- Tỉ lệ bệnh nhân dùng EPO để điều trị thiếu máu.
- Các biệt dược EPO được sử dụng.
- Đường dùng EPO.
- Liều EPO/1 lần đưa thuốc: tổng liều, liều tính theo kg cân nặng.
2.3.3. Hiệu quả sử dụng erythropoetin
- Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo hemoglobin vào tháng đầu và tháng cuối.
- So sánh khác biệt các chỉ số xét nghiệm Hb, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối.
- Diễn biến Hb của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng.
- Diễn biến tỉ lệ bệnh nhân thuộc các nhóm phân theo nồng độ Hb so với đích.
- So sánh khác biệt về liều dùng theo cân nặng, số lần dùng EPO/tháng, dự trữ sắt
giữa 3 nhóm bệnh nhân có nồng độ Hb dưới đích, đạt đích và vượt đích.
2.4. Quy ƣớc trong nghiên cứu 2.4.1. Mức lọc cầu thận 2.4.1. Mức lọc cầu thận
MLCT của bệnh nhân được tính theo công thức 2009 CKD-EPI [32]:
Trong đó:
MLCT: là mức lọc cầu thận ước tính (ml/phút/1,73m2)
Scr: nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl) Κ: 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam
α: –0,329 đối với nữ và –0,411 đối với nam min(Scr/κ,1): chọn giá trị nhỏ hơn giữa Scr/κ và 1 max(Scr/κ,1): chọn giá trị lớn hơn giữa Scr/κ và 1
2.4.2. Phân loại tình trạng dinh dƣỡng dành cho ngƣời trƣởng thành
Tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành được phân loại dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới [62].
MLCT = 141 × min(Scr/κ,1)α × max(Scr/κ,1)-1,209 × 0,993tuổi × 1,018
Bảng 2.1. Phân loại BMI dành cho ngƣời trƣởng thành Tình trạng dinh dƣỡng BMI (kg/m2) Gầy <18,50 Bình thường 18,50 - 24,99 Thừa cân ≥25 Béo phì ≥30
2.4.3. Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ Hb
Mức độ thiếu máu của các bệnh nhân được phân loại dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [61].
Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ hemoglobin trên bệnh nhân ngƣời lớn
Mức độ thiếu máu
Tiêu chí Hb (g/l)
Nữ Nam
Thiếu máu nặng <80 <80
Thiếu máu trung bình 80 - 109 80 - 109
Thiếu máu nhẹ 110 - 119 110 - 129
Không thiếu máu ≥ 120 ≥ 130
2.4.4. Giá trị bình thƣờng của các xét nghiệm
Giá trị bình thường của các xét nghiệm huyết học và sinh hóa căn cứ theo giá trị được ghi tại phiếu xét nghiệm của bệnh viện Saint Paul, thể hiện trong bảng 2.3 và bảng 2.4.
Bảng 2.3. Các trị số bình thƣờng của xét nghiệm huyết học
Chỉ số Giá trị bình thƣờng Đơn vị
Hồng cầu 4,14 - 6,13 T/L
Hct 0,377- 0,537 L/L
Hb 122 - 181 g/l
Bảng 2.4. Các trị số bình thƣờng của xét nghiệm sinh hóa
Chỉ số
Giá trị bình thƣờng
Đơn vị
Nam Nữ
Nồng độ sắt huyết thanh 10,7 – 32,2 12,5 – 32,2 µmol/l
Nồng độ ferritin huyết thanh 20 – 300 10 – 120 µg/l
2.4.5.Nồng độ Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO
- Đạt đích điều trị: Hb từ 100g/l – 115g/l - Không đạt đích điều trị:
Dưới đích điều trị: Hb < 100g/l.
Vượt quá đích điều trị: Hb > 115g/l [4],[31].
2.5. Xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và SPSS 22.
- Các thông số thống kê mô tả mẫu nghiên cứu (giới tính, số bệnh nhân mắc kèm
đái tháo đường, tăng huyết áp, nguyên nhân gây bệnh thận mạn) được đo bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
- Các biến số định lượng (tuổi, cân nặng, BMI, mức lọc cầu thận, lượng hồng cầu,
hematocrit, hemoglobin, liều EPO mỗi lần dùng, số lần dùng EPO/tháng, số lần lọc máu/tháng, nồng độ sắt, ferritin huyết thanh) được đo bằng trung bình và độ lệch chuẩn.
- Kiểm định T- test ghép cặp: so sánh các giá trị trung bình của 2 thời điểm (tháng đầu và tháng cuối) bao gồm hồng cầu, hematocrit, nồng độ Hb, nồng độ sắt, ferritin huyết thanh.
