Khảo sát nhu cầu tư vấn của bệnh nhân và hoạt động tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm y tế, bệnh viện bạch mai

Tư vấn bệnh nhân với hai mục tiêu chính là giáo dục bệnh nhân các thông tin liên quan đến thuốc và giúp đỡ bệnh nhân vượt qua những vấn đề gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc.. Các yế

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI-2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

thầy: ThS Trịnh Trung Hiếu và ThS Hoàng Hà Phương – giảng viên Bộ môn

Dược Lâm Sàng – trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn DSCK II Nguyễn Thị Hồng Thủy – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, ThS Lê Vân Anh và các dược sĩ làm việc tại phòng tư vấn sử dụng thuốc bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và các dược sĩ, cán bộ công nhân viên khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô – Bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ và giải đáp các vướng mắc của tôi trong suốt quá trình làm khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi suốt 5 năm học vừa qua

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, gia đình, người thân và bạn

bè, những người đã luôn sát cánh động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong học tập và quá trình hoàn thành khóa luận

Hà nội, ngày 21 tháng 05 năm 2013

Sinh viên

Nguyễn Thị Thảo

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục đối chiếu Anh – Việt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm và các mô hình tư vấn bệnh nhân 3

1.1.1 Các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân 3

1.1.2 Các mô hình tư vấn bệnh nhân 4

1.2 Mục tiêu của tư vấn bệnh nhân 6

1.2.1 Mục tiêu giáo dục bệnh nhân 6

1.2.2 Mục tiêu hỗ trợ bệnh nhân 6

1.3 Các cách tiếp cận của bệnh nhân trong quá trình tư vấn bệnh nhân 7

1.3.1 Tuân thủ (Compliance) 8

1.3.2 Đồng thuận (Concordance) 11

1.4 Lợi ích của việc tư vấn bệnh nhân 12

1.4.1 Lợi ích đối với bệnh nhân 12

1.4.2 Lợi ích của đối với dược sĩ 13

1.5 Vai trò của dược sĩ trong tư vấn bệnh nhân 13

1.5.1 Vai trò của dược sĩ 13

1.5.2 Thách thức đối với tư vấn bệnh nhân 14

1.6 Nội dung của tư vấn bệnh nhân 15

1.6.1 Hoàn cảnh tư vấn 15

1.6.2 Các nội dung trong quá trình tư vấn 15

1.6.3 Kĩ thuật tư vấn 20

1.7 Công tác tư vấn sử dụng thuốc ở bệnh viện Bạch Mai 22

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25

2.1.1 Khảo sát nhận thức và nhu cầu được tư vấn của bệnh nhân BHYT ngoại trú 25

2.1.2 Khảo sát tình hình tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT 26 2.1.3 Khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được tư vấn 27

2.2 Phương pháp xử lí số liệu 28

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 29

3.1 Nhận thức và nhu cầu được tư vấn của bệnh nhân 29

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 29

3.1.2 Nhận thức của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc 31

3.1.3 Nhu cầu tư vấn sử dụng thuốc của bệnh nhân 34

3.2 Tình hình tư vấn sử dụng thuốc tại phòng tư vấn 36

3.2.1 Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ 36

3.2.2 Mức độ đáp ứng của dược sĩ với việc tư vấn 39

3.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi tư vấn 43

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 45

4.1 Nhận thức và nhu cầu tư vấn của bệnh nhân 45

4.2 Tình hình tư vấn sử dụng thuốc tại phòng tư vấn 50

4.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được tư vấn 54

4.4 Một số khó khăn và hạn chế khi thực hiện nghiên cứu 54

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56

5.1 Kết luận 56

5.2 Đề xuất 57 Tài liệu tham khảo

BHYT : Bảo hiểm y tế

USP : Dược điển Mỹ (United States Pharmacopoeia)

IQR : Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

ASHP : Hiệp hội Dược sĩ Mỹ (American Society of Health – System

Pharmacists)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.2 Nhận thức của bệnh nhân về việc uống thuốc 31 3.3 Nhận thức của bệnh nhân về tìm hiểu thông tin về thuốc 34

3.6 Tương tác giữa dược sĩ và bệnh nhân trong quá trình tư vấn 38

3.8 Số bệnh nhân và thời gian phòng tư vấn mở cửa theo ngày 41 3.9 Tương quan giữa hoạt động tư vấn và hoạt động cấp phát thuốc 43 3.10 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau tư vấn 44

Hình Tên hình Trang

1.2 Một số trang thiết bị phòng tư vấn bệnh viện Bạch Mai 23

3.3 Thời gian phòng tư vấn mở cửa và số bệnh nhân tư vấn theo ngày 41 3.4 Tương quan giữa thời gian phòng tư vấn mở cửa và số bệnh nhân

tư vấn

42

Tiếng Anh Tiếng Việt

Magisterial health counselling Mô hình tư vấn một chiều Participative health counselling Mô hình tư vấn hai chiều Promotional health counselling Mô hình tư vấn khuyến khích

Department of Health Human Services Ủy ban chăm sóc sức khỏe

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tư vấn và giáo dục bệnh nhân là một phần quan trọng của công tác chăm sóc Dược [3] Đặc biệt đối với bệnh mãn tính, những bệnh phải điều trị trong thời gian dài thì tư vấn thuốc càng đóng vai trò quan trọng để nâng cao mức độ tuân thủ và khả năng tự kiểm soát bệnh của bệnh nhân Theo hướng dẫn tư vấn thuốc của Dược điển Mỹ (USP) năm 1997, tư vấn bệnh nhân chia thành 4 mức độ: độc thoại của dược sĩ (monolog), hỏi đáp đơn thuần (dialog), đối thoại (conversation) và thảo luận (discussion) [34] Trong đó mức độ cao nhất là thảo luận, ở đây dược sĩ và bệnh nhân có những trao đổi chi tiết dựa trên mối tương tác ngang bằng để đưa ra những lời khuyên dùng thuốc có hiệu quả nhất cho bệnh nhân Theo dự thảo Luật sửa đổi

và bổ sung một số điều của Luật dược 2013, tư vấn và hướng dẫn cách sử dụng thuốc cho bệnh nhân là trách nhiệm của dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh [2] Để thực hiện nhiệm vụ này, dược sĩ không chỉ cần có năng lực chuyên môn mà khi tư vấn phải đồng cảm với bệnh nhân đồng thời nắm bắt nhu cầu và kiến thức sẵn có của bệnh nhân để đưa ra nội dung tư vấn hợp lý

Tại Việt Nam, mô hình tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân còn ít phổ biến, hoạt động tại các nhà thuốc bệnh viện vẫn tập trung chủ yếu vào việc cấp phát thuốc, chưa thực sự có sự trao đổi, tư vấn và tương tác giữa dược sĩ và bệnh nhân Chưa có những nghiên cứu về nhu cầu được tư vấn của bệnh nhân làm cơ sở thúc đẩy hoạt động này trên thực tế

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị đầu tiên triển khai áp dụng mô hình tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Hoạt động này bước đầu được triển khai từ tháng 11 năm 2012 tại phòng cấp phát thuốc cho bệnh nhân có Bảo hiểm y tế (BHYT) Các dược sĩ tại bệnh viện Bạch Mai đang không ngừng rút kinh nghiệm để hoàn thiện, nâng cao chất lượng tư vấn và đưa ra một quy trình tư vấn phù hợp nhất với nhu cầu và đặc điểm của bệnh nhân BHYT ngoại trú Việc nhìn nhận lại nội dung tư vấn, cũng như nắm bắt được nhận thức, nhu cầu, nguyện vọng

và mức độ hài lòng của bệnh nhân sẽ giúp các dược sĩ có một cái nhìn toàn diện, từ

đó nâng cao hiệu quả của quy trình tư vấn hiện có

Chính vì lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát nhu cầu tư vấn của

bệnh nhân và thực trạng tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc Bảo hiểm y

tế bệnh viện Bạch Mai” với ba mục tiêu sau:

1 Khảo sát được nhận thức và nhu cầu được tư vấn của bệnh nhân BHYT ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai

2 Khảo sát được tình hình tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT, bệnh viện Bạch Mai

3 Khảo sát được mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được tư vấn ở phòng

tư vấn thuốc

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm và các mô hình tư vấn bệnh nhân

1.1.1 Các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân

Theo Hepler (1987) thì các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân bắt đầu được thảo luận vào những năm 1960 Các định nghĩa này thường có xu hướng tập trung vào nội dung, ví dụ như thông tin mà dược sĩ cung cấp cho bệnh nhân Các định nghĩa

về tư vấn bệnh nhân dần dần được bổ sung, thay đổi và hoàn thiện hơn [10]

