Khảo sát tình hình sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại đơn nguyên thận nhân tạo, bệnh viện saint paul

Năm 1989, EPO đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kỳ FDA - Food and Drug Administration phê duyệt cho chỉ định điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn [60].. Tại V

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỆNH VIỆN SAINT PAUL

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

1 Bệnh viện đa khoa Saint Paul

2 Bộ môn Dược Lâm Sàng

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

hai người thầy: PGS.TS Vương Tuyết Mai – giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội và ThS Hoàng Hà Phương – giảng viên Bộ môn Dược

lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo của bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy sẵn sàng chia sẻ những khó khăn, vướng mắc của tôi trong suốt quá trình học tập và rèn luyện trên ghế nhà trường

bộ, công nhân viên đang công tác tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, phòng Kế hoạch

tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, khoá luận tốt nghiệp sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè Xin được cảm ơn anh chị, những người bạn đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi vượt qua những giai đoạn đầy khó khăn và thử thách này Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin dành cho gia đình – nơi đã sinh ra tôi, nuôi dưỡng và che chở cho tôi suốt chặng đường 23 năm đã qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Vũ Thanh Hiếu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh thận mạn 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn 3

1.1.3 Phân loại bệnh thận mạn 3

1.1.4 Lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối 4

1.1.4.1 Chỉ định lọc máu 5

1.1.4.2 Quy trình lọc máu chu kỳ 5

1.2 Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6

1.2.1 Cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6

1.2.2 Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 7

1.2.3 Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM 7

1.3 Erythropoietin và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 9

1.3.1 Cấu trúc, phân loại erythropoietin 9

1.3.2 Dược động học 10

1.3.3 Chỉ định erythropoietin trên bệnh nhân BTM 11

1.3.4 Đường dùng 11

1.3.5 Lựa chọn chế độ liều erythropoietin để cá thể hóa điều trị 12

1.3.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 14

1.3.7 Tác dụng không mong muốn của erythropoietin 15

1.4 Một số nghiên cứu về việc sử dụng erythropoietin trên bệnh nhân BTM 16

1.4.1 Trên thế giới 16

1.4.2 Tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 18

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 18

2.3.2 Đặc điểm sử dụng erythropoietin 18

2.3.3 Hiệu quả sử dụng erythropoietin 19

2.4 Quy ước trong nghiên cứu 19

2.4.1 Mức lọc cầu thận 19

2.4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành 19

2.4.3 Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ Hb 20

2.4.4 Giá trị bình thường của các xét nghiệm 20

2.4.5 Nồng độ Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO 21

2.5 Xử lý số liệu 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Đặc điểm liên quan đến việc sử dụng erythropoietin 24

3.3 Hiệu quả sử dụng erythropoetin 25

3.3.1 So sánh sự khác biệt các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối 25

3.3.2 Phân bố mức độ nặng của thiếu máu vào tháng đầu và tháng cuối của tất cả các bệnh nhân 26

3.3.3 Diễn biến hemoglobin của các bệnh nhân 27

3.3.4 So sánh chế độ dùng erythropoietin, tình trạng dự trữ sắt giữa các phân nhóm bệnh nhân dựa trên nồng độ Hb so với đích 30

3.4 Đặc điểm và hiệu quả sử dụng EPO trên của một số bệnh nhân đặc biệt 31

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34

4.2 Đặc điểm liên quan đến việc sử dụng erythropoetin 35

4.3 Hiệu quả sử dụng erythropoietin 37

4.4 Hiệu quả điều trị thiếu máu bằng EPO trên một số bệnh nhân đặc biệt 40

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 42

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43

5.1 Kết luận 43

5.2 Đề xuất 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Drug Administration)

Disease: Improving Global Outcomes)

(Kidney Disease Outcome Quality Initiatives)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh thận mạn 4

Bảng 1.2 Các yếu tố liên quan đến thiếu máu trong bệnh thận mạn, ngoài tình trạng thiếu hụt erythropoietin 14

Bảng 2.1 Phân loại BMI dành cho người trưởng thành 20

Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ hemoglobin trên bệnh nhân người lớn 20

Bảng 2.3 Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học 21

Bảng 2.4 Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa 21

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 23

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh thận mạn của các bệnh nhân 24

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng EPO của các bệnh nhân (Trung bình ± SD) 25

Bảng 3.4 Các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối 26

Bảng 3.5 Diễn biến hemoglobin trung bình của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng (g/l) 28

Bảng 3.6 Chế độ dùng EPO của các nhóm bệnh nhân (Trung bình ± SD) 30

Bảng 3.7 Tình trạng sắt, ferritin huyết thanh của các nhóm bệnh nhân (Trung bình ± SD) 31

Bảng 3.8 Chế độ liều EPO trên một số bệnh nhân đặc biệt 31

Bảng 3.9 Số lần dùng EPO và diễn biến nồng độ Hb tương ứng của một số bệnh nhân đặc biệt 32

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc của erythropoietin 9

Hình 3.1 Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo hemoglobin vào tháng đầu và tháng cuối của tất cả các bệnh nhân 26

Hình 3.2 Diễn biến hemoglobin của các bệnh nhân trong 12 tháng 27

Hình 3.3 Diễn biến hemoglobin của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng 29

