KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN NẰM VIỆN VÀ VIỆC SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG Ở KHOA THẬN TIẾT NIỆU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tình hình cung cấp năng lượng theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa……….... [18] [28] Chính vì sự phức tạp này mà các xét nghiệm sàng lọc nhanh như :chỉ số khối cơ thể BMI, cá

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH

DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

VÀ VIỆC SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG Ở KHOA THẬN TIẾT NIỆU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2013

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH

DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

VÀ VIỆC SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG Ở KHOA THẬN TIẾT NIỆU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Lời cảm ơn

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS.DS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng – Đại học Dược Hà Nội và DS Nguyễn Thu Minh – Khoa Dược – bệnh viện Bạch Mai là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Đinh Thị Kim Dung – Trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình nghiên cứu

Từ tận đáy lòng, tôi luôn biết ơn sâu sắc công lao to lớn của các thầy cô giáo

bộ môn Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, rèn luyện tôi trong suốt năm năm sống và học tập tại trường

Cuối cùng, với lòng kính yêu vô hạn, con xin tạ ơn bố mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng con khôn lớn Xin cám ơn các anh, chị, em và những người bạn tốt đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 05 năm 2013

Nguyễn Thị Lan Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Phần 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Suy dinh dưỡng protein – năng lượng 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Các hình thức suy dinh dưỡng 3

1.1.3 Sinh lý bệnh 3

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng 4

1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 4

1.2.1 Khám tiền sử 4

1.2.2 Khám lâm sàng 5

1.2.2.1 Chiều cao và cân nặng 5

1.2.2.2 Các chỉ số nhân trắc học 6

1.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 6

1.2.3.1 Albumin 7

1.2.3.2 Prealbumin 7

1.2.3.3 Transferrin 8

1.3 Tính nhu cầu năng lượng 9

1.3.1 Dựa theo công thức 9

1.3.2 Dựa theo tình trạng bệnh lý 10

1.4 Các thành phần dịch truyền dinh dưỡng 11

1.4.1 Glucid 11

1.4.1.1 Vai trò dinh dưỡng của glucid 11

1.4.1.2 Nhu cầu năng lượng theo glucid 11

1.4.2 Protid 12

1.4.2.1 Vai trò dinh dưỡng của protid 12

1.4.2.2 Nhu cầu năng lượng theo protid 12

1.4.3 Lipid 13

1.4.3.1 Vai trò dinh dưỡng của lipid 13

1.4.3.2 Nhu cầu năng lượng theo lipid 14

1.5 Hướng dẫn sử dụng DTDD trên bệnh nhân suy dinh dưỡng 14

Phần 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Các chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu 17

2.2.1 Chỉ số khối cơ thể BMI 17

2.2.2 Năng lượng cung cấp 18

2.2.3 Tình trạng dinh dưỡng 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3.1 Khảo sát thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận tại khoa 19

2.3.2 Khảo sát tình hình cung cấp năng lượng và thực trạng sử dụng DTDD 19

2.4 Xử lý số liệu 19

Phần 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm bệnh nhân tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai 20

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và thời gian nằm viện 20

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý và mức độ suy thận 21

3.1.3 Phân loại mức độ phù 21

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa Thận – Tiết niệu tại ngày đầu nhập khoa 22

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại BMI 22

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số albumin 23

3.3 Khảo sát tình hình cung cấp năng lượng và sử dụng DTDD cho bệnh nhân tại khoa 24

3.3.1 Tỷ lệ các loại hình nuôi dưỡng tại khoa Thận – Tiết niệu 24

3.3.2 Các loại DTDD hay được sử dụng tại khoa 25

3.3.3 Tỷ lệ các kiểu phối hợp DTDD tại khoa 25

3.3.4 Tổng lượng DTDD đã được dùng trong đợt điều trị 26

3.3.5 Tình hình sử dụng DTDD trên bệnh nhân phù tại khoa 26

3.3.6 Năng lượng cung cấp từ bữa ăn và từ DTDD 27

3.3.7 Tình hình sử dụng DTDD theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 28

3.3.8 Tình hình cung cấp năng lượng theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa……… ………29

Phần 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa 31

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 31

4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI và albumin huyết 31

4.2 Khảo sát tình hình cung cấp năng lượng và sử dụng DTDD tại khoa 32

KẾT LUẬN 36

ĐỀ XUẤT 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CRP C Reactive Protein (Protein phản ứng C)