Một trong những định nghĩa sớm nhất về tư vấn bệnh nhân được đưa ra bởi Puckett và cộng sự năm 1978 Tác giả này cho rằng tư vấn bệnh nhân là “bất kì sự thông báo nào được dược sĩ nói hay viết ra về thuốc và cách sử dụng thuốc” [10] Theo định nghĩa của Hepler thì tư vấn bệnh nhân dừng lại ở mức cung cấp cho bệnh nhân thông tin về thuốc Năm 1997, Aslanpour và Smith đã đưa ra một định nghĩa hoàn thiện hơn về tư vấn bệnh nhân, không chỉ là cung cấp thông tin về thuốc mà cao hơn tư vấn bệnh nhân là “việc cung cấp các thông tin về thuốc và các vấn đề liên quan đến sức khỏe” [5] Nhìn nhận về tư vấn bệnh nhân ở mức cao hơn, không đơn thuần là việc cung cấp thông tin một chiều, Schommer và Wiederholt năm 1994 cho rằng “tư vấn bệnh nhân là việc dược sĩ đưa ra lời khuyên dựa trên quan điểm hợp lí, chủ quan của mình và hướng tới bệnh nhân trong phạm vi sử dụng thuốc” [27] Như vậy các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân thay đổi theo thời điểm và không được xây dựng trên bất kì nền tảng lí thuyết nào Các định nghĩa vẫn chưa thể hiện được bản chất của sự tương tác giữa bệnh nhân và dược sĩ cho dù quá trình tư vấn là độc thoại của dược sĩ hay hỏi đáp đơn thuần giữa dược sĩ và bệnh nhân [10]

Một trong những định nghĩa toàn diện nhất về tư vấn bệnh nhân được xây dựng bởi dược điển Mỹ (USP) năm 1997 Theo USP, tư vấn bệnh nhân là “cách tiếp cận tập trung vào nâng cao kỹ năng giải quyết vấn đề của bệnh nhân với mục tiêu cải thiện hoặc duy trì chất lượng sức khỏe và chất lượng cuộc sống” [34] Định nghĩa này nhấn mạnh rằng nhân viên y tế cung cấp và thảo luận về thông tin thuốc với từng đối tượng bệnh nhân để đạt được mục tiêu trên Bản chất của mối quan hệ

giữa bệnh nhân và nhân viên y tế là tương tác và học hỏi kinh nghiệm cho cả hai bên [23]

Theo USP, tư vấn sử bệnh nhân được phân thành 4 mức độ: độc thoại của dược sỹ, hỏi đáp đơn thuần, đối thoại và thảo luận Các mức độ phát triển liên tục từ mức thấp nhất là độc thoại của dược sĩ đến mức cao nhất là thảo luận, từ chỗ dược

sĩ chỉ cung cấp thông tin một chiều đến có những trao đổi chi tiết với bệnh nhân để đưa ra lời khuyên sử dụng thuốc hợp lí nhất cho bệnh nhân [10] Các mức độ tư vấn này có thể coi là tương ứng với các mô hình tư vấn bệnh nhân khác nhau

1.1.2 Các mô hình tư vấn bệnh nhân

Mô hình tư vấn bệnh nhân là cách thức của quá trình tương tác giữa dược sĩ và bệnh nhân trong tư vấn Năm 1993, Ingrosso chia mô hình tư vấn bệnh nhân thành 3 loại:

 Mô hình tư vấn một chiều (magisterial health counselling)

 Mô hình tư vấn hai chiều (participative health counselling)

 Mô hình tư vấn khuyến khích (promotional health counselling) [10]

Mô hình tư vấn một chiều

Mô hình tư vấn một chiều (magisterial health counselling) là mô hình trong đó bệnh nhân được coi như một cỗ máy thực hiện tiếp nhận thông tin một chiều Tynjälä năm 1999 cho rằng mô hình tư vấn một chiều có thể so sánh với mức độ độc thoại của dược sĩ trong 4 mức độ của tư vấn bệnh nhân theo USP Tương tự như trong tư vấn độc thoại của dược sĩ, bệnh nhân tiếp nhận thông tin một cách thụ động

mà không có sự phản hồi đối với dược sĩ [10]

Mô hình tư vấn một chiều được coi là trung lập, bất đối xứng và dựa trên lý thuyết học tập hành vi Tuy nhiên, mô hình này vẫn chưa chú ý đến điểm riêng biệt của mỗi bệnh nhân, chưa nhìn nhận đúng về khả năng giải quyết vấn đề một cách độc lập của họ Do đó, bệnh nhân chỉ kiểm soát và tuân thủ nghiêm túc những lời khuyên của dược sĩ mà không xem xét liệu việc điều trị có phù hợp với mình hay không [10]

Mô hình tư vấn hai chiều

Mô hình tư vấn hai chiều (participative health counselling) là mô hình trong đó bệnh nhân có quyền tự đưa ra các lựa chọn, quyết định liên quan đến việc điều trị của mình Mô hình tư vấn hai chiều có thể so sánh với mức độ hỏi đáp đơn thuần giữa dược sĩ và bệnh nhân trong 4 mức độ tư vấn bệnh nhân theo USP Theo đó quá

trình tư vấn được coi như là sự chia sẻ thông tin giữa bệnh nhân và dược sĩ [10]

Mô hình tư vấn hai chiều dựa trên lí thuyết về khả năng học của bệnh nhân, theo

đó mỗi bệnh nhân tự có ý thức về bệnh và thuốc của mình So với mô hình tư vấn một chiều, mô hình này đã nhấn mạnh sự phù hợp đối với từng bệnh nhân, bệnh nhân có thể tự đưa ra những quyết định có lợi cho tình trạng sức khỏe của mình [10] Tuy nhiên, mô hình vẫn chưa đề cập đến khả năng suy nghĩ và đánh giá những quyết định đưa ra liên quan đến điều trị của bệnh nhân [17, 20]

Mô hình tư vấn khuyến khích

Mô hình tư vấn khuyến khích (promotional health counselling) là mô hình bao gồm quá trình tương tác học hỏi kinh nghiệm giữa dược sĩ và bệnh nhân Mô hình này tăng cường các kĩ năng giải quyết vấn đề, cách suy nghĩ và cách đánh giá riêng của bệnh nhân về mỗi hành động của mình Mô hình tư vấn khuyến khích có thể so sánh với mức độ đối thoại và thảo luận giữa dược sỹ và bệnh nhân trong 4 mức độ

tư vấn bệnh nhân theo USP [10]

Tư vấn sức khỏe khuyến khích được thiết lập dựa trên tâm lí học nhận thức và học thuyết hành động liên quan đến nhận thức [17] Bàn về vấn đề này, Rauste-von Wright năm 1994 cho rằng việc học ở đây dựa trên quan niệm học tập mang tính chất xây dựng, thông tin không được truyền trực tiếp cho người học, mà họ sẽ tự nhận thức và tự tìm thông tin cho chính mình Mô hình tư vấn khuyến khích đã quan tâm tới hiểu biết và suy nghĩ độc lập của từng bệnh nhân trong suốt quá trình

tư vấn [10] Đây chính là vấn đề mà hai mô hình tư vấn trước chưa đề cập đến Như vậy từ mô hình tư vấn một chiều tới mô hình tư vấn khuyến khích đã từng bước hướng tới bệnh nhân trong quá trình tư vấn Mỗi mô hình tư vấn hướng tới và giải quyết những mục tiêu riêng, nhưng tư vấn khuyến khích là mô hình đạt được đầy đủ nhất các mục tiêu của một quá trình tư vấn bệnh nhân

1.2 Mục tiêu của tư vấn bệnh nhân

Tư vấn bệnh nhân là quá trình dược sĩ thảo luận với bệnh nhân về các thuốc điều trị của họ nhằm hai mục tiêu chính:

 Giáo dục bệnh nhân những thông tin liên quan đến thuốc

 Giúp đỡ bệnh nhân để đạt được lợi ích tốt nhất của việc dùng thuốc

1.2.1 Mục tiêu giáo dục bệnh nhân

Mục tiêu giáo dục bệnh nhân bao gồm nâng cao kĩ năng và kiến thức để mang lại những thay đổi trong thái độ và hành vi dùng thuốc của bệnh nhân [13]

Để đạt được mục tiêu giáo dục bệnh nhân theo nhiều cách khác nhau, dược sĩ phải thực hiện từng bước Các dược sĩ thường nghĩ giáo dục bệnh nhân là cung cấp thông tin thông qua lời nói hay văn bản Tuy nhiên, việc cung cấp thông tin đơn thuần không đảm bảo được kĩ năng và kiến thức về bệnh và việc dùng thuốc của bệnh nhân được cải thiện [24]

Với mục tiêu giáo dục thì dược sĩ phải đưa thông tin phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân Thông qua việc thảo luận với bệnh nhân dược sĩ phải xác định được bệnh nhân biết về bệnh hoặc về thuốc đến đâu, họ có bất kì sự hiểu sai nào về thuốc và bệnh không Ví dụ, bệnh nhân có thể nghĩ rằng bệnh tăng huyết áp của họ

là kết quả của trạng thái thần kinh căng thẳng, thuốc điều trị tăng huyết áp là để hạ huyết áp và thuốc này chỉ cần khi bệnh nhân cảm thấy huyết áp của mình tăng Sau khi khám phá ra nhận thức, suy nghĩ của bệnh nhân, dược sĩ cũng cần phải truyền đạt thông tin rõ ràng về bệnh tăng huyết áp, mục tiêu của thuốc và tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn [24]

1.2.2 Mục tiêu hỗ trợ bệnh nhân

Mục tiêu của tư vấn bệnh nhân là giúp đỡ bệnh nhân vượt qua bệnh tật và những thay đổi do bệnh gây ra Ví dụ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có thể cần giúp đỡ để vượt qua những thay đổi trong chế độ ăn, trong thói quen công việc và hoạt động giải trí [24]

Thêm vào việc giải quyết những vấn đề trước mắt, tư vấn bệnh nhân nên có những thảo luận để phòng tránh vấn đề có thể xảy ra trong quá trình bệnh nhân

dùng thuốc và nâng cao khả năng giải quyết những vấn đề này cho bệnh nhân [14] Thông qua tư vấn bệnh nhân, dược sĩ có thể dự đoán trước một số vấn đề nhờ đó có thể phòng ngừa được hoặc ít nhất là giảm thiểu tối đa các vấn đề bất lợi của thuốc Dược sĩ thảo luận với bệnh nhân để biết ý định và khả năng tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc của bệnh nhân Ví dụ một bệnh nhân đi ăn tiệc có thể quyết định bỏ qua một liều thuốc tăng huyết áp và uống rượu trong bữa tiệc Nếu tình huống này được

dự đoán trước và thảo luận với dược sĩ thì bệnh nhân có thể có một quyết định tốt hơn Dược sĩ có thể chỉ ra những nguy cơ khi bệnh nhân bỏ một liều thuốc hoặc gợi

ý những thay đổi như bệnh nhân nên hạn chế uống rượu trong khi đang uống thuốc [24]

Một vấn đề khác cần chú ý đó là sự gia tăng tác dụng không mong muốn của thuốc Ví dụ, các tác dụng không mong muốn như táo bón, nước tiểu đổi màu cũng

có thể làm bệnh nhân lo âu và có thể dẫn đến dừng thuốc Vì vậy trong quá trình tư vấn dược sĩ nên tư vấn để bệnh nhân nhận ra những triệu chứng nào là tác dụng không mong muốn của thuốc, tìm cách giải quyết và không tự ý dừng thuốc [24]

Như vậy trong trường hợp bệnh nhân phải điều trị lâu dài, mục tiêu của tư vấn là phát hiện ra tất cả những vấn đề nói trên và đảm bảo mọi thứ diễn ra tốt đẹp Khi đã phát hiện ra các vấn đề có thể xảy ra thì mục tiêu của tư vấn là nâng cao khả năng giải quyết những vấn đề này cho bệnh nhân [24]

Tư vấn bệnh nhân với hai mục tiêu chính là giáo dục bệnh nhân các thông tin liên quan đến thuốc và giúp đỡ bệnh nhân vượt qua những vấn đề gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc Như vậy, việc dược sĩ có thực hiện được 2 mục tiêu này trong quá trình tư vấn hay không sẽ quyết định cách tiếp cận của bệnh nhân với những gì họ được tư vấn

1.3 Các cách tiếp cận của bệnh nhân trong quá trình tư vấn bệnh nhân

Bệnh nhân có cách tiếp cận khác nhau đối với từng mô hình tư vấn cũng như từng mức độ tư vấn Khi mô hình tư vấn phát triển từ một chiều đến khuyến khích,

từ mức độ tư vấn độc thoại của dược sĩ đến mức độ thảo luận thì cách tiếp cận của bệnh nhân thay đổi dần từ tuân thủ đến đồng thuận

1.3.1 Tuân thủ (Compliance)

Khái niệm chung về tuân thủ

Haynes và cộng sự năm 1979 đã đưa ra định nghĩa tuân thủ là “mức độ một bệnh nhân tuân theo chế độ ăn, thực hiện thay đổi lối sống theo các lời khuyên về thuốc và sức khỏe” [10] Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), tuân thủ là “mức độ bệnh nhân tuân theo lời hướng dẫn của bác sĩ” [31] Năm 1999, Blenkinsopp cho rằng tuân thủ thuốc đề cập đến hành vi của bệnh nhân liên quan đến các loại thuốc

của họ [10]

Trong tư vấn bệnh nhân, cách tiếp cận tuân thủ không công nhận bệnh nhân

là người có thể chủ động kiểm soát việc điều trị của họ Thay vào đó, cách tiếp cận này xem các chuyên gia chăm sóc sức khỏe là người đưa ra quyết định cho bệnh nhân Vì vậy, quá trình tư vấn coi như một quá trình truyền thông tin từ nhân viên y

tế tới bệnh nhân một cách thụ động [10, 32]

Cách tiếp cận tuân thủ tương ứng với mô hình tư vấn một chiều và giai đoạn

tư vấn độc thoại của dược sĩ Bản chất của mô hình này chưa nhìn nhận đúng khả năng và cách giải quyết vấn đề của bệnh nhân, chưa chú ý đến thái độ và niềm tin của bệnh nhân, vì vậy tạo cho bệnh nhân cách tiếp cận vấn đề một cách thụ động, chỉ tuân thủ mà không xem xét sự phù hợp với bản thân mình Với cách tiếp cận này bệnh nhân không có cơ hội thảo luận với dược sĩ những khó khăn họ gặp phải trong quá trình dùng thuốc để tìm cách giải quyết Và chính những vấn đề này ảnh hưởng và là rào cản tới sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân

Tuân thủ là một hiện tượng đa chiều được xác định bởi sự tương tác qua lại của nhóm 5 yếu tố: yếu tố kinh tế - xã hội, yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố liên quan đến bệnh, yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị, yếu tố liên quan đến bệnh nhân, trong đó bệnh nhân chỉ là một yếu tố quyết định [31]

 Yếu tố kinh tế - xã hội

Một vài yếu tố được cho là có ảnh hưởng đáng kể đến sự tuân thủ như: tình trạng kinh tế xã hội kém phát triển, nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất

nghiệp, điều kiện sống không ổn định, xa trung tâm điều trị, chi phí đi lại cao, chi phí cho thuốc điều trị cao, thay đổi môi trường, thái độ và niềm tin về bệnh, về phương pháp điều trị (Albaz RS 1997, trích dẫn trong [31])

 Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

Những yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe ảnh hưởng đến sự tuân thủ của bệnh nhân bao gồm dịch vụ y tế và hệ thống phân phối thuốc kém phát triển, đội ngũ nhân viên chăm sóc sức khỏe thiếu kiến thức trong việc quản lí bệnh mãn tính, năng lực của hệ thống giáo dục bệnh nhân còn yếu, thiếu kiến thức về tuân thủ và những can thiệp có hiệu quả để cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân [31]

 Yếu tố liên quan đến bệnh

Các yếu tố này tiêu biểu cho những yêu cầu đặc biệt liên quan đến bệnh mà bệnh nhân phải vượt qua Một số yếu tố quan trọng quyết định sự tuân thủ liên quan đến mức độ nặng của triệu chứng bệnh, mức độ khuyết tật (thể chất, tâm lí, xã hội), mức độ tiến triển của bệnh, sự sẵn có của các phác đồ điều trị có hiệu quả Tác động của những yếu tố này phụ thuộc vào việc nó ảnh hưởng đến nhận thức về nguy cơ của bệnh nhân, đến tầm quan trọng của việc tuân thủ phác đồ điều trị, đến sự ưu tiên việc tuân thủ như thế nào [31] Loại bệnh cũng là một yếu tố ảnh hưởng, ví dụ bệnh nhân bệnh tim thường tuân thủ tốt, trong khi bệnh nhân bệnh hen thường không tuân thủ [24]

 Yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị

Có nhiều yếu tố của phác đồ điều trị ảnh hưởng tới sự tuân thủ Đáng chú ý nhất là những yếu tố liên quan sự phức tạp của chế độ điều trị, thời gian điều trị, thất bại của phác đồ điều trị trước đó, sự thay đổi thường xuyên phác đồ điều trị, hiệu quả tức thì của phác đồ, tác dụng không mong muốn, và các biện pháp y tế sẵn

có để giải quyết những vấn đề này [31]

 Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân có ảnh hưởng đến sự tuân thủ tiêu biểu

là kiến thức, thái độ, niềm tin, nhận thức và nguồn lực của bệnh nhân (resources) Các yếu tố này bao gồm: tính hay quên, tâm lí căng thẳng, thiếu kiến thức và kĩ

năng kiểm soát triệu chứng và phương pháp điều trị, thiếu nhu cầu tự nhận thức về phương pháp điều trị, thiếu nhận thức về hiệu quả của phương pháp điều trị, thiếu hiểu biết về bệnh, không tin tưởng vào chẩn đoán, hiểu sai về hướng dẫn điều trị, thiếu sự kiểm soát và theo dõi, bi quan, thất vọng, lo lắng về tác dụng không mong muốn của thuốc, cảm giác bị kì thị vì mắc bệnh [31]

Rào cản tới sự tuân thủ thuốc

Năm 1984, Becker cho rằng rào cản thứ nhất của sự tuân thủ thuốc là sự phức tạp của phác đồ điều trị và sự khó khăn trong việc tuân thủ phương pháp điều trị đã đưa ra Phác đồ điều trị càng phức tạp thì bệnh nhân càng ít tuân thủ thuốc Khó khăn trong việc nhớ uống thuốc vài lần mỗi ngày hoặc trong việc điều chỉnh dùng thuốc cho phù hợp với thói quen hàng ngày của bệnh nhân cũng được xem như lý do để bệnh nhân ít tuân thủ thuốc hơn [7]

Thời gian điều trị dài cũng làm cho bệnh nhân ít tuân thủ hơn Nguyên nhân của việc này là do bệnh nhân gặp khó khăn trong việc nhớ và sắp xếp lịch uống thuốc [24] Việc giảm tuân thủ theo thời gian sẽ làm bệnh nhân ít quan tâm đến bệnh hơn hoặc ít có nhu cầu tiếp tục dùng thuốc [8]

Tác dụng không mong muốn của thuốc khi xảy ra cũng làm giảm sự tuân thủ thuốc, do bệnh nhân thấy khó chịu, lo lắng tác dụng này sẽ nặng thêm Đặc biệt khi bệnh nhân không được cảnh báo trước về khả năng xảy ra tác dụng không mong muốn hoặc không được hướng dẫn các biện pháp để làm giảm những tác dụng không mong muốn này [24]

Rào cản về nhận thức, ngôn ngữ, khả năng đọc viết làm bệnh nhân không hiểu được lí do phải dùng thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc Vì vậy bệnh nhân sẽ không thể tuân thủ đúng cách dùng thuốc [24]

Các yếu tố ảnh hưởng và rào cản làm giảm sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân cần được thảo luận với dược sĩ trong tư vấn để cùng nhau tìm ra cách giải quyết các vấn đề bệnh nhân gặp phải Khi bệnh nhân thảo luận những vấn đề này với dược sĩ tức là họ đã chuyển sang một cách tiếp cận mới, từ tuân thủ một cách thụ động đến đồng thuận trong quá trình tư vấn

Đồng thuận dựa trên quan niệm mới về việc trao đổi thông tin giữa dược sĩ và bệnh nhân Trong phương pháp đồng thuận, vai trò của dược sĩ là để hỗ trợ bệnh nhân hình thành kiến thức và thái độ trong việc sử dụng thuốc Bệnh nhân được xem như chuyên gia về bệnh và việc sử dụng thuốc của mình [25] Điều này không làm giảm vai trò chuyên gia thuốc của dược sĩ, mà thay vào đó một cuộc trao đổi, thảo luận giữa dược sĩ và bệnh nhân là cần thiết để thúc đẩy và hỗ trợ bệnh nhân theo dõi bệnh của mình [10]

Như vậy, cách tiếp cận đồng thuận tương ứng với mô hình tư vấn khuyến khích hay mức độ đối thoại, thảo luận trong tư vấn bệnh nhân Mô hình này đã chú

ý hướng tới bệnh nhân, đề cập đến khả năng, thái độ, suy nghĩ và cách giải quyết vấn đề của bệnh nhân, bởi vậy tạo cơ hội cho bệnh nhân trao đổi với dược sĩ và tự đưa ra quyết định phù hợp nhất với hoàn cảnh của mình

Cách tiếp cận đồng thuận buộc dược sĩ định hình lại về thái độ của mình đối với việc tư vấn bệnh nhân Dược sĩ với vai trò là chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể giúp mọi người duy trì sức khỏe tốt nhất và nâng cao lợi ích của việc dùng thuốc [9] Để đảm nhận vai trò này dược sĩ đòi hỏi phải có năng lực chuyên môn mới và khi tư vấn phải lấy bệnh nhân làm trung tâm [10, 32] Dược sĩ nên chuyển từ cách

tư vấn chỉ tập trung vào thuốc, tư vấn một chiều sang tư vấn tập trung vào bệnh nhân và đưa thông tin phù hợp với nhu cầu từng bệnh nhân để đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn [33] Thực hiện được những điều này thì quá trình tư vấn bệnh nhân

sẽ không chỉ mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà còn mang lại lợi ích cho dược sĩ

1.4 Lợi ích của việc tư vấn bệnh nhân

1.4.1 Lợi ích đối với bệnh nhân

Lợi ích quan trọng nhất của tư vấn bệnh nhân là cải thiện chất lượng cuộc sống và chất lượng việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Những biến cố xảy ra được gọi là những rủi ro khi dùng thuốc (như tác dụng không mong muốn của thuốc, tương tác thuốc và những sai sót khác khi dùng thuốc) và việc không tuân thủ điều trị đã làm giảm chất lượng của cuộc sống và gây trở ngại tới chất lượng chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân [24]

Dược sĩ có tác động lớn tới những vấn đề này thông qua tư vấn bệnh nhân Theo ủy ban chăm sóc sức khỏe Mỹ (Department of Health Human Services) thì việc thiếu thông tin về thuốc là một trong bốn lí do khiến người cao tuổi thất bại trong việc tuân thủ phác đồ điều trị Một nghiên cứu trên 306 nhà thuốc tại Memphis, Tenessee cho thấy 84,7% bệnh nhân được nhận đầy đủ thông tin đã tuân thủ điều trị, trong khi con số này ở nhóm bệnh nhân biết ít thông tin chỉ là 63,0% [11] Như vậy tư vấn bệnh nhân có thể giảm thiểu những sai sót và sự không tuân thủ trong việc dùng thuốc của bệnh nhân [24]

Thêm vào vấn đề không tuân thủ, bệnh nhân có thể chịu một số phản ứng có hại của thuốc Nếu bệnh nhân được tư vấn các dấu hiệu sớm để thông báo cho dược

sĩ hoặc nếu dược sĩ hỏi bệnh nhân về phác đồ đang điều trị thì có thể phát hiện và phòng ngừa sớm hơn Như vậy tư vấn bệnh nhân sẽ hạn chế phản ứng có hại của thuốc [24]

Ngoài ra, tư vấn bệnh nhân còn mang lại lợi ích cho bệnh nhân theo một số cách khác liên quan đến việc cải thiện hiệu quả điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc sức khỏe Bệnh nhân thường muốn đảm bảo chắc chắn thêm một lần nữa là thuốc của họ an toàn và hiệu quả [24] Họ có thể cần sự giải thích thêm do bác sĩ của họ quá bận hoặc không thoải mái để hỏi Nhiều nghiên cứu cho rằng một tương tác hiệu quả giữa nhân viên y tế và bệnh nhân có thể cải thiện hiệu quả điều trị của bệnh nhân [29]

