Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện da liễu trung ương từ năm tháng 11 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014

HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TO BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGÔ PHƢƠNG CHUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG TỪ 11/2013 ĐẾN 5/2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC TỪ 11/2013 ĐẾN 5/2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm TS Nguyễn Thị Kim Thu HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGÔ PHƢƠNG CHUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn! - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội. - Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương. Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Vũ Thị Trâm Nguyên giảng viên – Bộ môn Dược lý Trường đại học Dược Hà Nội. TS Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược Bệnh viện Da liễu Trung ương Là những người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp trong nhóm nghiên cứu các bệnh tự miễn, tập thể Khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn. Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè, những người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi yên tâm học tập. Hà Nội ngày 30 tháng 8 năm 2014 Ngô Phương Chung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3 1.1.Vài nét chung về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 3 1.2. Dịch tễ của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 4 1.3.Căn nguyên cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 4 1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 5 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng 5 1.4.2. Dấu hiệu xét nghiệm 7 1.4.3. Chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 8 1.5. Thuốc điều trị Lupus ban đỏ hệ thống 9 1.5.1. Nguyên tắc điều trị 9 1.5.2. Thuốc điều trị toàn thân 9 1.5.2.1. Thuốc làm hạn chế tiến triển bệnh 10 1.5.2.2. Thuốc điều trị triệu chứng 20 1.5.3. Thuốc điều trị tại chỗ 20 1.6. Các nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống 22 1.6.1. Nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống trên thế giới…………………………22 1.6.2. Nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống ở Việt Nam 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 25 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu 27 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28 3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giới tuổi 28 3.1.2. Thời gian mắc bệnh 29 3.1.3.Triệu chứng đầu tiên của bệnh 29 3.1.4.Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 30 3 1.5. Các biểu hiện lâm sàng khác ………………………………………… 31 3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại Bệnh viện Da liễu Trung ương ………31 3.2.1.Tỷ lệ các nhóm thuốc dùng điều trị toàn thân 31 3.2.2. Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 33 3.2.3. Corticoid dùng trong điều trị SLE……………………………………… ….33 3.2.4.Thuốc ức chế miễn dịch………………………………………….…….… …34 3.2.5.Thuốc chống sốt rét tổng hợp………………………………………… … …34 3.2.6.Thuốc điều trị triệu chứng…………………………………….……… …35 3.2.7.Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da……….…………………… ………….…38 3.2.8. Đánh giá kết quả điều trị …40 3.2.8.1.Sự chuyển biến bệnh theo các triệu chứng lâm sàng 40 3.2.8.2. Sự chuyến biến bệnh theo các xét nghiệm cận lâm sàng………………… 41 3.2.8.3. Tác dụng không mong muốn…………….…………………………… …45 3.2.8.4.Tương tác thuốc……….………………………………………….…… ….48 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 48 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48 4.2. Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 52 4.2.1. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị SLE 52 4.2.2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh 55 4.2.2.1. Sự chuyển biến bệnh qua các triệu chứng lâm sàng 55 4.2.2.2 Sự chuyển biến bệnh qua các xét nghiệm cận lâm sàng 55 4.2.2.3. Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 58 4.2.2.4. Tương tác thuốc 59 KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT 60 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology ANA Anti-nuclear antibodies dsDNA double-stranded Deoxyribonucleic acid IFNα Interferon alpha IL Interleukin SLE Systemic lupus erythematosus TNF α Tumor necrosis factor UV Ultraviolet HCV Hepatitis C virus HbsAg Hepatitis B surface antigen GC Glucocorticoid NSAID Thuốc chống viêm phi steroid UCMD Ức chế miễn dịch CSRTH Chống sốt rét tổng hợp KTKN Kháng thể kháng nguyên VSS Tốc độ máu lắng VDRL Phản ứng giang mai dương tính giả BA Bệnh án HA Huyết áp DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Hiệu lực của một số corticoid thường dùng 14 Bảng 1.2. Phân loại corticoid dùng tại chỗ theo hiệu lực 21 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi .28 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 29 Bảng 3.3. Triệu chứng đầu tiên của bệnh 29 Bảng 3.4. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR -1997 30 Bảng 3.5. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng khác 31 Bảng 3.6. Tỷ lệ các thuốc dùng điều trị 32 Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 33 Bảng 3.8. Mức liều trung bình sử dụng Methylprednisolon 33 Bảng 3.9. Mức liều sử dụng của Methotrexat trong điều trị 34 Bảng 3.10. Mức liều sử dụng của Chloroquin trong điều trị 34 Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống viêm NSAID 35 Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loét dạ dày 36 Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh 36 Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng thuốc tim mạch, thuốc hạ mỡ máu 37 Bảng 3.15. Sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị SLE 37 Bảng 3.16. Các loại thuốc bôi ngoài da trong điều trị SLE 38 Bảng 3.17. Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da 39 Bảng 3.18. Phân bố các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 01 tháng 40 Bảng 3.19. Phân bố các triệu chứng lâm sàng sau điều trị 41 Bảng 3.20. Cải thiện chỉ số hồng cầu 41 Bảng 3.21. Cải thiện chỉ số lympho bào 42 Bảng 3.22. Cải thiện chỉ số tiểu cầu…………………………………………. 42 Bảng 3.23. Cải thiện chỉ số máu lắng 43 Bảng 3.24. Tỷ lệ % bệnh nhân có protein niệu và hồng cầu niệu trước và sau 03 tháng điều trị 43 Bảng 3.25. Cải thiện chỉ số ANA 44 Bảng 3.26. Cải thiện chỉ số anti ds-DNA 44 Bảng 3.27 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trên lâm sàng trong điều trị 45 Bảng 3.28. Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 46 Bảng 3.29. Số lượng tương tác thuốc… …………47 Bảng 3.30. Các cặp tương tác thuốc…………………………………………. 47 Bảng 4. So sánh tỷ lệ các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997 giữa các nghiên cứu……………… ………………… ………………51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus –SLE) là một bệnh tự miễn có tổn thương nhiều cơ quan, tổ chức trong cơ thể và tồn tại suốt cuộc đời người bệnh. Cho đến nay y học vẫn chưa xác định chính xác căn nguyên của bệnh. Đa số các nhà khoa học cho rằng bệnh có yếu tố tự miễn và một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phát sinh và phát triển bệnh như: Stress, nhiễm liên cầu khuẩn hoặc nhiễm virus, tiếp xúc với ánh nắng hoặc với tia cực tím, vắc-xin và sự chuyển hóa bất thường của estrogen…Bệnh chủ yếu gặp ở nữ, tuy nhiên ở nam giới, trẻ em và người già cũng có thể mắc bệnh nhưng với tỉ lệ thấp [8]. Trên 90% bệnh nhân SLE là nữ giới và thường khởi phát độ tuổi sinh đẻ (18 - 45). Hơn nữa việc sử dụng các hormon ngoại sinh có liên quan đến đợt bùng phát bệnh chỉ ra vai trò của hormon trong cơ chế bệnh sinh của SLE [32]. Tỷ lệ bệnh cao nhất ở người Châu Á, tiếp đến là người Mỹ gốc phi, thấp nhất là người Mỹ gốc Châu Âu cùng sống tại Mỹ [37], [55], [56]. Bệnh có những thời kỳ hoạt động và những thời kỳ lui bệnh. Trong thời kỳ hoạt động bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng như: Mệt mỏi, sốt, rụng tóc, loét miệng, nổi ban đỏ trên da, viêm khớp, tổn thương các hệ thống nội tạng. Chính vì thế mà người bệnh thường đến với các chuyên khoa khác nhau như: Da liễu, cơ xương khớp, thận, tim mạch, dị ứng miễn dịch lâm sàng. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Điều trị bệnh SLE đòi hỏi bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì, lâu dài vì bệnh tiến triển kéo dài nhiều năm, tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, phải dùng thuốc liên tục dưới sự chỉ dẫn, theo dõi của bác sỹ. Sự xuất hiện của corticoid đã làm thay đổi đáng kể việc điều trị SLE, giúp kéo dài đời sống của bệnh nhân và giúp cho tiên lượng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều [7]. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống được thực hiện ở các chuyên ngành khác nhau như: Nội khoa, da liễu, dị ứng-miễn dịch 2 lâm sàng, huyết học nhưng phần lớn đều tập trung nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, các thay đổi miễn dịch nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị chưa nhiều. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 11/2013 đến 5/2014” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 5/2014. 2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 5/2014. [...]... các lần khám bệnh và tái khám để theo dõi các biểu hiện bệnh, sự dùng thuốc, các tác dụng không mong muốn của thuốc (nếu có) Thu thập số liệu bệnh nhân bằng cách lấy bệnh án tương ứng của bệnh nhân vào theo dõi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/ 2013 đến tháng 5/ 2014 được chẩn đoán xác định SLE - Trên từng bệnh nhân thu thập thông tin vào phiếu khảo sát bệnh nhân SLE (phụ... chung về lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh lupus ban đỏ được mô tả từ thời Hippocrates Thuật ngữ lupus xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí “Biography” của St Martin từ thế kỷ X (theo La tinh, lupus là “sói”), với tổn thương trên da giống vết chó sói cắn Cuối thế kỷ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt các tổn thương da ở đùi, cẳng chân với ung thư Từ thế kỷ XIX: Cazenave (1 851 ), Biett... (2004) [ 15] , Nguyễn Thị Mai Anh (2008) [1] 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Lupus ban đỏ hệ thống được theo dõi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, thời gian từ tháng 11/ 2013 đến tháng 5/ 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Theo tiêu chuẩn chẩn đoán SLE năm 1997 của hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) gồm 11 tiêu chuẩn:... đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào T Trong da liễu dùng dạng bôi, dạng mỡ 0,03 % và 0,1 %  Thuốc sinh học Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn dịch không đặc hiệu cơ quan Sinh bệnh học còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ Do vậy, đến nay chưa điều trị khỏi bệnh Lupus mặc dù đã có nhiều loại thuốc tác động vào các giai đoạn khác nhau của cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Gần đây với sự... dùng Tên thuốc Chuyển hóa đƣờng Thời gian bán hủy Liều tƣơng đƣơng 0,8 1 0,8 1 8-12h 8-12h 25mg 20mg 0,8 0,8 0 ,5 0 4 4 5 5 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 5 5 4 4 0 0 25 25 36 -54 h 36 -54 h 0, 75 0, 75 Chống Giữ viêm natri Thuốc tác dụng ngắn (12h) Cortison 0,8 Hydrocortison 1 Thuốc TD trung bình (12-36h) Prednison 4 Prednisolon 4 Methylprednisolon 5 Triamcinolon 5 Thuốc TD dài (36 -54 h) Betametason 25- 30 Dexammetason... chuẩn và được sửa lại năm 1997 gồm 11 tiêu chuẩn được áp dụng đến ngày nay [38] 3 1.2 Dịch tễ học của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Tỷ lệ mắc SLE trong cộng đồng: SLE là một bệnh phổ biến ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo Hochberg M.C tỷ lệ mắc chung trên toàn nước Mỹ là từ 14,6 – 50 ,8/100.000 dân và số mới mắc hàng năm từ 1,8 – 7,6/100.000 dân Ở Tây Ban Nha tỷ lệ mắc là 1/ 250 , vùng Capcase... mắc bệnh - Triệu chứng đầu tiên của bệnh - Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR -1997 - Các biểu hiện lâm sàng khác 2.2.2.2 Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh SLE 25 - Tỷ lệ các nhóm thuốc dùng điều trị toàn thân - Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị bệnh SLE - Sử dụng corticoid trong điều trị - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch - Thuốc kháng sốt rét tổng hợp - Sử. .. là nguyên nhân viêm tổ chức liên kết gặp trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Liều dùng: 5mg/kg/ngày bằng đường truyền tĩnh mạch tại tuần 0-2-6, 10 và tiếp theo mỗi 6-8 tuần Tác dụng phụ: Nôn, buồn nôn, khó thở, đau họng, đau ngực, sưng nề mặt, hoa mắt, đau đầu, mày đay.[13]  Thuốc kháng sốt rét tổng hợp Thuốc nhóm này là một phần trong điều trị bệnh lupus Thuốc được sử dụng đầu tiên trong bệnh lupus hàng... thượng bì và ức chế viêm mạnh mà Methotrexat được ứng dụng điều trị rất nhiều bệnh về da liễu như: vảy nến, vảy phấn dạng lichen, vảy phấn đỏ nang lông, mày đay mạn, lupus ban đỏ [57 ] Đặc biệt trong Lupus ban đỏ hệ thống vai trò điều trị bệnh dựa trên tác dụng ức chế viêm mạnh mẽ ở hầu hết các trung gian viêm đồng thời ức chế quá trình apoptosis Các tác dụng phụ thường thấy: Nôn mửa, chán ăn, mệt mỏi, khó... cho con bú khi đang dùng thuốc Có thai khi dừng thuốc ít nhất 3 tháng - Liều dùng: methotrexat chỉ dùng liều theo tuần, không chỉ định dùng methotrexat dùng hàng ngày Liều dùng của methotrexat trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống chỉ dùng liều thấp từ 5 - 15 mg/tuần Thời gian sử dụng tùy thuộc vào đáp ứng của thuốc đối với các triệu chứng của bệnh và tác dụng không mong muốn của thuốc - Cyclophosphamid (Endoxan) . bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/ 2013 đến tháng 5/ 2014. 2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện. đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 11/ 2013 đến 5/ 2014 với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều. Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/ 2013 đến tháng 5/ 2014. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Vài nét chung về lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh lupus ban đỏ được mô tả từ thời