1 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Hà Nội, năm 2010 2 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý-Dược lâm sàng Mã số: 60-73-05 Hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Văn Bàng 2 ThS Nguyễn Thị Liên Hương Hà Nội, năm 2010 3 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ dược học, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới: - PGS TS Nguyễn Văn Bàng- Giảng viên bộ môn Nhi kiêm phó khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn thạc sĩ này - Ths Nguyễn Thị Liên Hương- Giảng viên bộ môn Dược lâm sang, người cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Các bác sỹ, y tá của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, các anh chị cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn tại khoa và tại bệnh viện - Các thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sang và các thầy, cô trong các phòng ban Trường Đại học Dược hà nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập Hà nội, ngày tháng năm 2010 Học viên Nguyễn Thị Xuân Phước 4 Mục lục Đặt vấn đề …………………… …………………….……………… PHẦN I: TỔNG QUAN …………………….……………………… 1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH) …………………… 1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư …………………… 1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư …………………….……………… 1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân …………………….…………… 1.1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học …………………….…………… 1.2 Hội chứng thận hư tiên phát …………………….……………… 1.2.1 Khái niệm …………………….…………………….………… 1.2.2 Dịch tễ học …………………….…………………….………… 1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát ……………… 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh …………………….………………………… 1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên Trang 1 3 3 3 4 4 5 5 5 6 7 9 10 phát …………………….…………………….……………………… 1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát …………… 1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi ………………………… 1.3.3 Điều trị và theo dõi …………………….……………………… 1.3.3.1 Chế độ ăn và chăm sóc …………………….………………… 1.3.3.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của khoa Nhi bệnh viện 10 10 11 11 12 Bạch mai ………………….…………………… ………………………… 1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung 13 ương …………………….…………………….……………………… 1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới …………………….…………… 1.3.3.5 Các thuốc điều trị triệu chứng …………………….………… 1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú …………………….……………………… 1.4 Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng thận hư tiên phát 1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid …………………….………………… 1.4.2 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị HCTH tiên phát 1.4.2.1 Nhóm Alkyl …………………….…………………….……… 1.4.2.2 Cylosporin A …………………….…………………….……… 1.5 Tuân thủ điều trị …………………….………………………… Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………….…………………… 14 15 16 16 16 19 19 19 20 23 23 5 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………….……… 2.3 Phương pháp nghiên cứu …………………….………………… 2.4 Một số quy ước và tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 2.5 Xử lý số liệu …………………….…………………….………… CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………….…… 3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc …………………….……… 3.1.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ………………… 3.1.1.1 Phân nhóm điều trị …………………….…………………… 3.1.1.2 Giới …………………….…………………….……………… 3.1.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu …………………….………… 3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư …………… 3.1.2.1 Phác đồ ban đầu trong điều trị hội chứng thận hư ………… 3.1.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ………………… 3.1.2.3 Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH tiên phát … 3.1.2.4 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận 24 24 25 29 30 30 30 30 30 31 32 32 33 36 39 hư …………………….…………………….………………………… 3.1.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc ……………… 3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ……… 3.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu …………………….………… 3.2.2 Tình hình tuân thủ điều trị …………………….