BEE Basal energy expenditure (Tiêu hao năng lượng cơ bản)

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

DNA Detailed Nutritional Assessment (Đánh giá dinh dưỡng chi tiết) DTDD Dịch truyền dinh dưỡng

ESPEN European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Hiệp hội

dinh dưỡng đường tiêu hóa và ngoài tiêu hóa Châu Âu) IBW Ideal body weight (Cân nặng lý tưởng)

NHANES II The second National Health and Nutrition Examination Survey

(Khảo sát nghiên cứu sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia lần thứ hai)

RCT Randomized controlled trial (Nghiên cứu lâm sàng đối chứng

ngẫu nhiên)

SGA Subjective global assessment (Đánh giá tổng thể tình trạng dinh

dưỡng theo chủ quan) SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng viêm đáp

ứng toàn thân) TEE Total energy expenditure (Tổng năng lượng tiêu hao)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các hình thức suy dinh dưỡng (SDD) 3

Bảng 1.2 BMI và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 6

Bảng 1.3 Các thông số về albumin và prealbumin, transferrin huyết khi tình trạng dinh dưỡng bình thường và khi suy dinh dưỡng 6

Bảng 1.4 Nhu cầu protein hàng ngày tương ứng với tình trạng bệnh nhân 13

Bảng 1.5 Một số dịch truyền dinh dưỡng hay sử dụng ở bệnh viện Bạch Mai 16

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi, giới tính và thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 20

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý tại khoa 21

Bảng 3.3 Phân loại mức độ phù của bệnh nhân tại khoa 22

Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong ngày đầu nhập khoa theo chỉ số BMI 23

Bảng 3.5 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong ngày đầu nhập khoa theo chỉ số albumin huyết 24

Bảng 3.6 Các loại hình nuôi dưỡng tại khoa 24

Bảng 3.7 Phân loại các DTDD hay được sử dụng tại khoa 25

Bảng 3.8 Tỷ lệ các kiểu phối hợp DTDD tại khoa 26

Bảng 3.9 Số lượng từng loại DTDD được dùng tại khoa 26

Bảng 3.10 Tình hình sử dụng DTDD trên bệnh nhân phù ở khoa 27

Bảng 3.11 Năng lượng bệnh nhân được cung cấp hàng ngày từ bữa ăn và DTDD trong quá trình điều trị tại khoa 28

Bảng 3.12 Tình hình sử dụng DTDD của bệnh nhân ở khoa theo tình trạng dinh dưỡng tính theo BMI 29

Bảng 3.13 Tình hình cung cấp năng lượng theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ở khoa 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong nhiều năm qua, đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tương quan mạnh

mẽ giữa chế độ dinh dưỡng và tiến triển bệnh trên bệnh nhân bị bệnh thận nói chung

và trên bệnh nhân suy thận nói riêng Suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nhập viện, giảm sức đề kháng của cơ thể và tăng các nguy cơ biến chứng Vì vậy cần phải xác định sớm nguy cơ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân để cung cấp đầy đủ dinh dưỡng giúp cải thiện hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng và giảm chi phí điều trị [10] [18] [19] [24] [28]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng đầy đủ là một quá trình phức tạp, bao gồm các bước đánh giá chi tiết chế độ dinh dưỡng, sự thay đổi các thành phần trong cơ thể, dấu hiệu hoặc triệu chứng của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, và các xét nghiệm cận lâm sàng [18] [28] Chính vì sự phức tạp này mà các xét nghiệm sàng lọc nhanh như :chỉ số khối cơ thể (BMI), các xét nghiệm hóa sinh (albumin, prealbumin,…) được áp dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân trước khi trải qua các đánh giá chi tiết khác [28]

Đối với những bệnh nhân có đường tiêu hóa bị thương tổn làm chức năng cung cấp dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa bị hạn chế hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đủ so với yêu cầu dinh dưỡng thì bệnh nhân phải được cung cấp dinh dưỡng qua dịch truyền dinh dưỡng (DTDD) [25]

Với những bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng cao cần phải được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng ngay để tránh tình trạng sau khi trải qua quá trình điều trị bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng Đặc biệt trên bệnh nhân suy thận tỷ lệ suy dinh dưỡng luôn luôn rất cao (trên 40%) và đó là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này Do vậy việc cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng là một trong những mục tiêu điều trị của bệnh nhân suy thận [24]

