Khảo sát tình hình sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại đơn nguyên thận nhân tạo, bệnh viện saint paul

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ THANH HIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG EPO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ TẠI ĐƠN NGUYÊN THẬN NHÂN TẠO, BỆNH VIỆN SAINT PAUL KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ THANH HIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG EPO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ TẠI ĐƠN NGUYÊN THẬN NHÂN TẠO, BỆNH VIỆN SAINT PAUL KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS. Hoàng Hà Phương 2. PGS. TS. Vương Tuyết Mai Nơi thực hiện: 1. Bệnh viện đa khoa Saint Paul 2. Bộ môn Dược Lâm Sàng HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: PGS.TS. Vương Tuyết Mai – giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội và ThS. Hoàng Hà Phương – giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo của bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy sẵn sàng chia sẻ những khó khăn, vướng mắc của tôi trong suốt quá trình học tập và rèn luyện trên ghế nhà trường. Tôi cũng xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến toàn thể , điều dưỡng, cán bộ, công nhân viên đang công tác tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh việ , tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, khoá luận tốt nghiệp sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè. Xin được cảm ơn anh chị, những người bạn đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi vượt qua những giai đoạn đầy khó khăn và thử thách này. Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin dành cho gia đình – nơi đã sinh ra tôi, nuôi dưỡng và che chở cho tôi suốt chặng đường 23 năm đã qua. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Vũ Thanh Hiếu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh thận mạn 3 1.1.1. Dịch tễ học 3 1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn 3 1.1.3. Phân loại bệnh thận mạn 3 1.1.4. Lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối 4 1.1.4.1. Chỉ định lọc máu 5 1.1.4.2. Quy trình lọc máu chu kỳ 5 1.2. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6 1.2.1. Cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6 1.2.2. Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 7 1.2.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM 7 1.3. Erythropoietin và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 9 1.3.1. Cấu trúc, phân loại erythropoietin 9 1.3.2. Dược động học 10 1.3.3. Chỉ định erythropoietin trên bệnh nhân BTM 11 1.3.4. Đường dùng 11 1.3.5. Lựa chọn chế độ liều erythropoietin để cá thể hóa điều trị 12 1.3.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 14 1.3.7. Tác dụng không mong muốn của erythropoietin 15 1.4. Một số nghiên cứu về việc sử dụng erythropoietin trên bệnh nhân BTM 16 1.4.1. Trên thế giới 16 1.4.2. Tại Việt Nam 17 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 18 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 18 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân 18 2.3.2. Đặc điểm sử dụng erythropoietin 18 2.3.3. Hiệu quả sử dụng erythropoietin 19 2.4. Quy ƣớc trong nghiên cứu 19 2.4.1. Mức lọc cầu thận 19 2.4.2. Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành 19 2.4.3. Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ Hb 20 2.4.4. Giá trị bình thường của các xét nghiệm 20 2.4.5. Nồng độ Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO 21 2.5. Xử lý số liệu 21 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 23 3.2. Đặc điểm liên quan đến việc sử dụng erythropoietin 24 3.3. Hiệu quả sử dụng erythropoetin 25 3.3.1. So sánh sự khác biệt các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối 25 3.3.2. Phân bố mức độ nặng của thiếu máu vào tháng đầu và tháng cuối của tất cả các bệnh nhân 26 3.3.3. Diễn biến hemoglobin của các bệnh nhân 27 3.3.4. So sánh chế độ dùng erythropoietin, tình trạng dự trữ sắt giữa các phân nhóm bệnh nhân dựa trên nồng độ Hb so với đích. 30 3.4. Đặc điểm và hiệu quả sử dụng EPO trên của một số bệnh nhân đặc biệt 31 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 34 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 34 4.2. Đặc điểm liên quan đến việc sử dụng erythropoetin 35 4.3. Hiệu quả sử dụng erythropoietin 37 4.4. Hiệu quả điều trị thiếu máu bằng EPO trên một số bệnh nhân đặc biệt 40 4.5. Hạn chế của nghiên cứu 42 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43 5.1. Kết luận 43 5.2. Đề xuất 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BTM Bệnh thận mạn ĐTĐ Đái tháo đường EPO Erythropoietin ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease) FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) Hb Hemoglobin HCT Hematocrit HSA Huyết thanh người (Human Serum Albumin) KDIGO Hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) KDOQI Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của Hoa Kỳ (Kidney Disease Outcome Quality Initiatives) LMCK Lọc máu chu kỳ MLCT Mức lọc cầu thận NKF Tổ chức Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) PRCA Hội chứng bất sản hồng cầu đơn thuần (Pure Red Cell Aplasia) TDD Tiêm dưới da THA Tăng huyết áp TMC Tĩnh mạch chậm TPPM Thẩm phân phúc mạc ƯCMC Ức chế men chuyển ƯCTT Ức chế thụ thể DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các giai đoạn bệnh thận mạn 4 Bảng 1.2. Các yếu tố liên quan đến thiếu máu trong bệnh thận mạn, ngoài tình trạng thiếu hụt erythropoietin 14 Bảng 2.1. Phân loại BMI dành cho người trưởng thành 20 Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ hemoglobin trên bệnh nhân người lớn 20 Bảng 2.3. Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học 21 Bảng 2.4. Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa 21 Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân 23 Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh thận mạn của các bệnh nhân 24 Bảng 3.3. Đặc điểm sử dụng EPO của các bệnh nhân (Trung bình ± SD) 25 Bảng 3.4. Các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối 26 Bảng 3.5. Diễn biến hemoglobin trung bình của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng (g/l) 28 Bảng 3.6. Chế độ dùng EPO của các nhóm bệnh nhân (Trung bình ± SD) 30 Bảng 3.7. Tình trạng sắt, ferritin huyết thanh của các nhóm bệnh nhân (Trung bình ± SD) 31 Bảng 3.8. Chế độ liều EPO trên một số bệnh nhân đặc biệt 31 Bảng 3.9. Số lần dùng EPO và diễn biến nồng độ Hb tương ứng của một số bệnh nhân đặc biệt 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc của erythropoietin 9 Hình 3.1 Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo hemoglobin vào tháng đầu và tháng cuối của tất cả các bệnh nhân. 26 Hình 3.2. Diễn biến hemoglobin của các bệnh nhân trong 12 tháng 27 Hình 3.3. Diễn biến hemoglobin của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng 29 Hình 3.4. Diễn biến tỉ lệ bệnh nhân theo khoảng nồng độ hemoglobin 29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Erythropoietin (EPO) là một hormon thiết yếu để tạo hồng cầu từ mô dòng hồng cầu trong tủy xương. Ở người bình thường, hơn 90% erythropoietin được sản xuất ở thận, tại các tế bào quanh ống thận. Khi bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, thận giảm hoặc không còn sản xuất erythropoietin. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu ở những bệnh nhân này. Thiếu máu có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ tim mạch cũng như giảm tuổi thọ của bệnh nhân. Do đó, điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu quan trọng nhất ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thận mạn [37],[60]. Trước khi erythropoietin được chế tạo thành công bằng phương pháp tái tổ hợp, các bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt là các bệnh nhân được lọc máu, thường xuyên cần truyền máu. Sự ra đời của erythropoietin tái tổ hợp năm 1983 đã thay đổi hoàn toàn tình trạng này. Năm 1989, EPO đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kỳ (FDA - Food and Drug Administration) phê duyệt cho chỉ định điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn [60]. Từ đó tới nay, EPO ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị thiếu máu, góp phần cải thiện đáng kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ định và biến chứng truyền máu [44]. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc có sự khác nhau giữa các bệnh nhân, cũng như cùng một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau, do sự khác biệt về đặc điểm như mức độ nặng của bệnh, các bệnh mắc kèm, các thuốc dùng cùng [18]. Do đó, sử dụng EPO để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân BTM một cách an toàn, hiệu quả vẫn đang là thách thức đối với các bác sĩ và dược sĩ [25]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tình hình và hiệu quả sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn. Năm 2013, bệnh viện đa khoa Saint Paul thành lập Đơn nguyên Thận nhân tạo, tiến hành điều trị lọc máu chu kỳ cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Tính đến nay chưa có nghiên cứu nào nhằm khảo sát tình hình sử dụng EPO ở Đơn nguyên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh [...]...2 thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul với 2 mục tiêu sau: 1 Khảo sát đặc điểm sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul 2 Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul 3 CHƢƠNG... Suy thận (hoặc có lọc máu) G5 3 Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) bao gồm các bệnh nhân được điều trị bằng các biện pháp điều trị thay thế thận (lọc máu và ghép thận) , không phân biệt mức độ MLCT [42] 1.1.4 Lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối Có ba lựa chọn điều trị thay thế thận suy cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, đó là lọc máu chu kì (LMCK), thẩm phân phúc mạc (TPPM) và ghép thận. .. bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng của bệnh: từ 128g/l ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1-2 xuống còn 109 g/l ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 [40] Như vậy, chức năng thận suy giảm càng nặng thì mức độ thiếu máu càng nghiêm trọng [37],[40],[52] 1.2.1 Cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn Sản xuất thiếu erythropoietin Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận. .. bằng EPO, nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ Hb tăng lên 39,3%, từ 70,0 ± 12,0g/l lên 97,4 ± 18,2 g/l (p . khảo sát tình hình sử dụng EPO ở Đơn nguyên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Khảo sát tình hình sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh 2 thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận. Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul. . NỘI VŨ THANH HIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG EPO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ TẠI ĐƠN NGUYÊN THẬN NHÂN TẠO, BỆNH VIỆN SAINT PAUL KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP