Khảo sát tình hình sử dụng vancomycin ở bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI KIỀU TIẾN THỊNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VANCOMYCIN Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI KIỀU TIẾN THỊNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VANCOMYCIN Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: TS Nguyễn Thị Liên Hương ThS Lê Vân Anh Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI - 2013 Lời cảm ơn Lời đầu tiên, tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: TS.Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội ThS Lê Vân Anh – Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, trực tiếp động viên, hướng dẫn, bảo tơi suốt q trình thực hồn thành khố luận tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội – người thầy sẵn sàng chia sẻ khó khăn, vướng mắc tơi q trình học tập q trình làm khố luận Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến toàn thể bác sĩ, dược sĩ, cán công nhân viên công tác khoa Dược, khoa Vi sinh, khoa Hố Sinh, khoa Lâm sàng, phòng Kế hoạch tổng hợp giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình nghiên cứu Cuối cùng, khố luận tốt nghiệp tơi khơng thể hồn thành thiếu động viên, giúp đỡ gia đình, bạn bè Tơi xin gửi lời cảm ơn đến tất người bạn – đặc biệt người bạn TND, gia đình thứ tơi – người bạn sát cánh, ủng hộ mặt tinh thần suốt quãng đường học đại học Lời cảm ơn đặc biệt ý nghĩa nhất, xin dành cho Mẹ người sinh thành dưỡng dục tơi, để tơi có thành cơng ngày hôm Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà nôi, ngày 19 tháng 05 năm 2013 Sinh viên Kiều Tiến Thịnh Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ……… ………………………………………………………………….1 PHẦN TỔNG QUAN…………………………………………………………3 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ VANCOMYCIN 1.1.1 Lịch sử đời cấu trúc hóa học 1.1.2 Đặc điểm dƣợc động học 1.1.3 Đặc điểm dƣợc lực học 1.1.4 Liên quan dƣợc động học dƣợc lực học (PK/PD) 10 1.2 CÁC KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG VANCOMYCIN 14 1.2.1.Chỉđịnh 14 1.2.2 Chống định thận trọng .15 1.2.3 Cách dùng 16 1.2.4 Liều dùng 16 PHẦN 2.ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 GIAI ĐOẠN TIẾN CỨU 20 2.1.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1.1 Bệnh nhân 20 2.1.1.2 Vi khuẩn 20 2.1.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1.2.1 Cách lấy mẫu 21 2.1.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21 2.1.2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.2 GIAI ĐOẠN HỒI CỨU 23 2.2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 25 PHẦN THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ 25 3.1 GIAI ĐOẠN TIẾN CỨU 26 3.1.1 Đánh giá khả đạt mục tiêu AUC0-24/MIC ≥ 400 mẫu nghiên cứu 26 3.1.2 Đánh giá khả dùng Ctrough để dự đoán AUC0-24/MIC 30 3.2 GIAI ĐOẠN HỒI CỨU 34 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 34 3.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin mẫu nghiên cứu 37 PHẦN BÀN LUẬN 51 4.1 GIAI ĐOẠN TIẾN CỨU 51 4.1.1 Đánh giá khả đạt mục tiêu AUC0-24/MIC≥400 mẫu nghiên cứu 52 4.1.2 Đánh giá khả sử dụng Ctrough để dự đoán AUC0-24/MIC 54 4.2 GIAI ĐOẠN HỒI CỨU 54 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54 4.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin 55 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……………………………………………… 59 I Kết luận 57 II Đề xuất 58 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse drug reaction (Tác dụng bất lợi thuốc) AUC0-24 American Society of Health-System Pharmacists (Hội dƣợc sĩ Mỹ) Area under the curve 24h (Diện tích dƣới đƣờng cong nồng độ - thời gian 24h) Clcr Clearance creatinine (Độ thải creatinin) Cpeak Peak concentration (Nồng độ đỉnh) Ctrough Trough concentration (Nồng độ đáy) FPIA Fluroescence polar immunoassay (Kỹ thuật miễn dịch phân cực huỳnh quang) ICU Intensive Care Unit (Khoa điều trị tích cực) ASHP IDSA MIC NSAIDS Infectionous diseases society of America (Hội bệnh nhiễm khuẩn Mỹ) Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc kháng viêm không steroid) PD Pharmacodynamic (Dƣợc lực học) PK Pharmacokinetic (Dƣợc động học) S.aureus Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) SIDP Society of Infectious Diseases Pharmacists (Hội dƣợc sĩ bệnh nhiễm khuẩn Mỹ) T1/2 Half – life (Thời gian bán thải) TDKMM Tác dụng không mong muốn TDM Therapeutic Drug Monitoring (Giám sát thuốc điều trị) TG Therapeutic guidelines (Hƣớng dẫn điều trị Australia) Vd Volume of distribution (Thể tích phân bố) DANH MỤC BẢNG STT Ký hiệu Bảng 1.1 Tên bảng Liều dùng đƣờng tiêm vancomycin theo AHFS dựa theo tuổi Bảng 1.2 Liều dùng đƣờng tiêm vancomycin theo tình trạng nhiễm khuẩn Bảng 1.3 Liều dùng vancomycin đƣờng tiêm ngƣời lớn trẻ em 12 tuổi dựa chức thận theo Therapeutic guidelines 2010 Bảng 1.4 Liều dùng vancomycin đƣờng tiêm cho trẻ em dƣới 12 tuổi theo Therapeutic guidelines 2010 Bảng 2.1 Phân loại nồng độ creatinin huyết theo giới hạn in phiếu xét nghiệm hóa sinh Bảng 3.1 Giá trị AUC0-24 mẫu nghiên cứu Bảng 3.2 Phân bố giá trị MIC mẫu nghiên cứu Bảng 3.3 Kết tính tốn giá trị AUC0-24/MIC quần thể bệnh nhân Bảng 3.4 Khả đạt tiêu AUC0-24/MIC ≥400 phân nhóm bệnh nhân dựa theo MIC 10 Bảng 3.5 Khả đạt tiêu AUC0-24/MIC chế độ liều dùng 11 Bảng 3.6 Khả đạt tiêu AUC0-24/MIC nhóm bệnh nhân sử dụng liều theo khơng theo khuyến cáo Therapeutic guidelines 12 Bảng 3.7 Tỉ lệ đạt giá trị AUC0-24/MIC khoảng Ctrough khuyến cáo giá trị MIC giả định 13 Bảng 3.8 Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 14 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ creatinin huyết hệ số thải creatinin 15 Bảng 3.10 Cơ cấu bệnh nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu 16 Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh mắc kèm 17 Bảng 3.12 Số lƣợng bệnh nhân phân lập đƣợc MRSA MSSA bệnh nhân sử dụng vancomycin theo phác đồ ban đầu phác đồ thay 18 Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhiễm khuẩn nhóm bệnh nhân sử dụng vancomycin theo phác đồ ban đầu phác đồ thay 19 Bảng 3.14 Các kháng sinh phối hợp với vancomycin phác đồ ban đầu phác đồ thay Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 20 Bảng 3.15 Chế độ liều dùng vancomycin đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu 21 Bảng 3.16 Chế độ liều dùng cho bệnh nhân không xác định đƣợc CLCR 22 Bảng 3.17 Kết so sánh chế độ liều dùng mẫu nghiên cứu với chế độ liều dùng “Therapeutic guidelines” 23 Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo cách dùng vancomycin 24 Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo thời gian sử dụng vancomycin 25 Bảng 3.20 Tỉ lệ phối hợp thuốc có tƣơng tác bất lợi với vancomycin 26 Bảng 3.21 Tỉ lệ bệnh nhân có tác dụng khơng mong muốn thận 27 Bảng 3.22 Hiệu điều trị tổng thể mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.23 Một số tiêu đánh giá hiệu điều trị thu thập đƣợc mẫu nghiên cứu DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ STT Ký hiệu Tên hình Hình 1.1 Cấu trúc hóa học vancomycin Hình 1.2 Mơ hình dƣợc động học vancomycin Hình 1.3 Cơ chế tác dụng vancomycin Hình 1.4 Cơ chế kháng vancomycin Hình 1.5 Hình 1.6 Cách tính AUC0-24 theo phƣơng pháp thực nghiệm Hình 1.7 Tính AUC0-24 theo hình thang thẳng hình thang cong Hình 3.1 Giá trị AUC0-24 30 bệnh nhân nghiên cứu Hình 3.2 10 Hình 3.3 11 Hình 3.4 12 Hình 3.5 13 Sơ đồ 2.1 Chỉ số PK/PD đặc trƣng cho loại kháng sinh khác Tƣơng quan AUC0-24/MIC Ctrough quần thể có MIC=1µg/ml Tƣơng quan AUC0-24/MIC Ctrough quần thể có MIC=1,5µg/ml Tƣơng quan AUC0-24/MIC Ctrough quần thể có MIC=2µg/ml Hệ số thải creatinin bệnh nhân chế độ liều dùng Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin kháng sinh polypeptid lần đầu đƣợc tìm thấy vào năm 1952, dựa hoạt chất phân lập đƣợc từ chủng vi khuẩn Streptomyces orientalis[23] Thuốc có tác dụng tốt vi khuẩn Gram (+) ƣa khí kị khí, đặc biệt tụ cầu vàng, kể chủng kháng methicillin (MRSA) Ngay từ đƣợc đƣa vào sử dụng, độc tính tai thận vancomycin vấn đề đƣợc quan tâm hàng đầu [33] Ngoài ra, năm trở lại đây, tình hình kháng vancomycin chủng vi khuẩn ngày nghiêm trọng Các nghiên cứu động vật số nghiên cứu ngƣời tác dụng diệt khuẩn vancomycin không phụ thuộc nồng độ, AUC/MIC số dƣợc động học dùng để dự đoán hiệu thuốc Dựa kết nghiên cứu, tỉ lệ AUC/MIC ≥ 400 đƣợc coi mục tiêu để đạt đƣợc hiệu lâm sàng vancomycin [17],[31] Tuy nhiên thực tế, để xác định xác tỉ lệ AUC/MIC bệnh nhân, cần phải tiến hành lấy nhiều mẫu máu, điều khiến cho quy trình TDM trở nên phức tạp tốn Mặt khác, giới, chuyên gia khuyến cáo sử dụng nồng độ đáy (Ctrough) nhƣ số xác có ý nghĩa thực hành để giám sát nồng độ vancomycin huyết [31] Theo dõi điều trị (TDM – Therapeutic Drug Monitoring) quy trình đƣợc sử dụng để giám sát thuốc có khoảng điều trị hẹp, thuốc gây độc tính, từ tối ƣu hoá liều dùng, cách sử dụng thuốc cá thể bệnh nhân [20] Chính vậy, việc thiết kế quy trình TDM hợp lý để đƣa vào thực tế điều trị yêu cầu cấp thiết Hiện nay, bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối có quy mơ lớn miền Bắc Đây nơi tập trung bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng với bệnh cảnh đa dạng, đồng thời số bệnh viện áp dụng kĩ thuật, quy trình tiên tiến chẩn đốn, theo dõi điều trị, đặc biệt công tác Dƣợc lâm sàng Tuy nhiên bệnh viện chƣa xây dựng đƣợc quy trình TDM chuẩn cho vancomycin, điều làm việc theo dõi điều trị trở nên khó khăn Thực tế có nghiên cứu nồng độ đáy vancomycin, nhiên c Xét nghiệm vi khuẩn kháng sinh đồ Bệnh phẩm: Đờm, dịch hút, rửa phế quản, phổi Dịch não tủy Dịch khớp Máu Mủ ổ áp xe Khác :…….6 Nuôi cấy Bệnh phẩm Ngày lấy VK Ngày trả Chủng vi khuẩn phân lập đƣợc Trƣớc Trong Sau Kết kháng sinh đồ (ngày… /… /……) Vancomycin:……… MICvancomycin=………… Kháng sinh khác:…………………………………………………………………… III ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC 1.Kháng sinh sử dụng trƣớc dùng vancomycin đợt điều trị bệnh viện Bạch Mai (ghi rõ biệt dƣợc, hàm lƣợng-nồng độ, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng) ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2.Đặc điểm sử dụng vancomycin Chế phẩm sử dụng………………………………………………………………… Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 2.1 Vị trí vancomycin phác Lựa chọn ban đầu đồ điều trị Lựa chọn thay Lý lựa chọn làm phác đồ thay thế: 1.Dựa vào kết XNo vi khuẩn, kháng sinh đồ hội chẩn Khác…………………………………… 2.2 Chế độ liều dùng 1g/l 2h 1g/24h 1g/48h 0,5g/12h 0,5g/24h 0,5g/48h Khác……………………………………… 2.3 Cách dùng - Dung dịch pha truyền……… ml - NaCl 0,9% Glucose 5% Tốc độ truyền (giọt/phút …………………………………………… ml/phút) …………………………………………… - Thời gian truyền (phút)