Khoa Thận – Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai là đơn vị điều trị bệnh thận đầu ngành, tuyến cuối với đặc điểm bệnh nhân phức tạp nhưng chưa có tổng kết đánh giá thực trạng dinh dưỡng và hiệu quả của việc sử dụng DTDD tại khoa Xuất phát

từ thực tế này, chúng tôi thực hiện đề tài:

“ Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện và việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng ở khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:

- Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa Thận – Tiết niệu

- Khảo sát thực trạng cung cấp dinh dưỡng và sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tại khoa Thận – Tiết niệu

Kết quả của đề tài hy vọng sẽ góp phần đưa ra góc nhìn sơ bộ về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và việc sử dụng DTDD tại khoa Thận – Tiết niệu để từ

đó đề xuất ra các giải pháp nhằm tăng cường việc sử dụng hợp lý và có hiệu quả DTDD trên bệnh nhân mắc bệnh thận

Phần 1 TỔNG QUAN 1.1 Suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng:

1.1.1 Khái niệm:

Suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng là kết quả của sự thiếu hụt năng lượng và protein cần thiết cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể, do không được cung cấp đầy đủ từ lượng thức ăn hoặc do bệnh tật làm tăng thất thoát protein hay tăng nhu cầu chất dinh dưỡng [26]

1.1.2 Các hình thức suy dinh dưỡng

Bảng 1.1 Các hình thức suy dinh dưỡng (SDD)[1] [26]

Hạ thân nhiệt Chậm nhịp tim

Da kém dàn hồi, teo lớp mỡ dưới da

Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao

1.1.3 Sinh lý bệnh:

Khi bệnh nhân gặp chấn thương hoặc căng thẳng (ví dụ: chấn thương, nhiễm trùng, phẫu thuật lớn) tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính thường xảy ra do dinh dưỡng của bệnh nhân không được đáp ứng đủ, dự trữ năng lượng trong cơ thể nhanh chóng cạn kiệt do chấn thương và stress đòi hỏi một nhu cầu năng lượng rất lớn Khi nguồn năng lượng dự trữ glycogen không còn đủ thì protein từ các cơ quan nội tạng, cơ bắp, cơ xương sẽ được huy động để cung cấp năng lượng từ đó dẫn đến

việc tất cả các cơ quan đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng: [19]

- Kết quả rõ nhất là giảm trọng lượng cơ thể, giảm dự trữ mỡ và giảm khối lượng

cơ xương

- Protein bị mất từ gan, đường tiêu hóa, thận và tim Kết quả làm suy giảm tuần hoàn protein trong máu, giảm cung lượng tim và co bóp cơ tim Chức năng hô hấp bị ảnh hưởng chủ yếu do sự suy yếu và teo các cơ hô hấp, đường tiêu hóa bị ảnh hưởng do teo niêm mạc và mất nhung mao của ruột non dẫn đến tình trạng hấp thu kém

- Thay đổi chức năng miễn dịch: số lượng và chức năng tế bào lympho T bị giảm [19] [26]

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng thay đổi

từ chậm phát triển, giảm cân cho đến nhiều hội chứng lâm sàng khác

Trong suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng thứ phát do bệnh tật, biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy dinh dưỡng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như: mức

độ thiếu hụt protein - năng lượng, bệnh dẫn đến tình trạng thiếu hụt protein – năng lượng, và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước khi mắc bệnh

Suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng thứ phát nhẹ thường bắt đầu bằng biểu hiện giảm cân Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị mất hầu hết mỡ dự trữ của cơ thể và bị giảm khối lượng cơ đặc biệt là cơ thái dương, cơ liên sườn Ngoài ra còn có một số biểu hiện thể chất khác như: tóc thưa và mỏng, da nhợt, viêm da, viêm lưỡi, viêm lợi, bụng cổ trướng hoặc gan to [26]

1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

Các phương pháp lâm sàng có thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bao gồm: hỏi tiền sử, đánh giá chế độ ăn, các phương pháp nhân trắc học, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng

1.2.1 Khám tiền sử:

Xác định tất cả các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng và tiền

sử bệnh của bệnh nhân bao gồm: chấn thương nặng, bỏng, nhiễm trùng, giảm cân trong thời gian gần đây và các rối loạn hấp thu dạ dày, ruột Khai thác tiến sử ăn uống của bệnh nhân để tính toán năng lượng cung cấp, cũng như các thành phần dinh dưỡng đưa vào cơ thể

