Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân lao HIV (+) tại bênh viện lao và bệnh phổi nam định

B ộ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HÀ NỘI • HỌC • DƯỢC • • Đặ• NG THI •Tu Yế T MAI KHAO SÁT TÌNH HÌNH s DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LAO/HIV(+) TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI NAM ĐỊNH (Giai đoạn 01/01/2008 đến 31/12/2008) LUẬN s ĩ DƯỢC HỌC • VĂN THẠC • • • Chun ngành: Dược lí - Dược lâm sàng, Mã số: 60.73.05 N gười hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Kim Huyền BS.CKII Dương Văn Toán Hà Nội, năm 2010 LỜI CẢM ƠN Với tất kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: + PGS.TS: Hoàng Thị Kim Huyền + BS.CKII: Dương Văn Tốn, người thầy ln ln tận tâm hệ trẻ khoa học dìu dăt giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô môn Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện giúp đờ tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn: + Ban lãnh đạo Bệnh viện lao bệnh phổi Nam Định + Phòng kế hoạch tơng hợp, khoa dược toàn thể bác sĩ, dược sĩ, nhân viên y tế Bệnh viện lao bệnh phổi Nam Định giúp đỡ trình thực luận văn Ci tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tơi gia đình, người thân bạn bè ln động viên tơi q trình học tập thực đề tài Hà Nội, Ngày 28 tháng 12 năm 2009 ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immunodeficiency Syndrom) CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia DOTS Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (.Directly Observed Therapy Short course) E, EMB Ethambutol H, INH Isoniazid HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch (Human Immunodeficiency Virus) HSBA Hồ sơ bệnh án z, PZA Pyrazynamid R, RMP Rifampicin s, SM Streptomycin WHO Tô chức y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC Mục lục Danh mục từ viết tẳt Danh mục bảng Danh mục hình Đăt vấn đề CHƯƠNG TỎNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ 1.1.1 Tình hình bệnh Lao/HIV(+) giới 1.1.2 Tình hình bệnh Lao/HIV(+) Việt Nam 1.2 TÁC ĐỘNG QUA LẠI GIỮA BỆNH LAO VÀ NHIỄM HIV 1.2.1 Sinh bênh hoc lao • • bênh • 1.2.2 Sinh bệnh học nhiễm HIV/ AIDS 1.2.3 Tác động HIV đến bệnh lao công tác chống lao 1.2.4 Tác động bệnh lao nhiễm HIV 1.3 TỐNG QUAN VỀ ĐIÊU TRỊ LAO 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 1.3.2.Môt số sỏ’ điều tri bênh lao 1.3.3 Các phác đồ điều trị chuẩn CTCLQG 10 1.3.4 Điều trị lao cho trường họp đặc biệt 12 1.4 THUỐC CHÓNG LAO 14 1.4.1 Lịch sử 14 1.4.2 Các thuốc chống lao thiết yếu 15 CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ 27 2.1.3 Xác định cỡ mẫu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 27 2.2.3 Cách thức tiến hành 28 2.2.4 Xử lý số liệu 33 CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u 34 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 34 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 36 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV 36 3.1.4 Bệnh mắc kèm 40 3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng 41 3.2 TÌNH HÌNH s DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN LAO/HIV(+) NGHIÊN c ứ u 43 3.2.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng HIV phác đồ điều trị lao 3.2.2 Tình hình sử dụng thuốc ngồi lao 3.3 43 45 TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG SỪ DỤNG THUÓC ĐIỀU TRỊ BỆNH 48 3.3.1 T uong tác thuốc 48 3.3.2 Tác dụng không mong muốn 3.3.3 Sự thay đổi số sinh hóa máu BN truróc sau sử 50 dụng thuốc giai đoạn điều trị lao công 51 3.4 NGUYÊN NHÂ N TỬ VONG 52 3.5 CHI PHÍ THUỐC ĐIÈU TRỊ 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u 54 4.1.1 Tuổi, giói, lối sống, nghề nghiệp 54 4.1.2 Tình trang bênh tât 54 4.2 TÌNH HÌNH s DỤNG THUỐC 55 4.2.1 Tình hình sử dụng thuốc chống lao thuốc kháng HIV 55 4.2.2 Tình hình sử dụng thuốc ngồi lao 56 • o • • 4.3 NHỮNG ẢNH HƯỞNG TRÊN NGƯỜI BỆNH SAU KHỈ SỬ DỤNG THUỐC 58 4.3.1 Tương tác thuốc 58 4.3.2 Tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc điều trị bệnh 60 4.3.3 Xét nghiệm trước viện nguyên nhân tử vong 63 4.4.4 Chi phí thuốc 64 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bảng 1.1: Tỷ số nồng độ thuốc tổn thương nồng độ thuốc huyết Bảng 1.2 Thời gian tiềm tàng thuốc 10 Bảng 2.1: Các số hóa sinh người bình thường 28 Bảng 3.1: Số lượng tỉ lệ bệnh nhân lao/HTV(+) theo tuổi giới 34 Bảng 3.2: số lượng tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) theo nghề nghiệp 36 Bảng 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) theo thể bệnh giai đoạn lâm sàng nhiễm HJV bệnh nhân lao 37 Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) theo thể bệnh giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV bệnh nhân lao tái phát 38 Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 40 Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng 42 Bảng 3.7: Tỷ lệ điều trị thuốc kháng HIV phác đồ điều trị lao 44 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phác đồ bệnh mắc kèm 45 Bảng 3.9: số lượng tỷ lệ bệnh nhân dùng nhóm thuốc phối hợp 46 Bảng 3.10.: Tỷ lệ tương tác thuốc gặp p h ả i 48 Bảng 3.11: Một số tác dụng không mong muốn điều trị 50 Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân xuất ADR theo phác đồ điều trị 51 Bảng 3.13: Sự thay đổi số sinh hóa máu bệnh nhân 52 Bảng 3.14: Bệnh lý tử vong thường gặp 52 Bảng 3.15 : Chi phí thuốc điều trị trung bình bệnh nhân Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ bị ADR thuốc chống lao với kết số nghiên cứu khác Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ bị viêm gan thuốc chống lao với kết số nghiên cứu khác Hình 3.1 Biểu đồ mơ tả tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi giới 35 Hình 3.2: Biểu đồ mơ tả tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) theo lao lao tái phát 37 Hình 3.3: Biểu đồ mô tả tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) theo thể bệnh giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV bệnh nhân lao 38 Hình 3.4: Biểu đồ mô tả tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) theo thể bệnh giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV bệnh nhân lao tái phát 39 Hình 3.5: Biểu đồ biểu diễn tỉ lệ bệnh mắc kèm 41 Hình 3.6: Biểu đồ mô tả tỉ lệ triệu chứng lâm sàng 43 Hình 3.7: Biểu đồ mơ tả tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị bàng phác đồ bệnh mắc kèm 46 Hình 3.8: Biểu đồ mơ tả tỉ lệ chi phí thuốc theo mục đích điều trị bệnh nhân lao/HIV(+) nghiên cứu 53 ĐẶT VẤN ĐÈ Trên giới khơng có quốc gia nào, dân tộc khơng có người mắc bệnh lao chết bệnh lao[43][48] Sự phát thuốc điều trị lao giúp cho việc chữa trị bệnh lao trở nên dễ dàng, hiệu quả, làm giảm tỷ lệ tử vong số người mắc bệnh[35] Năm 1982 Hiệp hội chống lao quốc tế, trước triến vọng bệnh lao thoái triển nêu hiệu "Chiến thắng bệnh lao vĩnh viễn" đề cập tới việc toán bệnh lao[29] Tuy nhiên từ đại dịch kỷ HIV/AIDS bùng nổ tác động đến bệnh lao làm cho tỷ lệ bệnh lao tăng cao trở lại Tháng -1993 Tổ chức y tế giới (WHO) báo động quay trở lại bệnh lao, tuyên bố lao vấn đề "khấn cấp" toàn cầu Bệnh lao tăng lên với tốc độ nhanh chóng nhiêu quốc gia ke nước công nghiệp phát triển Một người bị nhiễm lao HIV nguy trở thành mắc bệnh lao tăng gấp 30 lần so với người bị nhiễm lao[23],[51] Cơng tác chẩn đốn, điều trị, quản lý bệnh lao bệnh nhân nhiễm HIV cộng đồng trở nên khó khăn phức tạp Trong q trình điều trị lao bệnh nhân HIV/AIDS xảy ngày nhiều phản ứng phụ tương tác thuốc Ngồi phải kể đến lao đa kháng thuốc gia tăng bệnh nhân HIV/AIDS nguyên nhân góp phần làm thất bại điều trị lao[31],[51] Điêu trị lao cải thiện nhờ thuốc đặc trị lao, thuốc hoá chât đặc trị điều trị lành bệnh lao thời gian từ 6-8 tháng Mặc dù có sơ tơn thương xương khớp đường tiết niệu cần điều trị thêm phẫu thuật tôn thương lao hạch có kết qua khơng hồn tồn, hạn chê không phu nhận rang điều trị lao với phác đồ hóa trị liệu ne;ăn ngàv sở nav đảm bảo chắn chữa thuốc chống lao bệnh nhân suy thận 46% Bệnh nhân điều trị phác đồ R H ZE/ R 3H 3E dùng phối hợp RHZE kéo dài tháng dẫn đến tần suất ADR tăng Tuy nhiên tần suất xảy ADR khác phác đồ khơng có ý nghĩa thống kê Trong ADR nghiên cứu này, hay gặp tăng men gan (12,04% trường họp), dị ứng (ngứa, phát ban ngồi da) có 11, 11% trường họp, viêm gan, vàng da có 9,26% trường hợp Ngồi gặp rối loạn tiêu hóa, viêm dây thần kinh ngoại biên - Viêm gan với triệu chứng biếng ăn, mệt mỏi, buồn nôn,vàng da, xét nghiệm ASAT tăng gấp đôi trở lên Khi bắt đầu phát dấu hiệu tổn thương gan, bác sĩ điều trị ngừng tất thuốc lao thuốc điều trị khác, tăng cường dùng thuốc hỗ trợ gan, lợi mật Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối giường tránh làm việc mệt mỏi, chế độ ăn nhẹ tránh ảnh hưởng tới gan Một sô bệnh nhân thêm truyền dịch đường ưu trương, đẳng trương Trường họp tăng nhẹ ASAT ALAT từ đến lần mức bình thường mà chưa có dâu hiệu lâm sàng bác sĩ điều trị tạm thời ngừng PZA INH, triệu chứng khơng còn, men gan trở bình thường, tùy trường hợp mà dùng lại thuốc, loại bỏ thuốc PZA INH Nhìn chung, khơng có tổn thương gan nặng, ổn định tốt sau Tăng men gan thường xảy sau 4-8 tuần kể từ bắt đầu điều trị Tuổi cao dễ bị viêm gan, kết hợp INH với RIF PZA làm tăng nguy viêm gan Bảng 4.2 so sánh kết nghiên cứu chúng tơi với nghiên círu số tác giả khác £Ĩới Bảng 4.2 So sánh tí lệ bị viêm gan thuốc chống lao vói kết số nghiên cứu khác Tác giả Đối tượng nghiên cứu Tỉ lê % Nghiên cứu Bệnh nhân lao/HIV(+) 21,30% Neil M Ampel, MD [36] Bệnh nhân lao nói chung 2,79% Mitchell [34] Bệnh nhân lao nói chung 8% Sự khác biệt kết nghiên cứu bảng 4.2 khơng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có HIV(+) sử dụng ma túy làm tăng nguy viêm gan thuốc, mà xét đến chế gây viêm gan INH, RMP đe phân tích đến ảnh hưởng yếu tố khác chủng tộc, độ tuổi, giới tính INH ng vào thê chuyến hóa theo đường chủ yếu đường: đường acetyl hóa nhờ nhóm men N-transferasa ơxy hóa hệ thống men cytochrome P-450 làm tế bào gan sản sinh acetyl - hrydrazine Ớ người khử hoạt chậm tạo thành chất chuyên hóa gắn với proteine tế bào gan gây hoại tử tế bào gan Hoạt động cytochrome P-450 yếu tố gây viêm gan Các yếu tố tuổi (> tuổi), nghiện rượu, phụ nữ, phối hợp thuôc RH thuốc khác độc với gan làm tăng hoạt độna cytochrome P-450 tế bào gan làm tăng nguy viêm gan R (Rifampicine) coi chất cảm ứng men (inducteur enzymatique) làm tăng hoạt động men tế bào gan, tạo nhiều chất độc với tế bào gan[38],[45] Cơ có loại kiểu hình khử hoạt tùy thuộc vào thể acetyl hóa nhanh, chậm với INH: kiểu hình khử hoạt nhanh 90% thường gặp người Eskimo, Nhật, Trung Quốc, kiểu hình khử hoạt chậm thường 40-50% gặp người Mỹ da đen, da trăna, nước ta người thuộc loại khử hoạt nhanh chiếm 39,37%, khử hoạt chậm 60,63%[8] v ề dị ứng thuốc, 11,11% bệnh nhân xác định dị ứng thuốc chống lao, thường xuất sau dùng 7-20 ngày Các biểu thường gặp sốt, nối ban đỏ, mày đay, bọng nước ngứa Dạng ban đỏ thường gặp dạng ban sởi hồng ban đa dạng, thể dị ứng nặng đỏ da tồn thân Tuy nhiên khơng gặp hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lyell, bạch cầu hạt, tan máu, giảm tiếu cầu nghiên cứu nguyên nhân gây dị ứng, số trường họp xác định xác nguyên nhân, pyrazinamid thuốc hay gặp nhất, người không nhiễm HIV, thuốc hay gây dị ứng rifampicin[24],[42] Do phản ứng dị ứng với thuốc chống lao thường xảy tương đối muộn xuất đồng thời với biếu nhiễm độc, với việc bệnh nhân phải dùng kết hợp đông thời nhiều loại thuốc chống lao, nên việc xác định xác nguyên nhân gây dị ứng thường gặp nhiều khó khăn Do xét nghiệm chẩn đoán dị ứng muộn thuốc không thực được, nên phương pháp chân đoán nguyên nhân tối ưu đổi với dị ứng thuốc chống lao dùng thử lại từne; loại thuốc, phương pháp phức tạp mạo hiếm, đòi hỏi theo dõi sát Đe điều trị, với trường hợp dị ứng nhẹ nối mày đay, ban đỏ ngứa khu trú, điều trị thuốc kháng histamin chlorpheniramin Trong trường hợp này, thuốc chông lao vân tiêp tục sử dụng với thuốc chống dị ứng giám sát theo dõi chặt chẽ thây thuốc, biêu dị ứng nặng lên, bác sĩ ngừng thuốc chống lao 4.3.3 Xét nghiệm trưóc viện nguyên nhân tủ vong Số lượng bệnh nhân tăng thôno số huvết học tăns, ure, creatinin huyết lúc viện lúc vào viện, điều lí giải bệnh nhân chết chuvên đi, có thêm bệnh nhân khơnơ có bệnh thận lúc vào viện trình điêu trị lao bị bệnh thận thuốc chống lao Số lượng bệnh nhân tăng acid uric tăng men gan lúc viện nhiêu lúc vào viện A DR thuốc điều trị lao xảy bệnh nhân khơng có bệnh gan lúc nhập viện Theo báo cáo tổng kết CTCLQG hàng năm tỉ lệ khỏi bệnh chung > 90%, tỉ lệ chết