Trong nghiên cứu của chúng tôi, tháng đầu có 92,7% bệnh nhân bị thiếu máu nhưng 100% các bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng EPO. Nguyên nhân là do các bệnh nhân đa số đều ở trong giai đoạn điều trị duy trì, đang được sử dụng EPO thường xuyên.
Về đường dùng, nhóm nghiên cứu nhận thấy, từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2014, EPO được dùng theo đường tiêm dưới da trên tất cả các bệnh nhân. Sau đó, từ tháng 5 đến cuối năm 2014, EPO được chuyển sang đường tiêm tĩnh mạch. Trong khi đó, nhiều tài liệu cho rằng, với các EPO tác dụng ngắn, khi sử dụng trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tiêm dưới da có tác dụng tốt hơn và có thể giảm liều 15- 30% so với tiêm tĩnh mạch [4],[31],[39],[60]. Năm 2013, khi nghiên cứu của về việc sử dụng EPO trên bệnh nhân suy thận, lọc máy chu kỳ, tác giả Bùi Thị Tâm nhận thấy, 100% bệnh nhân được sử dụng theo đường tiêm dưới da [7]. Tuy nhiên, gần đây, nhiều báo cáo cho thấy sự gia tăng các trường hợp có hội chứng bất sản hồng cầu đơn thuần (PRCA) liên quan đến việc sử dụng EPO đường tiêm dưới da trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính [8],[56]. Tháng 3/2014, Cục quản lý Dược ra công văn số 4764/QLD-ĐK, có những bổ sung liên quan dến đường dùng các chế phẩm epoetin alfa. Theo công văn này, epoetin alfa nên được sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính đang được lọc máu chu kỳ [1]. Như vậy, việc chuyển đường dùng EPO tại Đơn nguyên Thận nhân tạo là hợp lý.
Về chế độ liều, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng EPO với liều cố định là 2000 IU/lần đưa thuốc. Trong khi đó theo thông tin trên tờ tóm tắt đặc tính của sản phẩm (SPC), EPO thường được sử dụng với liều khởi đầu 50 IU/kg × 3 lần/tuần, sau đó, chế độ liều cần được hiệu chỉnh dựa vào đáp ứng của bệnh nhân trên mục tiêu tăng Hb cũng như nồng độ Hb đích [26],[46],[47]. Khuyến cáo của KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đều thống nhất rằng, liều EPO cần được hiệu chỉnh phụ thuộc vào cân nặng cũng như đáp ứng tăng Hb của bệnh nhân [4],[31]. Nghiên cứu của tác giả Adam E. và cộng sự trên bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang được LMCK cũng cho thấy, nhóm bệnh nhân được hiệu chỉnh liều EPO có khả năng đạt nồng độ Hb mục tiêu cao hơn nhóm bệnh nhân không được chỉnh liều [23]. Như vậy, chúng tôi nhận thấy, chế độ liều EPO được sử dụng còn chưa hợp lý, tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng EPO với chế độ liều cố định, không hề được hiệu chỉnh theo cân nặng cũng như đáp ứng trên từng đối tượng cụ thể.
Mặt khác, theo khuyến cáo hiện nay, liều EPO của bệnh nhân cần được hiệu chỉnh để đưa nồng độ Hb về mức mục tiêu, đặc biệt là những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối đang được lọc máu chu kỳ. Trên những bệnh nhân này, việc sử dụng EPO cần tránh để mức Hb xuống dưới 90 g/l và vượt quá 130 g/l [4],[31]. Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu nhận thấy, tỉ lệ bệnh nhân có Hb nằm trong khoảng này còn khá cao, tuy nhiên liều dùng của những bệnh nhân này cũng không được hiệu chỉnh, luôn được sử dụng với liều cố định là 2000 IU/lần đưa thuốc.
Về tần suất đưa thuốc, trong nghiên cứu của chúng tôi, số lần dùng EPO và số lần lọc máu trung bình/tháng không có nhiều khác biệt giữa các bệnh nhân. Số lần dùng EPO/tháng trung bình của các bệnh nhân là 7,8 ± 1,2 lần. Trong khi đó, số lần lọc máu/tháng trung bình của các bệnh nhân là 11,6 ± 1,7 lần, đa số các bệnh nhân được lọc máu 3 lần/tuần. Điều này cho thấy, tần suất đưa thuốc khá thấp, không phải lần lọc máu nào bệnh nhân cũng được sử dụng EPO. Hướng dẫn điều trị của châu Âu về kiểm soát thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn khuyến cáo rằng, bệnh nhân lọc máu chu kỳ nên được sử dụng EPO 3 lần/tuần kể cả trong điều trị
khởi đầu cũng như điều trị duy trì [34]. Thông tin trên tờ tóm tắt đặc tính của sản phẩm (SPC) cũng cho rằng, EPO nên được sử dụng 3 lần/tuần [26],[46],[47]. Như vậy, tần suất sử dụng EPO cho bệnh nhân còn chưa hợp lý.
4.3. Hiệu quả sử dụng erythropoietin
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 92,7% bệnh nhân thiếu máu. Các bệnh nhân thiếu máu trung bình và nhẹ là chủ yếu, số bệnh nhân thiếu máu nặng chiếm tỉ lệ rất thấp (3,6%). Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoa và tác giả Reza A. trên bệnh nhân BTM đều cho thấy, đa số các bệnh nhân thiếu máu trung bình và thiếu máu nặng [3],[11]. Sự khác nhau này là do các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoa và Reza A. chưa được sử dụng EPO, trong khi các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số đều được sử dụng EPO trước đó, và đang trong giai đoạn điều trị duy trì.
Trong nghiên cứu này, các giá trị hồng cầu, hematocrit, hemoglobin của các bệnh nhân sau khi điều trị đều tăng lên, nhưng không có ý nghĩa (p>0,05). Kết quả này của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của các tác giả Lê Như Lan và tác giả Triệu Thị Tuyết Vân. Khi nghiên cứu về hiệu quả sử dụng EPO trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, được lọc máu chu kỳ, các tác giả này đều nhận thấy, sau 6 tháng điều trị, nồng độ trung bình của các bệnh nhân tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [6],[9]. Tuy nhiên, trong 2 nghiên cứu trên, các bệnh nhân đều trong giai đoạn khởi đầu điều trị, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi có đa số các bệnh nhân đang trong giai đoạn điều trị duy trì.
Về diễn biến Hb của các bệnh nhân trong quá trình điều trị, nhóm nghiên cứu nhân thấy, trong 12 tháng nghiên cứu, có 6 tháng giá trị trung vị nồng độ Hb của tất cả các bệnh nhân <100 g/l, 4 tháng giá trị trung bình <100 g/l. Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Tâm về hiệu quả sử dụng EPO trên bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu chu kỳ cho thấy, trong suốt 6 tháng nghiên cứu, không có tháng nào giá trị trung vị và trung bình Hb của các bệnh nhân dưới 100 g/l [7].
Về nồng độ Hb mục tiêu, Hướng dẫn điều trị thiếu máu của KDOQI 2006 và thông tin trong tờ tóm tắt đặc tính sản phẩm (SPC) cho rằng, nồng độ Hb khi điều trị bằng EPO nên nằm trong khoảng 100 - 120 g/l [11, 20]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, việc sử dụng EPO nhằm đưa Hb của bệnh nhân đang lọc máu vào khoảng 100 – 120 g/l giúp cải thiện thể chất của bệnh nhân [22],[28]. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của KDIGO và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam về điều trị thiếu máu trên bệnh nhân BTM, nồng độ Hb không nên vượt quá 115 g/l [4],[31]. Do đó, nhóm nghiên cứu đề xuất khoảng nồng độ Hb mục tiêu là từ 100 đến 115g/l. Đó là cơ sở chúng tôi chia các bệnh nhân thành 3 nhóm: dưới đích (Hb <100 g/l), đạt đích (Hb từ 100 - 115 g/l) và vượt đích (Hb >115g/l). Dựa trên kết quả nồng độ Hb của các bệnh nhân trong suốt 12 tháng, chúng tôi nhận thấy, nhóm bệnh nhân có Hb dưới đích luôn chiếm tỉ lệ cao nhất (dao động từ 35,3 – 59,6%), nhóm bệnh nhân có nồng độ Hb trên đích luôn chiếm tỉ lệ thấp nhất (dao động từ 11,1 - 20%). Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Hb đạt mục tiêu điều trị còn khá thấp (dao động từ 29,6 – 44,4%). Cũng nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ, nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Tâm cho thấy, sau 6 tháng điều trị bằng EPO với mức liều cố định, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Hb đạt đích từ 60,9 đến 80% [7]. Trong nghiên cứu của Adam E. và các cộng sự BTM giai đoạn cuối đang được LMCK, sau 12 tháng, có 61,9% bệnh nhân ở nhóm không được hiệu chỉnh liều và 72,5% số bệnh nhân ở nhóm được hiệu chỉnh liều EPO có Hb đạt đích điều trị [23]. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân đạt mức Hb mục tiêu thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có nồng độ Hb thấp hơn 90g/l khá cao, dao động trong khoảng 8,6 - 33,3%. Trên nhóm bệnh nhân giai đoạn 5 đang được lọc máu chu kỳ, KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đều khuyến cáo rằng, cần sử dụng EPO để tránh nồng độ Hb<90 g/l [4],[31]. Trong một nghiên cứu của nhóm tác giả Canada thực hiện trên 118 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ năm 1990, bệnh nhân được sử dụng EPO khi nồng độ Hb dưới 90 g/l và được chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên như sau: giả dược, mục tiêu Hb 95-110 g/l, mục
tiêu Hb >110 g/l. Kết quả cho thấy sau 8 tuần, có 58% bệnh nhân trong nhóm giả dược cần được truyền máu, trong khi chỉ có 2,5% trong nhóm có nồng độ Hb trung bình, và 2,6% trong nhóm có nồng độ Hb cao phải truyền máu [13]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có lượng bệnh nhân có nhu cầu truyền máu cao. Đặc biệt bệnh nhân 07 trong suốt 12 tháng điều trị, nồng độ Hb luôn ở dưới 90 g/l.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ngoại trừ tháng 2 và tháng 3/2014, các tháng còn lại đều có bệnh nhân có nồng độ Hb>130 g/l, chiếm tỉ lệ dao động từ 1,9 – 6,0%. Kết quả này tương tự với tác giả Bùi Thị Tâm: tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Hb>130 g/l dao động trong khoảng từ 0 đến 5,3% sau khi điều trị [7]. Đặc biệt, nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân 42 có nồng độ Hb vượt quá 130g/l trong suốt các tháng từ tháng 5 đến cuối năm. Bệnh nhân 18 có nồng độ Hb tăng liên tục từ tháng 3 đến tháng 6/2014, đạt 173g/l vào tháng 6/2014. Đây là những đối tượng có nguy cơ gặp biến cố bất lợi do việc sử dụng EPO để duy trì nồng độ Hb ở mức cao. Trong khi đó, hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng EPO để nâng Hb lên càng cao có nhiều nguy cơ hơn là lợi ích, bao gồm đột qụy, tăng huyết áp, thuyên tắc lỗ rò động tĩnh mạch (ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ). Tỉ lệ tử vong cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có mức Hb mục tiêu cao hơn [43],[45]. KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam cũng khuyến cáo không được để nồng độ Hb vượt quá 130 g/l trên tất cả các bệnh nhân bệnh thận mạn người lớn [4],[31].
Khi so sánh về tình trạng dự trữ sắt huyết thanh giữa 3 nhóm bệnh nhân chia theo đích Hb, chúng tôi nhận thấy, không có sự khác biệt về dự trữ sắt huyết thanh giữa 3 nhóm(p>0,05). Trong khi đó, nhiều nghiên cứu tại Việt Nam cũng như trên thế giới cho thấy, tình trạng dự trữ sắt huyết thanh có ảnh hưởng đến đáp ứng tạo máu của EPO, thiếu sắt có thể là nguyên nhân gây kém đáp ứng với việc điều trị bằng EPO [5],[10],[15]. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ sắt và ferritin huyết thanh có sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân, trong khi cỡ mẫu lại nhỏ, không đủ để phát hiện ra sự khác biệt. Hơn nữa, có nhiều nguyên nhân khác ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của EPO như thiếu
vitamin B12, acid folic, sử dụng thuốc ƯCMC/ƯCTT, bệnh lý tuyến giáp, cận giáp,… mà trong nghiên cứu này, chúng tôi không thu thập được.