- Kiểm định Kruskal-Wallis: so sánh sự khác nhau về chế độ dùng EPO, tình
trạng dự trữ sắt huyết thanh giữa 3 nhóm bệnh nhân phân theo nồng độ hemoglobin so với mức mục tiêu.
- Kiểm định Chi square: so sánh sự khác nhau về tỉ lệ bệnh nhân ở các mức độ
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành thu thập 55 bệnh án có thời gian điều trị lọc máu chu kì tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014. Thông tin chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân
Thông số Trung bình ± SD Tuổi 48,7 ± 14,3 Giới tính * Nam 28 (50,9%) Nữ 27 (49,1%) Cân nặng (kg) 51,6 ± 8,9 BMI (kg/m2) 19,9 ± 2,9
Bệnh nhân thiếu máu 51 (92,7%)
Bệnh nhân mắc kèm tăng huyết áp * 50 (90,9%)
*: Số bệnh nhân (%)
Trong nghiên cứu này, phân bố giới tính giữa nam và nữ khá đồng đều 28 nam (chiếm 50,9%) và 27 nữ (chiếm 49,1%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,7 ± 14,3. Dựa trên các chỉ số về cân nặng và chiều cao, nhóm nghiên cứu đã tính được
BMI trung bình của các bệnh nhân là 19,9 ± 2,9 kg/m2. Theo chỉ tiêu của WHO,
trong số 55 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 25 bệnh nhân nhẹ cân (chiếm 45,5%), không có bệnh nhân nào thừa cân, béo phì. Về tình trạng thiếu máu, căn cứ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, chúng tôi nhận thấy, 51 bệnh nhân thiếu máu (chiếm 92,7%).
Các đặc điểm về bệnh thận mạn của các bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.2. Dựa vào chỉ số creatinin huyết thanh, nhóm nghiên cứu đã tính được mức lọc cầu
thận trung bình của các bệnh nhân là 5,1 ± 2,4 (ml/phút/1,73m2). Như vậy, 100% các bệnh nhân đang ở giai đoạn 5 theo phân loại của NKF- KDOQI, tương ứng với phân nhóm G5 theo phân loại mới của KDIGO 2012. Trong số 55 bệnh án chúng tôi thu thập, chỉ có 36 bệnh án có ghi nhân nguyên nhân gây bệnh thận mạn của bệnh nhân. Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là các bệnh lý tại thận (viêm cầu thận, thận đa nang, sỏi thận, viêm thận bể thận) chiếm 41,8%. Các bệnh hệ thống (đái tháo đường, tăng huyết áp, lupus) chiếm 23,6%. Xét trên các bệnh lý cụ thể, viêm cầu thận và đái tháo đường là 2 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn (lần lượt chiếm các tỉ lệ 30,9% và 18,2%). Theo ghi nhận trong bệnh án, tăng huyết áp chỉ là nguyên nhân gây bệnh thận mạn trên 2 bệnh nhân, nhưng có 50 (90,9%) bệnh nhân có xuất hiện tình trạng tăng huyết áp trong 12 tháng nghiên cứu.
Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh thận mạn của các bệnh nhân
Thông số Số bệnh nhân (%)
Nguyên nhân gây bệnh thận mạn
Viêm cầu thận 17 (30,9%)
Thận đa nang 2 (3,6%)
Sỏi thận 3 (5,5%)
Viêm thận bể thận 1 (1,8%)
Đái tháo đường 10 (18,2%)
Tăng huyết áp 2 (3,6%)
Lupus 1 (1,8%)
Không ghi nhận được 19 (34,5%)
Mức lọc cầu thận* (ml/phút/1,73m2) 5,1 ± 2,4
*: Trung bình ± SD
3.2. Đặc điểm liên quan đến việc sử dụng erythropoietin
Trong giai đoạn từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014, 100% bệnh nhân được điều trị thiếu máu bằng EPO. Các biệt dược EPO được sử dụng bao gồm Eripove,
Nanokine và Hemax. Việc sử dụng các biệt dược phụ thuộc vào tính sẵn có thuốc tại khoa.
Về đường dùng, từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2014, các bệnh nhân được sử dụng EPO bằng đường tiêm dưới da. Từ tháng 5 đến cuối năm, EPO được chuyển sang dùng đường tĩnh mạch.
Đặc điểm sử dụng EPO của các bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Đặc điểm sử dụng EPO của các bệnh nhân (Trung bình ± SD)
Chỉ số Trung bình ± SD
Tổng liều EPO mỗi lần dùng (IU) 2000 ± 0
Liều EPO mỗi lần dùng tính theo cân nặng (IU/kg) 40,0 ± 7,5
Số lần dùng EPO/tháng 7,8 ± 1,2
Số lần lọc máu/tháng 11,6 ± 1,7
EPO được sử dụng với liều cố định là 2000IU/lần đưa thuốc với tất cả các bệnh nhân. Liều trung bình tính theo cân nặng là 40,0 ± 7,5 IU/kg/lần đưa thuốc.
Số lần dùng EPO và số lần lọc máu trung bình/tháng của các bệnh nhân không có nhiều khác biệt. Số lần dùng EPO/tháng trung bình của các bệnh nhân là 7,8 ± 1,2 lần. Số lần lọc máu/tháng trung bình của các bệnh nhân là 11,6 ± 1,7 lần. Như vậy, số lần dùng EPO/tháng thấp hơn so với số lần lọc máu/tháng, không phải lần lọc máu nào bệnh nhân cũng được sử dụng EPO.
3.3. Hiệu quả sử dụng erythropoetin
3.3.1. So sánh sự khác biệt các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối
Giá trị trung bình của các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit trên tất cả các bệnh nhân vào tháng đầu và tháng cuối được thể hiện trong bảng 3.4.
Bảng 3.4.Các chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit vào tháng đầu và tháng cuối Chỉ số Tháng đầu Tháng cuối P Trung bình SD Trung bình SD Hồng cầu (T/L) 3,0 0,5 3,4 0,5 p>0,05 Hct (L/L) 0,32 0,05 0,32 0,06 p>0,05 Hb (g/l) 103,1 14,3 105,1 15,2 p>0,05
Chỉ số hồng cầu, Hct và Hb trung bình của các bệnh nhân ở tháng cuối đều tăng so với tháng đầu, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3.2. Phân bố mức độ nặng của thiếu máu vào tháng đầu và tháng cuối của tất cả các bệnh nhân cả các bệnh nhân
Hình 3.1. Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo hemoglobin vào tháng đầu và tháng cuối của tất cả các bệnh nhân.
Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ Hb của các bệnh nhân vào tháng đầu và tháng cuối được thể hiện trong hình 3.1. Số bệnh nhân thiếu máu vừa
luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 67,3% ở tháng đầu và 58,2% ở tháng cuối. Sau khi điều trị, số bệnh nhân thiếu máu giảm từ 92,7% ở tháng đầu xuống còn 87,3% ở tháng cuối. Số bệnh nhân thiếu máu nặng không đổi, tuy nhiên số bệnh nhân thiếu máu vừa giảm đi. Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3.3. Diễn biến hemoglobin của các bệnh nhân
Hình 3.2 thể hiện diễn biến nồng độ Hb của các bệnh nhân. Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014, có 6 tháng giá trị trung vị của nồng độ Hb nằm trong khoảng Hb đích (100 - 115g/l), 6 tháng nằm dưới đích (<100g/l), không có tháng nào nằm trên đích (>115 g/l). Trong 12 tháng, có 8 tháng khoảng tứ phân vị nằm hoàn toàn trong khoảng từ 90 -115 g/l. 50 1 0 0 1 5 0 2 0 0 H b (g /l) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 1 5 90 Tháng
Hình 3.2. Diễn biến hemoglobin của các bệnh nhân trong 12 tháng
Diễn biến hemoglobin trung bình của tất cả các bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.5. Hemoglobin trung bình của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng không có nhiều sự khác biệt, dao động trong khoảng từ 99,1 đến 105,1 g/l. Trong 12 tháng, có 4 tháng giá trị trung bình nồng độ Hb của các bệnh nhân <100g/l.
Bảng 3.5. Diễn biến hemoglobin trung bình của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng (g/l) (Trung bình ± SD) Tháng n Trung bình ± SD 1 40 103,4 ± 14,4 2 44 102,8 ± 13,6 3 45 99,5 ± 13,1 4 49 100,1 ± 14,0 5 50 103,7 ± 17,4 6 49 103,6 ± 16,4 7 54 101,2 ± 15,0 8 54 99,2 ± 17,3 9 54 99,1 ± 15,0 10 52 99,5 ± 14,2 11 52 100,2 ± 14,7 12 51 105,1 ± 15,6
Diễn biến nồng độ Hb của các bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.3. Nồng độ Hb của các bệnh nhân đa số dao động trong khoảng từ 80 – 120g/l. Đặc biệt có bệnh nhân 18, nồng độ Hb tăng liên tục từ tháng 3 đến tháng 6, nồng độ này bắt đầu >130 g/l vào tháng 4 và tăng rất cao vào tháng 6 (đạt 173 g/l). Bệnh nhân 42 có nồng độ Hb liên tục >130g/l từ tháng 5 đến cuối năm. Ngược lại, bệnh nhân 07 có nồng độ Hb trong luôn <90g/l trong suốt 12 tháng.
Diễn biến tỉ lệ bệnh nhân theo khoảng nồng độ Hb được biểu diễn trong hình 3.4. Trong 12 tháng, số bệnh nhân có Hb<100g/l luôn chiếm tỉ lệ cao nhất (dao động từ 35,3 đến 63,5%), số bệnh nhân có Hb>115g/l có tỉ lệ thấp nhất (dao động từ 11,1 đến 25,5%). Số bệnh nhân có Hb đạt đích (100 -115g/l) dao động trong khoảng từ 25 – 45%, giảm xuống thấp nhất ở tháng 11 (19,2%) và tăng trở lại vào tháng 12
(39,2%). Đặc biệt, tất cả các tháng đều có bệnh nhân có nồng độ Hb<90 g/l, chiếm tỉ lệ tương đối cao, dao động trong khoảng từ 8,6 - 33,3%. Ngoài tháng 2 và tháng 3, những tháng còn lại đều có những bệnh nhân có Hb>130 g/l.
BN 07 BN 18 BN 42 BN khác
Hình 3.3. Diễn biến hemoglobin của tất cả các bệnh nhân trong 12 tháng
3.3.4. So sánh chế độ dùng erythropoietin, tình trạng dự trữ sắt giữa các phân nhóm bệnh nhân dựa trên nồng độ Hb so với đích. nhóm bệnh nhân dựa trên nồng độ Hb so với đích.
Các bệnh nhân được phân nhóm dựa trên nồng độ Hb tháng cuối so với nồng độ Hb đích. Chế độ dùng EPO của các nhóm bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.6.
Bảng 3.6. Chế độ dùng EPO của các nhóm bệnh nhân (Trung bình ± SD)
Chỉ tiêu Nhóm p Hb<100 (g/l) 100≤Hb≤115 (g/l) Hb >115 (g/l)
Liều dùng EPO mỗi
lần (IU/kg) 39,7 ± 7,2 41,7 ± 8,8 37,9 ± 5,4 p>0,05
Số lần dùng
EPO/tháng 8,3 ± 0,9 7,7 ± 1,2 7,4 ± 1,7 p>0,05
Trong các nhóm bệnh nhân, liều dùng EPO của nhóm có Hb đạt đích là cao nhất, tiếp theo là nhóm có Hb dưới đích, nhóm có Hb trên đích có liều EPO theo cân nặng thấp nhất. Số lần dùng EPO/tháng có xu hướng giảm đi theo sự tăng nồng độ Hb, cao nhất ở nhóm có Hb không đạt đích và thấp nhất ở nhóm Hb vượt đích. Tuy nhiên, sự khác biệt về liều EPO theo cân nặng và số lần dùng EPO/tháng giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.7 thông qua các chỉ số sắt và ferritin huyết thanh. Chỉ số TSAT không có trong các xét nghiệm sinh hóa tại bệnh viện Saint Paul. Nồng độ sắt huyết thanh cao nhất ở nhóm có Hb không đạt đích và thấp nhất ở nhóm có Hb vượt đích. Ngược lại, nồng độ ferritin huyết thanh thấp nhất ở nhóm có Hb đạt đích và cao nhất ở nhóm có Hb vượt đích. Tuy nhiên, sự khác nhau về tình trạng sắt và ferritin giữa các nhóm bệnh nhân không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.7. Tình trạng sắt, ferritin huyết thanh của các nhóm bệnh nhân (Trung bình ± SD) Chỉ tiêu Nhóm p Hb<100 (g/l) 100≤Hb≤115 (g/l) Hb >115 (g/l) Nồng độ sắt huyết thanh (µmol/l) 22,6 ± 17,3 20,2 ± 11,4 17,8 ± 14,3 p>0,05 Nồng độ Ferritin huyết thanh (µg/l) 835,0 ± 702,9 1056,5 ± 698,3 1274,7 ± 1280,1 p>0,05
3.4. Đặc điểm và hiệu quả sử dụng EPO trên của một số bệnh nhân đặc biệt
Như đã phân tích ở trên, sau khi phân tích đặc điểm diễn biến nồng độ hemoglobin, nhóm nghiên cứu đã tìm ra 3 bệnh nhân cần quan tâm đặc biệt trong quá trình điều trị thiếu máu bằng EPO. Đặc điểm sử dụng EPO và diễn biến số lần dùng EPO và nồng độ Hb tương ứng của các bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.8 và bảng 3.9.
Giống như tất cả các bệnh nhân khác, 3 bệnh nhân này được sử dụng EPO với liều cố định là 2000 IU/lần đưa thuốc.
Bảng 3.8. Chế độ liều EPO trên một số bệnh nhân đặc biệt Bệnh
nhân
Chế độ liều EPO
Tổng liều EPO/lần dùng (IU) Liều EPO tính theo cân nặng (IU/kg)
07 2000 46,5
18 2000 55,6
Bảng 3.9. Số lần dùng EPO và diễn biến nồng độ Hb tƣơng ứng của một số