Hình 3.4 Diễn biến tỉ lệ bệnh nhân theo khoảng nồng độ hemoglobin 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Erythropoietin (EPO) là một hormon thiết yếu để tạo hồng cầu từ mô dòng hồng cầu trong tủy xương Ở người bình thường, hơn 90% erythropoietin được sản xuất ở thận, tại các tế bào quanh ống thận Khi bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, thận giảm hoặc không còn sản xuất erythropoietin Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu ở những bệnh nhân này Thiếu máu có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ tim mạch cũng như giảm tuổi thọ của bệnh nhân Do đó, điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu quan trọng nhất ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thận mạn [37],[60]

Trước khi erythropoietin được chế tạo thành công bằng phương pháp tái tổ hợp, các bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt là các bệnh nhân được lọc máu, thường xuyên cần truyền máu Sự ra đời của erythropoietin tái tổ hợp năm 1983 đã thay đổi hoàn toàn tình trạng này Năm 1989, EPO đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kỳ (FDA - Food and Drug Administration) phê duyệt cho chỉ định điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn [60] Từ đó tới nay, EPO ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị thiếu máu, góp phần cải thiện đáng

kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ định và biến chứng truyền máu [44] Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc có sự khác nhau giữa các bệnh nhân, cũng như cùng một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau, do sự khác biệt về đặc điểm như mức độ nặng của bệnh, các bệnh mắc kèm, các thuốc dùng cùng [18] Do đó, sử dụng EPO để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân BTM một cách an toàn, hiệu quả vẫn đang là thách thức đối với các bác sĩ và dược sĩ [25]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tình hình và hiệu quả sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn Năm 2013, bệnh viện đa khoa Saint Paul thành lập Đơn nguyên Thận nhân tạo, tiến hành điều trị lọc máu chu kỳ cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối Tính đến nay chưa có nghiên cứu nào nhằm khảo sát tình hình sử dụng EPO ở Đơn nguyên Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh

thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul

2 Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng EPO ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thận mạn

1.1.1 Dịch tễ học

Bệnh thận mạn được coi là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu [32] Hiện nay, tỉ

lệ mắc bệnh thận mạn (BTM) vẫn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới Theo chương trình khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia của Hoa Kì (NHANES), tỉ lệ bệnh nhân mắc BTM tăng lên từ 12% ở giai đoạn 1988 – 1994 lên thành 14% trong giai đoạn 1999 – 2000 Đến những năm 2007 -2013, BTM ảnh hưởng tới khoảng 13,6% dân số nước này [58]

Số bệnh nhân BTM giai đoạn cuối cũng không ngừng tăng lên Tính đến cuối năm 2013, số bệnh nhân đang được điều trị BTM giai đoạn cuối trên toàn cầu là 3,2 triệu người, tăng 6% so với năm 2012 Trong đó có hơn 2,2 triệu người được lọc máu chu kỳ (chiếm 89% số lượng bệnh nhân được lọc máu) [21] Tại Hoa Kỳ, tính đến ngày 31/12/2012, có 636 905 trường hợp BTM giai đoạn cuối, tăng 3,7% so với năm 2011 Số bệnh nhân được lọc máu (chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc) tăng 3,8% trong năm 2012, đạt 449 342 người [59]

1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn

Theo khuyến cáo về đánh giá và kiểm soát bệnh thận mạn của KDIGO 2012 (Improving Global Outcomes guidelines for evaluation and management of CKD), bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau (kéo dài trên 3 tháng):

- Dấu hiệu tổn thương thận: tổn thương mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

1.1.3 Phân loại bệnh thận mạn

Có nhiều cách phân giai đoạn bệnh thận mạn Hầu hết các nghiên cứu và khuyến cáo hiện nay đều dựa vào phân loại của KDOQI 2002 (Kidney Disease

Outcomes Quality Initiative), chia thành năm giai đoạn và mức độ can thiệp điều trị [60] Tuy nhiên, gần đấy, KDIGO đưa ra khuyến cáo mới về việc phân loại bệnh thận mạn dựa trên mức lọc cầu thận Sự tương ứng của 2 cách phân loại dựa trên mức lọc cầu thận được thể hiện trong bảng 1.1

Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) bao gồm các bệnh nhân được điều trị bằng các biện pháp điều trị thay thế thận (lọc máu và ghép thận), không phân biệt mức độ MLCT [42]

1.1.4 Lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối

Có ba lựa chọn điều trị thay thế thận suy cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, đó là lọc máu chu kì (LMCK), thẩm phân phúc mạc (TPPM) và ghép thận Trong đó, hiện nay lọc máu chu kỳ là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất Tính đến cuối năm 2013, có khoảng hơn 2,2 triệu người đang được lọc máu chu kỳ trên toàn thế giới [21] Ở Hoa Kỳ, tính riêng năm 2012, có 98 954 bệnh nhân bắt đầu được điều trị bằng phương pháp này [59]

1.1.4.1 Chỉ định lọc máu

Theo Hướng dẫn về lọc máu chu kỳ của Tổ chức Thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKF) năm 2006, kế hoạch lọc máu nên được chuẩn bị khi bệnh nhân bước vào giai đoạn 4 của BTM (mức lọc cầu thận hoặc độ thanh thải creatinin nhỏ hơn 30 ml/phút/1,73

Tuy nhiên, theo KDIGO 2012, lọc máu chỉ nên được bắt đầu khi bệnh nhân có

ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

- Triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến suy giảm chức năng thận (viêm màng phổi (tim), rối loạn acid – base hoặc rối loạn điện giải, ngứa)