1.2.2 Khám lâm sàng:

1.2.2.1 Chiều cao và cân nặng:

Cân nặng cơ thể và thay đổi cân nặng cơ thể là những chỉ số rất đáng tin cậy trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng Có thể sử dụng những chỉ số sau:

 Phần trăm cân nặng lý tưởng (Ideal body weight - IBW):

% cân nặng lý tưởng = cân nặng hiện tại/cân nặng lý tưởng × 100%

Với cân nặng lý tưởng (IBW) được tính như sau:

Nam: IBW = 50 kg + 2.3 kg × [(chiều cao (cm) - 152,4)/2,54]

Nữ: IBW = 45,5 kg + 2.3 kg × [(chiều cao (cm) - 152,4)/2,54]

Đánh giá:

80% - 90%: suy dinh dưỡng nhẹ

70% - 79%: suy dinh dưỡng trung bình

0% - 69%: suy dinh dưỡng nặng [25]

 Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI):

Đối với bệnh nhân phù, cân nặng tính theo 2 cách:

 Cách 1: dựa vào cân nặng tiêu chuẩn:

Cân nặng điều chỉnh = cân nặng thực tế + [(cân nặng tiêu chuẩn – cân nặng thực tế) × 0,25] Cân nặng tiêu chuẩn được xác định dựa vào cơ sở dữ liệu NHANES II [24]

 Cách 2: dựa vào mức độ phù của bệnh nhân:

Phù nhẹ: 3kg

Phù trung bình: 7 – 8 kg

Phù nặng; 14 – 15 kg

Cân nặng điều chỉnh = cân nặng thực tế - cân nặng tương ứng với mức độ phù [27]

Bảng 1.2 BMI và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [6]

1.2.2.2 Các chỉ số nhân trắc học:

 Độ dày nếp gấp da trên cơ tam đầu cánh tay

 Chu vi 1/3 giữa cánh tay

 Sức co cơ nhị đầu cánh tay [1]

1.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Phương pháp phổ biến nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đó là định lượng các protein huyết như: albumin, prealbumin, transferrin

Bảng 1.3 Các thông số về albumin và prealbumin, transferrin huyết khi tình trạng

dinh dưỡng bình thường và khi suy dinh dưỡng

(mg/dl)

Transferrin (mg/dl)

Nồng độ bình thường

trong huyết tương

Suy dinh dưỡng trung

bình

Các chỉ số hóa sinh trên với các ngưỡng giá trị ứng với tình trạng suy dinh dưỡng nặng, trung bình, nhẹ đều được áp dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thận Những trường hợp bệnh lý đặc biệt làm thay đổi (tăng hoặc giảm) các chỉ số này được đề cập đến ở phần dưới đây

1.2.3.1 Albumin:

Albumin là protein được tổng hợp từ gan với lượng 150 – 250 mg/kg/ngày

do đó albumin là protein có nhiều nhất trong máu chiếm khoảng 50 – 60% protein huyết Nó giúp duy trì áp suất keo của huyết tương và tham gia vào quá trình vận chuyển các acid béo, hormon, khoáng chất và các loại thuốc Ngoài ra albumin còn

là một protein được sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Chỉ số albumin huyết là một công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng hàng tháng do thời gian bán thải của albumin huyết dài 20 ngày, còn đối với những thay đổi cấp tính thì không chính xác [10] [18]

Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số albumin huyết:

 Tăng albumin trong trường hợp mất nước

 Giảm albumin trong trường hợp:

- Suy dinh dưỡng

Prealbumin còn được gọi là transthyretin, có thời gian bán thải trong huyết tương là 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin Vì thời gian bán thải rất ngắn nên

chỉ cần sau 3 ngày bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ năng lượng, hoặc bệnh nhân bị chấn thương hay bỏng thì nồng độ prealbumin huyết tương đã giảm đáng

kể [15] Do đó prealbumin nhạy cảm hơn với những thay đổi của tình trạng dinh dưỡng so với albumin, và nồng độ prealbumin phản ánh những thay đổi cấp tính tốt hơn là đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng [28]

Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số prealbumin huyết:

 Tăng prealbumin trong trường hợp:

- Suy thận nặng

- Sử dụng corticoid

- Sử dụng thuốc tránh thai

 Giảm prealbumin trong trường hợp:

- Suy dinh dưỡng

- Bệnh gan, viêm gan

- Tình trạng viêm, nhiễm trùng, stress

- Lọc máu

- Cường giáp

- Mang thai

- Tăng đường huyết [10]