1.4.2 Lợi ích đối với dược sĩ

Nhìn chung, các dược sĩ cho rằng việc tư vấn và giáo dục bệnh nhân khiến

họ cảm thấy hài lòng về công việc của mình và muốn dành thời gian nhiều hơn cho việc tư vấn (Chi J 1992, trích dẫn trong [24]) Portner T và cộng sự năm 1993 lại khẳng định tư vấn bệnh nhân tạo cơ hội cho dược sĩ thể hiện năng lực chuyên môn

và sử dụng những kiến thức họ tích lũy sau nhiều năm Đây chính là sự hài lòng của mỗi cá nhân khi giúp đỡ người khác, đặc biệt trong việc giúp bệnh nhân duy trì và cải thiện sức khỏe [24]

Năm 1989, Rybka – Miki, trong một nghiên cứu của mình, cho rằng tư vấn bệnh nhân giúp dược sĩ bớt căng thẳng trong công việc Công việc của dược sĩ phải thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân nên không tránh khỏi những lúc khó chịu hay căng thẳng Vì vậy thông qua quá trình tư vấn, dược sĩ sẽ hiểu hoàn cảnh của bệnh nhân hơn, làm cho mối quan hệ trở nên gần gũi hơn Việc này tạo cảm giác thoải mái và làm giảm bớt căng thẳng cho cả dược sĩ và bệnh nhân [24]

Ngoài ra thông qua tư vấn bệnh nhân, dược sĩ có cơ hội để thảo luận với các chuyên gia y tế khác về các vấn đề liên quan đến thuốc Ví dụ trong những trường hợp như: giáo dục y tá trong việc chăm sóc tại nhà, trao đổi thảo luận toàn khoa, hoặc dược sĩ có thể liên lạc với bác sĩ hoặc y tá để cùng giải quyết các vấn đề có liên quan đến thuốc [24]

Như vậy tư vấn bệnh nhân mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và dược sĩ theo nhiều cách khác nhau Tuy nhiên một cuộc tư vấn có thể mang lại đầy đủ tất cả lợi ích trên đòi hỏi dược sĩ phải có cái nhìn mới về vai trò và trách nhiệm của mình trong việc tư vấn bệnh nhân

1.5 Vai trò của dược sĩ trong tư vấn bệnh nhân

1.5.1 Vai trò của dược sĩ

Khi bệnh nhân tiến đến cách tiếp cận đồng thuận trong tư vấn thì đây là một thử thách để dược sĩ nhìn lại vai trò của mình đối với việc tư vấn bệnh nhân Đảm nhiệm vai trò này đòi hỏi dược sĩ phải có năng lực mới, khi tư vấn phải lấy bệnh

nhân làm trung tâm để đưa thông tin phù hợp với từng đối tượng nhằm đạt được hiệu quả điều trị cao nhất [10]

Thông qua quá trình tư vấn, dược sĩ tìm hiểu nhu cầu hiện tại và tương lai của bệnh nhân Dược sĩ phải đánh giá được bệnh nhân đã biết những gì, kĩ năng gì

họ muốn cải thiện, vấn đề gì họ đang gặp phải và muốn giải quyết Thêm vào đó dược sĩ phải xác định được những hành vi, thái độ mà bệnh nhân cần phải thay đổi [24]

Dược sĩ cũng cần cung cấp cho bác sĩ thông tin về nhu cầu, sở thích của bệnh nhân để hỗ trợ mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân Ví dụ bệnh nhân có thể nói với dược sĩ những điều mà họ không muốn thảo luận với bác sĩ hoặc hỏi dược sĩ về việc lựa chọn phương pháp điều trị của bác sĩ Vì vậy dược sĩ có thể giúp cả hai bên trở nên hiểu nhau hơn bằng cách khuyến khích bệnh nhân thảo luận các vấn đề với tất cả nhân viên y tế và nếu bệnh nhân cho phép có thể thay mặt bệnh nhân thảo luận với nhân viên y tế khác [24]

1.5.2 Thách thức đối với tư vấn bệnh nhân

Dược sĩ thường được coi là có vai trò chính trong tư vấn bệnh nhân và mô hình này có lợi cho cả bệnh nhân và dược sĩ [24] Mặc dù cả dược sĩ và bệnh nhân đều thấy được những lí do thuyết phục cho sự cần thiết của tư vấn bệnh nhân, nhiều dược sĩ vẫn không thực hiện vai trò này [30]

Một bài tổng quan của Young về thực trạng giao tiếp giữa dược sĩ và bệnh nhân ở Bắc Mỹ đã kết luận rằng chất lượng và số lượng của giao tiếp giữa dược sĩ

và bệnh nhân cải thiện rất ít qua hơn 25 năm (1970 – 1996) Mặc dù dược sĩ có cái nhìn tích cực đối với tư vấn bệnh nhân, thực tế họ thảo luận với khoảng một nửa bệnh nhân đơn mới trong vòng khoảng 1 phút hoặc ít hơn [33] Svarstad và cộng sự cho rằng các chính sách, quy trình, và việc thực hiện một số chương trình thúc đẩy

hỗ trợ dược sĩ có ảnh hưởng tới việc thực hành tư vấn bệnh nhân [30]

Như vậy với vai trò mới trong tư vấn bệnh nhân dược sĩ phải đối mặt với thử thách trong công việc mới và những khó khăn sẽ gặp phải trong việc thực hành tư vấn bệnh nhân Muốn vượt qua những trở ngại trên và làm tốt công tác tư vấn bệnh

nhân dược sĩ phải hoàn thiện các kĩ năng, khi tư vấn phải xác định rõ ràng nội dung cần tư vấn cho bệnh nhân

1.6 Nội dung của tư vấn bệnh nhân

1.6.1 Hoàn cảnh tư vấn

Số lượng và loại thông tin dược sĩ cung cấp cho bệnh nhân phụ thuộc vào nhu cầu và hoàn cảnh tư vấn Lý tưởng nhất, dược sĩ nên tư vấn bệnh nhân trên tất cả đơn mới và đơn kê lại Nếu dược sĩ không thể tư vấn theo phạm vi này thì nên phân loại bệnh nhân và các loại thuốc dược sĩ thường tư vấn Các bệnh nhân cần tư vấn bao gồm:

 Bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc

 Bệnh nhân có vấn đề nhìn, nghe, đọc

 Bệnh nhân nhi

 Bệnh nhân dùng nhóm thuốc cần lưu ý đặc biệt như thuốc chống đông

 Bệnh nhân có sự thay đổi về thuốc hoặc về liều trong đơn

 Bệnh nhân mới hoặc bệnh nhân lần đầu tiên nhận một thuốc mới

 Bệnh nhân nhận thuốc có cách bảo quản hoặc cách dùng đặc biệt, hoặc có tác dụng phụ đáng chú ý

Nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc cần có người khác chăm sóc, dược sĩ thảo luận việc sử dụng thuốc với cha mẹ hoặc người chăm sóc của bệnh nhân [22]

1.6.2 Các nội dung trong quá trình tư vấn

Năm 1997, hiệp hội dược sĩ Mỹ (ASHP) đưa ra một hướng dẫn về cách tư vấn bệnh nhân cho dược sĩ Theo đó, quá trình này gồm 4 bước: (1) thiết lập mối quan

hệ với bệnh nhân, (2) đánh giá kiến thức và thái độ của bệnh nhân về thuốc và bệnh, khả năng bệnh nhân có thể sử dụng thuốc hợp lí, (3) cung cấp thông tin bằng lời nói

và các phương tiện hỗ trợ khác để nâng cao, cải thiện nhận thức và hiểu biết của bệnh nhân, (4) kiểm tra lại nhận thức và hiểu biết của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc [21] Tuy nhiên 4 bước này còn tương đối cô đọng Năm 2007, Rantuci đã cụ thể hóa quá trình này theo 5 bước sau:

 Mở đầu tư vấn

 Thảo luận để thu thập thông tin và xác định nhu cầu bệnh nhân

 Thảo luận để đưa ra kế hoạch chăm sóc và giải quyết vấn đề

 Thảo luận để cung cấp thông tin

 Kết thúc thảo luận [24]

Các nội dung của quá trình tư vấn nên diễn ra theo một trình tự logic Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sẽ hiểu và nhớ thông tin tốt hơn nếu thông tin được xếp thành từng nhóm hoặc từng mục [18]

Mở đầu tư vấn

Mục tiêu của phần mở đầu là làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái tham gia vào quá trình tư vấn, từ đó xây dựng mối liên hệ thân mật giữa dược sĩ và bệnh nhân và tạo cho bệnh nhân cảm giác tin tưởng vào dược sĩ