- Không kiểm soát được huyết áp, lượng dịch

- Tình trạng dinh dưỡng tiến triển xấu đi mặc dù có can thiệp chế độ ăn uống

- Suy giảm nhận thức

Những tình trạng này thường xảy ra khi mức lọc cầu thận vào khoảng 5 - 10

1.1.4.2 Quy trình lọc máu chu kỳ

Các hệ thống lọc máu chu kỳ bao gồm một bộ lọc bên ngoài cơ thể, thông qua

đó, máu của bệnh nhân được chuyển vào một quả lọc vô trùng, rồi qua màng thẩm tách nhờ một máy bơm cơ khí trước khi được trả lại cho bệnh nhân Dung dịch thẩm tách bao gồm nước tinh khiết và các chất điện giải Dung dịch này được bơm qua màng thẩm tách, ngược chiều với dòng chảy của máu ở phía đối diện của màng thẩm tách Trong hầu hết các trường hợp, để ngăn ngừa đông máu trong bộ lọc, cần

sử dụng các thuốc chống đông máu toàn thân [51],[63]

Lọc máu chu kỳ thường được chỉ định 3 lần mỗi tuần, 3-5 giờ/lần [51],[63] Thời gian trung bình của mỗi lần lọc máu chu kỳ tại Hoa Kỳ năm 2005 là khoảng hơn 3,5 giờ [16] Trong phương pháp này, máu của bệnh nhân được bơm lên màng thẩm tách ở mức 300-600 ml/phút Dung dịch thẩm tách được bơm với tốc độ 500-

1000 ml/phút qua màng thẩm tách, ngược chiều với dòng chảy của máu Lượng chất lỏng loại bỏ được kiểm soát bằng cách điều chỉnh áp suất trong khoang thẩm tách

Cuối cùng, kết quả của việc lọc máu chu kỳ là loại bỏ được các sản phẩm cạn bã của quá trình trao đổi chất, dịch dư thừa và cân bằng hệ đệm của máu [51]

1.2 Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng hồng cầu và hemoglobin, làm cho việc vận chuyển oxy đến các mô và các cơ quan trong cơ thể không đủ Thiếu máu

là một biểu hiện thường gặp của BTM và không hồi phục Nghiên cứu của tác giả William M trên bệnh nhân bệnh thận mạn tại Hoa Kỳ cho thấy, nồng độ hemoglobin trung bình của các bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng của bệnh: từ 128g/l ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1-2 xuống còn 109 g/l ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 [40] Như vậy, chức năng thận suy giảm càng nặng thì mức độ thiếu máu càng nghiêm trọng [37],[40],[52]

1.2.1 Cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Sản xuất thiếu erythropoietin

Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn là

do thận giảm sản xuất erythropoietin Đây là một nội tiết tố biệt hóa tiền thân dòng hồng cầu làm cho hồng cầu non chín và trưởng thành Ở người lớn, hơn 90% erythropoietin được sản xuất ở thận, tại các tế bào quanh ống thận Ở bào thai, erythropoietin được sản xuất tại gan Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất hormon này theo cơ chế điều hòa ngược với lượng oxy cung cấp cho nhu mô thận Khi áp suất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO Sau đó, chất này đến gắn và biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu ở tủy xương, hồng cầu sẽ được sản xuất tăng lên làm tăng khả năng vận chuyển oxy của máu Khi đã đủ oxy cho tổ chức, thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO Tuy nhiên, phản ứng này bị mất khi suy thận tiến triển đến giai đoạn 3 và nặng hơn nữa

Vì vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của BTM [27],[60]

Thiếu các yếu tố tạo máu

Thiếu sắt là tình trạng phổ biến ở các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 do giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, tình trạng viêm, thường xuyên xét nghiệm máu,

mất máu do lọc máu ngoài thận, tăng nhu cầu sắt trong quá trình điều trị bằng EPO Sắt là nguyên liệu chính để sản xuất hồng cầu Nếu không có sắt thì không thể tổng hợp được hemoglobin, không thể sản xuất được hồng cầu hay duy trì hồng cầu ở nồng độ thích hợp [30] Thiếu vitamin B12 và acid folic cũng là những nguyên nhân gây ra thiếu máu ở bệnh nhân BTM [48],[60]

Giảm đời sống hồng cầu

Ở bệnh nhân BTM, cả số lượng hồng cầu và đời sống hồng cầu đều giảm Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 giảm xuống chỉ còn khoảng

60 ngày (bình thường là 120 ngày) Nguyên nhân có thể do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học, hoặc cả hai [37],[60]

1.2.2 Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn, việc phát hiện và theo dõi tình trạng thiếu máu có một vai trò rất quan trọng trong điều trị Giá trị của nồng độ hemoglobin trong chẩn đoán thiếu máu sẽ phụ thuộc vào tuổi và giới KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đều thống nhất rằng, bệnh nhân BTM trên 15 tuổi được

chẩn đoán thiếu máu khi:

- Nồng độ Hb < 130 g/l ở nam giới và

- Nồng độ Hb < 120 g/l ở nữ giới [4],[31]

1.2.3 Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM

Điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn là mục tiêu rất quan trọng Điều trị thiếu máu hiệu quả sẽ làm giảm biến chứng liên quan đến truyền máu, giảm phì đại tâm thất trái và biến chứng tim mạch, cải thiện dung nạp của cơ tim với thiếu máu, cải thiện chức năng cầm máu, chức năng sinh dục và nhận thức của não, cải thiện chất lượng cuộc sống, chậm tiến triển suy thận, giảm tỉ lệ tử vong [14]

Biện pháp không dùng thuốc

Biện pháp không dùng thuốc để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM bao gồm việc duy trì lượng sắt, vitamin B12 và folat đưa vào thích hợp Mỗi ngày, một lượng

nhỏ sắt, khoảng 1 đến 2 mg (khoảng 10%) được hấp thu từ thức ăn, chủ yếu ở tá tràng Tuy nhiên, lượng sắt từ thực phẩm không đáp ứng được nhu cầu sắt tăng cao của bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng EPO Đặc biệt, những bệnh nhân chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc cần được bổ sung các vitamin tan trong nước (vitamin B, C và acid folic) hàng ngày bởi vì những vitamin này thường bị mất đi

do liệu pháp lọc máu [60]

Biện pháp dùng thuốc

- Bổ sung sắt và acid folic

Tình trạng thiếu sắt và acid folic nên được điều trị trước khi bệnh nhân bắt đầu dùng EPO Bổ sung sắt giúp điều trị và ngăn ngừa thiếu sắt do mất mấu liên tục và nhu cầu sắt tăng lên khi bắt đầu điều trị bằng EPO Đây được coi là điều trị đầu tay cho các trường hợp thiếu máu trên bệnh nhân BTM Một số bệnh nhân có thể đạt nồng độ Hb đích bằng việc bổ sung sắt mà không cần thêm liệu pháp EPO Tuy nhiên, thiếu máu do BTM chỉ đáp ứng với sắt hay acid folic khi có thiếu hụt Những bệnh nhân đang điều trị bằng EPO cũng cần được bổ sung sắt do nhu cầu tăng lên Nhiều nghiên cứu cho thấy, thiếu sắt là một trong những nguyên nhân làm giảm đáp ứng của bệnh nhân với EPO Vì vậy, duy trì dự trữ sắt là biện pháp giúp đảm bảo hiệu quả của EPO và giảm chi phí điều trị [38],[60]

- Điều trị bằng erythropoietin

Hiện nay, EPO được coi là biện pháp điều trị thiếu máu cho bệnh nhân BTM hiệu quả nhất và đúng theo cơ chế bệnh sinh Mục đích điều trị bằng EPO nhằm tăng nồng độ Hb một cách từ từ để tránh tác dụng phụ trên tim mạch do khối hồng cầu tăng nhanh, như tăng huyết áp, tăng thể tích, độ nhớt của máu, co giật, huyết khối Do những tác dụng phụ nói trên, trong quá trình điều trị với EPO, huyết áp của bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ [38],[39]

Truyền máu

Truyền máu là một biện pháp truyền thống để điều trị thiếu máu [38] Tuy nhiên nên tránh truyền máu do có nhiều nguy cơ có thể xảy ra, bao gồm quá tải thể

tích, nhiễm độc citrat, hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, phản ứng miễn dịch, quá tải sắt Khi truyền máu còn có nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm, tuy nhiên nguy cơ này là hiếm gặp [31] Ngoài ra, đây còn là một biện pháp tốn thời gian và đắt tiền [37]

1.3 Erythropoietin và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

1.3.1 Cấu trúc, phân loại erythropoietin

Erythropoietin là một glycoprotein có phần tác dụng là một mạch đơn polypeptid gồm 165 acid amin, trọng lượng phân tử khoảng 18 kDa Phần carbonhydrat chiếm khoảng 40% trọng lượng phân tử, gồm ba liên kết N- saccharid

ở vị trí 24, 38, và 83, và một O - saccharid liên kết tại vị trí 126 [17]

Erythropoietin sử dụng trên lâm sàng được sản xuất bằng công nghệ DNA tái tổ hợp và thường được gọi là epoetin, có trọng lượng phân tử khoảng 30 kDa Epoetin

và erythropoietin tự nhiên hoàn toàn giống nhau về trình tự các acid amin và có chuỗi oligosaccharid rất giống nhau trong cấu trúc hydratcarbon Phân tử của các epoetin có nhiều nhóm glycosyl, vị trí các nhóm glycosyl khác nhau giữa các loại epoetin khác nhau Đây là nguyên nhân dẫn tới sự khác nhau về dược động học giữa các loại epoetin [27],[33],[54]

Hình 1.1 Cấu trúc của erythropoietin

Hiện nay, EPO đã được sản xuất với nhiều dạng đồng phân khác nhau: epoetin alfa, epoetin beta, epoetin delta, epoetin gamma, epoetin omega, epoetin theta, epoetin zeta Trong đó, epoetin alfa và epoetin beta là 2 loại được sử dụng phổ biến nhất [29],[54]

64 ml/kg sau khi dùng nhiều lần (48-192 IU/kg) Như vậy, thể tích phân bố của thuốc lớn hơn thể tích huyết thanh Thời gian bán thải của epoetin alfa sau khi tiêm tĩnh mạch nhiều liều khoảng 4 giờ trên tình nguyện viên khỏe mạnh Thời gian này kéo dài hơn ở bệnh nhân suy thận, khoảng 5 giờ Thời gian bán thải ở trẻ em được báo cáo vào khoảng 6 giờ Thời gian bán thải của epoetin alfa khi tiêm dưới da rất khó xác định, ước tính khoảng 24 giờ ở người khỏe mạnh [26],[47],[54]

Epoetin beta

Tương tự epoetin alfa, epoetin beta hấp thu chậm và không toàn toàn khi tiêm dưới da, sinh khả dụng tuyệt đối khoảng 23-42% Thể tích phân bố bằng 1-2 lần thể tích huyết tương Nồng độ đạt đỉnh sau khi tiêm dưới da 12 đến 28 giờ Thời gian

bán thải của epoetin beta sau khi tiêm tĩnh mạch là 4-12 giờ, sau khi tiêm dưới da khoảng 13 đến 28 giờ [46],[54]

1.3.3 Chỉ định erythropoietin trên bệnh nhân BTM

Việc quyết định bắt đầu sử dụng EPO trên bệnh nhân BTM phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau Trên bệnh nhân người lớn mắc BTM giai đoạn 5 đang lọc máu, KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đều thống nhất cho rằng, nên bắt đầu sử dụng thuốc EPO khi Hb trong khoảng 90-100g/l, tránh để nồng độ

Hb <90g/l Bởi vì ở nồng độ Hb này, bệnh nhân có nhu cầu truyền rất máu cao [4],[31] Trong một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng của nhóm tác giả Canada thực hiện trên 118 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ năm 1990, bệnh nhân được sử dụng EPO khi nồng độ Hb dưới 90g/l và được chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên như sau: giả dược, mục tiêu Hb 95-110g/l, mục tiêu Hb >110g/l Kết quả cho thấy sau 8 tuần, có 58% bệnh nhân trong nhóm giả dược phải truyền máu, trong khi chỉ có 2,5% trong nhóm có nồng độ Hb trung bình, và 2,6% trong nhóm có nồng độ Hb cao phải truyền máu [13] Tuy nhiên, việc sử dụng EPO cần xem xét theo từng trường hợp cụ thể vì có một số bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống với nồng độ Hb cao hơn

và có thể bắt đầu dùng thuốc EPO khi Hb >100g/l [4],[31]

Tuy sử dụng EPO đường tiêm dưới da có nhiều ưu điểm, nhưng gần đây đã có nhiều báo cáo về tác dụng không mong muốn nghiêm trọng khi sử dụng EPO bằng đường tiêm này Năm 2013, cơ quan quản lý y tế Singapore đã cảnh báo về sự gia tăng các trường hợp có hội chứng bất sản hồng cầu đơn thuần (PRCA) liên quan đến việc sử dụng Eprex (hoạt chất là epoetin alfa hoặc có tên thương mại

erythropoietin) đường tiêm dưới da và gửi thư tới cán bộ y tế thông báo chống chỉ định đường tiêm dưới da trên bệnh nhân BTM đối với sản phẩm này [55],[56] Tại Việt Nam, theo báo cáo từ Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và phản ứng có hại của thuốc, từ năm 2010 đến tháng 8/2013, trung tâm đã ghi nhận 8 báo cáo về PRCA có liên quan đến việc sử dụng epoetin alpha đường tiêm dưới da trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [8] Trên cơ sở đó, ngày 28/3/2014, Cục quản lý Dược ra công văn số 4764/QLD-ĐK, có những bổ sung liên quan dến đường dùng các chế phẩm epoetin alfa:

- Đối với chế phẩm epoetin alfa sử dụng albumin huyết thanh người (HSA) làm chất bảo quản: đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, ưu tiên đường tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân thẩm tách máu và thẩm phân phúc mạc Trường hợp không thể dùng đường tiêm tĩnh mạch, có thể dùng đường tiêm dưới da sau khi

đã cân nhắc kỹ lợi ích nguy cơ

- Đối với chế phẩm epoetin alfa sử dụng polysorbat 80 làm chất bảo quản free): chỉ nên dùng đường tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [1]

(HSA-1.3.5 Lựa chọn chế độ liều erythropoietin để cá thể hóa điều trị

Liều khởi đầu

Liều khởi đầu của EPO khác nhau giữa các tài liệu Theo KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu thận học Việt Nam, liều khởi đầu của EPO từ 20 đến 50 IU/kg, 3 lần/tuần [4],[31] Trong khi đó, theo thông tin trên tờ tóm tắt đặc tính sản phẩm (SPC), bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ nên được dùng với liều khởi đầu 50 IU/kg, 3 lần/tuần [26],[46] Tuy nhiên, liều EPO ban đầu nên được xem xét tùy theo nồng độ hemoglobin, cân nặng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Nếu nồng độ Hb nền cao thì cần liều khởi đầu EPO thấp Những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, huyết khối, co giật hoặc đang tăng huyết áp cũng nên được khởi đầu với liều EPO

thấp hơn [4],[31]

Tần suất hiệu chỉnh liều

Tần suất điều chỉnh liều được quyết định tùy thuộc vào tốc độ tăng Hb, tính ổn định của nồng độ Hb trong thời gian điều trị duy trì và tần suất kiểm tra Hb Tuy nhiên, tài liệu đều thống nhất rằng, không nên chỉnh liều EPO quá 1 lần mỗi 4 tuần (1 tháng) [4],[31],[37],[38],[60]

Mục tiêu về tốc độ tăng Hb

Mục tiêu điều trị EPO ban đầu là tốc độ tăng Hb 10-20g/l mỗi tháng Nên tránh

để Hb tăng trên 20 g/l trong 4 tuần [4],[31],[37],[60] Tốc độ tăng Hb phụ thuộc vào đáp ứng của từng bệnh nhân Những đối tượng kém đáp ứng thường là phụ nữ, bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, thiếu sắt, có tình trạng viêm hay thừa cân [50] Sự đáp ứng cũng phụ thuộc vào liều ban đầu, tốc độ điều chỉnh liều cũng như đường tiêm thuốc [4],[31]

Mức Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO

Nồng độ Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO trên bệnh nhân người lớn, chạy thận nhân tạo chu kì có sự khác nhau giữa các tài liệu Theo thông tin trên tờ tóm tắt thông tin của sản phẩm, nồng độ Hb nên nằm trong khoảng 100 - 120 g/l [11, 20] Nhiều nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng EPO nhằm đưa Hb của bệnh nhân đang lọc máu vào khoảng 100 – 120 g/l giúp cải thiện thể chất của bệnh nhân [22],[28] Tuy nhiên, theo hướng dẫn của KDIGO và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam về điều trị thiếu máu trên bệnh nhân BTM, nồng độ Hb không nên vượt quá 115 g/l [4],[31] Trong khi đó, theo Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), nồng độ này không nên vượt quá 110 g/l [57]

Dù nồng độ Hb mục tiêu còn nhiều tranh cãi, nhưng các tài liệu đều thống nhất rằng, trên tất cả bệnh nhân người lớn không được để Hb vượt quá 130 g/l [4],[26],[31],[37],[47] Từ năm 2002 đến năm 2003, một nghiên cứu mù đôi đã được tiến hành tại Canada và châu Âu, trên 596 bệnh nhân mới điều trị lọc máu chu

kỳ, không có bệnh tim có triệu chứng, được điều trị bằng epoietin alfa Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm điều trị thiếu máu tích cực với nồng độ Hb 135 - 145g/l, nhóm điều chỉnh một phần với Hb mục tiêu 95-115 g/l,

cho thấy trong nhóm điều trị thiếu máu tích cực có tỉ lệ bệnh nhân bị đột qụy cao hơn có ý nghĩa thống kê [45] Tại Hoa Kỳ, Singh và cộng sự thực hiện nghiên cứu CHOIR gồm 1432 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3-4, sử dụng epoietin alfa Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành nhóm có nồng độ

Hb mục tiêu 135 g/l và 113 g/l Sau 16 tháng theo dõi, nhóm nghiên cứu nhận thấy nhóm điều trị với mục tiêu Hb là 135 g/l xuất hiện nhiều biến cố bất lợi (bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, đột quỵ) hơn nhóm có mục tiêu Hb thấp hơn (125 bệnh nhân so với 97 bệnh nhân) (p<0,05) [49] Một phân tích meta gần đây cũng cho thấy, việc tăng nồng độ Hb lên quá 130 g/l mang lại nhiều nguy cơ hơn lợi ích, bao gồm các nguy cơ về đột qụy, tăng huyết áp và huyết khối (đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ) [43]

1.3.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy đáp ứng với ở bệnh nhân BTM phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lý và các yếu tố tác động như tình trạng viêm, liều lọc máu, tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là tình trạng dự trữ sắt [35],[36] Các yếu tố liên quan đến thiếu máu trong bệnh thận mạn, ngoài tình trạng thiếu hụt erythropoietin được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Các yếu tố liên quan đến thiếu máu trong bệnh thận mạn, ngoài tình

trạng thiếu hụt erythropoietin [4],[31]

Yếu tố dễ điều chỉnh Yếu tố có thể điều chỉnh Yếu tố không thể điều chỉnh

Thiếu sắt tuyệt đối

Xuất huyết Cường tuyến cận giáp PRCA

Bệnh ác tính Suy dinh dưỡng

Bệnh hemoglobin Bệnh lý tủy xương

Một nghiên cứu hồi cứu trên 209 bệnh nhân lọc máu chu kỳ điều trị bằng epoetin alfa, thu thập hàng tháng các chỉ số hemoglobin, độ bão hòa transferrin (TSAT), albumin huyết thanh, chỉ số lọc máu đầy đủ (Kt/V), ferritin huyết thanh trước khi lọc máu, theo dõi thời gian 13 đến 69 tháng cho thấy, đáp ứng Hb với EPO đạt được tối đa khi ferritin huyết thanh nằm trong khoảng 350 - 500 µg/l, bão hòa transferrin (TSAT) > 30%, Kt/V > 1,4 và albumin huyết thanh > 3,8 g/dl [24]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Lâm Thành Vững và tác giả Nguyễn Thị Hương trên bệnh nhân bệnh thận mạn cũng cho thấy, dự trữ sắt thấp làm giảm đáp ứng tạo máu của EPO [5],[10]

1.3.7 Tác dụng không mong muốn của erythropoietin

Tác dụng không mong muốn của EPO thường phụ thuộc vào liều

- Toàn thân: tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, sốt và đau đầu Bệnh giống cúm có thể xảy ra đặc biệt là vào lúc bắt đầu điều trị

- Tuần hoàn:

Tăng huyết áp là tác dụng không mong muốn phổ biến khi sử dụng các epoetin, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn Cơn tăng huyết áp cấp có thể xảy ra ngay cả với những bệnh nhân có huyết áp ban đầu bình thường hoặc thấp Do đó, cần giám sát huyết áp của bệnh nhân, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị

Huyết khối nơi tiêm tĩnh mạch, huyết khối động mạch dẫn tới thiếu máu cục bộ

cơ tim và nhồi máu, cơn thiếu máu não thoáng qua; cục máu đông trong máy thẩm tích; tiểu cầu tăng nhất thời

Máu: Thay đổi quá nhanh về hematocrit, tăng kali máu

- Thần kinh: Chuột rút, cơn động kinh toàn thể

- Các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng hiếm khi được báo cáo: phát ban, nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phù nề

- Hội chứng bất sản nguyên hồng cầu rất hiếm khi được báo cáo (tần suất <1 /10.000) sau nhiều tháng đến nhiều năm bệnh nhân được điều trị với EPO [26],[47],[54]

1.4 Một số nghiên cứu về việc sử dụng erythropoietin trên bệnh nhân BTM

công nghệ gen Năm 1989, EPO đã được Cục quản lí Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kì (FDA) phê duyệt cho chỉ định điều tri thiếu máu trên bệnh nhân BTM [60] Từ đó đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng EPO trên bệnh nhân BTM trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Adam E và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 62 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang được LMCK Các bệnh nhân này được chia làm hai nhóm: không được hiệu chỉnh liều EPO và được hiệu chỉnh liều EPO Sau 12 tháng theo dõi, kết quả cho thấy, so với nhóm không được hiệu chỉnh liều, số bệnh nhân trong nhóm được hiệu chỉnh liều EPO có nồng độ Hb nằm trong khoảng 100 -120 g/l cao hơn (61,9% so với 72,5%), có nồng độ Hb dưới 100 g/dL thấp hơn (11,8% so với 24,7%), không có sự khác biệt về tỉ lệ số bệnh nhân có nồng độ Hb > 120 g/l [23] Tại Arab Saudi, Nahla A và các cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả điều trị thiếu máu trên 87 bệnh nhân BTM đang được LMCK theo khuyến cáo của KDOQI năm

2007 Nồng độ Hb trung bình của các bệnh nhân thu được là 111, 6 ± 9,7 g/l Trong

đó, 45% bệnh nhân có nồng độ Hb nằm trong khoảng từ 110 đến 120g/l Liều EPO trung bình là 135 ± 99 IU/kg/tuần [12]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tác giả Đào Thị Mỹ Dung khi nghiên cứu về hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có thẩm phân màng bụng tại bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2011 đến tháng 5/2012 cho thấy, có khoảng 55,8% bệnh nhân được cải thiện triệu chứng lâm sàng của thiếu máu Nồng độ Hb trước điều trị (96,0 ± 17,1 g/l) và sau điều trị (103,7 ± 22,2 g/l) khác biệt có ý nghĩa thống

kê [2]

Tác giả Lê Như Lan đã tiến hành nghiên cứu đánh giá về tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin trên bệnh nhân bệnh thận mạn tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 4/2000 đến tháng 10/2011 Kết quả cho thấy, sau 6 tháng điều trị bằng EPO, nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ Hb tăng lên 39,3%, từ 70,0 ± 12,0g/l lên 97,4 ± 18,2 g/l (p<0,05) Việc sử dụng EPO cũng giúp cải thiện một phần chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh nhân LMCK [6]

Nghiên cứu của tác giả Triệu Thị Tuyết Vân về việc sử dụng EPO trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Bạch Mai từ 6/2008 đến 6/2009 cho thấy, bệnh nhân được sử dụng EPO với chế độ liều là 16000 IU/tháng,

20000 IU/tháng và 24000 IU/tháng Sau 6 tháng điều trị, nồng độ Hb của cả 3 nhóm bệnh nhân đều tăng đáng kể (p<0,05) Nhóm bệnh nhân sử dụng liều EPO cao hơn

có nồng độ Hb trung bình cao hơn, tỉ lệ bệnh nhân đạt đích Hb cao hơn [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên thận nhân tạo, bệnh

viện đa khoa Saint Paul trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả hồi cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thông tin về bệnh nhân được thu thập theo phiếu tóm tắt bệnh án (phụ lục 1) Thông tin chung của bệnh nhân được thu thập vào tháng đầu tiên bệnh nhân điều trị tại Đơn nguyên Thận nhân tạo trong năm 2014 Các chỉ số cận lâm sàng được theo dõi mỗi tháng một lần, lấy kết quả đầu tiên trong tháng Những bệnh nhân có đáp ứng đặc biệt trong quá trình điều trị được phân tích dưới hình thức báo cáo case

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Giới tính

- Tuổi

- Cân nặng, BMI tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Bệnh nhân mắc kèm tăng huyết áp, đái tháo đường

- Nguyên nhân gây BTM

- Mức lọc cầu thận trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

2.3.2 Đặc điểm sử dụng erythropoietin

- Tỉ lệ bệnh nhân dùng EPO để điều trị thiếu máu

- Các biệt dược EPO được sử dụng

- Đường dùng EPO

- Liều EPO/1 lần đưa thuốc: tổng liều, liều tính theo kg cân nặng

- Số lần dùng EPO trung bình/tháng

2.3.3 Hiệu quả sử dụng erythropoetin

- Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo hemoglobin vào tháng đầu và tháng

cuối

- So sánh khác biệt các chỉ số xét nghiệm Hb, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu

và tháng cuối

- Diễn biến Hb của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng

- Diễn biến tỉ lệ bệnh nhân thuộc các nhóm phân theo nồng độ Hb so với đích

- So sánh khác biệt về liều dùng theo cân nặng, số lần dùng EPO/tháng, dự trữ sắt

giữa 3 nhóm bệnh nhân có nồng độ Hb dưới đích, đạt đích và vượt đích

2.4 Quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Mức lọc cầu thận

MLCT của bệnh nhân được tính theo công thức 2009 CKD-EPI [32]:

Trong đó:

Scr: nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl)

Κ: 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam

α: –0,329 đối với nữ và –0,411 đối với nam

min(Scr/κ,1): chọn giá trị nhỏ hơn giữa Scr/κ và 1

max(Scr/κ,1): chọn giá trị lớn hơn giữa Scr/κ và 1

2.4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành

Tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành được phân loại dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới [62]

[với nữ giới] × 1,159 [với bệnh nhân da đen]

Bảng 2.1 Phân loại BMI dành cho người trưởng thành Tình trạng dinh dưỡng BMI (kg/m 2 )

2.4.3 Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ Hb

Mức độ thiếu máu của các bệnh nhân được phân loại dựa trên tiêu chuẩn của

2.4.4 Giá trị bình thường của các xét nghiệm

Giá trị bình thường của các xét nghiệm huyết học và sinh hóa căn cứ theo giá trị được ghi tại phiếu xét nghiệm của bệnh viện Saint Paul, thể hiện trong bảng 2.3

và bảng 2.4

Bảng 2.3 Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học

2.4.5 Nồng độ Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO

Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và SPSS 22

- Các thông số thống kê mô tả mẫu nghiên cứu (giới tính, số bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường, tăng huyết áp, nguyên nhân gây bệnh thận mạn) được đo bằng tần số và tỉ lệ phần trăm

- Các biến số định lượng (tuổi, cân nặng, BMI, mức lọc cầu thận, lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, liều EPO mỗi lần dùng, số lần dùng EPO/tháng, số lần lọc máu/tháng, nồng độ sắt, ferritin huyết thanh) được đo bằng trung bình và độ lệch chuẩn

- Kiểm định T- test ghép cặp: so sánh các giá trị trung bình của 2 thời điểm (tháng đầu và tháng cuối) bao gồm hồng cầu, hematocrit, nồng độ Hb, nồng độ sắt, ferritin huyết thanh

- Kiểm định Kruskal-Wallis: so sánh sự khác nhau về chế độ dùng EPO, tình trạng dự trữ sắt huyết thanh giữa 3 nhóm bệnh nhân phân theo nồng độ hemoglobin so với mức mục tiêu

- Kiểm định Chi square: so sánh sự khác nhau về tỉ lệ bệnh nhân ở các mức độ thiếu máu trước và sau điều trị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành thu thập 55 bệnh án có thời gian điều trị lọc máu chu kì tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014 Thông tin chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân Thông số Trung bình ± SD

*: Số bệnh nhân (%)

Trong nghiên cứu này, phân bố giới tính giữa nam và nữ khá đồng đều 28 nam (chiếm 50,9%) và 27 nữ (chiếm 49,1%) Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,7 ± 14,3 Dựa trên các chỉ số về cân nặng và chiều cao, nhóm nghiên cứu đã tính được

trong số 55 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 25 bệnh nhân nhẹ cân (chiếm 45,5%), không có bệnh nhân nào thừa cân, béo phì Về tình trạng thiếu máu, căn cứ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, chúng tôi nhận thấy, 51 bệnh nhân thiếu máu (chiếm 92,7%)

Các đặc điểm về bệnh thận mạn của các bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.2 Dựa vào chỉ số creatinin huyết thanh, nhóm nghiên cứu đã tính được mức lọc cầu

thận trung bình của các bệnh nhân là 5,1 ± 2,4 (ml/phút/1,73m2) Như vậy, 100% các bệnh nhân đang ở giai đoạn 5 theo phân loại của NKF- KDOQI, tương ứng với phân nhóm G5 theo phân loại mới của KDIGO 2012 Trong số 55 bệnh án chúng tôi thu thập, chỉ có 36 bệnh án có ghi nhân nguyên nhân gây bệnh thận mạn của bệnh nhân Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là các bệnh lý tại thận (viêm cầu thận, thận đa nang, sỏi thận, viêm thận bể thận) chiếm 41,8% Các bệnh hệ thống (đái tháo đường, tăng huyết áp, lupus) chiếm 23,6% Xét trên các bệnh lý cụ thể, viêm cầu thận và đái tháo đường là 2 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn (lần lượt chiếm các tỉ lệ 30,9% và 18,2%) Theo ghi nhận trong bệnh án, tăng huyết áp chỉ là nguyên nhân gây bệnh thận mạn trên 2 bệnh nhân, nhưng có 50 (90,9%) bệnh nhân

có xuất hiện tình trạng tăng huyết áp trong 12 tháng nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh thận mạn của các bệnh nhân

3.2 Đặc điểm liên quan đến việc sử dụng erythropoietin

Trong giai đoạn từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014, 100% bệnh nhân được điều trị thiếu máu bằng EPO Các biệt dược EPO được sử dụng bao gồm Eripove,