Trong nghiên cứu năm 2006 Devoto et al và cộng sự đã tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa prealbumin và phương pháp đánh giá dinh dưỡng chi tiết (Detailed Nutritional Assessment – DNA) ở những bệnh nhân tăng và không tăng CRP Từ mối tương quan này Devoto et al chỉ ra rằng prealbumin là một công cụ sàng lọc tốt cho tình trạng suy dinh dưỡng đối với cả bệnh nhân có hoặc không có hội chứng viêm đáp ứng toàn thân (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS) [20] Như vậy nồng độ prealbumin thấp được coi là dấu hiệu để đánh giá bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng, và đối với những bệnh nhân này cần phải có

kế hoạch theo dõi và cung cấp dinh dưỡng như một phần của liệu pháp điều trị [28]

1.2.3.3 Transferrin:

Transferrin đã được xác định là dấu hiệu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên transferrrin là protein vận chuyển sắt cho nên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi nồng độ sắt Khi thiếu sắt nồng độ transferrin có thể tăng ngay cả khi bệnh nhân có suy dinh dưỡng [10] [16]

Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số transferrin huyết:

 Tăng transferrin trong trường hợp:

- Thiếu sắt

- Mất nước

- Mang thai (thai 3 tháng tuổi)

- Sử dụng thuốc tránh thai

 Giảm transferrin trong trường hợp:

- Suy dinh dưỡng

- Bệnh gan

- Ung thư [10]

Thực tế ở khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 xét nghiệm trên chỉ làm xét nghiệm albumin huyết, do đó trong đề tài này chúng tôi tiến hành khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ở khoa dựa theo chỉ số albumin huyết

1.3 Tính nhu cầu năng lượng:

1.3.1 Dựa theo công thức:

Sự tiêu hao năng lượng hàng ngày có thể được đánh giá bằng tổng số năng lượng của nhu cầu cơ thể, năng lượng sinh nhiệt của chế độ ăn và hoạt động thể lực Harris – Benedict đã đề nghị một công thức để tính sự tiêu hao năng lượng cơ bản (BEE – basal energy expenditure) dựa trên giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng như sau:

BEE ở nam (kcal): (66,47 + 13,75 × W + 5,0 × H – 6,8 × A)

BEE ở nữ (kcal): (65,59 + 9,6 × W + 1,85 × H – 4,7 × A)

Nhu cầu tổng năng lượng tiêu hao (TEE – total energy expenditure):

TEE = BEE × hệ số hoạt động × hệ số bệnh lý

Trong đó:

 Bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng bình thường: 20 - 25 kcal/kg/ngày

 Bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc stress trung bình: 25 – 30 kcal/kg/ngày

 Bệnh nhân bỏng nặng (> 50% tổng diện tích bề mặt cơ thể): 30 – 40 kcal/kg/ngày [16]

Với trường hợp bệnh nhân suy thận:

 Suy thận từ giai đoạn 1 → 4, suy thận giai đoạn 5 có lọc máu hoặc lọc màng bụng: 35 kcal/kg/ngày với bệnh nhân < 60 tuổi, 30 – 35 kcal/kg/ngày với bệnh nhân ≥ 60 tuổi

 Ghép thận: khởi đầu với 30 – 35 kcal/kg/ngày, sau đó duy trì với 25 – 30 kcal/kg/ngày [23] [24]

Như vậy bệnh nhân ở khoa Thận – Tiết niệu được coi là cung cấp đủ năng lượng khi năng lượng cung cấp đạt mức 30 – 35 kcal/kg/ngày [9]

1.4 Các thành phần dịch truyền dinh dưỡng:

1.4.1 Glucid:

1.4.1.1 Vai trò dinh dưỡng của glucid:

 Cung cấp năng lượng: là vai trò của yếu của glucid để cơ thể hoạt động Hơn một nửa năng lượng khẩu phần là do glucid cung cấp, 1 gam glucid khi đốt cháy trong cơ thể cho 4 Kcal Glucid ăn vào trước hết để chuyển thành năng lượng, lượng thừa sẽ chuyển thành glycogen và mỡ dự trữ Thiếu glucid hoặc năng lượng tạo ra do glucid hạn chế thì cơ thể sẽ huy động lipid, thậm chí cả protid để cung cấp năng lượng

 Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: Trong việc nuôi dưỡng các mô thần kinh, đặc biệt

là hệ thần kinh trung ương, glucid đóng vai trò rất quan trọng Vì tổ chức thần kinh có khả năng dự trữ glucid rất kém, sự nuôi dưỡng chủ yếu nhờ glucose của máu mang đến, nên trường hợp “đói” glucid sẽ gây trở ngại đến hoạt động của

tế bào thần kinh

 Vai trò tạo hình: glucid có mặt trong tế bào và mô như là một yếu tố tạo hình

 Vai trò kích thích nhu động ruột: Sự kích thích nhu động ruột chủ yếu do vai trò của cellulose Cellulose có nhiều trong thức ăn nguồn gốc thực vật, mặc dầu nó không có giá trị dinh dưỡng với cơ thể người, nhưng nó có tác dụng kích thích

co bóp dạ dày, làm tăng cường nhu động ruột, kích thích các tuyến tiêu hóa bài tiết dịch tiêu hóa [5] [8]

1.4.1.2 Nhu cầu năng lượng theo glucid:

Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng quốc gia, tỷ lệ glucid trong khẩu phần nên chiếm khoảng 70% tổng số năng lượng, [5] và lượng glucid cung cấp không nên quá 7 g/kg/ngày [25]

1.4.2 Protid:

1.4.2.1 Vai trò dinh dưỡng của protid:

 Protid là yếu tố tạo hình chính: nó là thành phần cấu tạo chủ yếu của nhân và nguyên sinh chất của tế bào Một số protid đặc hiệu tham gia vào các thành phần các cơ bắp, máu, bạch huyết, hormon, men, kháng thể Do vai trò này, protid có liên quan đến mọi chức năng sống của cơ thể (tuần hoàn, hô hấp, sinh dục…hoạt động thần kinh và tinh thần) Ở cơ thể bình thường, chỉ có mật và nước tiểu không chứa protid

 Protid tham gia vào hầu hết các chức năng sống của cơ thể: Protid cần thiết cho chuyển hóa bình thường của các chất dinh dưỡng khác Đặc biệt là các vitamin

và chất khoáng

- Protid giữ vai trò quyết định để duy trì sự hằng định của nội môi Protid tạo nên áp lực keo của máu và duy trì áp lực keo ở mức độ nhất định Ở những người bị bỏng, xơ gan, thiếu dinh dưỡng, thận hư nhiễm mỡ…việc cung cấp protid của cơ thể không đủ nhu cầu dẫn đến các rối loạn bệnh lý nghiêm trọng

- Protid tham gia vào việc duy trì cân bằng kiềm toan trong cơ thể

 Protid kích thích sự thèm ăn, vì thế nó giữ vai trò chính để tiếp nhận các chế độ

1.4.2.2 Nhu cầu năng lượng theo protid:

Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng quốc gia, tỷ lệ protein trong khẩu phần nên chiếm khoảng 12% tổng số năng lượng [5] Nhu cầu protein hàng ngày

của mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh lý mắc phải, thông thường là từ 1,2 – 2 g/kg/ngày

Bảng 1.4 Nhu cầu protein hàng ngày tương ứng với tình trạng bệnh nhân [17] [25]

1.4.3 Lipid:

1.4.3.1 Vai trò dinh dưỡng của lipid:

 Lipid là nguồn sinh năng lượng quan trọng: 1gam lipid khi đốt cháy trong cơ thể cho 9 Kcal Thức ăn giàu lipid là nguồn năng lượng “đậm đặc” cần thiết cho người lao động nặng, cần thiết cho thời kỳ phục hồi dinh dưỡng

 Tham gia cấu tạo tế bào: lipid là thành phần cấu tạo của màng tế bào, màng nhân, màng ty lạp thể…tham gia cấu tạo (các hormon có nhân sterol) Phosphatid là thành phần cấu trúc tế bào thần kinh, não, tim, tuyến sinh dục Ðối với người trưởng thành phosphatid (như lecithin) là yếu tố quan trọng điều hòa chuyển hóa cholesterol Lecithin hòa tan cholesterol, phân giải và thải trừ cholesterol ra khỏi cơ thể, để ngăn cho cholesterol không bị ứ đọng lại trong cơ thể

