tháng ≥10% ≥ 20% 5-9.9% 10-19% 3-4.9% 6-9.9% 2-2.9% 2-5.9% 0-1.9% 0-1.9% D4 Trong tuần qua, cân nặng: Giảm (1) Không thay đổi (0) Tăng (0) E1 Điểm PG-SGA 1: D7 Triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống tuần qua: (Có thể chọn nhiều phù hợp) □ Chán ăn, ăn không ngon miệng (3) □ Buồn nôn (1) □ Nơn (3) □ Táo bón (1) □ Tiêu chảy (3) □ Nhiệt miệng (2) □ Khô miệng (1) □Thay đổi vị □ Mùi vị thức ăn(1) giác(1) □ Khó nuốt (2) □ Mệt mỏi (1) □ Đau (3) □ Cảm giác no sớm Vị trí đau: (1) Khẩu phần ăn: D5 So sánh với bình thường, tháng qua, phần ăn: Không thay đổi (0) Nhiều bình thường (0) Ít thường ngày (1) D6 Hiện tại, phần ăn bao gồm: Thực phẩm thường ngày, số lượng hơn(1) Thực phẩm đặc với số lượng (2) Chỉ ăn thực phẩm lỏng (3) Chỉ ăn thực phẩm bổ sung dinh dưỡng (3) Ăn thực phẩm tùy loại (4) E2 Điểm PG-SGA 2: D8 Hoạt động chức tháng qua: □ Như bình thường (0) □ Giảm chút hoạt động bình thường (1) □ Cảm thấy khơng có sức làm gì, hoạt động, nghỉ ngơi giường nửa ngày (2) □ Có thể làm vài hoạt động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi giường gần ngày (3) □ Nghỉ ngơi hoàn toàn giường (3) □ Vấn đề khác: (1) E4 Điểm PG-SGA 4: (Trầm cảm, nha khoa, tài ) E5 Điểm PG-SGA A: □ Khơng có (0) E3 Điểm PG-SGA 3: D9 Tình trạng bệnh nhu cầu dinh dưỡng liên quan: Chẩn đoán ung thư (1): Giai đoạn bệnh: I II III IV Khác: D10.Vấn đề khác (mỗi vấn đề gặp phải cộng thêm điểm) □ AIDS □ Phổi/tim suy □ Suy thận mạn kiệt □ Loét, vết thương □ Chấn thương □ > 65 tuổi hở E6.Điểm PG-SGA B: D11 Nhu cầu chuyển hóa: ( 0,1,2,3 điểm cho mức độ tương ứng) Stress Không (0) Thỉnh thoảng(1) Thường Luôn (3) xuyên(2) o o Sốt □ Không □ 37.3 C-38.3 C □ 38.4oC-38.8oC □ ≥ 38.8oC Thời gian sốt □ Không □ < 72 tiếng □ 72 tiếng □ > 72 tiếng Corticosteroid □ Không □ Liều thấp □ Liều trung □ Liều cao s (≈