……………… 3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị …………………… 3.2.3.1 Nhận thức về bệnh hội chứng thận hư ……………………… 3.2.3.2 Nhận thức về thuốc điều trị …………………….…………… 3.2.3.3 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế …………………….…… 3.2.3.4 Các yếu tố khác …………………….………………………… CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………….…………………… 4.1 Về tuổi và giới …………………….…………………….……… 4.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát …… 4.3 Tình hình tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân 40 44 44 45 47 47 48 49 51 54 54 54 58 thủ điều trị …………………….…………………….……………… KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………….………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 64 6 QUY ƯỚC CHŨ VIẾT TẮT ∑ BN BS BV HCTH HLA KMM MP N NT TDKMM TTM ƯCMD NHS : Tổng số : Bệnh nhân : Bác sỹ : Bệnh viện : Hội chứng thận hư : Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen) : Không mong muốn : Methyl-prednisolon : Số lượng bệnh nhân : Nước tiểu : Tác dụng không mong muốn : Truyền tĩnh mạch : Ức chế miễn dịch : Sở y tế quốc gia (National Health Service) 7 DANH MỤC BẢNG Số bảng Bảng 1.1 Bảng 1.2 Tên bảng Trang Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân 4 So sánh một số corticoid thường sử dụng về liều và 17 Bảng 1.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 hiệu lực Liều corticoid thường dùng trong điều trị HCTH Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH tiên phát Liều Corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện Liều prednisolon thay đổi trong quá trình điều trị Liều methyl-prednisolon truyền tĩnh mạch Liều methyl-prednisolon theo phân nhóm điều trị Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị Bảng 3.14 Bảng 3.15 HCTH Tỷ lệ xuất hiện tác dụng KMM trên nhóm nghiên cứu 39 Nhóm thuốc có khả năng gây tác dụng không mong 40 Bảng 3.16 muốn Tác dụng KMM gặp trên lâm sàng khi sử dụng 41 Bảng 3.17 corticoid Tác dụng KMM cận lâm sàng trong khi sử dụng 42 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 corticoid Tác dụng KMM gặp trong khi sử dụng nhóm Alkyl Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu Nghề nghiệp bố mẹ của nhóm nghiên cứu Các kiểu không tuân thủ điều trị Nhận thức về bệnh HCTH Nhận thức về thuốc điều trị HCTH 18 30 31 32 33 35 36 37 37 38 39 42 43 44 45 46 48 8 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế Thời gian bác sỹ giành để dặn dò gia đình Thời điểm dặn dò gia đình Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc khác trong điều trị 49 50 51 51 HCTH DANH MỤC HÌNH Số hình Hình 1.1 Hình 3.2 Hình 3.3 Tên hình Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu Trang 13 29 30 9 Hình 3.4 Hình 3.5 Hình 3.6 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị 31 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu tiên 33 Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái 34 Hình 3.7 phát Tác dụng KMM gặp trên lâm sàng trong khi sử dụng 41 Hình 3.8 Hình 3.9 corticoid Tỷ lệ không tuân thủ của nhóm nghiên cứu 45 Mức độ nhận thức về bệnh HCTH của nhóm có và không 47 tuân thủ điều trị Hình 3.10 Mức độ hiệu quả tư vấn của nhóm có và không tuân thủ 49 điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là một bệnh cầu thận mạn tính khá phổ biến ở trẻ em Theo thống kê của Bagga và CS, ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm là 2-7/100.000 và tần suất mắc bệnh hàng năm là 15,7/100.000 trẻ em dưới 16 tuổi [22] Ở Việt Nam, tại các bệnh viện Nhi và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ em bị thận hư chiếm khoảng 0,5-1% số bệnh nhân nội trú của khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận Ở bệnh viện Nhi Trung 10 ương, số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa Thận [15] HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau Ở trẻ em, HCTH tiên phát chiếm 90%, HCTH thứ phát chiếm 6% và còn lại là HCTH bẩm sinh, có tính chất gia đình HCTH ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn so với người lớn, bởi vì HCTH ở trẻ em thường là thể đơn thuần với tổn thương tối thiểu ở cầu thận và đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid [7], [15], [26] Các thuốc được sử dụng để điều trị bao gồm Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch Trong đó corticoid là lựa chọn hàng đầu trong các phác đồ điều trị HCTH HCTH cần được điều trị kéo dài và hay tái phát, vì vậy trẻ phải được điều trị đúng, đủ thời gian thì mới hạn chế được tái phát Những thống kê quy mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tái phát trong vòng 1 năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu trình dài ngày, 81% với liệu trình ngắn [27] Việc điều trị HCTH bằng corticoid kéo dài thường gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng đến sức khỏe, sự phát triển cơ thể của trẻ và ảnh hưởng đến tâm lý của gia đình là một trong những lý do dẫn đến không tuân thủ điều trị Vì vậy, việc hướng dẫn, giáo dục cho bệnh nhân và người thân hiểu biết về bệnh và tuân thủ điều trị là vấn đề rất quan trọng trong điều trị bệnh mạn tính này [15], [41] Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối trong tiến trình điều trị của bệnh nhân, do đó khoa Nhi cũng là nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân với nhiều thể HCTH Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh HCTH hàng năm chiếm khoảng 2-3% bệnh nhân vào nằm viện điều trị Do đó, chúng tôi muốn tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc trên hai nhóm đối tượng điều trị đợt đầu và điều trị đợt tái phát Mặt khác, cho tới nay ở miền Bắc nói chung và khoa nhi bệnh viện Bạch Mai 83 - T¨ng ngon miÖng (¨n nhiÒu) - Khã tiªu - §au thîng vÞ - TD phô trªn m¾t: §ôc Thñy tinh thÓ Glocom - Ch¶y m¸u cam - Héi chøng Cushing + MÆt trßn nh mÆt tr¨ng (bÐo ph× ë mÆt) + T¨ng huyÕt ¸p + Lo·ng x¬ng sên, x¬ng sèng g©y ®au + RËm l«ng ë mÆt XuÊt hiÖn sau thêi gian ®iÒu trÞ bao l©u: ………………………………… - Suy thËn cÊp - C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c: …………………………………… ………………………………………………………………………………… BiÓu hiÖn cËn l©m sµng: - Glucose huyÕt: B×nh thêng Cao ThÊp - Kali m¸u: Cao ThÊp B×nh thêng - Natri huyÕt: Cao ThÊp B×nh thêng ThÊp B×nh thêng - Cortisol trong m¸u: Cao - HuyÕt ¸p 84 Cao ThÊp B×nh thêng - C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c: 2 C¸c ph¶n øng bÊt lîi khi sö dông nhãm øc chÕ miÔn dÞch: - Gi¶m c«ng thøc m¸u ngo¹i biªn: Hång cÇu: ……………… B¹ch cÇu: ………………… TiÓu cÇu: ……………… ………………………………………… - T¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c: …………………………………… CÁC XÉT NGHIỆM THEO DÕI Họ và tên: ……………………………………………………… Tuổi : ……………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… I/ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC Tế bào máu ngoại vi Yêu cầu XN Đơn vị Kết quả XN Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 Trị số bình thường Số lượng hồng cầu RBC (3.8- 5.8 ) Huyết sắc tố HGB (120- 160 ) Hematocrit HCT (0.35- 0.50) MCV (85- 95) MCH ( 28- 32) T/l g/l l/l Fl Pg 85 MCHC ( 320-360) Số lượng bạch cầu WBC (4.0- 10.0) Số lượng tiểu cầu (PLT) (150- 450) NEUT (%) (45- 75) EO (%) ( 0- 8) BASO (%) (0- 1) MONO % (0- 8) LYM % (25- 45) LUC % (0- 4) NEUT # ( 1.9- 8) EO # ( 0- 0.8 ) BASO # ( 0- 0.2 ) LYM # (0.9- 5.2 ) LUC # Mono # ( 0.16- 1) RDW-CV % (10- 15) MPV (5- 20 ) RDW-SD ( ) PDW P- LCR PCT g/l g/l g/l % % % % % % % fL ml/L Các xét nghiệm huyết học khác Yêu cầu XN Prothombin S PT % (70-140%) PI-INR APTTs APTTs chứng APTT bệnh/chứng (0.85- 1.2) Fibrinigen (2- 4) Đơn vị Kết quả XN Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 giây % g/l II/ Các XN hóa sinh 1 Các xét nghiệm hóa sinh nước tiểu: Yêu cầu XN Đơn vị Lần 1 (Trị số bình thường) Lần 2 Kết quả Lần 3 Lần 4 Lần 5 86 LEU (Âm tính) PRO (âm tính) SG (1.003- 1.030) Glu ( âm tính) NIT (âm tính) PH (5.5-6.0) KET (âm tính) UBG (3.2) ERY (âm tính) BIL (âm tính) Cells/ul g/l mmol/l umol/l umol/l Cells/ul u/mol Hồng cầu Bạch cầu Trụ hạt Cặn Phosphat 2 Các xét nghiệm sinh hóa máu Yêu cầu XN Trị số bình thường Ure Acid Uric Glucose Creatinin Calci Calci ion hóa Sắt Protein TP Albumin Globulin Tỉ số A/G ASAT (GOT) ALAT (GPT) Alkaline phosphatase Cholesteron TP Triglyceride HDL-C LDL-C Bilirubin TP Bilirubin GT Bilirubin T Tiếp CPR 1.7- 8.3 Mmol/l 202-416 Người lớn 4.1-6.7Mmol/l Trẻ 3.3-5.6 Mmol/l Trẻ em 55-77 µmol/l 2,15-2,6 mmol/l 1,17-1,29 mmol/l Nam: 8.1-28.6 umol/l Nữ 5.4- 28.6 umol/l: 66-87 gl/l 34-48 g/l Nam≤ 37 U/l, nữ < 31 U/l Nam ≤ 40U/l, Nữ