Suy thận mạn trước lọc máu 0,6 – 0,8 Suy thận mạn có lọc máu

1,5 – 1,8

 Chất béo là nguồn cung cấp các vitamin hòa tan trong lipid: vitamin A, D, E, K

và các chất sinh học quý

 Chất béo gây hương vị thơm ngon cho bữa ăn, gây cảm giác no lâu vì thức ăn giàu mỡ ở lại dạ dày lâu hơn (mỡ được hấp thu cao nhất là khoảng 3 giờ 30 phút sau ăn)

 Chất béo dưới da và bao quanh phủ tạng là tổ chức bảo vệ, tổ chức đệm, giúp

cơ thể tránh khỏi tác động xấu của môi trường bên ngoài như nóng, lạnh, va chạm [5]

1.4.3.2 Nhu cầu năng lượng theo lipid:

Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng quốc gia, tỷ lệ lipid trong khẩu phần nên chiếm khoảng 18% tổng số năng lượng [5] và lượng lipid không nên cung cấp quá 2,5 g/kg/ngày [25]

1.5 Hướng dẫn sử dụng DTDD trên bệnh nhân suy dinh dưỡng:

 Những bệnh nhân sau cần được cung cấp thêm năng lượng thông qua DTDD:

 Không có khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa do một trong các nguyên nhân sau:

- Nôn kéo dài từ 7 – 14 ngày

 Những bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt:

- Dùng DTDD khi cung cấp năng lượng qua đường tiêu hóa là chống chỉ định đối với bệnh nhân hoặc cung cấp không đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng trong 5 – 10 ngày

- Chức năng 1 số cơ quan suy giảm (gan, thận, phổi) và năng lượng qua đường tiêu hóa không đủ kéo dài dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng nặng ở bệnh nhân

- Bệnh nhân bỏng: DTDD nên được sử dụng khi năng lượng cung cấp qua đường tiêu hóa không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong vòng 4 – 5 ngày

 Phẫu thuật:

- Trước phẫu thuật: những bệnh nhân suy dinh dưỡng vừa hoặc nặng được chỉ định phẫu thuật đường tiêu hóa thì nên được dùng DTDD trước phẫu thuật 7 – 14 ngày

- Sau phẫu thuật: nên sử dụng DTDD cho những bệnh nhân mà cung cấp năng lượng qua đường tiêu hóa là chống chỉ định hoặc năng lượng không được cung cấp đủ trong vòng 7 – 10 ngày [13] [15]

 Một số loại dịch truyền hay được sử dụng ở bệnh viện Bạch Mai:

Trong trường hợp bệnh nhân được chỉ định dùng các DTDD thì ở bệnh viện Bạch Mai có hay dùng một số loại DTDD (bảng 1.5) Ngoài những DTDD glucid, protid, lipid riêng lẻ thì ở bệnh viện còn sử dụng túi dịch truyền 3 ngăn với hỗn hợp

3 thành phần để bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân thiếu cả 3 thành phần chất dinh dưỡng

Bảng 1.5 Một số dịch truyền dinh dưỡng hay sử dụng ở bệnh viện Bạch Mai

Phần 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai từ ngày 11/03/2013 – 11/04/2013 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Tuổi ≥ 15

 Có đầy đủ các thông tin về chiều cao, cân nặng, tình trạng bệnh lý

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

 Phụ nữ có thai

Thiết kế nghiên cứu:

 Lựa chọn tất cả những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu

 Theo dõi thường xuyên bệnh nhân, bệnh án và bảng theo dõi của bệnh nhân theo mẫu nghiên cứu

 Ghi nhận các thông tin cần thiết và điền vào mẫu bệnh án phù hợp với nội dung nghiên cứu (phụ lục 1)

2.2 Các chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu:

2.2.1 Chỉ số khối cơ thể BMI:

Đối với bệnh nhân phù, cân nặng tính theo 2 cách:

 Cách 1: dựa vào cân nặng tiêu chuẩn:

Cân nặng điều chỉnh = cân nặng thực tế + [(cân nặng tiêu chuẩn – cân nặng thực tế) × 0,25] Cân nặng tiêu chuẩn được xác định dựa vào cơ sở dữ liệu NHANES II

 Cách 2: dựa vào mức độ phù của bệnh nhân:

 Phù nhẹ: 3kg

 Phù trung bình: 7 – 8 kg

 Phù nặng; 14 – 15 kg

Cân nặng điều chỉnh = cân nặng thực tế - cân nặng tương ứng với mức độ phù

2.2.2 Năng lượng cung cấp:

 Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân để xác định năng lượng bệnh nhân được cung cấp hàng ngày: năng lượng được cung cấp thông qua các bữa ăn và qua dịch truyền dinh dưỡng glucid, protid, lipid Sau đó tính năng lượng trung bình bệnh nhân được cung cấp trong quá trình điều trị bằng cách lấy tổng năng lượng trong cả quá trình chia cho thời gian nằm viện của bệnh nhân

