Như đã nêu ở trên, sau khi phân tích đặc điểm diễn biến nồng độ hemoglobin, nhóm nghiên cứu đã tìm ra 3 bệnh nhân cần quan tâm đặc biệt trong quá trình điều trị thiếu máu với EPO.
Bệnh nhân 07 là bệnh nhân mặc dù thường xuyên được điều trị bằng EPO nhưng nồng độ Hb của bệnh nhân trong suốt 12 không có tháng nào đạt đích, thậm chí không có tháng nào đạt 90 g/l. Đây là ngưỡng Hb rất thấp đối với bệnh nhân đang được lọc máu chu kỳ. Phân tích trên tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu nhận thấy, nồng độ ferritin huyết thanh của bệnh nhân dao động trong khoảng 132,9 – 405,6 µg/l, nằm trong khoảng cần bổ sung sắt đường tĩnh mạch theo khuyến cáo của KDIGO 2012 và Hội Tiết niệu thận học Việt Nam (<500 µg/l) [4],[31]. Nồng độ sắt huyết thanh của bệnh nhân cũng tương đối thấp, hầu hết các tháng đều thấp hơn mức bình thường. Như vậy, việc bệnh nhân không đạt được đích Hb có thể do dự trữ sắt của bệnh nhân không đủ. Điều này phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy dự trữ sắt thấp làm giảm đáp ứng tạo máu của EPO [20],[53]. Hơn nữa, bệnh nhân 07 có bệnh mắc kèm là tăng huyết áp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không khai thác được các thuốc được bệnh nhân sử dụng trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng một số thuốc điều trị tăng huyết áp (ƯCMC/ƯCTT) cũng có thể là nguyên nhân góp phần làm giảm đáp ứng của bệnh nhân với EPO [4],[31].
Bệnh nhân 18 là một trường hợp đặc biệt khác. Trong 3 tháng đầu, bệnh nhân dùng EPO liên tục 9 -11 lần/tháng với liều cố định là 2000 IU/lần đưa thuốc. Nồng độ Hb của bệnh nhân trong thời gian này nằm trong mức mục tiêu và có dấu hiệu tăng dần. Đến tháng 4/2014, nồng độ Hb của bệnh nhân vượt quá mức 130g/l, đạt 144 g/l. Tuy nhiên, 2 tháng tiếp theo, bệnh nhân vẫn tiếp tục được sử dụng liều EPO như cũ, số lần dùng EPO cũng không được giảm xuống. Kết quả là đến tháng
6/2014, nồng độ Hb của bệnh nhân tăng rất cao, đạt 173 g/l. Sau đó, từ tháng 7, số lần dùng EPO/tháng của bệnh nhân đã giảm đi, chỉ còn 2 lần/tháng vào tháng 9/2014. Tuy nhiên, trong những tháng này, bệnh nhân cũng được lọc máu rất ít, từ 5 – 8 lần/tháng so với những tháng còn lại là từ 10 đến 14 lần/tháng. Việc giảm số lần sử dụng EPO làm cho nồng độ Hb của bệnh nhân rất thấp, chỉ còn 88 g/l vào tháng 10. Từ tháng 10 tới cuối năm, bệnh nhân được lọc máu đầy đủ, dùng EPO cố định 7 lần/tháng, nồng độ Hb tăng trở lại ở mức 120 - 127 g/l (vượt quá đích). Như vậy, chế độ dùng EPO trên bệnh nhân 18 còn nhiều điểm chưa hợp lý. Ở những tháng đầu năm, liều dùng và tần suất dùng EPO của bệnh nhân không được điều chỉnh làm cho nồng độ Hb của bệnh nhân tăng rất cao. Sau đó, việc giảm nhanh số lần dùng EPO đã làm cho nồng độ Hb xuống quá thấp. Đến những tháng cuối năm, dù đã được hiệu chỉnh số lần dùng EPO, nhưng nồng độ Hb của bệnh nhân vẫn chưa được đưa về mức mục tiêu. Trong những tháng tiếp theo, chúng tôi đề nghị cần tiếp tục hiệu chỉnh liều và giám sát chặt chẽ đáp ứng của bệnh nhân để tránh việc đưa nồng độ Hb của bệnh nhân lên quá cao hoặc xuống quá thấp như trong thời gian vừa qua.
Bệnh nhân 42 là bệnh nhân được sử dụng EPO với liều tính theo cân nặng là 33,9 IU/kg, thấp hơn mức trung bình của tất cả các bệnh nhân (40,0 IU/kg). Từ tháng 1 đến tháng 4/2014, bệnh nhân được dùng EPO trung bình 8,25 lần/tháng. Thời gian này, nồng độ Hb của bệnh nhân nằm trong mức mục tiêu. Đến tháng 5 khi nồng độ Hb của bệnh nhân lớn hơn 130 g/l, số lần dùng EPO của bệnh nhân đã được điều chỉnh giảm dần, đến tháng 12 bệnh nhân được dùng EPO 3 lần/tháng. Tuy nhiên, nồng độ Hb của bệnh nhân vẫn duy trì ở mức >130 g/l. Liều EPO mỗi lần dùng của bệnh nhân không được hiệu chỉnh, cố định là 2000 IU/lần đưa thuốc. Tuy nhiên, số lần dùng EPO của bệnh nhân đã được giảm đi. Nhưng sự điều chỉnh này vẫn chưa đưa được nồng độ Hb của bệnh nhân đạt đích, vẫn lớn hơn 130g/l. Theo khuyến cáo của KDIGO 2012 cũng như Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, trong trường hợp này, khi muốn giảm nồng độ Hb, liều EPO nên được giảm hơn là ngưng sử dụng EPO [4],[31]. Dừng sử dụng EPO, đặc biệt trong khoảng thời gian
dài, có thể dẫn tới sự giảm muộn nồng độ Hb thấp hơn mức mục tiêu [19]. Do đó, chúng tôi đề nghị, bệnh nhân 42 nên được giảm liều trên mỗi lần đưa thuốc để đưa nồng độ Hb đạt đích điều trị.