Nếu bệnh nhân và dược sĩ trước đây chưa từng gặp nhau, dược sĩ nên tự giới thiệu bản thân và làm cho cuộc thảo luận trở nên thoải mái, đồng thời giải thích mục tiêu của cuộc tư vấn cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân không có thời gian để thảo luận ngay lúc đó, cần phải sắp xếp một cuộc thảo luận khác có thể là gặp trực tiếp hoặc

là bằng điện thoại ở thời điểm khác

Đối với bệnh nhân có đơn mới, dược sĩ cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc

tư vấn nếu trước đó bệnh nhân chưa từng được tư vấn Đối với bệnh nhân có đơn kê lại dược sĩ nên đánh giá hiệu quả của thuốc, theo dõi việc sử dụng thuốc để xác định những vấn đề liên quan đến thuốc có thể xảy ra đặc biệt là việc không tuân thủ và tác dụng không mong muốn của thuốc

Thảo luận để thu thập thông tin và xác định nhu cầu của bệnh nhân

 Đối với bệnh nhân mới

Nếu bệnh nhân mới, dược sĩ cần thu thập thông tin cơ bản của bệnh nhân như: tên, địa chỉ, số điện thoại, tuổi và giới tính Thêm vào đó cần thu thập thông tin về tiền sử dị ứng, phản ứng thuốc của bệnh nhân

 Đối với bệnh nhân khám lại

Trong trường hợp này, các thông tin đã có sẵn từ lần tư vấn trước hoặc từ đơn của bệnh nhân Dược sĩ chỉ cần xác nhận bệnh nhân không có sự thay đổi gì như có thêm bệnh mới, hay dùng thuốc khác kể cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn

 Đối với bệnh nhân có đơn mới

Đối với bệnh nhân có đơn mới, các thông tin dưới đây nên được thu thập, thêm vào những thông tin về tiền sử dị ứng của bệnh nhân như đã được thảo luận ở trên:

 Tiền sử dùng thuốc

Dược sĩ phải xác định xem liệu rằng trước đó bệnh nhân đang có sử dụng thuốc

gì không Thậm chí đối với bệnh nhân khám lại, những thuốc không có trong đơn nhưng bệnh nhân có thể mua ở nơi khác, trực tiếp từ bác sĩ hoặc qua thời gian nằm viện Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc trước đó, phần còn lại của cuộc tư vấn sẽ chuyển sang tư vấn cho đơn kê lại phù hợp hơn là cho đơn mới

 Kiến thức về bệnh và về mục đích của thuốc

Nếu thực sự là đơn mới thì dược sĩ phải xác định bệnh đang được điều trị, hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân về tình trạng bệnh này Dược sĩ cũng nên hỏi bệnh nhân về những gì bác sĩ đã nói với họ về mục đích sử dụng thuốc Điều này cho phép dược sĩ đánh giá mức độ nhận thức và hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và về mục đích của thuốc, đây là cơ hội cho bệnh nhân bày tỏ vấn đề liên quan đến tình trạng bệnh của họ Từ đó dược sĩ có thể đánh giá được nhu cầu của bệnh nhân và xác định được những vấn đề bệnh nhân hiểu sai hoặc sự thiếu động lực dẫn đến không tuân thủ trong dùng thuốc Thông qua thảo luận dược sĩ có thể thu thập được thông tin để đánh giá tính phù hợp của thuốc được kê Nếu có thể, dược sĩ nên cung cấp thêm những thông tin về chẩn đoán hoặc mục tiêu điều trị thực sự của bác sĩ

 Kiến thức về chế độ dùng thuốc

Dược sĩ phải xác định hiểu biết của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc Dược sĩ nên hỏi xem bác sĩ đã nói cho họ biết cách sử dụng chưa và liệu bệnh nhân có bất kì khó khăn nào trong quá trình dùng thuốc được kê không Điều này cho phép dược sĩ đánh giá nhu cầu của bệnh nhân và có thể tiết kiệm thời gian nếu bệnh nhân cho biết

họ đã biết những thông tin đó một cách rõ ràng

 Mục tiêu điều trị

Bệnh nhân có thể được hỏi họ muốn đạt tới điều gì khi dùng thuốc Điều này sẽ làm sáng tỏ bất kì nhận thức nào của bệnh nhân về thuốc liên quan đến sự không tuân thủ

 Đối với đơn kê lại hoặc theo dõi việc dùng thuốc tiếp theo

Trong trường hợp này, những thông tin dưới đây nên được thu thập, thêm vào những thông tin về bệnh nhân và cách sử dụng thuốc đã được bàn ở trên khi cần thiết:

 Chi tiết việc sử dụng thuốc

Dược sĩ nên xác định bệnh nhân đang sử dụng thuốc thế nào, có gặp bất kì khó

khăn nào khi dùng thuốc không (ví dụ quá liều hay chưa đủ liều…) Nếu thấy bệnh nhân không tuân thủ thuốc, dược sĩ nên hỏi về việc thường xuyên dùng thuốc hoặc

lí do cho sự không tuân thủ Nhờ đó những yếu tố làm bệnh nhân không tuân thủ sẽ được phát hiện

 Hiệu quả của thuốc

Dược sĩ nên đánh giá liệu thuốc có hiệu quả hay không, thuốc có tác dụng như những gì mong muốn không, những dấu hiệu cho thấy thuốc có hiệu quả Thảo luận này cho phép dược sĩ phát hiện những mối nghi ngại của bệnh nhân (ví dụ bệnh nhân có thể cho biết giảm mức huyết áp nhưng họ không cảm thấy có sự khác biệt

gì , bởi vậy có thể ít tiếp tục sử dụng thuốc hơn)

 Tác dụng không mong muốn xảy ra

Dược sĩ nên xác định xem có bất kì tác dụng không mong muốn nào xảy ra hay không, thu thập thông tin về thời gian và mức độ nặng để dược sĩ và bác sĩ có thể quyết định tác dụng này có thể kiểm soát được hay phải thay thuốc Việc khai thác

thông tin về tác dụng không mong muốn nên được cân bằng với việc nhắc lại lợi ích của thuốc

Thảo luận để đưa ra kế hoạch chăm sóc và giải quyết vấn đề

 Đối với đơn mới

Khi đã xác định được các vấn đề có thể xảy ra thì dược sĩ nên thông báo với bệnh nhân và thảo luận để đưa ra cách giải quyết Tiếp đó, thiết lập mục tiêu về hiệu quả điều trị cho mỗi vấn đề Nếu thảo luận với bệnh nhân dẫn đến phác đồ của bệnh nhân cần thay đổi, dược sĩ phải làm rõ sự thay đổi Sự thay đổi này phải được thảo luận với bệnh nhân và nếu có sự thay đổi về thuốc thì phải thảo luận với bác sĩ Sau khi cân nhắc kĩ dược sĩ nên xác định giải pháp tốt nhất và phù hợp với điều trị của từng bệnh nhân Cuối cùng dược sĩ nên thảo luận kế hoạch theo dõi điều trị cho bệnh nhân

 Đối với đơn kê lại hoặc tiếp tục theo dõi việc dùng thuốc tiếp theo

Trong phần này của quá trình tư vấn dược sĩ nên ghi lại tất cả những thay đổi về

kế hoạch điều trị và thông tin bệnh nhân cung cấp trong các cuộc thảo luận về những việc bệnh nhân đã làm được trong kế hoạch điều trị

Thảo luận để đưa thông tin và giáo dục bệnh nhân

 Đối với đơn mới

Đối với đơn mới, bệnh nhân cần được giáo dục về tất cả các vấn đề của thuốc Các loại thông tin cần thiết cung cấp cho bệnh nhân mới được liệt kê dưới đây:

 Tên và mô tả về thuốc

 Mục tiêu tác dụng của thuốc

 Cách dùng và thời gian uống

 Cách tuân thủ và tự theo dõi điều trị

 Tác dụng phụ và phản ứng có hại của thuốc

 Thận trọng, chống chỉ định và tương tác thuốc

 Hướng dẫn bảo quản thuốc

 Thông tin nếu phải kê đơn lại và kế hoạch theo dõi tiếp theo

 Đối với đơn kê lại hoặc tiếp tục theo dõi việc dùng thuốc tiếp theo

Nếu vấn đề như không tuân thủ, tác dụng phụ hay phản ứng có hại của thuốc được phát hiện trong quá trình thu thập thông tin của bệnh nhân thì dược sĩ không cần cung cấp thêm thông tin mới cho bệnh nhân Dược sĩ chỉ nhấn mạnh lại thông tin về những thận trọng cần theo dõi trong quá trình sử dụng thuốc, khuyến khích bệnh nhân nên tiếp tục tuân thủ sử dụng thuốc

Đối với các vấn đề liên quan đến tuân thủ thuốc dược sĩ có thể cung cấp thông tin về tình trạng bệnh, thông tin về cách thuốc hoạt động trong cơ thể, khẳng định lại hiệu quả của thuốc, đề nghị thay đổi chế độ điều trị để cải thiện sự tuân thủ, hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi, hoặc đề nghị những thảo luận chi tiết hơn với bác

sĩ

Nếu tác dụng phụ hoặc phản ứng có hại của thuốc xảy ra, dược sĩ nên cung cấp thông tin về cách để làm giảm các tác dụng phụ, cách tiếp tục theo dõi tác dụng phụ và cách giải quyết nếu nó trở nên nặng hơn, hoặc đề nghị những thảo luận chi tiết hơn với bác sĩ

Kết thúc thảo luận

Trong phần kết thúc thảo luận, dược sĩ nên để bệnh nhân có cơ hội để xem xét lại các thông tin đã được tư vấn và hỏi lại những gì chưa hiểu Dược sĩ cũng nên yêu cầu bệnh nhân nhắc lại hầu hết các thông tin đã được tư vấn như hướng dẫn cách sử dụng thuốc Dược sĩ nên tạo cho bệnh nhân cảm giác thoải mái khi hỏi bất

cứ vấn đề gì Phần kết thúc thảo luận dược sĩ nên tóm lại và nhấn mạnh điều quan trọng nhất của cuộc tư vấn, vì thông điệp cuối cùng thường là cái mà bệnh nhân nhớ nhất [24]

1.6.3 Kĩ thuật tư vấn

Raynor (1998) cho rằng việc kết hợp giữa thông tin nói và thông tin viết sẽ cho hiệu quả cao hơn trong tư vấn Ở nhiều nước, tờ thông tin dành cho bệnh nhân thường có sẵn để đảm bảo bệnh nhân tiếp cận được thông tin viết Nhưng tờ thông tin này thường không đạt tiêu chuẩn giúp ích và dễ hiểu cho bệnh nhân (Federal Register 1998, trích dẫn trong [32]) Đó là lí do tại sao cần thiết phải có một số phương tiện hỗ trợ việc tư vấn để tăng cường hiệu quả của việc tư vấn và để chắc

chắn rằng bệnh nhân biết cách giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc của mình Điều quan trọng là xem xét mức độ đọc, viết và bất kì sự trở ngại nào khi lựa chọn phương tiện hỗ trợ tư vấn phù hợp Các phương tiện hỗ trợ tư vấn đã phát triển và được báo cáo trong y văn có thể bao gồm:

 Các bài giảng điện tử để trình chiếu cho bệnh nhân trong suốt quá trình tư vấn, ví dụ cho bệnh nhân xem các bước hướng dẫn sử dụng thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc điều trị hen dạng hít

 Các tài liệu phát tay (hướng dẫn viết tay hoặc in máy)

 Các phương tiện hỗ trợ sự tuân thủ như phương tiện hỗ trợ đo lường, thiết bị cắt nhỏ viên, thiết bị theo dõi đường huyết sẽ giúp tăng cường kế hoạch kết hợp giữa chế độ điều trị với thói quen hàng ngày của bệnh nhân

 Sổ thuốc liệt kê tất cả các thuốc bệnh nhân đang dùng sẽ giúp nhìn tổng thể tất cả các thuốc để phòng tránh những vấn đề liên quan đến thuốc (như quá liều hoặc không đủ liều hoặc tương tác thuốc)

 Các hình vẽ, mô hình liên quan đến thuốc có thể hỗ trợ quá trình tư vấn đối với một số đối tượng đặc biệt là khi có rào cản về ngôn ngữ, khả năng đọc, nhìn và viết kém Các mô hình có thể kết hợp với tài liệu phát tay hoặc tờ thông tin dành cho bệnh nhân hay tách riêng thành một cuốn sách nhỏ hoặc một tập tài liệu riêng [32]

1.6.4 Kĩ năng giao tiếp trong tư vấn bệnh nhân

Giao tiếp là sự trao đổi thông tin, ý tưởng, suy nghĩ và cảm giác, nó không đơn thuần chỉ là giao tiếp bằng lời nói mà còn biểu hiện qua ngữ điệu của lời nói, sự biểu cảm của khuôn mặt, ngôn ngữ cơ thể Giao tiếp với bệnh nhân có hiệu quả hay không phụ thuộc rất nhiều vào mức độ đồng cảm của dược sĩ trong suốt quá trình tư vấn Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tư vấn bệnh nhân có hiệu quả làm giảm đáng

kể việc không tuân thủ thuốc hoặc thất bại trong điều trị Để làm tốt việc này dược

sĩ cần hài hòa giữa câu hỏi và cách hỏi bệnh nhân, tránh sự lặp lại nhàm chán (Ranelli 2000, Roter và cộng sự 1998, trích dẫn trong [19]) Dược sĩ tư vấn tốt phải lắng nghe bệnh nhân một cách cẩn thận và chia sẻ vấn đề một cách thân mật để

bệnh nhân nói cảm xúc của mình khi bị bệnh Dược sĩ phải tập trung trong suốt cuộc tư vấn, không được phân tâm sang việc khác, thậm chí một cuộc điện thoại cũng làm ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc tư vấn [19]

Dược sĩ không sử dụng thuật ngữ quá chuyên sâu vì sẽ làm bệnh nhân khó hiểu, làm giảm hiệu quả tuân thủ điều trị Với một số đối tượng như người có trình

độ văn hóa thấp, trẻ em dưới 10 tuổi, nên sử dụng cả ngôn ngữ và kí hiệu, nói, làm mẫu và mô tả điều muốn truyền đạt [3]

1.6.5 Tư vấn bệnh nhân tập trung vào bệnh mãn tính

Bệnh mãn tính là những bệnh điều trị lâu dài có khi suốt đời, cần thay đổi lối sống hoặc điều trị không dùng thuốc Bệnh mãn tính thường liên quan đến một số hành vi cụ thể như: hút thuốc lá, chế độ ăn uống không điều độ, lối sống ít vận động, lạm dụng thuốc Muốn phòng và điều trị bệnh hiệu quả đòi hỏi sự thay đổi về hành vi Vì bệnh mãn tính có khi phải điều trị suốt đời nên nó thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hơn là bệnh cấp tính Khi tư vấn thuốc cho bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, dược sĩ phải linh hoạt lường trước được những thử thách mà bệnh nhân đang phải đối mặt [15] Đối với bệnh nhân mắc bệnh mãn tính thì bệnh nhân thường điều trị và theo dõi bệnh tại nhà, vì vậy họ cần nhiều kiến thức hơn để quản lí bệnh mãn tính của mình Một vài bệnh mãn tính phổ biến mà dược sĩ có thể chủ động trong quá trình tư vấn bao gồm:

1.7 Công tác tư vấn sử dụng thuốc ở bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị đầu tiên ở miền Bắc triển khai

mô hình tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Phòng tư vấn được đặt ở bên cạnh

khu vực cấp phát thuốc BHYT cho bệnh nhân, bước đầu giải quyết nhu cầu tư vấn cho bệnh nhân lĩnh thuốc BHYT Đảm nhiệm công việc tư vấn chính là các dược sĩ

ở khoa Dược bệnh viện Bạch Mai

Tuy mới đi vào hoạt động từ khoảng tháng 11 năm 2012, phòng tư vấn đã dần dần được trang bị thiết bị phục vụ cho công việc tư vấn Về cơ sở vật chất, phòng có đầy đủ bàn tư vấn, ghế ngồi cho bệnh nhân tư vấn và bệnh nhân ngồi chờ, tủ đựng sách và tài liệu phát tay (Hình 1.1)

Hình 1.1 Phòng tư vấn thuốc bệnh

viện Bạch Mai

Hình 1.2 Một số trang thiết bị phòng

tư vấn bệnh viện Bạch Mai

Về trang thiết bị tư vấn, có một máy tính xách tay phục vụ cho việc tra cứu thông tin và lưu thông tin khi tư vấn, sổ lưu thông tin tư vấn, danh mục các thuốc nằm trong danh mục thuốc BHYT cần tư vấn đặc biệt, đĩa hướng dẫn cách sử dụng

các dạng bào chế đặc biệt, máy in giấy màu để dán lên vỏ hộp thuốc hoặc vỉ thuốc khi có chú ý đặc biệt (Hình 1.2)

Do đây là lần đầu tiên triển khai mô hình tư vấn, các dược sĩ ở Bệnh viện Bạch Mai vừa tự học, tự triển khai và tự rút kinh nghiệm để hoàn thiện và nâng cao chất lượng tư vấn Là những người đi đầu nên các dược sĩ cũng phải đối mặt với nhiều khó khăn: những ngày đầu bệnh nhân chưa biết nhiều đến phòng tư vấn, một phần

do chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc tư vấn, một phần do vị trí đặt phòng tư vấn ở chỗ khuất tầm nhìn của bệnh nhân Ngoài ra, các dược sĩ phải kiêm nhiệm công việc tư vấn bên cạnh công việc chính của mình nên khó khăn trong việc sắp xếp thời gian tư vấn Thêm vào đó, các dược sĩ phải tự soạn danh mục thuốc tư vấn, tự thảo ra quy trình tư vấn cho phù hợp…Tuy nhiên sau thời gian hoạt động, bệnh nhân đã biết đến phòng tư vấn nhiều hơn, các dược sĩ sau quá trình triển khai đang trong quá trình hoàn thiện quy trình tư vấn sao cho phù hợp nhất với đặc điểm bệnh nhân, thời gian và quy mô của phòng tư vấn

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Khảo sát nhận thức và nhu cầu được tư vấn của bệnh nhân BHYT ngoại

trú

 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được cấp phát thuốc BHYT đang chờ lấy thuốc, trước khi vào phòng

tư vấn thuốc

 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 12/03/2013 đến ngày 12/04/2013 tại phòng cấp phát thuốc BHYT Bệnh viện Bạch Mai

 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu định tính sử dụng bộ câu hỏi (phụ lục I) đã được thiết

kế và thử nghiệm trước

 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện

 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp dựa vào bộ câu hỏi thiết kế và thử nghiệm trước

 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu liên quan đến nhận thức của bệnh nhân về việc uống thuốc

 Tần suất các cách bệnh nhân dùng để phân biệt các loại thuốc trong đơn

 Tần suất các cách bệnh nhân dùng để nhớ giờ uống các thuốc trong đơn

 Tần suất các cách xử trí của bệnh nhân khi quên thuốc

 Tần suất các thời điểm uống thuốc khi được kê nhiều thuốc đồng thời

 Tần suất các loại nước bệnh nhân dùng để uống thuốc

 Tần suất các cách uống thuốc: uống nguyên viên, bẻ, nhai, nghiền thuốc của bệnh nhân

Các biến số nghiên cứu liên quan đến nhận thức của bệnh nhân về việc tìm hiểu thông tin thuốc

 Tần suất bệnh nhân tìm hiểu tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

 Tỉ lệ các nguồn thông tin bệnh nhân thu được từ cán bộ y tế

 Tần suất bệnh nhân đã được nghe hướng dẫn sử dụng thuốc

Các biến số liên quan đến nhu cầu được tư vấn sử dụng thuốc

 Tần suất bệnh nhân muốn được tư vấn về thuốc hoặc về bệnh

 Tần suất các lí do khiến bệnh nhân không muốn được tư vấn

 Tần suất các nội dung cụ thể bệnh nhân muốn được tư vấn

2.1.2 Khảo sát tình hình tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc

BHYT

Khảo sát hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ

 Đối tượng nghiên cứu

Dược sĩ hoạt động tư vấn sử dụng thuốc

 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện từ ngày 12/03/2013 đến ngày 12/04/2013 tại phòng tư vấn sử dụng thuốc dành cho bệnh nhân BHYT

 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ theo mẫu (phụ lục III) đã được thiết kế và thử nghiệm trước

 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện

 Phương pháp thu thập số liệu

Quan sát, ghi chép theo mẫu có sẵn

 Các biến số nghiên cứu

 Tần suất các nội dung tư vấn các dược sĩ đã thực hiện

 Tần suất các cách hỏi dược sĩ của bệnh nhân trước khi dược sĩ bắt đầu tư vấn

 Tần suất các nội dung cụ thể bệnh nhân xin tư vấn

 Tần suất bệnh nhân có hỏi lại dược sĩ trong quá trình tư vấn

 Tần suất các nội dung cụ thể bệnh nhân hỏi trong quá trình tư vấn

 Thời gian trung bình cho một cuộc tư vấn

Khảo sát mức độ đáp ứng với nhu cầu tư vấn của dược sĩ

 Đối tượng nghiên cứu

Thông tin hành chính thu thập từ phòng cấp phát thuốc BHYT và phòng tư vấn

sử dụng thuốc

 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng cấp phát thuốc BHYT và phòng tư vấn sử dụng thuốc từ ngày 12/03/2013 đến ngày 12/04/2013

 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thu thập thông tin theo mẫu có sẵn (phụ lục II)

 Phương pháp chọn mẫu

Thu thập thông tin từ ngày 12/03/2013 đến ngày 12/04/2013

 Phương pháp thu thập số liệu

Ghi chép thông tin theo mẫu có sẵn

 Các biến số nghiên cứu

 Số bệnh nhân vào tư vấn theo ngày

 Thời gian phòng tư vấn mở cửa theo ngày

 Tỷ lệ số bệnh nhân được tư vấn so với số bệnh nhân lĩnh thuốc theo ngày

 Tỷ lệ tổng số thời gian phòng tư vấn mở cửa so với tổng số thời gian lĩnh thuốc theo ngày

2.1.3 Khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được tư vấn

 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân BHYT sau khi được tư vấn tại phòng tư vấn sử dụng thuốc BHYT, bệnh viện Bạch Mai

 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 12/03/2013 đến ngày 12/04/2013 tại phòng

tư vấn sử dụng thuốc BHYT Bệnh viện Bạch Mai

 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu định tính sử dụng bộ câu hỏi (phụ lục IV) đã được thiết kế và thử nghiệm trước

 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện

 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi có sẵn

 Các biến số nghiên cứu

 Tần suất bệnh nhân hài lòng với những gì được tư vấn

 Tần suất bệnh nhân tin và làm theo những gì được dược sĩ tư vấn

 Tần suất bệnh nhân muốn tiếp tục vào phòng tư vấn nếu đi khám lần sau

2.2 Phương pháp xử lí số liệu

Dữ liệu được quản lí bằng phần mềm SPSS 16.0 theo các biến và trường trong phiếu nghiên cứu Số liệu sau khi được nhập, nếu thấy xuất hiện giá trị bất thường được kiểm tra lại phiếu gốc để chỉnh sửa Trường hợp không xác minh được theo phiếu gốc, giá trị của biến được gán là bị mất (missing) Biến định danh và biến phân hạng được trình bày dưới dạng tần suất Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR)

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ

3.1 Nhận thức và nhu cầu được tư vấn của bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Trong thời gian từ ngày 12/03/2013 đến ngày 12/04/2013 nhóm nghiên cứu

đã phỏng vấn 100 bệnh nhân chờ lĩnh thuốc trước khi vào phòng tư vấn, thông tin chung được trình bày trong bảng 3.1

Do thời gian bệnh nhân chờ lấy thuốc ngắn, không gian hạn hẹp, nghiên cứu chỉ ghi nhận được tuổi của 69 bệnh nhân và nghề nghiệp của 67 bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi từ 60 trở lên (50,0%), tiếp theo là độ tuổi 40 – 59 (18,0%)

và độ tuổi 20 – 39 (1,0%) Đa số bệnh nhân là cán bộ về hưu (53,0%), ít hơn là làm nông nghiệp (11,0%) và các nghề khác (3,0%) Trong nghiên cứu này sự phân bố giới tính không đồng đều với chủ yếu là bệnh nhân nữ (67,0%)

Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đi khám lại theo chương trình hoặc theo giấy hẹn của bác sĩ (96,0%) Bệnh nhân nằm trong chương trình điều trị các bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ lớn (63,0%) Trong các bệnh mắc phải thì phổ biến nhất là bệnh tăng huyết áp (55,0%), tiếp đó là bệnh tim mạch (27,0%) và bệnh đái tháo đường (25,0%) Trong số bệnh nhân được phỏng vấn, có tới 34,0% bệnh nhân mắc kèm từ hai bệnh trở lên, 66,0% bệnh nhân chỉ mắc một bệnh đơn thuần

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân

Không ghi nhận được 33 (33,0) Tăng huyết áp 55 (55,0)

Đái tháo đường 25 (25,0) Rối loạn lipid máu 5 (5,0) Hen phế quản 2 (2,0) Viêm khớp dạng thấp 0 (0,0)