 Do dịch truyền glucose 5% không có chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo nên loại dịch truyền này không được tính là DTDD trong phần thống kê nhưng năng lượng của dịch truyền này vẫn được tính vào tổng năng lượng dịch truyền cung cấp cho bệnh nhân

 Năng lượng thực tế bệnh nhân được cung cấp tính theo lượng kcal trên 1 kilogram cân nặng bệnh nhân được cung cấp hàng ngày (với bệnh nhân phù sẽ tính theo cân nặng điều chỉnh)

 Bệnh nhân bị bệnh thận nói chung được coi là cung cấp đủ năng lượng khi đạt mức 30 – 35 kcal/kg/ngày

2.2.3 Tình trạng dinh dưỡng:

 Lâm sàng: phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI:

Suy dinh dưỡng nhẹ : 17 – 18,5

Suy dinh dưỡng trung bình: 16 – 17

Suy dinh dưỡng nặng: < 16

 Cận lâm sàng: phân loại theo chỉ số albumin huyết thanh (g/l) đối với các bệnh

nhân không bị hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp và các bệnh lý có mất protein qua nước tiểu

Suy dinh dưỡng nhẹ : 28 – 34

Suy dinh dưỡng trung bình: 21 – 27

Suy dinh dưỡng nặng: < 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp mô tả tiến cứu trên 110 bệnh nhân điều trị tại khoa

2.3.1 Khảo sát thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận tại khoa:

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu gồm:

2.3.2 Khảo sát tình hình cung cấp năng lượng và thực trạng sử dụng DTDD:

 Khảo sát các loại hình nuôi dưỡng tại khoa

 Khảo sát các loại DTDD sử dụng tại khoa: các kiểu phối hợp DTDD và tổng lượng mỗi loại DTDD được dùng trong đợt điều trị

 Tính năng lượng trung bình bệnh nhân được cung cấp trong 1 ngày từ bữa ăn và bữa ăn + DTDD (kcal/kg/ngày)

 Khảo sát tình hình sử dụng DTDD trên bệnh nhân phù tại khoa

 Khảo sát tình hình sử dụng DTDD theo đặc điểm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tính theo chỉ số BMI

 Khảo sát tình hình cung cấp năng lượng từ bữa ăn và bữa ăn + DTDD theo đặc điểm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tính theo chỉ số BMI

2.4 Xử lý số liệu:

 Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng test χ2 để so sánh hai tỷ lệ

- Dùng test T để so sánh sự khác biệt về 2 giá trị trung bình và test ANOVA để

so sánh nhiều giá trị trung bình

 Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Phần 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

nhân tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và thời gian nằm viện:

Phân tích số liệu trên 110 bệnh nhân từ tháng 3/2013 – 4/2013 cho chúng ta kết quả đặc điểm về tuổi và giới tính tại bảng sau:

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi, giới tính và thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân

 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân tại khoa là 13,9 ± 5,6 (ngày)

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý và mức độ suy thận:

Tại khoa Thận – Tiết niệu đa số bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán gồm nhiều bệnh mắc kèm (ví dụ như: suy thận – hội chứng thận hư, suy thận giai đoạn cuối do viêm cầu thận mạn…) cho nên ở bảng số liệu này thể hiện số lượng của mỗi một bệnh lý là số lượt bệnh nhân mắc bệnh đó được ghi trong chẩn đoán

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý tại khoa

 Ngoài các nhóm bệnh lý chính tại khoa thì bệnh nhân còn mắc kèm một số bệnh

lý khác mà chúng tôi không thống kê cụ thể trong bảng, đó là các bệnh lý: hẹp niệu quản, giãn to đài bể thận, sỏi thận, u bàng quang, nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu nang thận, thận đa nang, đái máu, đái tháo đường, tăng huyết áp…

 Qua nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu nhiều nhất là thuộc nhóm bệnh lý suy thận, trong đó bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,8% Bệnh nhân thuộc hai nhóm viêm cầu thận

và hội chứng thận hư cũng chiếm hơn 1/2 tổng số bệnh nhân

3.1.3 Phân loại mức độ phù: